《中國腦血管病影像應(yīng)用指南2019》要點匯編

1、中國腦血管病影像應(yīng)用指南2019要點 影像技術(shù)在腦血管病臨床診療以及臨床研究中具有重要的地位。在臨床診療以及臨床研究中通常所涉及的影像技術(shù)有：（1）電子計算機體層掃描（CT）：包括平 掃CT（NCCT）、增強CT掃描、CT灌注成像（CTP）和CT動脈造影（CTA）；（2）磁共振成像（MRI）：包括常規(guī)T1和T2加權(quán)成像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）、磁 共振動脈造影（MRA）、磁共振靜脈造影（MRV）、彌散加權(quán)成像（DWI）、彌散張量成像（DTI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、磁共振波譜成像（MRS）、血氧水平依賴成像（BOLD）、磁敏感加權(quán)成像（SWI）、高分辨血管壁磁共振成像（HRVW

2、MRI）等；（3）數(shù)字減影血 管造影（DSA）。腦成像技術(shù)在急性腦血管病應(yīng)用時主要滿足以下需求：（1）判斷是否有腦出血；（2）診斷急性缺血性腦卒中；（3）排除臨床卒中樣發(fā)作的其他顱內(nèi)疾病。一、CT（一）CT是檢測腦出血的“金標準”NCCT 是目前臨床確診急性腦出血的首選方法，也是急診鑒別急性缺血性卒中和急性出血性卒中、溶栓前排除腦出血的最常規(guī)篩查方法。（二）血腫擴大的NCCT征象血腫擴大指腦出血患者早期顱內(nèi)血腫因持續(xù)活動性出血而不斷擴大的現(xiàn)象和過程。（三）CT是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的首選影像學(xué)手段SAH表現(xiàn)為腦溝、腦裂或顱底環(huán)池內(nèi)的高密度影。（四）CT在缺血性卒中診療中的作用目前，NC

3、CT是臨床上公認的急性缺血性腦卒中常規(guī)檢查和首選檢查手段，主要目的是排除腦出血。（五）NCCT在缺血性腦水腫或出血轉(zhuǎn)化診斷中的作用CT是對這兩者隨訪最佳的影像方式。（六）NCCT對腦靜脈竇血栓形成（CVST）的診斷CVST在CT上可分為直接征象和間接征象?！就扑]意見】： （1）NCCT是急診急性腦出血、SAH的首選檢查（A級證據(jù)，級推薦）；（2）對疑似急性缺血性卒中患者首先完成急診NCCT，排除出血（A級證據(jù)，級推薦）；（3）NCCT是監(jiān)測缺血性卒中后惡性腦水腫以及出血轉(zhuǎn)化常規(guī)選擇的影像方式（A級證據(jù)，級推薦）；（4）NCCT可作為腦靜脈竇血栓形成初始的常規(guī)檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)高密度靜脈征、不明原因的

4、雙側(cè)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)低密度病灶，應(yīng)當(dāng)考慮有 CVST 的可能（B 級證據(jù)，級推薦）；（5）NCCT的黑洞征、混合征、島征、血腫不規(guī)則形狀以及液平面是預(yù)測急性顱內(nèi)出血血腫擴大的重要影像標志物，NCCT可作為預(yù)測急性顱內(nèi)出血血腫擴大的檢測技術(shù)（B級證據(jù)，級推薦）。二、MRI目前大多數(shù)醫(yī)院常規(guī)磁共振掃描序列包括T1WI、T2WI 和 FLAIR，加上DWI和表觀彌散系數(shù)（ADC）。 （一）MRI在急性缺血性腦卒中診斷中的作用在缺血數(shù)分鐘后DWI即可出現(xiàn)異常高信號，是目前急性腦梗死病灶最精確的診斷手段。（二）MRI在TIA診斷中的作用基于DWI對梗死灶的極高的敏感度，臨床上TIA的患者需要行MRI-

5、DWI掃描，排除腦梗死。（三）MRI在腦出血診斷中的作用MRI對于腦出血的診斷敏感度主要取決于出血時間及掃描序列，主要與血管內(nèi)紅細胞的完整性及血紅蛋白的演變有關(guān)。（四）MRI在SAH診斷中的作用SAH亞急性期因腦池內(nèi)血中含有正鐵血紅蛋白，可以在T1WI和FLAIR上表現(xiàn)為高信號。（五）MRI在CVST診斷中的作用因血栓內(nèi)的血紅蛋白不斷代謝，靜脈竇血栓的信號特點復(fù)雜多變，診斷有一定困難，聯(lián)合FLAIR、T2WI和DWI可提高其診斷率。（六）MRI在血管源性腦白質(zhì)高信號診斷中的作用腦白質(zhì)高信號指在MRI T2WI或FLAIR序列上表現(xiàn)為高信號的腦白質(zhì)損傷，也稱腦白質(zhì)病變、腦白質(zhì)疏松、脫髓鞘改變等。

6、任何原因介導(dǎo)的腦白質(zhì)損傷在MRI上都表現(xiàn)為：DWI、T1WI 為等信號或稍低信號；T2WI、FLAIR上表現(xiàn)為高信號。MRI檢測優(yōu)于CT?！就扑]意見】：（1）對急性缺血性腦卒中的早期診斷，首先推薦MRI/DWI序列，其敏感度及特異度最高（A 級證據(jù)，級推薦）；（2）對于腦卒中亞急性期、慢性期及缺血后出血，首先推薦MRI檢查（B級證據(jù)，級推薦）；（3）對早期腦出血，新發(fā)或陳舊的微出血推薦應(yīng)用MRI的梯度回波或SWI序列（B級證據(jù)，級推薦）；（4）對血管源性腦白質(zhì)高信號推薦MRI/T2WI和FLAIR檢測（A級證據(jù)，級推薦）。血管成像技術(shù)腦卒中、TIA與腦血管病變密切相關(guān)。血管影像可幫助了解血管閉

7、塞部位、有無斑塊及其性質(zhì)，有無血管畸形、動脈瘤等，對確診臨床病因、制定精準化治療方案、判斷預(yù)后具有重要意義。一、CTA 和腦 CT 靜脈造影（CTV）CTA 的空間分辨力較增強MRA高，對顱內(nèi)外動脈狹窄情況的判斷可靠性更高。 （一）CTA對顱內(nèi)外動脈狹窄以及斑塊的評估Koelemay 等薈萃分析結(jié)果提示，70%99%的重度頸動脈狹窄，CTA檢出的敏感度、特異度分別為 85%、93%。對于頸動脈閉塞檢出的敏感度、特異度分別為97%、99%。對超聲顯示血管狹窄程度大于50%無臨床癥狀或小于50%伴有癥狀的患者，建議使用CTA來確診和準確檢測血管的狹窄程度。（二）CTA對顱內(nèi)外動脈夾層的診斷CTA原

8、始圖像可以看到頸內(nèi)動脈夾層的狹窄管腔，橫斷面圖像呈半月形略高密度影，與壁間出血相關(guān)，或可以看到血管的逐漸閉塞（20%）。CTA 在診斷顱頸動脈夾層時較MRA有如下優(yōu)勢：可用于夾層超急性期的診斷；動脈周圍的靜脈叢及脂肪不會干擾CTA；很高的空間分辨力，可辨別微小動脈夾層。（三）CTA對腦動脈瘤的診斷與DSA相比，CTA在檢測腦動脈瘤中具有很高的敏感度、特異度以及準確性，分別為96.3%、100%和94.6%，但對于3 mm小動脈瘤的敏感度略低，為81.8%。另外，CTA可以檢測出動脈壁鈣化和血栓，從而對治療決策有指導(dǎo)作用。（四）CTV對靜脈竇血栓的診斷CTV對上矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇及大腦大

9、靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓檢測的敏感度可達100%；對下矢狀竇、基底靜脈、丘紋靜脈、小腦中央前靜脈、巖上竇及海綿竇血栓的敏感度在90%以上；對終靜脈、隔靜脈、小腦上蚓靜脈血栓的敏感度約為70%80%；對巖下竇和蝶頂竇敏感度約為 50%60%以上。二、MRA和MRVMRA是利用流動血液的磁共振信號與周圍靜止組織的磁共振信號差異而建立圖像對比的一種技術(shù)，基本原理包括飽和效應(yīng)、流入增強效應(yīng)和流動去相位效應(yīng)。MRA對閉塞血管診斷的準確性高于CTA，約100%，但是對末梢血管的評估準確性不如CTA及 DSA。CE-MRA對血管腔的顯示比常規(guī)MRA 更為可靠，出現(xiàn)血管狹窄的假象明顯減少，對血管狹窄程度的反映更為

10、真實，與CTA類似，其可靠性與傳統(tǒng)DSA非常接近。與DSA相比，CE-MRA具有無創(chuàng)、對比劑更為安全、對比劑用量少、價格便宜等優(yōu)點。（一）MRA對顱內(nèi)動脈瘤的診斷（二）MRA對顱內(nèi)動脈瘤的診斷MRA 能直接顯示動脈瘤大小、部位、形狀，能多方位多角度觀察瘤體整體情況，局限性主要表現(xiàn)在空間分辨力低，對小動脈瘤的辨別存在困難。（三）MRA對動脈夾層的診斷常規(guī)MRA通常只能顯示動脈夾層血腫導(dǎo)致的管腔狹窄，結(jié)合TOF原始圖可以觀察血管壁內(nèi)血腫，但分辨力有限。（四）MRA對腦動脈炎的診斷MRA可輔助腦動脈炎的診斷，可通過3D-TOF-MRA和CE-MRA實現(xiàn)，優(yōu)點在于無創(chuàng)、操作簡單方便。（五）MRV對顱內(nèi)

11、靜脈血栓的診斷MRV是靜脈血流成像，明顯受血流速度和偽影的影響，對血流慢的靜脈竇和小靜脈顯示不準確，其信號的缺失有時并不意味血流停滯或血栓形成。三、DSA為目前腦血管病診斷和治療中一種不可或缺的影像技術(shù)，一直以來是多種腦血管疾病診斷的“金標準”，其準確性、敏感度、特異度均較無創(chuàng)性檢查手段高。但其缺點在于耗時長，患者及醫(yī)務(wù)工作者同時受到電離輻射，并且因其有創(chuàng)性的操作可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥甚至死亡，使得 DSA 技術(shù)在臨床應(yīng)用中受到限制。（一）DSA對顱內(nèi)外動脈狹窄的診斷目前DSA仍是診斷顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的“金標準”，但由于各種非侵襲性檢查技術(shù)的不斷完善，在診斷顱內(nèi)動脈狹窄方面有可能逐步取代DSA

12、。 （二）DSA對CVST的診斷（三）DSA對動脈夾層的診斷DSA是診斷頸動脈夾層的可靠手段。四、HRVW MRI是目前唯一可在體進行顱內(nèi)血管壁成像的無創(chuàng)檢查技術(shù)，為腦血管病變的鑒別診斷、對因治療提供影像學(xué)依據(jù)。（一）HRVW MRI對動脈夾層的診斷是CTA和DSA的重要補充（二）HRVW MRI對煙霧病的診斷（三）HRVW MRI在中樞血管炎診斷中的應(yīng)用【推薦意見】：（1）在急性腦梗死發(fā)病超過3h的患者，特別是考慮血管內(nèi)治療者，需進行診斷性CTA檢查（A級證據(jù)，級推薦）；（2）CTA作為顱內(nèi)動脈瘤引起的自發(fā)性SAH的首選檢查（A級證據(jù)，級推薦），對于CTA陰性的 SAH 患者，建議完善DSA

13、檢查（A級證據(jù)，級推薦）；（3）MRI和MRV目前被認為是診斷CVST無創(chuàng)、敏感和準確的首要檢查方法，并且是隨診的主要檢查方法（A級證據(jù)，級推薦）；（4）CE-MRA能準確地評估顱外血管的狹窄程度，同時可檢測動脈瘤及動脈夾層（A級證據(jù)，級推薦）；（5）DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”，可作為CTA的補充診斷手段（A級證據(jù)，級推薦）；（6）DSA是CVST的診斷“金標準”，可作為MRI 和MRV的補充檢查手段（A級證據(jù)，級推薦）；（7）CTA、MRA 及DSA對顱頸動脈夾層的診斷敏感度及特異度較高（B級證據(jù)，級推薦）；（8）急性腦卒中后需根據(jù)患者情況行影像學(xué)檢查（CTA、MRA、DSA）評估顱

14、內(nèi)外血管情況（A級證據(jù)，級推薦）；（9）VW MRI是CTA、MRA和DSA重要補充技術(shù)，對判斷動脈粥樣斑塊的性質(zhì)、管腔的狹窄程度和動脈夾層、煙霧病、腦血管炎具有重要輔助診斷價值（A級證據(jù)，級推薦）。腦灌注成像技術(shù)一、CTPCTP是指靜脈注射對比劑的同時對選定的層面進行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一個像素的時間-密度曲線。（一）CTP檢測缺血半暗帶CTP在檢測缺血性腦損傷以及區(qū)分梗死灶和缺血半暗帶上準確性很高。（二）CTP在側(cè)支循環(huán)中的應(yīng)用目前的CT設(shè)備可以在單次檢查期間同時完成CTA及CTP，CTA能夠顯示大血管狹窄或閉塞的情況，CTP能夠反映缺血區(qū)域，對指導(dǎo)缺血性卒中的治療價值很大。但CTP需要后處理，往往會耽誤一定的時間。（三）多模態(tài) CT在急性缺血性卒中診療中的作用二、MRPMRP是一種建立在血流流動效應(yīng)基礎(chǔ)上的成像方法。（一）DSC（二）ASL【推薦意見】：（1）CTP幫助臨床區(qū)分永久性的梗死和可逆轉(zhuǎn)的缺血半暗帶，有助于溶栓和預(yù)后的判斷（B級證據(jù)，級推薦）；（2）DSC識別低灌注區(qū)域優(yōu)于CTP，有助于擴大時間窗溶栓（B級證據(jù)，級推薦）；（3）急診多模態(tài)CT對缺血性卒中的診療方案、預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義，建議有條件醫(yī)院，在起病624 h進行該檢查（B級證據(jù)，級推薦）。其他MRI技術(shù)的應(yīng)用一、DTI二、BOLD三、MRS四、SWI