室早的危險(xiǎn)分層治療心電圖定位

1、流行病學(xué) 發(fā)病率：居首位，一般人群高達(dá)70%90% 方法：不同的檢測方法，室早的檢出率不同。健康人中室早的檢出率為常規(guī)心電圖法：5%動態(tài)心電圖法：24h：50%48h：75% 年齡：隨年齡增長室早的發(fā)生率也逐步增加?jì)胗變?1歲 1%50%55%64%73%24h Holter檢查，90%以上有室早，女性最初23天:85%91%隨病程的后延：室早的發(fā)生下降10%左右1月后1年內(nèi)室早發(fā)生率約為6.8% 冠心病室早檢出率隨心功能減退而增加，EF40%：15%18%心功能正常：僅5%7%。 室早與左心功能不全Holter顯示隨著LVEF下降，室早和短陣室速發(fā)生率上升心衰患者室早二聯(lián)律或多形性可達(dá)719

2、5%流行病學(xué)疾病與室早 室早與冠心病 AMI 高血壓與室早：伴LVH/心功能正常者，室早和短陣室速發(fā)生率2%10% 風(fēng)心病與室早：無心功能不全發(fā)生率7% 肥厚型心肌病與室早：Holter：47%64%，與心肌肥厚程度有關(guān) 擴(kuò)張型心肌病與室早：幾乎所有的患者都有，近50%患者有短陣室速 二尖瓣脫垂與室早：發(fā)生率43%56%（乳頭肌異常張力、腱索增厚而導(dǎo)致心內(nèi)膜機(jī)械性激惹、血兒茶酚胺的異常增高和復(fù)極異常） 先心病與室早：法樂氏四聯(lián)征術(shù)后室早頻發(fā)流行病學(xué)流行病學(xué) 晝夜節(jié)律：全天24h的室早有兩個(gè)高峰清晨下午35點(diǎn)這兩個(gè)時(shí)段都是交感經(jīng)興奮性較高的時(shí)間。 運(yùn)動反應(yīng)性多數(shù)功能性室早在運(yùn)動后減少病理性室早則

3、在運(yùn)動后新出現(xiàn)或數(shù)量增多流行病學(xué) 自然變異率自然情況下，不同時(shí)間的室早可能有增加或減少，這種現(xiàn)象稱為室早的自然變異率。室早的自然變異率：50%70%。危險(xiǎn)分層Lown氏分級1971年由Lown提出，該分級法是針對心肌梗死患者伴發(fā)室早的危險(xiǎn)分層級以下：輕度室早級：室早危險(xiǎn)度高，有著較高的猝死預(yù)警意義，并應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)性治療。等級0ab定義無室早室早30/h室早30/h多形性室早成對、連發(fā)的室早3個(gè)連發(fā)的室早(短陣室速)R on T室早室早的頻率分級室早的形態(tài)分級0無A單形、單源1少見（1次/h）B多形、多源2偶發(fā)（19次/h）C連發(fā)、成對（2次連發(fā)）；成串或連發(fā)（35次連發(fā)）3常見（1029次

4、/h）D非持續(xù)性室速（630次連發(fā)）4頻發(fā)（30次/h）E持續(xù)性室速（30次連發(fā)）危險(xiǎn)分層Myerburg分級Myerburg根據(jù)室早的頻率和形態(tài)提出的危險(xiǎn)度分級稱為Myerburg分級，是一種較好的對慢性心臟病患者室早危險(xiǎn)度的分級法。心電圖表現(xiàn)功能性病理性QRS波群振幅20mm10mm時(shí)限0.14s切跡少見多見ST段等電位線無存在T波非對稱性呈高尖危險(xiǎn)分層Schamaroth室早的分類根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點(diǎn)，也適用于動態(tài)心電圖。危險(xiǎn)分層室早指數(shù)：室早危險(xiǎn)分層的指標(biāo)1968年，Buechner提出定義：早搏指數(shù)（Prem

5、aturity Index, PI）是指早搏的聯(lián)律間期與前次心律QT間期的比值。公式：室早指數(shù)（PI） = RR（聯(lián)律間期）/QT間期。判定：一般認(rèn)為，室早指數(shù)與室速和室顫的發(fā)生相PI0.85：容易引發(fā)室速或室顫0.85：相對安全。危險(xiǎn)分層同一患者同次或不同次心電圖記錄中，室早的指數(shù)可能不同。 A條：室早的聯(lián)律間期400ms，室早指數(shù)0.95 B條：室早的聯(lián)律間期350ms，室早指數(shù)0.83，該次室早誘發(fā)了室顫。室早指數(shù)BA危險(xiǎn)分層機(jī)制室早指數(shù)越小就越靠近心室收縮期的近側(cè)，使其搏出量銳減，動脈壓下降明顯，引發(fā)升壓反射時(shí)交感神經(jīng)的活性則高，越容易引發(fā)惡性心律失常。收縮期舒張期危險(xiǎn)分層心室的易顫指

6、數(shù)有學(xué)者進(jìn)一步根據(jù)室早的聯(lián)律間期計(jì)算心室易顫指數(shù)該指數(shù)= RRQT/RR判定：易顫指數(shù)1.4的室早易引發(fā)室顫易顫指數(shù)為1.1-1.4的室早易引發(fā)室速。危險(xiǎn)分層R on T室早 在室早的危險(xiǎn)分層中，R on T室早是最具潛在危險(xiǎn)的室早。 T波的峰頂是心室兩種不應(yīng)期的分界線，其前為有效不應(yīng)期，其后為相對不應(yīng)期。在相對不應(yīng)期，心室肌的興奮性從零正在逐漸恢復(fù)到100%，而T波峰頂前2030ms被稱為心室易顫期落入此期室早如同導(dǎo)火索，可引發(fā)室顫。ERP RERP危險(xiǎn)分層R on T室早發(fā)生率很低 AMI前24小時(shí)：R on T室早僅占2%。不是所有R on T室早都引發(fā)室速和室顫 ACS生后10min內(nèi)

7、：R on T室早的發(fā)生率為8%，僅4%室速或室顫被R on T室早引發(fā)。 R on T室早是否能引發(fā)室速與室顫與多種因素有關(guān)，尤其與心臟基礎(chǔ)狀態(tài)、交感神經(jīng)的活性，以及患者室顫發(fā)生的閾值等相關(guān)。室早引發(fā)心肌病（Ectopy-induced Cardiomyopathy)射頻消融治療單形性RVOT室早逆轉(zhuǎn)心肌病 27例（4715歲）反復(fù)單形性VPC，其中8例（30%）有左室功能降低（EF45%），其年齡明顯大于左室功能正常者（5814歲比4218歲）； 而兩組室早負(fù)荷相似（1785913488次/24h比 1754111479次/24h，P=0.8 ）。 23例（85%）消融成功，包括7例左室功

8、能降低者，其左室功能術(shù)后明顯改善（EF 396%比626%，P=0.017）。Circulation 2005；112（8）:1092-7無器質(zhì)性心臟病室早長期隨訪 隨機(jī)入組239例心臟結(jié)構(gòu)正常，PVC10000次/天。 隨訪5.6年，未出現(xiàn)任何嚴(yán)重心臟事件。 13例（5%）病人出現(xiàn)左室功能下降，結(jié)果顯示PVC的多少與EF值的下降有相關(guān)性。Heart 2009 Aug：95（15）:1209-10室早治療的選擇治療的選擇一、功能性室早：常見但不需要治療是指不伴器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏?；颊呖赡艽嬖谧灾魃窠?jīng)功能的異常，尤其是交感神經(jīng)的興奮性增高。特征：多為青年人，而老年或兒童的室早常有病因可尋

9、；發(fā)生時(shí)常伴交感神經(jīng)的興奮高或有交感興奮的誘因；抗心律失常藥物的療效差；心電圖不伴有房室或室內(nèi)阻滯、無左室肥大等異常；心電圖室早的QRS波振幅高而時(shí)限窄，相反病理性室早的形態(tài)常是“胖而矮”，即QRS波又寬又低。二、治療要慎重：CAST試驗(yàn)的啟示CAST試驗(yàn)：心律失常藥物抑制試驗(yàn)正式試驗(yàn)（1987-1992年）藥物：英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪入組： 心梗后6d-2年； 80歲； EF值：6 - 90d55% ，90d 2年6次/h或短陣室速(15次)結(jié)果：（1）入組人數(shù)：1455例（2）CAST I：1989年4月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（英卡胺和氟卡胺）死亡率7.7% vs 3%，英卡胺、氟卡胺停止試驗(yàn)

10、。（3）CAST II：1991年8月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（乙嗎噻嗪）死亡率2.3% vs 0.3%，乙嗎噻嗪停止試驗(yàn)。結(jié)論：I 類抗心律失常藥物能有效控制心梗后室早，卻明顯增加死亡率。治療的選擇二、治療要慎重：CAST試驗(yàn)的啟示（1）CAST試驗(yàn)的意外結(jié)果震驚中外，是心臟病學(xué)史的里程碑，也是心律失常藥物治療領(lǐng)域安全性研究最重要的事件之一。（2）藥物增加死亡率的機(jī)制至今不清，可能與負(fù)性 肌力、致命性心律失常有關(guān)。（3）美國FDA規(guī)定：I類藥物不能用于心梗后無癥狀的室性心律失常患者，僅限于治療威脅生命的惡性室性心律失常。抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑與挑戰(zhàn)。治療的選擇治療的

11、選擇三、多數(shù)室早不需積極的抗心律失常藥物治療 偶發(fā)室早與頻發(fā)室早同樣；三聯(lián)律、二聯(lián)律 功能性室與病理性室早同樣青年人病理性室早：病毒性或風(fēng)濕性心肌炎老年人病理性室早：冠心病、高血壓、心力衰竭。即使病理性室早數(shù)量較多，甚至伴有癥狀時(shí)，也不針對室早進(jìn)行抗心律失常藥物治療，而是針對病因?qū)W治療。例如改善心功能、降壓、擴(kuò)冠、改善心肌供血等。選擇藥物時(shí)，首選受體阻滯劑！治療的選擇四、心肌炎后室早：多數(shù)治療過度病毒性心肌炎臨床分4期：急性期：病毒感染伴心臟癥狀，病程6個(gè)月內(nèi)；恢復(fù)期：心臟癥狀逐漸改善，病程1年以內(nèi)；慢性期：病情反復(fù)遷延不愈，超過1年以上；后遺癥期：無心臟癥狀，僅有穩(wěn)定的心律失常。治療的選擇四

12、、心肌炎后室早：多數(shù)治療過度少數(shù)癥狀嚴(yán)重者：針對性藥物治療。癥狀消失后：繼續(xù)治療2 3個(gè)月。隨后進(jìn)行動態(tài)心電圖再次檢查決定下一步治療，還存在復(fù)雜性室早時(shí)，需繼續(xù)治療23個(gè)月。一般情況下，急性期6個(gè)月后不再進(jìn)行抗心律失常藥物治療。五、需要格外重視的室早有眩暈、黒朦或暈厥等；有器質(zhì)性心臟病，如冠心病AMI、心肌病、瓣膜病等； 已有心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，如心臟擴(kuò)大、LVEF10%）也可明顯改善左室功能。 當(dāng)頻發(fā)的室性早搏干擾心臟再同步治療時(shí)，導(dǎo)管消融室性早搏也可能是有益的。藥物治療 對無結(jié)構(gòu)性心臟病、癥狀輕微的室性早搏患者，首先要教育患者此種心律失常的良性預(yù)后，即安慰治療。 對于有癥狀的室性早搏患者

13、，如通過心理安慰治療仍沒有得到有效控制，-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可以考慮，盡管它們的有效性有限，僅對10%-15%的患者可達(dá)到90%以上的室性早搏抑制效果，效果與安慰劑相似。 需要注意的是，受體阻斷劑的使用多于鈣拮抗劑，這些藥物本身也可能會引起顯著的癥狀。雖然抗心律失常藥物能更有效抑制室性早搏，并可能顯著改善癥狀明顯的患者的臨床癥狀，但在非結(jié)構(gòu)性心臟病患者中其風(fēng)險(xiǎn)/獲益沒有被仔細(xì)評估。 此外，這些藥物可能增加癥狀明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病患者的死亡率，或許除了胺碘酮外，這類藥物用于治療合并結(jié)構(gòu)性心臟病的室性早搏患者時(shí)需慎重。導(dǎo)管消融術(shù) 消融的有效性高，74%100%的患者中可消除室性早搏。

14、手術(shù)的成功可能取決于室性早搏的起源部位，冠狀靜脈和心外膜起源的室性早搏的消融成功率明顯低于其他部位。 消融部分成功可顯著改善左心室收縮功能。 目前報(bào)道的導(dǎo)管消融室性早搏的并發(fā)癥發(fā)生率總體而言是較低的（1%）。 導(dǎo)管消融室性早搏主要推薦用于以下兩類患者： 已行保守藥物治療但癥狀仍較明顯的患者； 室性早搏負(fù)荷較大，導(dǎo)致左心室收縮功能降低的患者。室早的體表心電圖定位LAORAOAP)左冠竇下前左心室流出道(10%)右冠竇及無冠竇內(nèi) 左冠竇內(nèi)左冠竇下室早的常見起源右心室流出道 (60%以上)游離壁 間隔(最常見主肺動脈干（5%左右）His心室流出道及鄰近結(jié)構(gòu)的解剖肺動脈瓣二尖瓣三尖瓣右半月瓣左半月瓣主

15、動脈瓣三尖瓣-RVOT轉(zhuǎn)折處起源部位II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)流出道心尖部室早體表心電圖定位的基本原則一、定上(流出道)下(心尖部)：主要依II、III及aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向而定aVFaVF室早心電圖定位基本規(guī)律一、定前后（上下）：II/III/avF導(dǎo)聯(lián)，若均為R，提示源于心室流出道或心室前上部；若其中任一導(dǎo)聯(lián)有S則為非流出道起源。起源點(diǎn)V1導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)左心室右心室二、定左右：主要依V1導(dǎo)聯(lián)的主波方向而定流出道室早體表心電圖定位的基本原則流出道室早心電圖定位基本規(guī)律及步驟胸導(dǎo)聯(lián)移行特點(diǎn)V3 = 右心室流出道流出道 室早心電圖定位基本規(guī)律及步驟胸導(dǎo)聯(lián)移行特點(diǎn)V1左心室流出道室早心電圖特征RAO 30室早有效靶點(diǎn)圖X線影像LAO 45aVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABL33ms間隔部室早游離壁室早前后前游離壁I導(dǎo)聯(lián)右室流出道不同起源室早的心電圖特征 I導(dǎo)聯(lián)呈QS型支持起源于低位前間隔，呈rs起源于高位前間隔，呈正向r或R，起源于后壁或游離壁。 下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波降支出現(xiàn)頓挫：胸前導(dǎo)聯(lián)移行晚，支持游離壁起源。后間隔左心室流出道室性心律失常心電圖特征V1V2