抗栓藥停不停？——聽聽權(quán)威指南怎么說

1、抗栓藥停不停？抗栓藥停不停？聽聽權(quán)威指南怎么說聽聽權(quán)威指南怎么說 對于正在接受抗栓治療的患者而對于正在接受抗栓治療的患者而言，外科手術(shù)圍術(shù)期管理面臨極言，外科手術(shù)圍術(shù)期管理面臨極大挑戰(zhàn)，最主要的矛盾是大挑戰(zhàn)，最主要的矛盾是外科出外科出血血與與心腦血管血栓形成心腦血管血栓形成之間的矛之間的矛盾。盾。 本文對四個指南中有關(guān)圍術(shù)期抗栓治本文對四個指南中有關(guān)圍術(shù)期抗栓治療管理的推薦進(jìn)行總結(jié)療管理的推薦進(jìn)行總結(jié)2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）推出的圍術(shù)期抗栓治療管理指南 2013年美國神經(jīng)病學(xué)會（AAN）推出的缺血性腦血管病抗栓藥物應(yīng)用指南 2014年美國心臟病學(xué)會聯(lián)合美國心臟協(xié)會（ACC/AHA

2、）公布的非心臟手術(shù)圍手期心血管評估與治療指南 2014年歐洲心臟病學(xué)會聯(lián)合歐洲麻醉學(xué)會（ESC/ESA）公布的非心臟手術(shù)心血管疾病評估及防治指南 1 1、華法林華法林抗栓治療的患者的圍術(shù)期管理抗栓治療的患者的圍術(shù)期管理 華法林的消除半衰期是華法林的消除半衰期是36-42h36-42h，所以，所以停藥后至少停藥后至少需要需要5 5天天，抗凝作用才能基本消除。，抗凝作用才能基本消除。INR1.5INR1.5出血出血風(fēng)險低。指南推薦：風(fēng)險低。指南推薦： 1.11.1對于對于需要需要停用華法林的患者，推薦停用華法林的患者，推薦術(shù)前術(shù)前5 5天停天停藥藥。 1.21.2術(shù)前停用華法林的患者，在止血完善的

3、情況下，術(shù)前停用華法林的患者，在止血完善的情況下，術(shù)后術(shù)后12-24h12-24h（手術(shù)當(dāng)天晚上或第二天早上）應(yīng)恢（手術(shù)當(dāng)天晚上或第二天早上）應(yīng)恢復(fù)服藥；復(fù)服藥；1 1、華法林抗栓治療的患者的圍術(shù)期管理、華法林抗栓治療的患者的圍術(shù)期管理 1.3 1.3 服用華法林的患者接受服用華法林的患者接受牙科治療牙科治療，推薦繼續(xù)，推薦繼續(xù)服藥，或在術(shù)前服藥，或在術(shù)前2-32-3天停藥。接受天停藥。接受皮膚手術(shù)皮膚手術(shù)時推時推薦無需停藥，手術(shù)局部充分止血。進(jìn)行薦無需停藥，手術(shù)局部充分止血。進(jìn)行白內(nèi)障手白內(nèi)障手術(shù)術(shù)，推薦繼續(xù)服藥。，推薦繼續(xù)服藥。 1.4 1.4 服用華法林的服用華法林的卒中患者卒中患者接受

4、肌電圖、前列腺接受肌電圖、前列腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、大隱靜脈腔內(nèi)熱消融術(shù)手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、大隱靜脈腔內(nèi)熱消融術(shù)應(yīng)該可以應(yīng)該可以考慮繼續(xù)服用考慮繼續(xù)服用華法林。華法林。1 1、華法林抗栓治療的患者的圍術(shù)期管理、華法林抗栓治療的患者的圍術(shù)期管理 1.5 1.5 服用華法林的服用華法林的卒中患者卒中患者進(jìn)行進(jìn)行腸鏡腸鏡息肉切除息肉切除術(shù)前應(yīng)術(shù)前應(yīng)暫停暫停用藥。用藥。 1.6 1.6 目前尚無證據(jù)支持眼科手術(shù)患者服用華法目前尚無證據(jù)支持眼科手術(shù)患者服用華法林會增加出血的風(fēng)險，但眼科操作可繼續(xù)服用林會增加出血的風(fēng)險，但眼科操作可繼續(xù)服用華法林的支持證據(jù)尚不充足。華法林的支持證據(jù)尚不充足。2 2、服

5、用、服用抗血小板藥物抗血小板藥物的患者的圍術(shù)期管理的患者的圍術(shù)期管理 抗血小板藥物可以不可逆的抑制血小板功能，?？寡“逅幬锟梢圆豢赡娴囊种蒲“骞δ?，停藥后每天大約新生成藥后每天大約新生成10%-14%10%-14%的正常血小板。因此的正常血小板。因此血小板功能完全恢復(fù)需要血小板功能完全恢復(fù)需要7-107-10天天。指南推薦：。指南推薦： 2.1 2.1 服用阿司匹林作為服用阿司匹林作為心血管疾病二級預(yù)防心血管疾病二級預(yù)防的患的患者，進(jìn)行者，進(jìn)行牙科牙科、皮膚皮膚、白內(nèi)障白內(nèi)障手術(shù)時，建議繼續(xù)手術(shù)時，建議繼續(xù)服用阿司匹林。服用阿司匹林。 2.2 2.2 發(fā)生發(fā)生心血管事件中、高危心血管事件中

6、、高危的患者，進(jìn)行非心的患者，進(jìn)行非心臟手術(shù)前，推薦繼續(xù)服用阿司匹林。心血管事件臟手術(shù)前，推薦繼續(xù)服用阿司匹林。心血管事件低危低?；颊?，術(shù)前患者，術(shù)前7-107-10天停用阿司匹林。天停用阿司匹林。 2 2、服用抗血小板藥物的患者的圍術(shù)期管理、服用抗血小板藥物的患者的圍術(shù)期管理 2.3 2.3 服用阿司匹林的患者進(jìn)行服用阿司匹林的患者進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)冠脈搭橋手術(shù)前，推前，推薦術(shù)前薦術(shù)前繼續(xù)服用繼續(xù)服用阿司匹林。雙抗治療的患者進(jìn)行冠阿司匹林。雙抗治療的患者進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)前，建議繼續(xù)服用阿司匹林，術(shù)前脈搭橋手術(shù)前，建議繼續(xù)服用阿司匹林，術(shù)前5 5天天停止服用氯吡格雷停止服用氯吡格雷/ /普拉格雷

7、。普拉格雷。 2.4 2.4 冠心病患者冠心病患者冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)后，擇期非心臟手后，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)推遲術(shù)應(yīng)推遲1414天；天；冠脈植入裸金屬支架冠脈植入裸金屬支架的患者，擇期的患者，擇期非心臟手術(shù)最少推遲到支架植入術(shù)后非心臟手術(shù)最少推遲到支架植入術(shù)后4 4周周-6-6周以后周以后進(jìn)行；進(jìn)行；植入藥物洗脫支架植入藥物洗脫支架的患者擇期非心臟手術(shù)最的患者擇期非心臟手術(shù)最少推遲到支架植入術(shù)后少推遲到支架植入術(shù)后1212個月以后進(jìn)行；個月以后進(jìn)行； 2 2、服用抗血小板藥物的患者的圍術(shù)期管理、服用抗血小板藥物的患者的圍術(shù)期管理 2.5 2.5 如果冠脈藥物洗脫支架植入如果冠脈藥物洗脫支

8、架植入術(shù)后患者延術(shù)后患者延遲手術(shù)的風(fēng)險大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形遲手術(shù)的風(fēng)險大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，擇期非心臟手術(shù)可考慮在支架植成的風(fēng)險，擇期非心臟手術(shù)可考慮在支架植入術(shù)后入術(shù)后180180天進(jìn)行；天進(jìn)行； 2.6 2.6 除非除非存在嚴(yán)重出血事件，存在嚴(yán)重出血事件，否則否則裸金屬支裸金屬支架植入術(shù)后架植入術(shù)后4 4 周，或藥物洗脫支架植入術(shù)后周，或藥物洗脫支架植入術(shù)后3 3 至至 12 12 個月個月應(yīng)服用應(yīng)服用血小板血小板P2Y12P2Y12受體拮抗劑受體拮抗劑（如氯吡格雷）；（如氯吡格雷）；2 2、服用抗血小板藥物的患者的圍術(shù)期管理、服用抗血小板藥物的患者的圍術(shù)期管理 2.7

9、 2.7 除非除非出血的相對風(fēng)險超過預(yù)防支架內(nèi)血栓出血的相對風(fēng)險超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益，形成的獲益，否則否則金屬裸支架植入術(shù)后金屬裸支架植入術(shù)后4-64-6周以周以內(nèi)，以及藥物洗脫支架植入術(shù)后內(nèi)，以及藥物洗脫支架植入術(shù)后6 6個月以內(nèi)個月以內(nèi)必須必須手術(shù)手術(shù)的患者，建議的患者，建議繼續(xù)服用繼續(xù)服用雙抗治療；雙抗治療； 2.8 2.8 冠脈支架植入術(shù)后，應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉冠脈支架植入術(shù)后，應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心臟病學(xué)家和患者共同權(quán)衡出血和支架醫(yī)師、心臟病學(xué)家和患者共同權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓形成的相對風(fēng)險，決定圍術(shù)期抗血小板內(nèi)血栓形成的相對風(fēng)險，決定圍術(shù)期抗血小板治療方案；治療方案；2 2

10、、服用抗血小板藥物的患者的圍術(shù)期管理、服用抗血小板藥物的患者的圍術(shù)期管理 2.9 2.9 冠脈支架植入術(shù)后冠脈支架植入術(shù)后必須停止必須停止血小血小板板P2Y12P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷）受體拮抗劑（如氯吡格雷）才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦推薦繼續(xù)使用繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)血小板恢復(fù)血小板P2Y12P2Y12受體拮抗劑治療；受體拮抗劑治療； 2.10 2.10 若預(yù)計患者術(shù)后血流動力學(xué)狀若預(yù)計患者術(shù)后血流動力學(xué)狀況難以控制，可考慮停用阿司匹林；況難以控制，可考慮停用阿司匹林；2 2、服用抗血小板藥物的患者的圍術(shù)期管理、

11、服用抗血小板藥物的患者的圍術(shù)期管理 2.11 2.11 若患者服用血小板若患者服用血小板P2Y12P2Y12受體拮抗劑，受體拮抗劑，且需行手術(shù)治療，除非有嚴(yán)重缺血事件且需行手術(shù)治療，除非有嚴(yán)重缺血事件（栓塞風(fēng)險大），否則可考慮停用替卡格（栓塞風(fēng)險大），否則可考慮停用替卡格雷或氯吡格雷雷或氯吡格雷 5 5 天后再手術(shù)，或停用普天后再手術(shù)，或停用普拉格雷拉格雷 7 7 天后再手術(shù)；天后再手術(shù)； 2.12 2.12 頸動脈疾病頸動脈疾病患者應(yīng)在圍術(shù)期盡可能患者應(yīng)在圍術(shù)期盡可能維持維持已往的抗血小板治療。已往的抗血小板治療。 3 3、肝素肝素橋接治療的管理橋接治療的管理 3.1 3.1 靜脈使用靜脈使

12、用普通肝素普通肝素進(jìn)行抗進(jìn)行抗凝橋接治療的患者，建議凝橋接治療的患者，建議術(shù)前術(shù)前4-6h4-6h停藥停藥。 3.2 3.2 使用治療劑量的使用治療劑量的低分子肝低分子肝素素進(jìn)行抗凝橋接治療的患者，進(jìn)行抗凝橋接治療的患者，推薦推薦術(shù)前術(shù)前24h24h最后一次使用最后一次使用低低分子肝素，而不是術(shù)前分子肝素，而不是術(shù)前12h12h。3 3、肝素橋接治療的管理、肝素橋接治療的管理 3.3 3.3 使用治療劑量使用治療劑量低分子肝素低分子肝素進(jìn)進(jìn)行抗凝橋接治療的患者，如果進(jìn)行抗凝橋接治療的患者，如果進(jìn)行高出血風(fēng)險的手術(shù)，推薦行高出血風(fēng)險的手術(shù)，推薦術(shù)后術(shù)后48-72h48-72h恢復(fù)使用恢復(fù)使用低分

13、子肝素，而低分子肝素，而不是術(shù)后不是術(shù)后24h24h恢復(fù)?；謴?fù)。3 3、肝素橋接治療的管理、肝素橋接治療的管理 3.4 3.4 血栓形成高危血栓形成高危的心臟瓣膜置換術(shù)后、的心臟瓣膜置換術(shù)后、房顫、深靜脈血栓患者停用華法林后建房顫、深靜脈血栓患者停用華法林后建議議使用抗凝橋接治療使用抗凝橋接治療。 血栓形成低危血栓形成低危的上述患者在停用華法林的上述患者在停用華法林后建議后建議不使用不使用抗凝橋接治療?？鼓龢蚪又委?。 血栓形成中危血栓形成中危的患者應(yīng)根據(jù)患者的個人的患者應(yīng)根據(jù)患者的個人情況和手術(shù)情況情況和手術(shù)情況權(quán)衡利弊權(quán)衡利弊，決定是否需，決定是否需要進(jìn)行抗凝橋接治療。要進(jìn)行抗凝橋接治療。 3 3、肝素橋接治療的管理、肝素橋接治療的管理 3.5 3.5 對于避免圍術(shù)期對于避免圍術(shù)期出血比出血比避免圍術(shù)