病歷規(guī)范書寫管理及糾紛預(yù)防

1、病歷規(guī)范書寫管理及糾紛預(yù)防中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院醫(yī)患溝通與糾紛防范2022-6-1222022-6-122受傷的醫(yī)療行業(yè)受傷的醫(yī)療行業(yè)2022-6-1222006.12 深圳深圳2014.2.25 南京南京醫(yī)患溝通與糾紛防范2022-6-1232022-6-123受傷的醫(yī)療行業(yè)受傷的醫(yī)療行業(yè)2022-6-1232014.3.4 北京北京2014.3.5 潮州潮州2014.3.7 北京北京醫(yī)患溝通與糾紛防范2022-6-1242022-6-124受傷的醫(yī)療行業(yè)受傷的醫(yī)療行業(yè)2022-6-1242014.7.28 日照日照未完待續(xù)未完待續(xù)5目 錄l重新審視病歷的功能和作用l病

2、歷的規(guī)范書寫l病歷的規(guī)范管理l病歷相關(guān)糾紛預(yù)防2022-6-125重新審視病歷的功能和作用 如何使病歷書寫與管理適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院管理者面臨的新課題。 病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定的依據(jù)醫(yī)療糾紛訴訟中醫(yī)方舉證的重要證據(jù)重新審視病歷的功能和作用病歷患者衛(wèi)生局法律醫(yī)院醫(yī)保書寫書寫管理管理8重新審視病歷的功能和作用醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念 治好病不代表萬事大吉，病歷也要寫好、管好病歷管理要采取4個措施：護士站的病歷應(yīng)該加強防盜措施重視病案室的作用病歷借閱、復(fù)制范圍的權(quán)限限制設(shè)立專人傳送病歷病歷的規(guī)范書寫病歷書寫基本原則 時

3、限要求知情同意與告知病程記錄相關(guān)內(nèi)容打印病歷的要求其他 病歷書寫基本原則門診病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范客觀=真實增加“規(guī)范”1、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷2、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷病歷記載不清無法認定事實醫(yī)院擔(dān)責(zé)案案情： 原告劉某、高某之子（患兒）于2012年12月27日因“發(fā)熱伴咳嗽伴喘憋1天”，三次在其二人陪護下在某醫(yī)院門診就診，

4、后因病情加重于當(dāng)晚入住該院。2013年1月11日，患兒在該院去世。患兒之父劉某、之母高某認為某醫(yī)院對患兒的診療存在過錯，造成了患兒死亡，故訴至法院，要求某醫(yī)院賠償其醫(yī)療費、死亡賠償金等共計81萬余元。處理：法院在審理過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員書寫的門急診病歷字跡潦草難以辨認，導(dǎo)致司法鑒定機構(gòu)在進行醫(yī)療過錯及因果關(guān)系的鑒定中無法識別病歷內(nèi)容。后法院花費大量時間、精力與雙方當(dāng)事人核對，使得部分內(nèi)容得以確認，但仍有一些文字內(nèi)容難以識別。最終，法院告知司法鑒定機構(gòu)，由其對難以辨認部分的病歷內(nèi)容是否對鑒定產(chǎn)生實質(zhì)性影響進行判斷，如不產(chǎn)生實質(zhì)性影響，則結(jié)合已確認的內(nèi)容直接進行過錯的審查和判斷。司法鑒定意見：某醫(yī)院

5、對患兒的醫(yī)療過程中存在過錯，醫(yī)方醫(yī)療過錯與患兒死亡的損害結(jié)果之間存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)療過錯參與度為10-80%。判決：法院根據(jù)查明的情況，在鑒定意見認定的過錯參與度范圍內(nèi)，綜合考慮酌定某醫(yī)院承擔(dān)45%的賠償責(zé)任，并最終判令該院向二原告賠償各項損失共計40余萬元。教訓(xùn)：病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。病歷記載不清無法認定事實醫(yī)院須擔(dān)責(zé)案12醫(yī)生代替患者簽名告知不當(dāng)賠償案案情： 患者吳某因卵巢腫瘤住院，術(shù)前診斷為卵巢腫瘤，需手術(shù)切除。術(shù)中醫(yī)生實施完卵巢剝離手術(shù)后，意外發(fā)現(xiàn)吳某右側(cè)結(jié)扎過

6、的輸卵管有新的病變，如不及時實施手術(shù)，患者可能存在生命危險。然而吳某是外地務(wù)工人員，獨自一人前來就診，醫(yī)生既無法找到家屬簽字，也無法與麻醉中的患者本人溝通。醫(yī)生當(dāng)即決定立即實施二次手術(shù)，并在“醫(yī)患溝通記錄”上代替患者簽名。事后醫(yī)生將該情況告知吳某，吳某表示不解，并提出20多萬元的賠償要求。醫(yī)院認為，雖然醫(yī)生違規(guī)在先，但目的是為了救人，不能算是醫(yī)療事故，只愿補償近3萬元。處理： 雙方無法和解，經(jīng)歷多次投訴、協(xié)商、上訪，耗時近兩年，最終經(jīng)某區(qū)人民調(diào)解委員會調(diào)解，以醫(yī)院賠償吳某15.5萬而告終。教訓(xùn)：侵犯知情同意權(quán)，涉嫌偽造病歷醫(yī)患溝通與糾紛防范l2009年12月4日，王某到某醫(yī)院就診，被診斷為子宮

7、肌瘤、輕度貧血，雙側(cè)附件未見明顯異常。當(dāng)日，王某入住該院，次日醫(yī)院在向王某及家屬解釋了子宮全切術(shù)的必要性及風(fēng)險后為其實施手術(shù)。l在手術(shù)過程中，醫(yī)院將王某的子宮和子宮雙側(cè)附件一并切除。手術(shù)記錄中載明“擬施手術(shù)：子宮全切術(shù)。已施手術(shù)：子宮全切雙側(cè)附件切除術(shù)”。l術(shù)后，王某失眠、健忘，身心疲憊，得知雙側(cè)附件也一并被醫(yī)院切除后，即主張醫(yī)院沒有告知自己切除雙側(cè)附件的必要性和風(fēng)險，應(yīng)賠償相關(guān)損失。l醫(yī)院為逃避責(zé)任，在手術(shù)同意書上偽造了王某丈夫劉某的簽字，并篡改了病歷等資料，堅稱劉某曾在術(shù)前告知記錄上簽字認可該手術(shù)方案，并非擅自切除醫(yī)患溝通與糾紛防范l2010年2月，王某訴至法院，要求賠償8萬元。l經(jīng)醫(yī)院申

8、請，醫(yī)學(xué)會作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，認定醫(yī)院診斷王某患有子宮肌瘤是正確的，采用子宮全切術(shù)進行切除也并無不當(dāng)，但切除患者雙側(cè)附件，適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)謹(jǐn)，存在醫(yī)療過失，與患者術(shù)后雌激素功能下降出現(xiàn)的不適癥狀有因果關(guān)系；本病例“構(gòu)成三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方負次要責(zé)任”。l2010年5月31日，法院限令醫(yī)院提交其曾向某市醫(yī)學(xué)會提交的術(shù)前告知記錄，但該醫(yī)院一直拒絕提交，法院最終對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中“醫(yī)方負次要責(zé)任”的結(jié)論未予采信。l法院審理后認為，該醫(yī)院在變更原擬定手術(shù)“子宮全切術(shù)”為“子宮切除術(shù)雙側(cè)附件切除術(shù)”時未履行告知義務(wù)，切除患者雙側(cè)附件也缺乏合理的依據(jù)和理由，客觀上對患者身體造成了損害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部

9、責(zé)任，判決賠償殘疾賠償金、精神損害撫慰金等共計74582.76元。l教訓(xùn)：侵犯知情同意權(quán)，涉嫌偽造病歷病歷管理不當(dāng)引發(fā)的民事訴訟1、案情： 2008年1月2日至29日，患者劉某某因慢性阻塞性肺疾病急性加重，入住某醫(yī)院呼吸內(nèi)科，同年2月6日至3月25日，劉某某在該院ICU治療。2010年1月15日，劉某某在北京市其他醫(yī)院搶救無效死亡?；颊呒覍僬J為，某醫(yī)院對劉某某的診療存在過錯，導(dǎo)致病情加重以致死亡，故訴至法院，要求某醫(yī)院賠償其醫(yī)療費、死亡賠償金等共計81萬余元。處理：審理過程中，家屬提交了從某醫(yī)院復(fù)印的病歷復(fù)印件，加蓋有該醫(yī)院的騎縫紅章；同時，某醫(yī)院則提交了病歷原件。對比發(fā)現(xiàn)臨時醫(yī)囑單第4頁倒數(shù)

10、第4行至第8頁倒數(shù)第10行，復(fù)印件中只有醫(yī)師馬某某一人的簽字，而原件中在馬某某簽字前多出了醫(yī)師俞某某的簽字。患方表示病歷系在起訴前復(fù)印，據(jù)此患方主張訴訟后醫(yī)方擅自修改了病歷，并以此為由拒絕將相關(guān)病歷作為鑒定材料使用。此外，因本案鑒定歷時較久，鑒定中發(fā)現(xiàn)病歷中部分使用熱敏紙機打的檢驗報告單字跡消褪、內(nèi)容模糊，而在患者復(fù)印病歷時，醫(yī)院并未將全部檢驗報告單復(fù)印。上述情況成為本案醫(yī)患矛盾激化、庭審對抗激烈的重要原因，既增加了案件審理的難度，也最終導(dǎo)致鑒定機構(gòu)無法鑒定。教訓(xùn)：不得篡改“完善”病歷，病歷滿足保存要求17病歷書寫文字要求護士將患者姓名陳巍寫成病歷中的錯別字病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡化字、異

11、體字以新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯別字。陳淤血誤寫“瘀血”其他誤寫“其它”足拇趾誤寫“足母趾”縱隔誤寫“縱膈”膽囊誤寫“膽 ”18病歷修改病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。為了避免日后糾紛和爭議，建議：保持原記錄清晰可辨應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期正確：正確：.注意有注意有無無 潰瘍潰瘍 出出血血.錯誤：.注意有無 出血.19簽名要求病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本

12、醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。只有日常病程記錄中有規(guī)定：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。20日期與時間寫法一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間采用24小時制記錄病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.27 2010-03-05急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時、分” 中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的00：30 耗時應(yīng)有

13、具體到分的起止時間搶救了3小時時限要求入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成；死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。侵權(quán)責(zé)任法第55條、第56條第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治

14、療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。患方拒絕在病歷上簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字錄音、錄像第三方見證醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效哪些病歷文書需要患方簽字（第55條）最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人

15、提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認其證明力：（1）書證原件及核對無誤的復(fù)制件。緊急情況下知情同意的履行一、緊急情況：搶救患者生命等情況。二、不能取得意見：患者不能表達意見，如昏迷；無近親屬陪伴且一時無法找到近親屬。不包括患者及近親屬明確表示不同意、不表態(tài)的情況。 “北京朝陽醫(yī)院李麗云案件” “廣州孕婦病危拒絕手術(shù)，醫(yī)院剖宮救命事件”三、處理方法：經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。新增加的知情同意文件麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、

16、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。患者簽署意見：同意或者不同意新增加病危（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由

17、患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份病歷中保存。 手術(shù)同意書與新增的其他知情同意書相比，沒有一般項目手術(shù)名稱：擬行手術(shù)名稱患者簽署意見并簽字患者的意見：同意手術(shù)，不同意手術(shù)不能僅僅簽字而未署意見術(shù)中改變術(shù)式、耗材時： 重新告知，簽署書面意見28尸檢知情同意書l醫(yī)務(wù)人員在患者死亡后就尸檢相關(guān)事項對患方進行告知，由患方了解情況并簽署意見的文書。l凡是患者死亡的，無論同意尸檢還是不同意尸檢，均需簽署l必須采用書面形式，充分告知l內(nèi)容： 患者信息 死亡時間 尸檢的必要性 尸檢的時限 有權(quán)提起尸檢者

18、是否同意尸檢的意見 不進行尸檢的后果 醫(yī)患簽字 日期及時間 可供尸檢的機構(gòu)等 l問題：患方拒絕簽署怎么辦？2022-6-12281、由醫(yī)務(wù)人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字2、錄音、錄像3、第三方見證4、發(fā)信息，傳真，快遞等29未告知尸檢，最終擔(dān)全責(zé)l2009年8月10日，患者梁某因“間斷性餐后嘔吐1年，肝占位20天”住入某院。入院診斷：肝內(nèi)多發(fā)占位。擬完善相關(guān)檢查，向上級醫(yī)師匯報后擇期介入治療。l8月11日下午4時20分許，患者訴上腹痛，惡心、嘔吐少許血性物質(zhì)。查體：神清、精神差；腹平坦、軟，肝脾觸診不滿意，上腹壓痛，無反跳痛；聽診腸鳴音正常。遂予其肌注嗎啡嗎啡及胃復(fù)安、洛賽克等對癥治療

19、，囑密切觀察病情。l8月12日凌晨2時20分許，患者出現(xiàn)四肢抽搐，雙眼上翻，約持續(xù)2分鐘后自行緩解并感口渴，無其他不適。值班醫(yī)師肌注安定安定10mg。l凌晨3時25分許，患者突然出現(xiàn)意識喪失，呼吸、心跳停止，即刻給予心外按壓，靜注洛貝林、可拉明、腎上腺素等進行搶救。同時，請相關(guān)科室醫(yī)師及上級醫(yī)師指導(dǎo)并繼續(xù)搶救。l凌晨4時58分，患者搶救無效死亡。l患者死亡后，醫(yī)師建議家屬尸檢以明確死因，但被拒絕。之后家屬與醫(yī)院就尸檢問題多次溝通，但最終未行尸檢。2022-6-122930未告知尸檢，最終擔(dān)全責(zé)l家屬向法院提起訴訟，要求賠償各項損失合計約30萬元，并向家屬書面道歉。l區(qū)醫(yī)學(xué)會鑒定，結(jié)論：構(gòu)成一級

20、甲等醫(yī)療事故，負主要責(zé)任構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，負主要責(zé)任。l市醫(yī)學(xué)會鑒定，結(jié)論：不構(gòu)成醫(yī)療事故，但存在諸多不足。不構(gòu)成醫(yī)療事故，但存在諸多不足。l司法鑒定，結(jié)論：診斷正確，有介入指證，但存在多方面問題。診斷正確，有介入指證，但存在多方面問題。l法院判決：法院判決：賠償患者家屬各項費用合計26.726.7萬萬元，其中責(zé)任比例以全全部責(zé)任部責(zé)任計算。l無尸檢 無法認定死亡原因 醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任2022-6-123031病程記錄的內(nèi)容病程記錄：指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論

21、意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。包含23種文件（見第22條） 新增加的病程記錄文件有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、

22、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。新增加的病程記錄文件手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。形式要求：三人三階段共同核對，各自簽名。手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。書寫主體：巡回護士書寫并簽名，器械護士簽名內(nèi)容

23、包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。取消手術(shù)護理記錄34手術(shù)安全核查表2022-6-1234新增加的病程記錄文件麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。護理記錄取消了一般患者護理記錄，保留危重患者護理記錄護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。要求

24、：病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 原有病程記錄文件增加的內(nèi)容首次病程記錄病例特點、擬診討論、診療計劃如何理解“擬診討論”根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷明確的是否應(yīng)當(dāng)寫鑒別診斷？ 建議有鑒別診斷原有病程記錄文件增加的內(nèi)容日常病程記錄 對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人

25、員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。格式：首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。取消慢病5天一次的要求原有病程記錄文件增加的內(nèi)容上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄，記錄完成時間，要求在患者入院后48小時內(nèi)主治醫(yī)師日常查房記錄：間隔時間視病情和診療情況確定科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄：沒有明確時間和適用對象一般認為應(yīng)當(dāng)在患者入院72小時內(nèi)原有病程記錄文件增加的內(nèi)容疑難病例討論記錄新增：具體討論意見及主持人小結(jié)意見

26、主持人：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對象疑難病例：確診困難或療效不確切病例問題：是否另頁書寫？原有病程記錄文件增加的內(nèi)容搶救記錄因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘。補記病歷的范圍病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等惟一使用“專業(yè)技術(shù)職稱 ”原有病程記錄文件增加的內(nèi)容會診記錄明確會診時間要求分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 應(yīng)另頁書寫常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到

27、場會診結(jié)束后即刻完成會診記錄申請會診醫(yī)師應(yīng)記錄會診意見執(zhí)行情況原有病程記錄文件增加的內(nèi)容術(shù)前小結(jié)記錄者：經(jīng)治醫(yī)師內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項增加：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況 注意與術(shù)前討論的區(qū)別： 小結(jié)：對術(shù)前情況及擬定手術(shù)相關(guān)情況的總結(jié) 討論：對手術(shù)方式、風(fēng)險、應(yīng)對措施的討論術(shù)前討論記錄新增：具體討論意見及主持人小結(jié)意見 主持人：上級醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對象：患者病情較重，手術(shù)難度較大記錄者：無規(guī)定，一般可是經(jīng)治醫(yī)師原有病程記錄文件增加的內(nèi)容麻醉記錄有具體項目要求手術(shù)記錄術(shù)后24小時內(nèi)完成另頁書寫實施手術(shù)的醫(yī)師書寫；特殊情況下由第一

28、助手書寫，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄記錄人：參加手術(shù)的醫(yī)師，不一定限于術(shù)者完成時間：即時不另頁書寫 作用：指導(dǎo)和提醒經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師、護士手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、術(shù)后首次病程記錄項目手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄術(shù)后首次病程記錄記錄人術(shù)者，一助術(shù)者，麻醉師，巡回護士參加手術(shù)的醫(yī)師是否另頁是建議是，表格式否記錄時間術(shù)后24小時三階段分步書寫術(shù)后即時完成內(nèi)容手術(shù)過程項目核對術(shù)后措施、術(shù)后特別注意事項等原有病程記錄文件增加的內(nèi)容死亡病例討論記錄新增：具體討論意見及主持人小結(jié)意見 時間：患者死亡一周內(nèi)主持人：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的

29、醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對象：死亡病例醫(yī)囑醫(yī)囑：醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑的執(zhí)行一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑不得盲目執(zhí)行，責(zé)任護士須首先向開具醫(yī)囑的醫(yī)師進行核實，醫(yī)囑有誤的由醫(yī)師及時進行更正；確認無誤而護士認為仍舊有誤時須及時向護士長匯報，由護士長

30、和上級醫(yī)師進行溝通。48醫(yī)囑的執(zhí)行2022-6-1248沒有變化的內(nèi)容病程記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)出院記錄死亡記錄特殊檢查、特殊治療同意書輔助檢查報告單體溫單打印病歷的要求打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。及時打印并簽字病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？盡快邀請患方代表共同打印病歷醫(yī)患雙方共同封存病歷醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄對患者出現(xiàn)情況的時間、打印病歷時間、封存病歷時間予以記錄其他特殊檢查、特殊治療的含義依按照醫(yī)

31、療機構(gòu)管理條例實施細則。具有下列情形之一的診斷、治療活動： （1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； （2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療； （3）臨床試驗性檢查和治療； （4）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。52病歷的規(guī)范管理l醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）簡介l病歷的建立l病歷的保管l病歷的借閱與復(fù)制l病歷的封存及啟封l病歷的保存2022-6-125253醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（20132013年版）簡介在2002年醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定基礎(chǔ)上修改而成2022-6-1253主要變化增加電子病歷管理內(nèi)容明確住院病歷及病案的裝訂順

32、序明確病歷封存復(fù)印件及單方封存強化對患者知情同意權(quán)的保護醫(yī)療機構(gòu)更名及撤銷后的保存54病歷的建立l編號制度：同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼l編碼：病歷應(yīng)標(biāo)注頁碼l書寫： 病歷書寫基本規(guī)范 電子病歷基本規(guī)范（試行）l住院病歷及病案的裝訂順序2022-6-125455病歷的保管l門(急)診病歷原則上由患者負責(zé)保管l住院病歷由醫(yī)院負責(zé)保管l24小時：檢查資料歸檔的時限l住院病歷離開病區(qū)：因醫(yī)療活動或者工作需要，病區(qū)指定專門人員攜帶和保管l嚴(yán)格病歷管理，不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷2022-6-1255醫(yī)院建有門（急）診病歷醫(yī)院建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）檔案室或者

33、已建立門（急）診電子病歷的，診電子病歷的，經(jīng)患者經(jīng)患者或者其法定代理人同意或者其法定代理人同意，門（急）診病歷可以由醫(yī)門（急）診病歷可以由醫(yī)院負責(zé)保管。院負責(zé)保管。56病歷的借閱與復(fù)制l隱私權(quán)保護：除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)授權(quán)負責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他機構(gòu)和個人不得擅自查閱l查閱、借閱程序：科研/教學(xué)需要，提出申請，辦理手續(xù)，查閱后立即歸還，查閱不得帶離醫(yī)院，借閱3個工作日l復(fù)制/查閱內(nèi)容：限于客觀病歷部分l不包括病程記錄、死亡討論記錄、會診記錄等l病歷未完成：可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制l復(fù)制流程：規(guī)定時間、指

34、定地點、雙方在場、確認無誤、加蓋印記、可以收費2022-6-1256門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料57病歷的借閱與復(fù)制申請人須提供材料患者本人有效身份證明 患者代理人 患者及其代理人的有效身份證明代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書 死亡患者法定繼承人患者死亡證明死亡患者法定繼承人的有效身份證明死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料 死亡患者法定繼承人代理人 患者

35、死亡證明死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書 58病歷的借閱與復(fù)制申請人須提供材料公安、司法、保險人力資源社會保障醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門 1、行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；2、經(jīng)辦人本人有效身份證明；3、經(jīng)辦人本人有效工作證明 商業(yè)保險機構(gòu)1+2+3+保險合同復(fù)印件+患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的， 1+2+3+保險合同復(fù)印件+死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料 建議：在病歷復(fù)印窗口懸掛書面告示建議：在病歷復(fù)印窗口懸掛書面告示59病歷復(fù)制注意事項權(quán)利人：嚴(yán)格按照前述表格法定證明文件及證件醫(yī)院印記：蓋騎縫章，關(guān)鍵部分要蓋章：首頁、病理報告、出院記錄等依法收費律師要求復(fù)印怎么辦： 對方律師 自稱司法工作人員病歷區(qū)分為主觀病歷和客觀病歷是對臨床醫(yī)師的誤導(dǎo)60病歷的封存及啟封封存程序：雙方在場、共同確認、簽封復(fù)印件單方封存：醫(yī)院申請封存，已告知患方，患方拒絕或放棄，醫(yī)院在公證機構(gòu)公證下對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)印件保管：醫(yī)院原