神經(jīng)外科手冊--3神經(jīng)解剖與生理

1、3.神經(jīng)解剖與生理圖31圖示了一些重要的皮質(zhì)表面標(biāo)志，可結(jié)合磁共振進(jìn)行病灶定位1。額中回通常較額上回或額下回更彎曲并通過一個峽部與中央前回相連。只有2的中央溝與外側(cè)裂相通（98的標(biāo)本中有”中央下回”）。頂間溝(ips)將頂上小葉與頂下小葉分開。頂下小葉主要由角回和緣上回組成。外側(cè)裂止于緣上回（Brodmanns40區(qū)）,顳上溝止于角回。Brodmanns分區(qū)圖31也列出了臨床上重要的人腦細(xì)胞構(gòu)筑學(xué)Brodmanns(Br.)分區(qū)，這些分區(qū)的功能意義如下：Br.3，1，2區(qū)：第一軀體感覺區(qū)&42區(qū)：第一聽覺區(qū)（Heschl橫回）Br.4區(qū)：第一運(yùn)動區(qū)（也稱運(yùn)動帶），此區(qū)含有大量巨型Bet

2、z錐體細(xì)胞。Br.6區(qū)：運(yùn)動前區(qū)Br.44區(qū)：(優(yōu)勢半球)Brocas區(qū)(運(yùn)動性語言中樞)ABr.17區(qū)：第一視覺區(qū)Wernickes區(qū)（語言）A：在優(yōu)勢半球，主要包括Br.40區(qū)與Br.39區(qū)的一部分（可能也包括顳上回的后1/3）Br.8區(qū)：圖31上的窄帶狀部分（額葉眼區(qū)）引起向相反方向的自發(fā)眼球運(yùn)動。表31大腦溝裂prcs 中央前溝pocs 中央后溝sfs ifs 額上溝 額下溝sts its顳上溝 顳下溝ips頂間溝pocn枕前切跡表32大腦腦回SFG，MFG額上回、額中回IFG Pop PT POr額下回額下回板蓋部額下回三角部額下回眶部STG,MTG,ITG顳上回、顳中回、顳下回SP

3、L,IPL頂上小葉、頂下小葉PreCG,PostCG中央前回、中央后回SMG緣上回AG角回OG眶回A.由于確切位置的個體差異，語言區(qū)仍不能準(zhǔn)確地解剖定位，為了最大限度切除病變并避免失語，可以利用術(shù)中腦地形圖2或術(shù)中皮層體感誘發(fā)電位的反相定位3等技術(shù)。顱骨測量標(biāo)志點(diǎn)顱骨測量標(biāo)志見圖32翼點(diǎn)：額骨、頂骨、顳骨、蝶骨大翼交匯點(diǎn)，位于顴弓上兩橫指，顴骨額突后一拇指寬。星點(diǎn)：人字縫、枕乳縫、頂乳縫交匯點(diǎn)，接近橫竇乙狀竇交匯點(diǎn)。人字點(diǎn)：人字縫與矢狀縫交匯點(diǎn)。Stephanion:冠狀縫與顳上線交匯點(diǎn)。眉間：中線眶上嵴處前額最突出點(diǎn)。顱后點(diǎn)：枕骨大孔后緣中心點(diǎn)。前囟點(diǎn)：冠狀縫與矢狀縫交匯點(diǎn)。顱骨標(biāo)志點(diǎn)與大腦

4、解剖的關(guān)系：Taylor-Haughton線Taylor-Haughton線（T-H線）可在血管造影片、顱骨X片、頭顱CT上標(biāo)記出，也可在手術(shù)室中根據(jù)體表標(biāo)志于患者顱骨上標(biāo)記4。圖33中T-H線用虛線表示。1. Frankfurt平面，也稱基線：眶下緣到外耳道(EAM)上緣的連線（不同于Reid氏基線：眶下緣到外耳道中心的連線）5（p133）。2. 從鼻根經(jīng)顱蓋到枕外粗隆的距離分為四個部分（用一個帶子對折兩次即可）。3. 耳后線：經(jīng)乳突基線。4. 髁線：經(jīng)下頜骨髁垂直于基線。5. 用T-H線可大致標(biāo)出外側(cè)裂及運(yùn)動區(qū)（見下）。外側(cè)裂：也稱Sylvian裂 大致從外眥到T-H線(從鼻根到枕外粗隆連

5、線)的前3/4與后1/4交點(diǎn)的連線。角回耳廓上方即是，在優(yōu)勢半球是聽皮質(zhì)的一部分，有重要功能。注意：因個體差異位置變化很大2。角回動脈：位于外耳道上方6cm運(yùn)動皮質(zhì)利用體表標(biāo)記定位運(yùn)動帶（中央前回）或中央溝6。甚至在手術(shù)中中央溝也不能通過肉眼確定7。l 方法一：運(yùn)動區(qū)皮質(zhì)上緣幾乎位于外耳道垂直上方接近中線處。l 方法二8：中央溝大致位于：外耳道正上方5cm與T-H線中點(diǎn)后2cm連線(圖3-3示)l 方法三：中央溝大致位于:”耳后線”與T-H線交點(diǎn)（通常位于顱頂后1cm，冠狀縫后34cm）與”髁線”與外側(cè)裂交點(diǎn)的連線(圖3-3示)l 方法四：由翼點(diǎn)向運(yùn)動帶與Reids基線成45度角的直線9(p5

6、845)。腦室與顱骨的關(guān)系：圖34顯示側(cè)位的正常腦室與顱骨的關(guān)系。表33顯示了一些有用的數(shù)據(jù)：表33 圖34中的數(shù)據(jù)數(shù)值（圖34）描述最小值(mm)平均值(mm)最大值(mm)D1額角在室間孔前的長度25D2頂核水平斜坡至四腦室底的距離*D3頂核水平的四腦室長度D4頂核至枕骨大孔后緣中點(diǎn)的距離*頂核:位于小腦的第四腦室頂在無腦積水的成年人，側(cè)腦室位于顱骨外表面下45厘米。側(cè)腦室體的中心位于瞳孔中心的失狀線上，沿此線作顱蓋的垂直線恰好與額角相交11。前角可達(dá)冠狀縫前12cm。三腦室的平均長度為2.8cm。Twining氏線(圖34)的中點(diǎn)應(yīng)位于四腦室內(nèi)。圖35顯示了內(nèi)聽道內(nèi)結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系表34顱

7、骨孔及通過顱骨孔的結(jié)構(gòu)骨孔孔內(nèi)結(jié)構(gòu)鼻裂篩前神經(jīng)、動脈、靜脈眶上裂第、顱神經(jīng)，三叉神經(jīng)眼支及其分支（鼻睫、額、淚腺神經(jīng)），眼上動脈，淚腺動脈腦膜返支，腦膜中動脈眶支，發(fā)自頸內(nèi)動脈叢的交感神經(jīng)小支眶下裂三叉神經(jīng)上頜支，顴神經(jīng)，發(fā)自上頜神經(jīng)翼腭支的分支，眶下動脈、靜脈，眼下靜脈與翼靜脈叢間的靜脈破裂孔通常無結(jié)構(gòu)通過，頸內(nèi)動脈橫跨其上部，30的個體中有翼管動脈頸動脈管頸內(nèi)動脈，交感神經(jīng)升支切牙孔鼻中隔動脈降支，鼻腭神經(jīng)腭大孔腭大神經(jīng)、動脈、靜脈腭小孔腭小神經(jīng)內(nèi)聽道面神經(jīng)，位聽神經(jīng)舌下孔舌下神經(jīng)，咽升動脈腦膜支枕骨大孔延髓，脊髓，副神經(jīng)脊髓根（入顱），椎動脈，脊髓前動脈，脊髓后動脈盲孔少數(shù)有小靜脈通過篩

8、板嗅神經(jīng)視神經(jīng)管視神經(jīng)，眼動脈圓孔上頜神經(jīng)，圓孔動脈卵圓孔下頜神經(jīng)，三叉神經(jīng)運(yùn)動根棘孔腦膜中動脈、靜脈頸靜脈孔頸內(nèi)靜脈(起始段)，第、顱神經(jīng)莖乳孔面神經(jīng)，莖突乳突動脈髁孔發(fā)自橫竇的靜脈乳突孔至乳突竇的靜脈小支，枕動脈腦膜支表35所示標(biāo)記可用于頸前入路手術(shù)前估計(jì)頸椎位置，但仍須通過術(shù)中C型臂X線定位證實(shí)。表35頸椎水平12平面標(biāo)記頸12下頜骨角頸34甲狀軟骨上1厘米或舌骨頸45甲狀軟骨頸56環(huán)甲膜頸6頸動脈結(jié)節(jié)頸67環(huán)狀軟骨圖36示典型脊髓節(jié)段的橫切面。綜合各節(jié)段的成分（例如中間外側(cè)核僅在有交感神經(jīng)核的胸1腰1或腰2節(jié)段存在），圖示兩側(cè)分別為上升和下降傳導(dǎo)束，實(shí)際上雙側(cè)都有升降的神經(jīng)通路存在。圖

9、36還圖示了Rexed分層，第2層相當(dāng)于膠狀質(zhì)，第3、4層相當(dāng)于后腳固有核，第6層位于后角基部。表36 圖36所示的降束（運(yùn)動束）圖3-6中的數(shù)字通路功能支配軀體側(cè)別1皮質(zhì)脊髓前束精細(xì)運(yùn)動對側(cè)2內(nèi)側(cè)縱束？同側(cè)3前庭脊髓束增加伸肌張力同側(cè)4延髓（腹外側(cè)）網(wǎng)狀脊髓束自主呼吸？同側(cè)5紅核脊髓束屈肌張力同側(cè)6皮質(zhì)脊髓側(cè)束（錐體束）精細(xì)運(yùn)動同側(cè)表37 圖36中的雙向傳導(dǎo)束圖3-6中的數(shù)字通路功能7背外側(cè)束8固有束脊髓內(nèi)短通路連接表38 圖36中的升束（運(yùn)動束）圖3-6中的數(shù)字通路功能支配軀體側(cè)別9薄束關(guān)節(jié)位置覺，精細(xì)觸覺，振動覺同側(cè)10楔束11脊髓小腦后束牽張感受器同側(cè)12脊髓丘腦側(cè)束痛溫覺對側(cè)13脊髓

10、小腦前束整個肢體位置覺對側(cè)14脊髓頂蓋束未知，傷害感受？對側(cè)15脊髓丘腦前束輕觸覺對側(cè)感覺痛溫覺：軀體感受器：游離神經(jīng)末梢（可能）第一級神經(jīng)元：細(xì)的薄髓傳入纖維，胞體位于背根神經(jīng)節(jié)（無突觸），在背外側(cè)束（Lissaur區(qū)）進(jìn)入脊髓。與膠狀質(zhì)（Rexed II）形成突觸。第二級神經(jīng)元：其軸突在白質(zhì)前連合交叉斜行向上13個節(jié)段，進(jìn)入對側(cè)的脊髓丘腦側(cè)束。與丘腦腹后外側(cè)核的神經(jīng)元形成突觸。第三級神經(jīng)元：經(jīng)內(nèi)囊至中央后回（Brodmanns3，1，2區(qū)）。精細(xì)觸覺，深壓覺及本體感覺：軀干精細(xì)觸覺又稱辨別觸覺.感受器：粘膜下神經(jīng)叢、環(huán)層小體、Merkel觸覺盤、神經(jīng)末梢。第一級神經(jīng)元：厚髓傳入神經(jīng)，胞體位

11、于背側(cè)脊神經(jīng)根神經(jīng)節(jié)（無突觸）。短纖維在灰質(zhì)后角固有核（Rexed III，IV）形成突觸；長纖維進(jìn)入同側(cè)后柱，無突觸（胸6以下:薄束；胸6以上:楔束）。突觸：分別位于錐體交叉上方的薄束核及楔束核。第二級神經(jīng)元的軸突形成內(nèi)側(cè)弓狀纖維，在延髓下段交叉至對側(cè)形成內(nèi)側(cè)丘系。突觸：位于丘腦腹后外側(cè)核。第三級神經(jīng)元：發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊至中央后回。輕（粗略）觸覺：軀干感受器：與精細(xì)觸覺相同（見上），以及外周纖毛。第一級神經(jīng)元：大的厚髓傳入纖維（型；胞體位于背側(cè)脊神經(jīng)根神經(jīng)節(jié)（無突觸），其中部分未交叉纖維在后柱內(nèi)上升，大部分在RexedVI和VII層形成突觸。第二級神經(jīng)元：其軸突經(jīng)白質(zhì)前連合交叉至對側(cè)進(jìn)入脊髓丘

12、腦前束（少量軸突不交叉）。突觸：丘腦腹后外側(cè)核。第三級神經(jīng)元：發(fā)出軸突經(jīng)內(nèi)囊大部分至中央后回。圖37顯示了皮膚感覺區(qū)(節(jié)段)的前面觀和后面觀以及周圍神經(jīng)的分布。雖然在很多節(jié)段發(fā)自主動脈的根動脈與神經(jīng)根伴行，但它們都很少供應(yīng)脊髓。脊髓前部的血供主要來自以下節(jié)段的68條根動脈（“根髓動脈”，這些節(jié)段十分固定，但來自的側(cè)別常有變化，見圖38）：l C3-發(fā)自椎動脈l C6-通常發(fā)自頸深動脈l C8-通常發(fā)自肋頸干 （有10的人群下頸段有一前根動脈缺如14）l T4或T5l Adamkiewicz動脈（前根大動脈,見下）成對的脊髓后動脈不像脊髓前動脈那樣有明確的起始，其血供來自1023條根動脈。中胸段

13、有一條細(xì)的供血動脈（“分水嶺區(qū)”），僅來自以上提到的胸4、胸5的根動脈，因此血供受損時十分脆弱。Adamkiewicz動脈又稱前根大動脈l 胸8至圓錐的主要供血動脈l 80位于左側(cè)l 85位于胸9至腰2之間（75位于胸9至胸12之間）；15位于胸5至胸8之間(此(此時，下方可能還有一條附加的根動脈)l 通常很大，發(fā)出腹腔支和尾支（尾支常較大），在血管造影中表現(xiàn)為特征性的發(fā)卡樣表現(xiàn)圖39描繪了大腦主要供血動脈的供血分布區(qū)，這些動脈和中心區(qū)血供（紋狀體、Heubner迴返動脈(RH,又稱內(nèi)側(cè)紋狀動脈)）都有很多變異15(例如來自大腦中動脈和前動脈的不同節(jié)段分支供應(yīng)不同的區(qū)域）。腦血管造影Willi

14、s環(huán)雙側(cè)結(jié)構(gòu)完整并對稱的Willis環(huán)僅見于18的人群。2232的人有單側(cè)或雙側(cè)的后交通動脈發(fā)育不全，25的人存在大腦前動脈A1段的缺如或發(fā)育不全。1535的患者單側(cè)或雙側(cè)大腦后動脈由頸內(nèi)動脈經(jīng)后交通動脈供血，而不是由椎基底動脈供血（胎循環(huán)）。注意：大腦前動脈從視交叉上方經(jīng)過。顱內(nèi)動脈的解剖學(xué)分段l 頸內(nèi)動脈：傳統(tǒng)的分段方法16是從頭側(cè)向尾側(cè)分段（與血流方向相反，也與其他動脈的分段方法相反）。相當(dāng)多的分類方法與其明顯不同,并描述了一些重要節(jié)段（見表3917），具體見下文。l 大腦前動脈18：u A1:從發(fā)出點(diǎn)至前交通動脈u A2:從前交通動脈至胼緣動脈發(fā)出點(diǎn)u A3:從胼緣動脈發(fā)出點(diǎn)至胼胝體上

15、面胼胝體膝后3cmu A4:胼周動脈u A5:終末支l 大腦中動脈18：u M1：從發(fā)出點(diǎn)至大腦前動脈與大腦中動脈分叉（在前后位血管造影片上的水平段）u M2：從分叉至出外側(cè)裂處u M34：遠(yuǎn)端分支u M5：終末分支l 大腦后動脈(PCA)（有幾種分段方法19,20）：u P1：從發(fā)出點(diǎn)至后交通動脈起點(diǎn)（又稱：中腦、交通前、環(huán)狀、大腦腳、基底段），旋長、旋短動脈、丘腦穿動脈均發(fā)自P1段。u P2：從后交通動脈起點(diǎn)至顳下動脈起點(diǎn)（又稱環(huán)池、交通后、中腦周圍段），P2段穿過環(huán)池。海馬動脈、顳前動脈、大腦腳穿動脈、脈絡(luò)膜內(nèi)后動脈發(fā)自P2段。u P3：從顳下動脈起點(diǎn)至終末分支起點(diǎn)（又稱四疊體段）。P3

16、段穿過四疊體池。u P4：頂枕動脈和距狀動脈發(fā)出后的節(jié)段，包括大腦后動脈的皮層分支。表39 頸內(nèi)動脈的分段推薦方法Fischer分段法C1（頸段）未描述C2（巖骨段）C3（破裂孔段）C5C4（海綿竇段）C4+部分C5C5（床突段）C3C6（眼動脈段）C2C7（交通段）C1前循環(huán)(106頁編號有誤)頸內(nèi)動脈（ICA）1520的人一側(cè)頸內(nèi)動脈急性阻塞可導(dǎo)致中風(fēng)。頸內(nèi)動脈分段及其分支“頸內(nèi)動脈虹吸段”：起自頸內(nèi)動脈海綿竇段后曲，止于頸內(nèi)動脈分叉處（包括海綿竇段、眼動脈段、交通段）l C1（頸）段：起自頸動脈分叉處，在頸動脈鞘內(nèi)與頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)伴行，被節(jié)后交感神經(jīng)（PGSN）包繞。位于頸外動脈的后

17、內(nèi)側(cè)，止于巖骨頸內(nèi)動脈管入口處，無分支。l C2（巖骨）段：仍被節(jié)后交感神經(jīng)（PGSN）包繞，止于破裂孔后緣（位于Merckels囊半月神經(jīng)節(jié)緣的內(nèi)下方），包括三段：A. 垂直段：頸內(nèi)動脈上升然后屈曲B. 后曲：在耳蝸前向后內(nèi)彎曲，C. 水平段：位于巖淺大、小神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，鼓膜前。l C3（破裂孔）段：頸內(nèi)動脈在破裂孔上方走行(不穿過此孔)形成外側(cè)曲，在破裂孔的管性部分上升至鞍旁，穿過硬腦膜經(jīng)巖舌韌帶處延續(xù)為海綿竇段。此段分支（通常在血管造影中不顯影）：A. 頸鼓支（不恒定）至鼓室B. 翼支（翼管支）：出現(xiàn)率30，穿過破裂孔，可延續(xù)為翼管動脈l C4（海綿竇）段：被內(nèi)皮被覆的竇狀隙包繞，仍有節(jié)后

18、交感神經(jīng)（PGSN）包繞，先向前再向內(nèi)上行，并向后彎曲（頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)曲），水平走行，然后向前彎曲（頸內(nèi)動脈前曲的一部分）至前床突。止于近端硬膜環(huán)（不完全地包繞頸內(nèi)動脈）。此段有許多分支，主要的是：A. 垂體硬膜干（最大，最近端）1. 小腦幕動脈（又稱Bernasconi&Cassinari動脈）2. 腦膜背側(cè)動脈3. 垂體下動脈（供應(yīng)垂體后葉）：其阻塞導(dǎo)致產(chǎn)后席漢氏壞死的垂體后葉梗塞，但由于垂體柄未受損，很少有尿崩B. 腦膜前動脈C. 至海綿竇下部的動脈分支（出現(xiàn)率80）D. McConnell包膜動脈（出現(xiàn)率30）：供應(yīng)垂體包膜21l C5（床突）段：止于遠(yuǎn)端硬膜環(huán)（完全包繞頸內(nèi)動脈

19、），此處頸內(nèi)動脈改為硬膜內(nèi)走行l(wèi) C6（眼）段：起于遠(yuǎn)端硬膜環(huán)，止于近后交通動脈處A. 眼動脈：其起點(diǎn)89在海綿竇遠(yuǎn)端（8在海綿竇內(nèi)，3缺如22），經(jīng)視神經(jīng)管入眶，在側(cè)位血管造影片上形成特征性的“刺刀樣”扭曲。B. 垂體上動脈及其分支：供應(yīng)垂體前葉，垂體柄（床突上頸內(nèi)動脈的第一個分支）C. 后交通動脈：丘腦穿支（供應(yīng)視束、視交叉、下丘腦后部）：見下后循環(huán)D. 脈絡(luò)膜前動脈：距離后交通動脈24mm發(fā)出，供應(yīng)視束的一部分，蒼白球內(nèi)側(cè)，內(nèi)囊膝部（在50%），內(nèi)囊后肢下半部，海馬鉤回，豆?fàn)詈撕罄w維（視放射）（見751頁阻塞癥狀）。1.l C7（交通）段：幾乎在后交通動脈處發(fā)出，在視神經(jīng)及動眼神經(jīng)之間走

20、行，在前穿質(zhì)下分支為大腦前動脈和大腦中動脈。大腦中動脈（MCA）見圖193，血管造影片和分支見560頁大腦前動脈(ACA)在視神經(jīng)和前穿質(zhì)間走行，見圖192，血管造影片和分支見第559頁后循環(huán)見圖195，血管造影片和分支見562頁椎動脈(VA)椎動脈是鎖骨下動脈的第一個分支，通常也是最大的一個分支。約4有變異即左側(cè)椎動脈發(fā)自主動脈弓。椎動脈分為四個節(jié)段：l 第一段：向上后走行，通常在第6頸椎椎體處入頸椎橫突孔l 第二段：在頸椎橫突孔內(nèi)垂直向上走行，伴行有一靜脈叢和交感神經(jīng)叢（來自星狀神經(jīng)節(jié)）。在樞椎橫突轉(zhuǎn)向外l 第三段：出樞椎孔，轉(zhuǎn)向后內(nèi)，沿寰椎后弓上表面一骨溝走行，進(jìn)入枕骨大孔l 第四段：穿

21、過硬膜，與對側(cè)椎動脈在橋腦下緣匯合形成基底動脈10的右側(cè)椎動脈發(fā)育不全，5的左側(cè)椎動脈發(fā)育不全；3的左側(cè)椎動脈閉鎖，不與基底動脈相通，2的右側(cè)椎動脈閉鎖，不與基底動脈相通。分支：1. 腦膜前動脈：發(fā)自樞椎水平，可參與對脊索瘤或枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的供血，在血管阻塞時也可作為循環(huán)側(cè)支2. 腦膜后動脈3. 延髓（球）動脈4. 脊髓后動脈5. 小腦后下動脈（最大的分支）：可分為4個節(jié)段，有3個分支A. 延髓前動脈：在橄欖下端成為延髓外側(cè)動脈B. 延髓外側(cè)動脈（血管造影片上的尾襻）：在延髓后緣成為延髓后動脈C. 延髓后動脈：在延髓扁桃體裂內(nèi)上升D. 扁桃體上動脈（血管造影片上的頭襻）：1. 脈絡(luò)膜動脈（第

22、一個分支）由此處(脈絡(luò)點(diǎn))發(fā)出，供應(yīng)第四腦室的脈絡(luò)叢E. 終支：1. 小腦半球扁桃體動脈（第二個分支）2. 蚓下動脈（第三個分支）下曲連接點(diǎn)6. 脊髓前動脈7.基底動脈（BA）（由兩側(cè)椎動脈匯合而成）1. 小腦前下動脈：從基底動脈下段發(fā)出，在展神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)前方向后外側(cè)走行。其常發(fā)出一襻匯入內(nèi)聽動脈并發(fā)出迷路動脈，然后供應(yīng)小腦下部的前外側(cè)，并與小腦后下動脈形成吻合2. 內(nèi)聽動脈（迷路動脈）3. 橋腦支4. 小腦上動脈(SCA)A. 蚓上動脈5.大腦后動脈：在發(fā)出1mm后與后交通動脈匯合（大腦后動脈供血主要源自后交通動脈者占15，稱為胎循環(huán)，雙側(cè)均源自后交通動脈者占2）。根據(jù)經(jīng)過的腦池將

23、大腦后動脈分為三個節(jié)段，并有以下分支：A. 大腦腳段(P1)1. 中腦穿動脈（供應(yīng)頂蓋、大腦腳、Edinger-Westphal核、動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核）2. 大腦腳間丘腦穿支（兩組后丘腦穿動脈中的第一組）3. 脈絡(luò)膜后內(nèi)動脈（大多從P1或P2發(fā)出）B. 環(huán)池段(P2)1. 脈絡(luò)膜后外動脈（大多從P2發(fā)出）2. 丘腦膝狀體丘腦穿支（兩組丘腦后穿動脈中的第二組），供應(yīng)膝狀體和丘腦枕3. 顳前動脈（與大腦中動脈的顳前支形成吻合）4. 顳后動脈5. 頂枕動脈6. 距動脈C. 四疊體段(P3)1. 四疊體及膝狀體分支供應(yīng)四疊體2. 胼周后動脈（壓部）（與大腦前動脈的胼周支形成吻合）頸外動脈1. 甲狀

24、腺上動脈：第一前支2. 咽升動脈3. 舌動脈4. 面動脈：其分支與眼動脈分支形成吻合（重要的側(cè)支循環(huán)）5. 枕動脈6. 耳后動脈7. 顳淺動脈A. 額支B. 頂支8. 上頜動脈最初位于腮腺內(nèi)A. 腦膜中動脈B. 腦膜副動脈C. 下牙槽動脈D. 眶下動脈E. 其他分支：遠(yuǎn)端分支可能與眼動脈分支在眶內(nèi)形成吻合3.4.3 腦靜脈解剖幕上靜脈系統(tǒng)見圖194，血管造影片見561頁雙側(cè)頸內(nèi)靜脈(IJV)是顱內(nèi)的主要引流靜脈，其中以右側(cè)為主。其他引流靜脈包括眶靜脈和椎靜脈叢。板障靜脈和頭皮靜脈可作為循環(huán)側(cè)支，例如當(dāng)上矢狀竇阻塞時23。下面是引流至頸內(nèi)靜脈的各級靜脈系統(tǒng)。A. 巖下竇B. 乙狀竇1. 巖上竇2

25、. 橫竇（65右大于左）A. Labbe靜脈（下吻合靜脈）B. 竇匯1. 枕竇2. 上矢狀竇a. Trolard靜脈（上吻合靜脈）：位于非優(yōu)勢半球的粗大的淺靜脈（Labbe靜脈則是在優(yōu)勢半球的更粗大的淺靜脈）3. 直竇a. 下矢狀竇b. 大腦大靜脈（Galen靜脈）i. 小腦前中央靜脈（血管造影中的重要標(biāo)記，見562頁）ii. Rosenthal基底靜脈iii. 大腦內(nèi)靜脈：在室間孔處由以下靜脈匯合而成：1. 室間隔前靜脈2. 丘紋靜脈海綿竇傳統(tǒng)教材把海綿竇描繪成一個有許多小梁的大靜脈腔，灌注研究24及外科手術(shù)25均支持海綿竇是一個靜脈叢的理論。1. 注入的靜脈：A. 上、下眼靜脈B. 大腦中

26、央淺靜脈C. 蝶頂竇D. 巖上竇、巖下竇2. 內(nèi)容物l 動眼神經(jīng)l 滑車神經(jīng)l 三叉神經(jīng)眼支l 三叉神經(jīng)上頜支（經(jīng)過海綿竇的神經(jīng)中唯一不經(jīng)眶上裂出顱的神經(jīng)，其經(jīng)圓孔出顱）l 頸內(nèi)動脈l 外展神經(jīng)：唯一不附于海綿竇外壁的神經(jīng)3. 三角區(qū)(Parkinson三角)：上緣:動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)；下緣:三叉神經(jīng)眼支、外展神經(jīng)（手術(shù)進(jìn)入海綿竇的解剖標(biāo)志）27,28(P3007)3.5內(nèi)囊(IC)表310 四個“丘腦輻射”（又稱丘腦腳）（圖312標(biāo)為A、B、C、D）輻射連接意義前(A)丘腦內(nèi)側(cè)、前核群額葉上(B)Rolandic區(qū)丘腦腹側(cè)核群來自頭部、軀體的一般感覺纖維，止于中央后回（3,1,2區(qū)）后(C)

27、枕部、后頂部丘腦尾部下(D)Heschl顳橫回內(nèi)側(cè)膝狀體（較?。┌犦椛鋬?nèi)囊的血供1. 脈絡(luò)膜前動脈：供應(yīng)所有豆?fàn)詈撕蟮膮^(qū)域（包括視輻射）以及內(nèi)囊后肢的腹側(cè)部分2. 大腦中動脈外側(cè)紋狀體支（又稱囊支）:供應(yīng)內(nèi)囊前肢、后肢的絕大部分3. 內(nèi)囊膝部通常由直接來自頸內(nèi)動脈的分支供血內(nèi)囊損傷多是由血管意外（栓塞或出血）引起圖3-123個頸交感神經(jīng)節(jié)3.下：80與第一胸節(jié)合成星狀神經(jīng)節(jié)Obersteiner-Redlich區(qū)(ORZ)又稱神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘至周圍顱神經(jīng)髓鞘的過度區(qū)，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)壓迫次區(qū)神經(jīng)根可引起顱神經(jīng)癥狀（三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣，位置性眩暈等）29，此區(qū)域腫瘤多發(fā)，特別是聽神經(jīng)

28、瘤。在第八對顱神經(jīng)上，ORZ位于腦干起點(diǎn)外812mm，接近內(nèi)耳門（在前庭支常見）9(695)。齒狀韌帶副神經(jīng)脊髓根位于齒狀韌帶背側(cè)，齒狀韌帶將脊神經(jīng)背根和腹根分開。血腦屏障腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接(閉鎖小帶)限制了從血液到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的水溶性物質(zhì)的運(yùn)輸，即腦實(shí)質(zhì)的通透性（血腦屏障）有限。脈絡(luò)膜內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接也有類似作用（血腦脊液屏障）30。而一些特殊的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)運(yùn)輸葡萄糖、某些氨基酸等（特別是神經(jīng)遞質(zhì)的前體）。血腦屏障的作用在一些病理狀態(tài)下會減弱（如腫瘤、感染、創(chuàng)傷、中風(fēng)、肝性腦病等），也可用藥物來調(diào)控（如高張性的甘露醇能增加通透性，而類固醇則減少親水分子的通透）。以下部位血腦屏障缺如

29、：脈絡(luò)叢、垂體、灰結(jié)節(jié)、最后區(qū)、松果體隱窩、視前隱窩。腦水腫三種基本類型（散射加權(quán)磁共振像可鑒別，見565頁）：1. 細(xì)胞毒性：血腦屏障完整，因而無蛋白質(zhì)外滲，CT或MRI上無強(qiáng)化。細(xì)胞腫脹然后縮小，見于頭部外傷等2. 血管源性：血腦屏障破壞，蛋白質(zhì)（血漿）漏出血管，可引起影像學(xué)的強(qiáng)化。細(xì)胞外間隙(ECS)擴(kuò)張。細(xì)胞無明顯變化，對腎上腺皮質(zhì)激素（如地塞米松）有反應(yīng)，見于腦轉(zhuǎn)移瘤周圍3. 缺血性：上述兩種類型的混合，初期血腦屏障完整，隨后開放，細(xì)胞外間隙收縮然后擴(kuò)張，液體滲出血管。例如：可引起腦內(nèi)出血后的遲發(fā)性惡化(見820頁)3.8.2巴彬斯基征（Barbinski sign）雖然此征被視為神

30、經(jīng)病學(xué)中最著名的體征，但其正常表現(xiàn)、異常表現(xiàn)的定義仍有很大爭議，以下是一種解釋。足柘！反射(plantar reflex,PR)（又稱Barbinski征）是一種原始反射，見于嬰兒，表現(xiàn)為足受到有害刺激時大拇！指伸展，其余足趾扇型展開。足柘！反射在約10月齡時消失（6個月到12歲）,是隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘形成而受到抑制，正常反應(yīng)變?yōu)槟?！趾柘！曲。從運(yùn)動區(qū)到腰4脊髓節(jié)段的錐體束（皮質(zhì)脊髓束）任何部位的上級運(yùn)動神經(jīng)元(UMN)的損傷均可能導(dǎo)致這種抑制的喪失，拇！趾完全伸展?？梢蚯f(xié)同作用而加重引起踝關(guān)節(jié)背屈，膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)屈曲可能（又稱三屈肌反應(yīng)）。神經(jīng)解剖此反射的傳出神經(jīng)起于骶1節(jié)段(S1)的皮

31、膚感受器，經(jīng)脛神經(jīng)傳入，在反射弧內(nèi)的脊髓節(jié)段位于腰4至骶2(L4-S2)，經(jīng)腓神經(jīng)傳出至足趾外展肌。病因?qū)W引起此征的病變不一定是器質(zhì)性的，可能是功能性且可恢復(fù)。見表311表311足柘！反射的鑒別診斷l(xiāng) 脊髓損傷l 頸髓病l 運(yùn)動區(qū)或內(nèi)囊病變（腦血管病、腫瘤、挫傷等）l 硬膜下或硬膜外血腫l 積水性無腦畸形l 毒性代謝性昏迷l 癲癇l 創(chuàng)傷l 短暫性腦缺血發(fā)作l 偏頭痛運(yùn)動性神經(jīng)元病(ALS)脊髓損傷中，脊髓休克期足底反射可能消失（見687頁）引出足柘！反射，和變異正確的刺激方法是對外側(cè)足底及足橫弓56秒的一次性刺激32。引起有害刺激的其他方法也可引起足柘！反射（甚至在骶1皮節(jié)以外，正常情況下不

32、引起趾屈的區(qū)域），方法包括：Chaddock（搔刮足背外側(cè)，足柘！反射陰性時，有3可表現(xiàn)此征陽性）；Schaeffer（掐捏跟腱）；Oppenheim(指節(jié)沿脛骨滑下);Gordon（短暫地?cái)D壓腓腸?。?；Bing(輕刺足背外側(cè))；Gonda或Stronsky（將第4或5足趾向外下牽拉并放開）。Hoffmans征可能提示支配上肢的上運(yùn)動神經(jīng)元損傷。由敲擊中指遠(yuǎn)端指節(jié)引出，病理反應(yīng)包括拇指屈曲（正常時也可呈弱陽性）。中樞通路膀胱功能調(diào)控的一級中樞位于腦橋藍(lán)斑核，它使排尿時膀胱收縮與尿道平滑肌松弛同步33。意識性皮質(zhì)控制主要是腦橋反射的抑制，源自額葉前內(nèi)部和胼胝體膝。無抑制的膀胱（如嬰兒），腦橋排尿

33、中樞未受皮層抑制，逼尿肌在膀胱達(dá)到一定體積時就收縮。經(jīng)錐體束的意識性皮層抑制可能引起外括約肌收縮并抑制逼尿肌的收縮。這一區(qū)域的皮層損傷不能抑制排尿反射可導(dǎo)致急性尿失禁28(p1031)。到膀胱的傳出神經(jīng)經(jīng)脊髓外側(cè)柱的背側(cè)部分下行（圖313中的陰影部分）。運(yùn)動控制尿液流出膀胱有兩個平滑?。簝?nèi)平滑?。ㄗ詣樱且庾R性），和外平滑肌（橫紋肌，受意識控制）。副交感：支配逼尿肌收縮和內(nèi)平滑肌舒張。副交感節(jié)前細(xì)胞體位于骶24脊髓灰質(zhì)中間外側(cè)柱。神經(jīng)纖維從腹根出脊髓，經(jīng)盆內(nèi)臟神經(jīng)（勃起神經(jīng)）至膀胱頂、體部的逼尿肌壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)。軀體神經(jīng)：軀體意識控制神經(jīng)纖維沿錐體束下行至骶24與運(yùn)動神經(jīng)形成突觸，后沿陰部神經(jīng)至外

34、平滑肌。此平滑肌在意識控制下收縮，但可在排尿時隨內(nèi)平滑肌開放而舒張。主要在膀胱內(nèi)壓上升（如valsalva運(yùn)動時）時維持控制。交感：交感神經(jīng)細(xì)胞體位于胸12至腰2脊髓灰質(zhì)中央外側(cè)柱。節(jié)前纖維經(jīng)交感鏈（無突觸）至腸系膜下神經(jīng)節(jié)。節(jié)后纖維經(jīng)下腹下神經(jīng)叢至膀胱壁及內(nèi)平滑肌。交感神經(jīng)主要支配膀胱頸和三角區(qū)。交感神經(jīng)對膀胱運(yùn)動作用很小，但腎上腺能刺激導(dǎo)致膀胱頸關(guān)閉，這是膀胱充盈所必須的。盆腔神經(jīng)刺激導(dǎo)致交感神經(jīng)張力升高，引起逼尿肌舒張及膀胱頸張力升高（使膀胱可存留大量尿液）。感覺相對運(yùn)動來說,所知較少，膀胱壁牽張感受器感受膀胱充盈，發(fā)出神經(jīng)沖動經(jīng)盆、陰部、腹下神經(jīng)至胸10腰2及骶24脊髓節(jié)段，傳出纖維主

35、要沿脊髓丘腦束上行。膀胱排尿異常神經(jīng)元性膀胱一詞表述了中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損后的膀胱功能障礙，有人認(rèn)為它等同于逼尿肌反射消失。自主排尿可能，但常常排尿不盡。逼尿肌反射亢進(jìn)：可因從皮層至骶髓的傳出神經(jīng)任何部位中斷引起。膀胱容積達(dá)到一定閾值時，發(fā)生反射性膀胱排空。臨床上表現(xiàn)為頻繁、無法控制、急促的排尿。腦部病因包括：腦血管病、頭部外傷、腦腫瘤、腦積水、帕金森氏病，各種癡呆，各種脊髓疾?。ㄒ娂顾璨。?64頁）。逼尿肌無反射：臨床上表現(xiàn)為排尿啟動困難、斷流和大量殘尿。膀胱過度充盈可導(dǎo)致尿失禁（充盈性尿失禁）或括約肌無張力。其病因包括：慢性感染、長期膀胱插管、一些藥物（特別是酚噻嗪）、圓錐馬尾損傷或腫瘤

36、、脊髓脊膜膨出、糖尿病（植物性神經(jīng)病變）。一般情況下，各種影響膀胱的神經(jīng)性病變可分為34：1. 脊髓以上（腦干以上的病變）：腦橋排尿反射失去中樞抑制，通常導(dǎo)致非自主性的由平滑肌和橫紋肌括約肌協(xié)同的膀胱收縮，通常感覺功能和自主橫紋肌括約肌功能仍完好。癥狀：尿頻或尿急，尿急性尿失禁、夜尿頻多33。如感覺通路受損，可導(dǎo)致無意識尿失禁。由于肌肉的協(xié)同作用，膀胱仍保持正常的壓力，較少引起高壓性腎功能障礙，也可進(jìn)行自主膀胱排空?？捎枚〞r排尿結(jié)合抗膽堿能藥（見下）治療。有時可發(fā)生反射消失。2. 完全（或近完全）脊髓病變：A. 骶髓以上（骶2脊髓節(jié)段以上，在成人位于約胸12/腰1椎體水平）：骶髓排尿中樞位于圓

37、錐。病因：脊髓損傷（脊髓休克消退以后A）、腫瘤、橫貫性脊髓炎。通常引起逼尿肌反射亢進(jìn)，從而引起沒有任何感覺的非自主性膀胱收縮（植物性膀胱），平滑括約肌協(xié)調(diào)而橫紋括約肌不協(xié)調(diào)（排尿時外括約肌非自主性收縮引起功能性排尿受阻，而導(dǎo)致排空不佳和膀胱高內(nèi)壓），膀胱充盈和排空同時進(jìn)行（或在下肢皮膚受刺激后）。膀胱順應(yīng)性減低。治療的方法有間斷插尿管和抗膽堿能藥。B. 骶髓以下（低于骶2節(jié)段）：包括圓錐、馬尾或周圍神經(jīng)的病變（以前稱為下運(yùn)動神經(jīng)元病變）。病因有：大的椎間盤突出，椎管外傷。通常導(dǎo)致逼尿肌無反射，非自主性膀胱收縮消失，從而發(fā)生尿流減慢、尿潴留，及自主性膀胱排空的喪失。可導(dǎo)致充盈性尿失禁、充盈期膀胱

38、順應(yīng)性下降、平滑括約肌癱瘓，常伴有球海綿體和肛門反射的消失（骶髓以上病變時保留）以及會陰部感覺障礙。A脊髓休克（見687頁）時，膀胱無收縮功能和逼尿肌無反射，但括約肌張力保留和尿潴留（除非膀胱過度膨脹，一般無尿失禁）3. 周圍性反射弧的中斷：可能導(dǎo)致與低位脊髓損傷一樣的障礙、逼尿肌無張力、膀胱低順應(yīng)性和橫紋括約肌舒張不能。4. 椎間盤突出（見296頁）：開始常有排尿困難，勞損或尿潴留，以后可有激惹癥狀。5. 椎管狹窄（腰段或頸段）：引起不同的泌尿系癥狀，根據(jù)脊髓節(jié)段和狹窄類型而不同。6. 馬尾綜合征：常引起尿潴留，有時也可引起尿失禁（有的是充盈性尿失禁）（見298頁）。7. 周圍神經(jīng)病：如糖尿

39、病，常引起逼尿肌功能受損。8. 神經(jīng)脊髓閉合不全：大多數(shù)脊髓發(fā)育不良患者為無反射膀胱伴膀胱頸開放，膀胱常持續(xù)充盈直至殘留尿的靜水壓超過外括約肌壓力范圍而漏尿。9. 多發(fā)性硬化：50到90的患者有偶發(fā)的排尿癥狀。脫髓鞘主要累及頸髓后柱和側(cè)柱。逼尿肌反射亢進(jìn)是最常見的尿流動力學(xué)障礙（占5090），膀胱無反射則較少見（占520）。尿潴留尿潴留的病因：1. 膀胱排泄受阻（以下是簡單的鑒別診斷）A. 尿道狹窄：漸進(jìn)性的尿潴留B. 男性前列腺肥大：1. 前列腺腫瘤：漸進(jìn)性尿潴留2. 急性前列腺炎：可突發(fā)尿潴留3. 罕見：突出的前列腺結(jié)石C. 女性可發(fā)生膀胱膨出而引起尿道扭曲D. 罕見：尿道腫瘤2. 逼尿肌

40、無反射（見第113頁）或張力過低A. 脊髓損傷B. 馬尾綜合癥（見第298頁）C. 慢性炎癥D. 長期膀胱插管E. 一些藥物（麻醉藥，酚噻嗪）F. 圓錐或馬尾損傷或骶髓或骶髓以下節(jié)段損傷1. 創(chuàng)傷2. 腫瘤3. 脊髓脊膜膨出G. 糖尿?。ㄗ灾魃窠?jīng)病變）H. 骶背側(cè)根神經(jīng)節(jié)的帶狀皰疹I(lǐng). 膀胱頸不完全開放：絕大多數(shù)發(fā)生在有長期梗阻和激惹癥狀的青年男性J. 在以上病因引起的膀胱過度充盈之后3.術(shù)后尿潴留：已被廣泛認(rèn)識但所知甚少，多發(fā)生于下尿路、會陰部、婦科和肛門直腸手術(shù)后，麻醉及止痛藥可能是病因之一。膀胱功能的評價尿流動力學(xué)通常和X片（膀胱內(nèi)壓測量圖(CMG)或熒光造影（可視尿流動力學(xué)）配合使用。

41、在通過一個尿管逆行性膀胱充盈時測量膀胱內(nèi)壓可測知是否有逼尿肌反射。如果有逼尿肌無反射，則讓患者憋尿后重復(fù)進(jìn)行，如不能憋尿則稱為無法抑制的逼尿肌反射（又稱逼尿肌反射亢進(jìn)，見上述）。括約肌肌電圖（EMG）即可通過針電極又可通過體表電極，自主膀胱收縮檢查脊髓上神經(jīng)支配的完整性。與膀胱內(nèi)壓測量圖(CMG)合用可測逼尿肌收縮時的括約肌電活動。排尿膀胱內(nèi)壓測量圖靜脈腎盂造影（IVP）排尿膀胱內(nèi)壓測量圖（VCUG）檢查尿道病變（憩室、狹窄等）、膀胱異常（憩室、高阻力下長期收縮引起的逼尿肌小梁形成等）以及尿道膀胱返流。治療治療目的在于保護(hù)腎功能（通常包括防止尿路感染、腎結(jié)石以及高膀胱內(nèi)壓引起的尿道返流）以及調(diào)節(jié)尿流控制。有排空不足或膀胱內(nèi)壓增高的患者?？捎瞄g斷插管和抗膽堿能藥（見下文）治療。有自主膀胱排空合并尿頻或尿急性尿失禁的患者可用抗膽堿能藥治療和行為治療。膀胱藥理膀胱收縮的主要神經(jīng)支配是副交感節(jié)后膽堿能神經(jīng)作用于膀胱平滑肌上的毒蕈堿膽堿能受體。逼尿肌反射亢進(jìn)以下都是阻斷節(jié)后神經(jīng)節(jié)（毒蕈堿作用）但無阻斷骨骼肌神經(jīng)肌肉或自主神經(jīng)節(jié)（煙堿接頭?）的合成抗膽堿能藥物。他