慢性阻塞性肺病的診斷與治療

1、慢性阻塞性肺病的診斷與治療崇明中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 吳剛COPD的定義 1.COPD是一種以氣流受限不完全可逆為特征疾病狀態(tài)，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展。 2.伴有肺部組織對有毒顆粒、氣體的異常炎癥反應(yīng)。 3.COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（肺外）不良效應(yīng)。 4.可預(yù)防、可治療。COPD的定義 一些已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD。COPD的病因和發(fā)病機制 病因不完全明確，認(rèn)為與多因素有關(guān)。 暴露環(huán)境（煙霧、職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、感染等） 宿主因素 （蛋白酶-抗蛋白酶失衡、 植

2、物神經(jīng)功能紊亂、氣 道高反應(yīng)等） COPD吸煙者肺 正常人肺COPD的病理 1.慢性支氣管炎 炎癥細(xì)胞浸潤 氣道壁損傷、修復(fù) 氣道壁結(jié)構(gòu)重塑 2.肺氣腫 過度膨脹、彈性減退 細(xì)支氣管的血管內(nèi)膜增厚、管腔閉塞 病理分型：小葉中央型、全小葉型、混合型病理病理 鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少 COPD的病理生理一、早期：小氣道(2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常。 二、并發(fā)肺氣腫：早期動態(tài)肺順應(yīng)性最大通氣量肺組織彈性 殘氣量殘氣量占肺總量的百分比肺通氣換氣功能呼吸功能衰竭。氣流受限的原因 不可逆 1.氣道的狹窄和纖維化。 2.肺

3、泡的破壞導(dǎo)致彈性回縮喪失。 3.維持小氣道支撐的肺泡支持結(jié)構(gòu)破壞。氣流受限的原因 可逆 1.支氣管內(nèi)炎性細(xì)胞、粘液、血漿滲出物聚集。 2.中央和外周氣道的平滑肌收縮。 3.活動時造成的動態(tài)性過度充氣。臨床表現(xiàn)一、癥狀 1.慢性咳嗽（通常為首發(fā)癥狀）。 2.咳痰（少量粘液性痰）。 3.呼吸困難（標(biāo)志性癥狀，逐漸加重）。 4.全身癥狀（食欲減退、消瘦、肌肉萎縮、抑郁等）。二、體征 早期可無異常，隨病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)肺氣腫體征（桶狀胸、呼吸淺快、語顫減弱、臨床表現(xiàn) 叩呈過清音、心界縮小、肺下界和肝濁音界下移。COPD的診斷 1.有接觸危險因素的病史。 2.不能完全可逆的氣流受限。 3.有或沒有癥狀。C

4、OPD的診斷 有慢性咳嗽、咳痰和接觸危險因素病史的患者即使無呼吸困難仍應(yīng)進(jìn)行氣流受限的測定。肺功能是診斷和評估COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%可確定為氣流受限不完全可逆。COPD的診斷 癥狀 接觸危險因素 肺功能測定 COPD的分級 根據(jù)FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計值和癥狀可對COPD的嚴(yán)重程度做出分級。分級分級 分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)分級分級 分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)級： FEV1/FVC70% FEV180%預(yù)計值 有無慢性咳嗽、咳痰癥狀級： FEV1/FVC70% 30% FEV150%預(yù)計值 有無慢性咳嗽、咳痰癥狀級： FEV1/FVC70% 50% FEV180%預(yù)計

5、值 有無慢性咳嗽、咳 痰癥狀級： FEV1/FVC70% FEV130%預(yù)計值 或FEV150%預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭COPD的分期 1.急性加重期（AECOPD）是指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性可伴發(fā)熱等癥狀。 2.穩(wěn)定期 是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。 3.關(guān)于致命性發(fā)作：PaO270mmHg pH7.30COPD的相關(guān)檢查 一 、肺功能 二、 影像學(xué)檢查 三 、血氣分析肺功能 是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。（FEV1/FVC）是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)

6、。肺功能：正常人和COPD患者比較影像學(xué)檢查 1.胸片：非特異性改變，可出現(xiàn)肺氣腫改變。 2.胸部CT檢查：對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。血氣分析 對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。COPD的并發(fā)癥 1.慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因。 2.自發(fā)性氣胸：有時不易診斷。 3.慢性肺心病。COPD的治療 1.穩(wěn)定期的治療。 2.加重期的治療。COPD治療目標(biāo)1.預(yù)防疾病進(jìn)展。2.緩解癥狀。3.改善活動耐受。4.改善健康狀態(tài)。5.預(yù)防和治療加重。6.預(yù)防和治療并發(fā)癥。7.減少死亡率。8.使治療副作用最小化。穩(wěn)定期的治療 1.一般治療。 2.藥物治療。

7、 3.長期家庭氧療。（LTOT）一般治療 1.脫離污染環(huán)境：對防止COPD的發(fā)病和進(jìn)展均有重要的意義。 2.戒煙：是最有效和花費最少的干預(yù)、減少COPD發(fā)病，和進(jìn)展的單項措施。 3.其他：康復(fù)治療、外科手術(shù)等。穩(wěn)定期的藥物治療 1.目前尚沒有藥物可以改變肺功能長期降低的現(xiàn)實 ，這是COPD的特征。因此，現(xiàn)在治療COPD的藥物 僅用于減少癥狀和/或并發(fā)癥。 2.支氣管擴(kuò)張劑（2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿類）、糖皮質(zhì)激素。關(guān)于支氣管擴(kuò)張劑 1.支氣管擴(kuò)張劑在治療COPD的癥狀中起中心作用 。 2.首選吸入治療。 3.在預(yù)防和治療癥狀時可以采用按需或規(guī)律性使用。 4.使用長效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律性治

8、療比短效支氣管擴(kuò)張劑更有效，更方便，但價格更貴。關(guān)于支氣管擴(kuò)張劑5.聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑比單藥增加劑量更有效，并能減少副作用的危險。 6.選擇2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿或聯(lián)合這些這些藥物治療使用取決于 對這些藥物的獲得情況和患者對治療的反應(yīng)以及藥物的副作用 。關(guān)于糖皮質(zhì)激素1.規(guī)律性的使用吸入性激素適合于以下情況的患者：FEV1 90%） 2.可以延緩肺動脈高壓的發(fā)生。COPD級治療 特征 治療FEV1/FVC 80 %預(yù)計值 有或無慢性癥狀 按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑 COPD級治療 特征 治療 FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%預(yù)計值 有或無癥狀

9、 按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑劑 康復(fù)治療康復(fù)治療 COPD級治療 特征 治療FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%預(yù)計值 有或無癥狀 按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑張劑 若反復(fù)加重，吸入皮質(zhì)激素治療若反復(fù)加重，吸入皮質(zhì)激素治療康復(fù)治療康復(fù)治療COPD級治療 特征 治療 FEV1/FVC 70% FEV1 30% 預(yù)計值或 FEV1 50% 預(yù)計值 伴慢性呼衰 按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張

10、劑 若反復(fù)加重，吸入皮質(zhì)激素治療治療并發(fā)癥 康復(fù)治療有呼衰者長期氧療 考慮外科治療 加重期的治療 1.吸入支氣管擴(kuò)張劑 （2受體激動劑和/或抗膽堿能藥物），茶堿和全身使用（優(yōu)先選用口服）激素對治療COPD有效 。 2.多數(shù)惡化的原因是感染和空氣污染，但仍有約1/3嚴(yán)重惡化的原因不能被辨明。 3.經(jīng)歷惡化的COPD有氣道感染的臨床征象，如痰量增加、痰顏色改變和發(fā)熱時使用抗生素可能有益。關(guān)于呼吸興奮劑1. 1.指征指征 沒有高碳酸血癥或有但pH正常。對于有呼吸肌疲勞或阻力太大（嚴(yán)重肺部感染、痙攣、痰液干結(jié)）有害。2. 2.未監(jiān)測療效未監(jiān)測療效 同時增加氧耗和CO2產(chǎn)生，通氣量的增加并不意味血氣必然改善。3. 3.忽視綜合治療措施忽視綜合治療措施 降低阻力、