循證護(hù)理查房

1、皮膚癌患者循證護(hù)理查房 循證護(hù)理的概念循證護(hù)理的概念 在護(hù)理活動(dòng)過程中，護(hù)理人員審慎地、明在護(hù)理活動(dòng)過程中，護(hù)理人員審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論（科學(xué)證據(jù)）與護(hù)理確地、明智地將科研結(jié)論（科學(xué)證據(jù)）與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者的需求密切結(jié)合，獲取證據(jù)，作為經(jīng)驗(yàn)及患者的需求密切結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)，為患者提供最佳的護(hù)理方臨床護(hù)理決策依據(jù)，為患者提供最佳的護(hù)理方法。法。 為什么要開展循證護(hù)理查房？為什么要開展循證護(hù)理查房？1.解決臨床護(hù)理問題解決臨床護(hù)理問題/難題難題2.提升護(hù)理質(zhì)量與水平提升護(hù)理質(zhì)量與水平3.訓(xùn)練臨床護(hù)理科研思維訓(xùn)練臨床護(hù)理科研思維一個(gè)小故事：一個(gè)婦女在蒸魚的時(shí)候看到她媽媽

2、蒸魚的時(shí)候把魚尾巴切掉，一個(gè)小故事：一個(gè)婦女在蒸魚的時(shí)候看到她媽媽蒸魚的時(shí)候把魚尾巴切掉，所以她也把魚尾巴切掉，她的女兒也學(xué)著她在蒸魚的時(shí)候把魚尾巴切掉，如所以她也把魚尾巴切掉，她的女兒也學(xué)著她在蒸魚的時(shí)候把魚尾巴切掉，如此多次以后，她女兒突然問她為什么蒸魚的時(shí)候把魚尾巴切掉，她講她是學(xué)此多次以后，她女兒突然問她為什么蒸魚的時(shí)候把魚尾巴切掉，她講她是學(xué)著她媽媽的，然后女兒去問她外婆，她外婆告訴她是學(xué)著外婆的媽媽的，她著她媽媽的，然后女兒去問她外婆，她外婆告訴她是學(xué)著外婆的媽媽的，她也不知道為什么。于是她問她外婆的媽媽，告訴她因?yàn)楫?dāng)時(shí)她的鍋?zhàn)臃挪幌乱膊恢罏槭裁础Ｓ谑撬龁査馄诺膵寢?，告訴她因?yàn)?/p>

3、當(dāng)時(shí)她的鍋?zhàn)臃挪幌履敲撮L(zhǎng)的魚，所以她就把魚尾巴切掉了。那么長(zhǎng)的魚，所以她就把魚尾巴切掉了。其實(shí)這是一個(gè)小故事，但臨床中我們的護(hù)士有幾個(gè)人會(huì)去想為什么要這樣做？其實(shí)這是一個(gè)小故事，但臨床中我們的護(hù)士有幾個(gè)人會(huì)去想為什么要這樣做？我能不能換一種方式？換一種方式會(huì)怎樣？會(huì)不會(huì)更好？我能不能換一種方式？換一種方式會(huì)怎樣？會(huì)不會(huì)更好？循證護(hù)理查房的步驟循證護(hù)理查房的步驟病例匯報(bào)病例匯報(bào) 體格檢查體格檢查 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理問題護(hù)理問題 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 應(yīng)用證據(jù)應(yīng)用證據(jù) 證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)檢索病歷匯報(bào)n李滿仔，男，79歲。n主訴：頭皮皮膚癌術(shù)后復(fù)發(fā)1月余。n既往史：有腦梗塞病史6年余，n

4、現(xiàn)病史：患者訴今年2月份發(fā)現(xiàn)頭頂部一黃豆大小結(jié)節(jié)，無紅腫熱痛，未在意，結(jié)節(jié)逐漸增大，4月份時(shí)增大至核桃大小，于4月14日在嘉禾縣恒佳醫(yī)院行腫塊手術(shù)切，術(shù)后病理為頭皮鱗狀上皮細(xì)胞癌，術(shù)后傷口恢復(fù)好出院，術(shù)后未做放療，近10余天來發(fā)現(xiàn)頭頂部又一核桃大小腫塊，為行進(jìn)一步治療今來我院，門診以“皮膚癌術(shù)后復(fù)發(fā)”收我科。n入院診斷: 1.頭皮皮膚癌術(shù)后復(fù)發(fā) 2.腦梗塞后遺癥現(xiàn)在我們進(jìn)行床旁體查，具體了解患者情況。初級(jí)責(zé)任護(hù)士中高級(jí)責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部主任護(hù)理診斷n1、有皮膚受損的危險(xiǎn)n2、有受傷的危險(xiǎn)n3、活動(dòng)無耐力n4、知識(shí)缺乏n5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)知識(shí)普及n皮膚癌n概念：皮膚癌即皮膚惡性腫瘤，根據(jù)腫瘤細(xì)胞的來

5、源不同而有不同的命名，包括表皮、皮膚附屬器、皮膚軟組織、周圍神經(jīng)、黑素細(xì)胞、皮膚淋巴網(wǎng)狀組織和造血組織等。還有一部分是發(fā)生在其他組織轉(zhuǎn)移到皮膚的轉(zhuǎn)移性腫瘤。皮膚癌n病因：本病病因尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：1、日常爆曬與紫外線照射；2、化學(xué)致癌物質(zhì)長(zhǎng)期刺激，如瀝青、焦油衍化物等；3、放射線、電離輻射；4、慢性刺激與炎癥，如慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的瘺管、盤狀紅斑狼瘡、射線皮炎等；5、其他：如免疫抑制階段，病毒致癌物質(zhì)等。皮膚癌n分型：鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤、特發(fā)性出血性肉瘤、汗腺癌等。n治療原則：去除腫瘤，最大化的保留功能，減少外貌損傷。n放射治療： 皮膚惡性腫瘤，特別是

6、基底細(xì)胞癌，對(duì)放射線十分敏感，對(duì)鱗癌中度敏感。本法也適用于已有或可能有淋巴轉(zhuǎn)移的部位，作為手術(shù)前后的輔助治療。皮膚放射性反應(yīng)與損傷 皮膚損傷的表現(xiàn)1、皮膚紅斑，癢，干性脫皮等干性皮炎。2、繼發(fā)照射皮膚色素沉著、粗糙部分可發(fā)展成表皮剝脫、滲液及潰爛等濕性皮炎。3、表皮萎縮變薄、色素沉著、皮下組織纖維化等慢性反應(yīng)。皮膚放射性反應(yīng)與損傷根據(jù)皮膚急性放射性損傷RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可分為5級(jí)，0級(jí)：皮膚無變化1級(jí)：濾泡樣暗色紅斑或脫發(fā)，干性脫皮，出汗減少。2級(jí)：觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮或水腫。3級(jí)：皮膚皺褶以外的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫。4級(jí)：潰瘍、出血及壞死。放療性皮炎圖片照射野皮膚的一般護(hù)理1

7、、保持照射野標(biāo)記清晰，照射部位清潔。n2、標(biāo)記不清時(shí)及時(shí)找醫(yī)務(wù)人員補(bǔ)畫，切忌自行勾畫。n3、照射野不要搔抓、摩擦和用肥皂清洗。n4、治療部位皮膚衣服不勒緊。n5、不可使用冰袋或熱敷，防止冷熱對(duì)照射野皮膚的刺激。n6、不能在接受放療部位涂抹任何未經(jīng)醫(yī)生許可的藥物、護(hù)膚品、香水、藥膏、消毒劑等。n7、放療后1年內(nèi)不能接受紫外線和任何放射線照射，避免化學(xué)刺激，外出應(yīng)戴帽子。藥物干預(yù)0級(jí)不需處理；一級(jí)/二級(jí)皮膚反應(yīng)病人皮膚瘙癢，可用手輕拍瘙癢部位，或外涂冰片.滑石粉.痱子粉等，既能止癢，又能保持局部皮膚干燥，但冰片.滑石粉等不能用得太多，以免堵塞毛孔，引發(fā)毛囊炎；三級(jí)濕性皮炎病人應(yīng)該暫停放療，對(duì)于小水

8、皰不宜刺破，如皮膚糜爛時(shí)，每天局部可涂擦碘伏34次，對(duì)于大水泡應(yīng)立即用無菌注射器抽出滲液，保持局部皮膚清潔干燥，外涂美寶燙傷膏，待愈和后方可繼續(xù)放療；四級(jí)皮膚反應(yīng)病人應(yīng)立即停止放療，采用暴露療法，外用抗炎藥膏，感染較重者應(yīng)肌肉或靜脈輸注抗生素，同時(shí)保持創(chuàng)面清潔干燥。皮膚癌患者皮膚癌患者改良措施改良措施傳統(tǒng)措施傳統(tǒng)措施預(yù)防和護(hù)理放療性預(yù)防和護(hù)理放療性皮炎的有效性皮炎的有效性循證問題：皮膚癌患者使用皮膚癌患者使用改良措施與傳統(tǒng)措施改良措施與傳統(tǒng)措施 預(yù)防和護(hù)理放療性皮炎哪個(gè)效果好？預(yù)防和護(hù)理放療性皮炎哪個(gè)效果好？重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)、難點(diǎn)研究證據(jù)研究證據(jù)指臨床護(hù)理的指臨床護(hù)理的研究文獻(xiàn)研究文獻(xiàn) （1 1

9、）一級(jí)來源一級(jí)來源證據(jù)證據(jù)（2 2）二）二級(jí)來源級(jí)來源證據(jù)證據(jù)教科書教科書期刊期刊指南指南數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫專著專著證據(jù)的來源證據(jù)的來源 （1 1）一級(jí)來源證據(jù)（原始）一級(jí)來源證據(jù)（原始）醫(yī)學(xué)索引在線醫(yī)學(xué)索引在線 中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫中心數(shù)據(jù)庫 中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫 國(guó)立研究注冊(cè)國(guó)立研究注冊(cè)（2 2）二級(jí)來源證據(jù)二級(jí)來源證據(jù) 數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫 CochraneCochrane圖書館圖書館循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)臨床證據(jù)（臨床證據(jù)（Clinical Evidence ;CEClinical Evidence ;CE

10、） 期刊期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（循證醫(yī)學(xué)雜志（EBMEBM） 循證護(hù)理雜志（循證護(hù)理雜志（EBNEBN）最佳證據(jù)最佳證據(jù) 指南指南 國(guó)立指南庫（國(guó)立指南庫（NGCNGC）指南（指南（GuidelinesGuidelines） 證據(jù)的檢索證據(jù)的檢索 首先尋找可靠的系統(tǒng)評(píng)價(jià)首先尋找可靠的系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索相關(guān)的原始科學(xué)研究檢索相關(guān)的原始科學(xué)研究檢索干預(yù)措施的效果檢索干預(yù)措施的效果尋找高質(zhì)量的大樣本尋找高質(zhì)量的大樣本RCTRCT確定關(guān)鍵詞確定關(guān)鍵詞 應(yīng)用電子或期刊檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)應(yīng)用電子或期刊檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)檢索范圍宜廣檢索范圍宜廣 （國(guó)內(nèi)外，發(fā)表或未發(fā)表）（國(guó)內(nèi)外，發(fā)表或未發(fā)表） 文獻(xiàn)檢索通過檢索無可

11、靠的系統(tǒng)評(píng)價(jià)通過檢索無可靠的系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索相關(guān)的原始科學(xué)研究：萬方網(wǎng)檢索檢索相關(guān)的原始科學(xué)研究：萬方網(wǎng)檢索干預(yù)措施的效果干預(yù)措施的效果尋找高質(zhì)量的大樣本尋找高質(zhì)量的大樣本RCT：萬方網(wǎng)檢索萬方網(wǎng)檢索文獻(xiàn)檢索如何評(píng)價(jià)原始文獻(xiàn)的質(zhì)量？對(duì)RCT論文的評(píng)價(jià)對(duì)病例對(duì)照研究的評(píng)價(jià)對(duì)案例分析文章的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià) 美國(guó)霍普金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)霍普金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)：等級(jí) 證據(jù)類型實(shí)驗(yàn)或隨機(jī)對(duì)照研究，基于RCT的Meta分析 準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究調(diào)查性研究、定性研究、質(zhì)性研究等非實(shí)驗(yàn)性研究臨床實(shí)踐指南、帶有非研究證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家小組意見個(gè)案報(bào)道、社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)、臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、專家

12、意見、組織經(jīng)驗(yàn)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià) 美國(guó)霍普金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)霍普金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量: :級(jí)別級(jí)別A級(jí)級(jí)樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，足夠的控制，明確樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，足夠的控制，明確的結(jié)論，基于全面文獻(xiàn)檢索的綜述且具有一致的的結(jié)論，基于全面文獻(xiàn)檢索的綜述且具有一致的意見；滿足以上質(zhì)量要求的文獻(xiàn)為合理一致的結(jié)意見；滿足以上質(zhì)量要求的文獻(xiàn)為合理一致的結(jié)果。果。B級(jí)級(jí)樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)；較明確的結(jié)論，較樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)；較明確的結(jié)論，較全面的文獻(xiàn)綜述。全面的文獻(xiàn)綜述。C級(jí)級(jí)證據(jù)很少，結(jié)果不一致，樣本量不足，無法得出證據(jù)很少，結(jié)果不一致，樣本量不足，

13、無法得出結(jié)論的文獻(xiàn)結(jié)論的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)證據(jù)較好的證據(jù)有：Ia級(jí)Ia級(jí)預(yù)防預(yù)防治療治療應(yīng)用證據(jù)：1.2護(hù)理方法。對(duì)照組以常規(guī)護(hù)理方法： 皮膚護(hù)理：治療期間注意：宜穿著柔軟、棉質(zhì)衣服，不宜穿高、硬領(lǐng)衣服，放射野皮膚應(yīng)盡量的暴露避免摩擦；避免日光直接暴曬；洗澡水不宜過熱，不宜使用刺激性的洗滌劑，禁止貼膠布，避免涂刺激性品；勤剪指甲，勿用手抓、撓皮膚，如有癢感時(shí)可輕拍局部；保持放射野皮膚清潔、干燥。 飲食護(hù)理：飲食宜進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化食物，忌食辛辣刺激性食物，多飲水，多吃新鮮蔬菜水果。 心理護(hù)理：患者在進(jìn)行治療前、中、后，護(hù)士應(yīng)觀察患者的情緒反應(yīng)，經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行心理安慰，增加患者的信心，積極配合治療

14、 2。觀察組在常規(guī)護(hù)理方法的同時(shí)，在放療前 8h、4h，放療后 30min 內(nèi)、4h 使用賽膚潤(rùn)（法國(guó)優(yōu)格制藥公司生產(chǎn)）涂抹治療，并用指腹輕輕涂抹 12min，涂抹面積要大于放射野區(qū)域，4 次 /d，每天堅(jiān)持用藥直至放療結(jié)束 3-4。：牟露艷，黃文云，頭頸部放射性皮炎應(yīng)用賽膚潤(rùn)的療效觀察與護(hù)理，世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015 年 第 15 卷 第 65 期，79。應(yīng)用證據(jù)1)兩組均給予照射野系統(tǒng)性皮膚護(hù)理健康教育p：放射野區(qū)域皮膚應(yīng)避免各種物理或化學(xué)刺激，穿無領(lǐng)純棉柔軟的衣服，禁用肥皂水擦洗等。出現(xiàn)放射性皮炎時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員予以正確處理。2)兩組患者用藥前均先用09氯化鈉注射液清洗照射野皮膚。試驗(yàn)組采用rhIL-11(規(guī)格為15 mg支，山東齊魯制藥有限公司生產(chǎn))1支加09氯化鈉注射液50 m1稀釋為3rhIL一1l噴霧，在無菌操作下分裝入無菌噴壺內(nèi)(保存在04 oC冰箱內(nèi)，保存期限為7 d)，距離創(chuàng)面約10 cm均勻噴灑，每10 cm10 cm創(chuàng)面每次噴灑2下，34次，d。對(duì)照組用康復(fù)新液(四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)Z51021834)浸泡的無菌紗布濕敷創(chuàng)面，23次d，每次30 mint。兩組患者均采用暴露療法。文獻(xiàn)顯示，可將rhlL一1 1制作成軟膏或噴劑使用，對(duì)減輕患者化療所致的口腔黏膜炎有明顯療效