方長(zhǎng)太---重癥感染心肌損傷

1、重癥感染心肌損傷：受體阻滯劑的評(píng)價(jià)安慶市立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科方長(zhǎng)太主要內(nèi)容一、基本概念；二、SIC流行病學(xué)；三、SIC的臨床表現(xiàn)；四、SIC的發(fā)病機(jī)制；五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià)；六、小結(jié)一、基本慨念膿毒癥： 感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥： 膿毒癥+組織低灌注/臟器功能不全膿毒癥休克： 膿毒癥+容量復(fù)蘇不能糾正的休克膿毒性心肌病 Sepsis-induced cardiomyopathy (SIC)： 膿毒癥+心肌損傷伴或不伴有心輸出量減少主要內(nèi)容一、基本概念；二、SIC流行病學(xué)；三、SIC的臨床表現(xiàn)；四、SIC的發(fā)病機(jī)制；五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià)；六、小結(jié)二、S

2、IC流行病學(xué)The heart is one of the most frequently affected organs in sepsis. Approximately 50% of the patients who are diagnosed with sepsis exhibit signs of myocardial dysfunction. Several reports have suggested that patients with sepsis who develop myocardial dysfunction are more likely to die compare

3、d with those without evidence of myocardial dysfunction. 心臟是膿毒血癥患者最常受累的器官之一，大約有50%的膿毒癥患者有心功能障礙，且患有心功能障礙的患者其病死率明顯高于無(wú)心功能障礙的患者。Charpentier J, Luyt CE, Fulla Y,: Brain natriuretic peptide: a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis. Crit Care Med32(3):660Y665, 2004.Blanco J: I

4、ncidence, organ dysfunction and mortality in severe sepsis: a Spanish multicentre study.Crit Care12(6):R158, 2008主要內(nèi)容一、基本概念；二、SIC流行病學(xué)；三、SIC的臨床表現(xiàn)；四、SIC的發(fā)病機(jī)制；五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià)；六、小結(jié)三、SIC的臨床表現(xiàn)1. 急性發(fā)生的可逆性心肌抑制 Bouhemad*等指出，左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）可以在幾天內(nèi)恢復(fù)正常；2. 左心收縮、舒張功能的障礙 左心室順應(yīng)性下降引起左心收縮功能降低18-60%，舒張功能降低約20%；3. 右室射

5、血分?jǐn)?shù)減少 當(dāng)合并ARDS時(shí)引起的肺動(dòng)脈阻力增加，導(dǎo)致了右心室后負(fù)荷增加，進(jìn)一步造成右室射血分?jǐn)?shù)減少。*Bouhemad B, Nicolas-Robin A, Arbelot C, et al. Acute left ventricular dilatation and shock-induced myocardial dysfunction. Crit Care Med,2009,37:441-447. 三、SIC的臨床表現(xiàn)膿毒血癥伴有cTnl增高和射血分?jǐn)?shù)50 ms from the preceding NN interval; LF, low-frequency power domai

6、n; HF, high-frequency domain; VLF, very low frequency domain; LF/HF = LFdivided by HF. Not only HRV but also baroreflex sensitivity (BRS) and chemoreflex sensitivity (CRS) are significantly compromised. 這些指標(biāo)，在一定程度上，反應(yīng)了膿毒癥患者心率變異性降低，自率性紊亂。 -Data from Schmidt et al. 2005四、SIC的發(fā)病機(jī)制-自律性紊亂Prospective obse

7、rvational study in 89 patients with MODS, defined as an APACHE-II scoreC20.前瞻性，觀察性研究；研究對(duì)象：89名診斷為MODS患者，且APACHE-II評(píng)分20分。四、SIC的發(fā)病機(jī)制-免疫炎癥失調(diào) 膿毒血癥激活單核、白細(xì)胞釋放各種炎性因子膿毒血癥激活單核、白細(xì)胞釋放各種炎性因子（包括（包括IL-1, IL-6, TNF, IL-12, IL-15 and IL-18,）和后期調(diào)節(jié)介質(zhì)，如巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子等和后期調(diào)節(jié)介質(zhì)，如巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子等Activated mononuclear cells release

8、a broad variety of proinflammatory cytokines, including IL-1, IL-6, TNF, IL-12, IL-15 and IL-18,as well as the so-called late mediators, high mobility groupbox 1 and macrophage migration inhibitory factor四、SIC的發(fā)病機(jī)制-免疫炎癥失調(diào)單核細(xì)胞在心臟不同部位分布頻率（Fig 2）；心臟壞死帶在不同部位的分布（Fig 1）。 Shock2013 Apr;39(4):329-35 四、SIC的發(fā)

9、病機(jī)制-免疫炎癥失調(diào) 同時(shí)，膿毒血癥誘導(dǎo)內(nèi)皮系統(tǒng) （如ICAM,E-selectin,von willebrand factor,VCAM-1等）活化，增加如IL,TNF等炎性細(xì)胞因子的表達(dá)。 在膿毒性犬實(shí)驗(yàn)中，TNF-能使左心射血分?jǐn)?shù)降低，而使用TNF-阻滯劑時(shí)，能明顯提高膿毒性休克患者的LV功能。 -Am J Physio1992,l263(3 Pt 2):H668-H675. - Ches1992,t101(3):810-815.四、SIC的發(fā)病機(jī)制-免疫炎癥失調(diào)C3、IL-6、TNF-、多巴胺、多巴酚丁胺與心臟循環(huán)系統(tǒng)（MAPCISVRILVSWI/PAOP）密切相關(guān)。 Immunol

10、 Invest2010;39(8):849-62其次，免疫效應(yīng)細(xì)胞引起的促炎性信號(hào)和抗炎的信號(hào)之間失平衡 。 過(guò)度的全身炎癥反應(yīng)可能有利于器官衰竭，過(guò)量抗炎介質(zhì)的發(fā)展，也會(huì)危及各臟器功能。 *Pinsky MR: Dysregulation of the immune response in severe sepsis.Am J Med Sci 2004, 328:220-229.四、SIC的發(fā)病機(jī)制-免疫炎癥失調(diào)四、SIC的發(fā)病機(jī)制-循環(huán)代謝系統(tǒng) Sepsis-induced cardiac dysfunction. Cardiac performance during sepsis is

11、impaired due to changes in the macro- and microcirculation, autonomic dysfunction, and inflammation-induced intrinsic myocardial depression. The mechanisms of myocardial depression include down-regulation of adrenergic pathways, disturbed intracellular calcium (Ca 2 ) trafficking, and impaired elect

12、romechanical coupling at the myofibrillar level. Mitochondrial dysfunction seems to plays a central role in this sepsis-induced organ dysfunction. 大、微循環(huán)改變，自主神經(jīng)功能紊亂，炎性介導(dǎo)的內(nèi)源性心肌抑制共同作用誘導(dǎo)腎上腺素下調(diào)，干擾Ca輸送，肌原纖維受損。線粒體功能障礙起到核心作用，其抑制ATP的產(chǎn)生，引起心肌細(xì)胞凋亡。 -Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 6四、SIC的發(fā)病機(jī)制-循環(huán)代謝系統(tǒng)-Effects of

13、esmolol on systemic and pulmonary hemodynamics and on oxygenation in pigs with hypodynamic endotoxin shock.四、SIC的發(fā)病機(jī)制-兒茶酚胺系統(tǒng)Short-term -adrenergic stimulation with catecholamines increases cardiac contractility and heart rate. However, prolonged and excess stimulation can lead to myocardial damage b

14、y calcium overload and consequent cell necrosis 。短期的腎上腺素能刺激兒茶酚胺增加心肌收縮力和心臟速率。然而，長(zhǎng)期和過(guò)量的刺激可通過(guò)鈣超載和隨之而來(lái)的細(xì)胞壞死引起心肌損傷。-Opie LH: Receptors and signal transduction. In: Heart Physiology: From Cell to Circulation. Fourth Edition. Opie LH (Ed).London, Lippincott Williams & Wilkins,2004, pp 186 220四、SIC的發(fā)病機(jī)制-兒茶酚

15、胺系統(tǒng) -AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:458465.四、SIC的發(fā)病機(jī)制-兒茶酚胺系統(tǒng) 在皮下注射20mmol/kg兒茶酚胺類藥藥物后，心肌凋亡（淺灰色）和壞死（深灰色）矩形圖（左）；運(yùn)用異丙腎上腺素不同劑量后，心肌心肌凋亡（淺灰色）和壞死（深灰色）矩形圖（右）。 - J Intensive Care Med2009 Sep-Oct;24(5):293-316主要內(nèi)容一、基本概念；二、SIC流行病學(xué)；三、SIC的臨床表現(xiàn)；四、SIC的發(fā)病機(jī)制；五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià)；六、小結(jié)五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià)隨機(jī)、雙盲性小鼠試驗(yàn)；通

16、過(guò)不同試驗(yàn)方法檢測(cè)膿毒性小鼠的存活率，血流動(dòng)力學(xué)，細(xì)胞因子，炎性介質(zhì)等。 -Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 2A.注射LPS(30mg/kg)前48小時(shí)開始腹腔內(nèi)注射美托洛爾（100mg/kg）或阿替洛爾(6mg/kg),能明顯提高存活率（P0.01/P=0.03）.B.在注射LPS后6小時(shí)注射美托洛爾或阿替洛爾不能提高存活率（P=0.28）.C.美托洛爾不能提高注射CLP小鼠的存活率（P=0.56）.五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià)五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià)在膿毒性小鼠側(cè)腦室內(nèi)注射美托洛爾，其心率和短期內(nèi)心率變異性有意義*P0.05，但對(duì)于M

17、AP下降50%，存活率、TNF、IL-6無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià)大鼠試驗(yàn)；靜脈注射LPS用或不用蘭地洛爾，監(jiān)測(cè)大鼠血清炎性介質(zhì)和肺HMGB-1(High-mobility group box 1)水平，*P0.05. -SHOCK VOL. 31, NO.5五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià)回顧性分析；回顧性分析；89名患者納入（名患者納入（29名接受名接受受體阻滯劑治療；受體阻滯劑治療；54名未接受名未接受受體阻滯劑治受體阻滯劑治療）；療）； -Med Sci Monit, 2009; 15(10): CR499-503五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià)t

18、he mean initial lactate level on the not exposed to BB group was 3.52vs. 2.23 (p=0.10) and the next lactate level drawn was 2.60 vs. 2.11 respectively (p=0.48);乳酸水平： 早期：阻-：阻+=3.52:2.23; 后期：阻-：阻+=2.60:2.11。五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià)The patients discharged to the wards that were exposed to BB vs. those who d

19、idnt received BB were 85.19% vs. 75.86% respectively; the patients expired without BB exposure vs. expired patients while on BB were 14.81% vs. 24.14% respectively (p=0.37)。出院率： 阻 + ： 阻 - = 8 5 . 1 9 % ：75.86%； 死亡率： 阻+：阻- =14.81%：24.14% 五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià)單中心、開放性、隨機(jī)試驗(yàn)；154名患者被納入試驗(yàn)，其中艾司洛爾組：對(duì)照組=77:77 -

20、JAMA. 2013;310(16):1683-1691. 五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià) 艾司洛爾組去甲艾司洛爾組去甲腎上腺素使用量、腎上腺素使用量、心率明顯有所下心率明顯有所下降，血壓、每搏降，血壓、每搏輸出量明顯上升；輸出量明顯上升；其心臟指數(shù)較對(duì)其心臟指數(shù)較對(duì)照組有所下降照組有所下降五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià) 右房壓力右房壓力肺動(dòng)脈契壓肺動(dòng)脈契壓平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓全身血管全身血管阻力指數(shù)阻力指數(shù)肺血管阻肺血管阻力指數(shù)力指數(shù)心室搏功心室搏功指數(shù)指數(shù)液體輸液體輸入量入量五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià) 艾司洛爾組起腎小 球?yàn)V過(guò)率較對(duì)照組高。五、受體阻滯劑在SIC運(yùn)用中的效果評(píng)價(jià) 無(wú)論是單因素或調(diào)整后， 艾司洛爾組死亡風(fēng)險(xiǎn) 小于對(duì)照組。 五