臨床合理用血

1、臨床合理用血臨床合理用血2輸血（blood transfusion） 按血液來源分為自體輸血、同種異體輸血 按輸血的內(nèi)容分為輸全血、成分輸血3合理輸血 所謂合理輸血就是嚴(yán)格按照輸血指征給病人進(jìn)行輸血治療。 具體地講就是根據(jù)病人的病情需要而又不能用其他辦法替代的輸血治療。需要輸血時(shí)必須用血，不需要輸血時(shí)堅(jiān)決不輸。 4安全輸血 所謂安全輸血就是使用合法血站提供的合格血液為需要輸血治療的病人進(jìn)行治療。 具體地講就是臨床使用的血液必須是經(jīng)過采供血機(jī)構(gòu)嚴(yán)格檢測的血液，盡量避免或減輕輸血不良反應(yīng)和經(jīng)輸血傳播性疾病。5成分輸血 把全血用物理或化學(xué)的方法分離，制成各種較濃和較純的制品供臨床應(yīng)用。 節(jié)省血液、減

2、少輸血不良反應(yīng)6輸血的注意事項(xiàng) 輸血前，要對病人說明輸血的風(fēng)險(xiǎn)并簽訂輸血治療同意書； 要核對血液，進(jìn)行交叉配血； 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血； 輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。 7紅細(xì)胞的輸注8紅細(xì)胞制品的種類 濃縮紅細(xì)胞 HCT705，含有白細(xì)胞、血小板.120ml左右/單位 紅細(xì)胞懸液（少漿血） 125ml左右/單位，含有白細(xì)胞、血小板. 洗滌紅細(xì)胞（除去補(bǔ)體、抗體和血漿），適用于自身免疫性溶血性貧血和陣

3、發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等9紅細(xì)胞制品的種類 少白細(xì)胞的紅細(xì)胞（用于多次輸血者，可避免巨細(xì)胞病毒感染或因白細(xì)胞引起的發(fā)熱反應(yīng)） 冰凍紅細(xì)胞 保存310年，適用于稀有血型或自身紅細(xì)胞的儲(chǔ)存 年輕紅細(xì)胞 適用于需長期輸血患者，存活期長，延長輸血間隔，減少鐵負(fù)荷過多的發(fā)生 輻射紅細(xì)胞 供免疫缺陷患者、骨髓或器官移植后輸血用。10輸注紅細(xì)胞的適應(yīng)征 急性失血 貧血凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬于輸血適應(yīng)癥 11輸注紅細(xì)胞的指征1.圍手術(shù)期輸血指征： 10/30指征 ( Hb100g/L 或 HCT 0.30, 不必輸血。 13輸注紅細(xì)胞的指征3.慢性貧血 血紅蛋白在60g/L以下時(shí)

4、通常需要輸血，60100g/L之間時(shí)，根據(jù)病人的年齡、心血管和呼吸系統(tǒng)能力、活動(dòng)能力、基礎(chǔ)疾病的狀況等綜合考慮是否輸血。 14輸注紅細(xì)胞的注意事項(xiàng) 從血庫取出的血不可劇烈振蕩，不可加溫，放在室溫不能超過30min，暫緩輸注須放在4-6冰箱中，不可放在冷凍室。 輸注中要密切觀察病人的反應(yīng)，輸注速度要適宜，如有阻塞需要更換輸血器，不要硬性擠壓濾網(wǎng)，避免針腔內(nèi)有血凝塊而造成血管內(nèi)栓塞。 15輸注紅細(xì)胞的注意事項(xiàng) 輸注速度：前15分鐘：12ml/min 通常速度：46ml/min 每袋紅細(xì)胞輸注盡量控制在2小時(shí)以內(nèi)（3045分鐘）16血漿的輸注1718血漿分類 普通冰凍血漿 全血有效期內(nèi)分離的血漿；保

5、存期超過1年的FFP；從FFP中分離出冷沉淀后的血漿；全血過期5天內(nèi)分離的血漿。 保存溫度為-18或更低；保存期為從采血之日起5年。與FFP相比，普通冰凍血漿缺乏不穩(wěn)定的凝血因子（因子和因子），但穩(wěn)定的凝血因子如第、和因子以及纖維蛋白原等含量與FFP相似。 19血漿輸注的適應(yīng)癥 1.單個(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充 2.肝病病人獲得性凝血功能障礙 3.大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙 4.口服抗凝劑過量引起的出血 5.抗凝血酶（AT）缺 6.血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 7.血漿置換時(shí)作為置換液 20血漿的不合理應(yīng)用 血漿用于擴(kuò)容 血漿用于補(bǔ)充營養(yǎng) 血漿用于免疫缺陷的治療 增強(qiáng)免疫力 21血漿輸注的禁忌癥

6、 1. 輸注血漿發(fā)生一次以上原因不明的過敏反應(yīng)的病人；2. 對血漿蛋白過敏的病人，如缺乏IgA已產(chǎn)生IgA抗體的病人，嚴(yán)禁輸注含有IgA的血漿。22血漿輸注的量 緊急對抗華發(fā)林的抗凝血作用（FFP58ml /kg） 補(bǔ)充凝血因子（1015ml/kg）23血漿輸注的注意事項(xiàng) 不可放在10以上環(huán)境超過2h，不可再冰凍，如在4保存，應(yīng)于24h內(nèi)輸注，以免時(shí)間過長引起蛋白變性。 只需同型輸注，不必交叉配血。只需同型輸注，不必交叉配血。輸注速度不應(yīng)超過10ml/min，融化后的血漿應(yīng)在4h內(nèi)輸完，因故不能輸者不得重復(fù)冰凍再用。 24冷沉淀的輸注25何謂“冷沉淀” 是新鮮冰凍血漿在15條件下不融解的白色沉

7、淀物。 一個(gè)單位的冷沉淀從200 mL的全血分離制備的FFP制備得到，在-30條件下冰凍保存1年。 一個(gè)單位的冷沉淀含量約為2030mL，其中含有因子80IU以上、纖維蛋白原150mg以及一定量的因子和vWF。 26冷沉淀的臨床應(yīng)用 1.治療甲型血友病、von Willebrand病和因子缺乏病。 2.作為纖維蛋白原的來源治療低纖維蛋白血癥和無纖維蛋白血癥引起的出血。 3.用于手術(shù)后出血，嚴(yán)重外傷及DIC等病人的治療。27冷沉淀的臨床應(yīng)用 4.冷沉淀中富含纖維結(jié)合蛋白，這是機(jī)體的一種重要調(diào)理蛋白。在嚴(yán)重外傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染、白血病和肝功能衰竭時(shí)，血漿纖維結(jié)合蛋白水平會(huì)明顯下降，從而導(dǎo)致單

8、核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)）的功能受到抑制，吞噬功能降低。近年來，有人用冷沉淀治療上述獲得性纖維結(jié)合蛋白缺乏者，可明顯改善預(yù)后。28冷沉淀的用量 一般1-1.5U/10kg 血友病甲用量根據(jù)出血嚴(yán)重程度，維持?jǐn)?shù)天或更長 冷沉淀在37水浴中融化，時(shí)間不得超過10分鐘。如果融化時(shí)間超過15分鐘，其中所含的F活性將大大降低。冷沉淀在融化后必須快速輸注，輸注速度以病人能耐受的最快速度為宜，在室溫中保存不能超過6小時(shí)。29冷沉淀的應(yīng)用 冷沉淀輸注時(shí)不要求作交叉配血。 冷沉淀雖然標(biāo)明了ABO血型，但一般不需要作交叉配合試驗(yàn)，也不需要ABO同型輸注。但對新生兒或早產(chǎn)兒最好輸注同型或血型相容的冷沉淀。 30

9、血小板的輸注31血小板的制備 手工法制備濃縮血小板 以新鮮全血作為制備濃縮血小板的原料 此法可獲全血中60%以上的血小板。 由1單位全血（200ml）中分離制備的濃縮血小板為1單位手工采濃縮血小板。 其中易混入紅細(xì)胞和白細(xì)胞。因大量的紅細(xì)胞和白細(xì)胞混入可以使血小板在保存期間pH值下降，而且容易導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)和血小板輸注無效. 32血小板的制備 血細(xì)胞分離機(jī)單采血小板 節(jié)約獻(xiàn)血員； 對獻(xiàn)血者更安全； 采集的血小板濃度高、純度高，臨床輸注療效好；白細(xì)胞污染少，不良反應(yīng)少； 工作效率高，操作簡單（全自動(dòng)化）； 其不足之處是一次性消耗品價(jià)格高。 33濃縮血小板的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 手工制備血小板的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 由

10、200ml全血制備的血小板為1單位，體積為 2535ml，血小板含量 2.01010，白細(xì)胞殘余量2.5108，紅細(xì)胞混入量1.0109。 pH為6.07.4。 普通成年病人每次需輸注1015單位（23u/10kg）的手工血小板才有治療效果。 34濃縮血小板的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 機(jī)采血小板的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 用血細(xì)胞分離機(jī)由單個(gè)獻(xiàn)血員采集的血小板為一個(gè)機(jī)采單位或一個(gè)治療劑量。體積為150200ml；血小板含量 2.51011 ，白細(xì)胞殘余量5.0108， 紅細(xì)胞混入量8.0109， pH 為6.27.4。普通成年病人每次需輸注一個(gè)機(jī)采單位或一個(gè)治療劑量的機(jī)采血小板。 35手工法和機(jī)采法制備血小板的比較 血 小

11、板 含 量 高，2.56.01011 /袋 低，2.01010/袋 成人治療劑量 1袋/次 1015袋/次 產(chǎn) 品 外 觀 橙黃色 ，濃霧狀 不透明，淡黃色 紅細(xì)胞 污染量 少，肉眼不可見 較多，肉眼可見 白細(xì)胞 污染量 少，一般5106 較多，5108 所 需 供 者數(shù) 單 個(gè) 多 個(gè) 交 叉 配 血 同型輸注，不需配血 最好交叉配 血 小板 配 型 可 能 幾乎不可能 輸 注 無 效 出 現(xiàn) 遲 易發(fā)生，且出 現(xiàn)早 保存期 5天 1 3天 止血效果 好 差 機(jī)采法 手采法36濃縮血小板的保存 使用透氣性能良好的塑料袋采集血小板，于222 C的條件下震蕩保存。手工方法制備的血小板可保存24小

12、時(shí)，密閉式管道制備的機(jī)采血小板可保存5天。 37血小板的臨床應(yīng)用 輸注指征 (一) 適應(yīng)證 1.預(yù)防性血小板輸注 PLT20109/L，并伴有導(dǎo)致血小板消耗或破壞增加的因素如感染、發(fā)熱、脾腫大、DIC或病情不穩(wěn)定、血小板迅速降低的病情時(shí)，應(yīng)立即預(yù)防性輸注血小板；38血小板的臨床應(yīng)用對于病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血、血管異常者，則以PLT 10109/L為預(yù)防性血小板輸注的臨界值；對于病情穩(wěn)定，長期慢性發(fā)生的血小板低下者，一般認(rèn)為不須預(yù)防性輸注血小板，只有在出血時(shí)才輸注（即治療性血小板輸注）；39血小板的臨床應(yīng)用 侵入性檢查或手術(shù)時(shí)的預(yù)防性血小板輸注 PLT50109/L 者須進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注。

13、關(guān)鍵部位的手術(shù)，如腦部手術(shù)、內(nèi)眼的手術(shù)、輸尿管修復(fù)術(shù)等，血小板計(jì)數(shù)更要提高到100109/L或以上。 在大手術(shù)中，理想的血小板計(jì)數(shù)應(yīng)在100109/L以上，術(shù)中出血減少，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間大為縮短。40血小板的臨床應(yīng)用 2.治療性血小板輸注 血小板生成減少性疾病 大量輸血時(shí)稀釋性血小板減少 脾腫大 41血小板的臨床應(yīng)用 (二) 相對禁忌證 原發(fā)性或特發(fā)性血小板減少性紫癜 ITP病人輸注血小板的指征是： 血小板計(jì)數(shù)20109/L，伴有無法控制的危及生命的出血； 脾切除治療的術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者。 42血小板的臨床應(yīng)用 (二) 相對禁忌證 血栓性血小板減少性紫癜 43血小板的臨床應(yīng)用 輸注方

14、法和劑量 輸注方法 以病人能夠耐受的最快速度輸入 血小板因故未及時(shí)使用，則應(yīng)于室溫（2024）保存，每1015min不時(shí)搖動(dòng) 44血小板的臨床應(yīng)用 輸注劑量 手工采血小板 2u/10kg體重 一般情況下輸入10u可升高血小板2030109/L，但實(shí)際情況與病人病情和輸血史等有關(guān)。 機(jī)采血小板 1個(gè)單位血小板含量2.51011個(gè)。 成人每次輸注1袋，嚴(yán)重出血或已產(chǎn)生同種免疫者應(yīng)加大輸注劑量，如一次輸注2個(gè)治療劑量。 45血小板輸注無效 血小板輸注無效是指病人在輸注合適劑量的濃 縮血小板后沒有產(chǎn)生“適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)”，輸入的血 小板在病人體內(nèi)存活期很短，血小板輸注的校 正計(jì)數(shù)增加值很差的病理狀態(tài)。46影

15、響血小板輸注效果的因素 血小板質(zhì)量 血小板數(shù)量；白細(xì)胞污染； 保存期限；保存袋類型；溫度； 震蕩。同種免疫 HLA抗體；HPA抗體；ABO抗 體。非同種免疫 發(fā)熱；感染；DIC；BMT； 脾腫大；藥物；藥物性抗體； 循環(huán)免疫復(fù)合物；自身抗體。 47冰凍血小板 冰凍血小板冰凍血小板：該制品使用方便，快速， 對急性大出血或出血不止的病人作緊急 治療使用，具有較好的止血效果，對提 升外周血血小板數(shù)量效果不明顯。適合 臨床緊急搶救輸注血小板的治療。使用 方便快速。48輸血不良反應(yīng)及處理49輸血不良反應(yīng)及處理 發(fā)熱反應(yīng) 輸血后寒戰(zhàn)、高熱38-40 ,可伴有惡心、嘔吐。（致熱原、免疫反應(yīng)） 注意區(qū)分溶血或

16、細(xì)菌污染所引起的發(fā)熱 肌注異丙嗪25mg、靜脈滴注氫化可的松100mg50輸血不良反應(yīng)及處理 過敏反應(yīng) 皮膚紅斑、蕁麻疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、血管 神經(jīng)性水腫、喉痙攣、哮喘、過敏性休克 輕者選用抗組胺藥或腎上腺皮質(zhì)激素，重 者立即皮下注射腎上腺素0.5-1mg，必要時(shí)氣 管切開、抗休克。51輸血不良反應(yīng)及處理 溶血反應(yīng) 指輸入的紅細(xì)胞在受血者體內(nèi)發(fā)生異常破 壞而引起的發(fā)應(yīng) 常見原因：配血或輸血錯(cuò)誤、將異型血輸 入，多為ABO血型不合。 其他原因：血液保存過期、在室溫下放置 過久、血液內(nèi)加入高滲、低滲液52輸血不良反應(yīng)及處理 溶血反應(yīng) 輕者有時(shí)難于與發(fā)熱反應(yīng)鑒別，或僅有 短暫血紅蛋白尿、一過性輕度黃疸，或顯示輸 血療效不佳 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)DIC、急性腎衰竭。53輸血不良反應(yīng)及處理 溶血反應(yīng)的處理 核對各種記錄、重做血型鑒定 做直接抗人球蛋白試驗(yàn) 3-6小時(shí)后查游離血紅蛋白、結(jié)合珠蛋白、血清膽紅素，觀察尿標(biāo)本 立即停止輸血、抗休克、保持腎血流量、利尿、堿化尿液、DIC的處理。54輸血不良反應(yīng)及處理 輸血后紫癜 同種異基因血小板抗體所引起。 血漿置換或大劑量丙球 輸血小板前配型55輸血不良反應(yīng)及處理 輸血相關(guān)的移植物抗宿主病 輸血后3-30天出現(xiàn)，死亡率達(dá)90 發(fā)熱、皮疹、黃疸、腹瀉及肝功能異常 治療：激素、抗淋巴細(xì)胞球蛋白或其他免疫抑制劑。 免疫低下者使用輻照后血液 避免近親輸血56輸血不良反