胎兒心臟檢查規(guī)范2017

1、胎兒超聲心動圖檢查（中國醫(yī)師協(xié)會2012年）王 義 2017年1月前 言n 先天性心血管畸形的發(fā)生率為 81%，居出生缺陷的首位。n 我國每年新出生 1522 萬例左右，是最常見的主要器官畸形之一，也是導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡以及嬰兒死亡的主要原因。n 包括宮內(nèi)死亡、終止妊娠及死產(chǎn)的胎兒，估測的產(chǎn)前先天性心血管畸形的發(fā)生率高達為 34%。n 約 50%的先天性心血管畸形容易通過外科手術(shù)或介入治療獲得矯治，50%則屬于復(fù)雜的嚴重的畸形，采用目前的心臟外科手術(shù)或心臟內(nèi)科介入治療難以獲得較為滿意的治療療效。n 因此，在產(chǎn)前采用胎兒超聲心動圖準確診斷那些復(fù)雜、嚴重和致命性的心血管畸形是目前母胎醫(yī)學(xué)和超聲

2、影像學(xué)共同面臨的重要任務(wù)。n 胎兒超聲心動圖：是新發(fā)展的超聲心動圖技術(shù)，與其他超聲影像學(xué)技術(shù)一樣，明顯受制于操作者的經(jīng)驗，因此采用統(tǒng)一、規(guī)范的胎兒超聲心動圖基本技能的培訓(xùn)和操作指南非常重要。n 國際知名學(xué)會均發(fā)表相關(guān)指南或規(guī)范，闡明胎兒超聲心動圖與其他超聲檢查的不同，為超聲工作者提供了胎兒超聲心動圖檢查的標準和規(guī)范性指南，使之更容易被理解和在臨床中推廣應(yīng)用。n 美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）n 美國心臟病學(xué)院（American College of Cardiology，ACC）n 美國超聲心動圖學(xué)會（American Society of Ech

3、ocardiography，ASE）n 國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會（The International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，ISUOG）n 美國超聲醫(yī)學(xué)學(xué)會（American Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM）n 歐洲兒科協(xié)會（Association for European Pediatric Association，AEPA）n 美國診斷醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會（Society of Diagnostic Medical Sonography，SDMS）中國醫(yī)師協(xié)會n 為了進

4、一步推進我國胎兒超聲心動圖檢查的規(guī)范化工作進程，中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會擬定更加詳盡的可操作的胎兒超聲心動圖檢胎兒超聲心動圖檢查指南查指南，有助于加強我國胎兒超聲心動圖技術(shù)的推廣與交流，完善胎兒超聲心動圖技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)。n 本指南所及的胎兒超聲心動圖檢查是指系統(tǒng)全面和詳盡的胎兒超聲心動圖檢查（detailed fetal echocardiography），是針對性產(chǎn)科超聲檢查針對性產(chǎn)科超聲檢查中重要的組成部分，要求盡可能獲得更多的胎兒超聲心動圖診斷切面，以便對絕大多數(shù)胎兒先天性心血管結(jié)構(gòu)畸形、心律失常和心功能異常等做出可靠的產(chǎn)前診斷與評估。n 中晚孕期分級（分層）產(chǎn)科超聲檢查中對于心臟超聲

5、檢查的內(nèi)容包括完成四腔心切面、左室流出道切面及右室流出道等切面，此部分內(nèi)容參見李勝利教授等起草的中晚孕期超聲檢查相關(guān)章節(jié)。一、胎兒超聲心動圖檢查要求的基本知識和技能n 1. 能識別各種簡單、復(fù)雜的先天性或后天性心臟病的特征和表現(xiàn)。n 2. 能綜合應(yīng)用各種超聲心動圖技術(shù)包括二維、 M 型、彩色多普勒血流顯像、脈沖多普勒及連續(xù)多普勒等，對正常和異常的胎兒心血管系統(tǒng)做出評價。n 3. 掌握胎兒發(fā)育過程中各個階段心血管系統(tǒng)的解剖和生理發(fā)育進程。n 4. 掌握胎兒心律失常的超聲心動圖特點并能做出正確的評價。一、胎兒超聲心動圖檢查要求的基本知識和技能n 5. 掌握超聲的生物學(xué)效應(yīng)及其在胎兒檢查中的應(yīng)用原則

6、。n 6. 掌握孕期母胎的生理學(xué)變化以及熟知母親的狀況會影響胎兒的發(fā)育。n 7. 熟悉產(chǎn)科診斷的最新進展，包括目前孕期可以選擇應(yīng)用的各種有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查。n 8. 了解不斷發(fā)展的胎兒心血管介入診斷與治療的進展及療效。二、胎兒超聲心動圖基礎(chǔ)培訓(xùn)與資格認證n （ 一）胎兒超聲心動圖醫(yī)師的培訓(xùn)n 1. 操作培訓(xùn)：在專業(yè)胎兒超聲心動圖培訓(xùn)老師指導(dǎo)下，完成200例胎兒超聲心動圖檢查，異常病例的比例超過10。n 2. 診斷能力的培訓(xùn)：在專業(yè)胎兒超聲心動圖培訓(xùn)老師指導(dǎo)下，獨立完成200例胎兒超聲心動圖檢查并進行診斷，主要診斷符合率達到85以上，異常病例的比例超過10。n 3. 在已經(jīng)開展胎兒超聲心動圖檢查經(jīng)驗

7、較為成熟的醫(yī)院進修學(xué)習(xí)6個月以上。二、胎兒超聲心動圖基礎(chǔ)培訓(xùn)與資格認證n （二）胎兒超聲心動圖的資格認證 對于已經(jīng)完成胎兒超聲心動圖培訓(xùn)，且每年完成胎兒超聲心動圖檢查及診斷人數(shù)大于 400 例的醫(yī)生，由中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會授予胎兒超聲心動圖檢查與診斷資格認證證書。n （三）胎兒超聲心動圖醫(yī)師知識的不斷更新 從事胎兒超聲心動圖檢查及診斷的醫(yī)師應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)包括母胎醫(yī)學(xué)、遺傳學(xué)、新生兒醫(yī)學(xué)、小兒外科、小兒心臟病學(xué)、小兒心臟外科等專業(yè)領(lǐng)域的有關(guān)知識及最新進展，并與上述領(lǐng)域的相關(guān)專家保持聯(lián)系，得到他們的幫助和建議。胎兒超聲心動圖醫(yī)師要向家長提供長期咨詢，反映胎兒心血管系統(tǒng)生長發(fā)育的相關(guān)信息，因此需具

8、備做出各種治療策略的背景知識，熟悉先天性和后天性心臟病的治療進展至關(guān)重要。二、胎兒超聲心動圖基礎(chǔ)培訓(xùn)與資格認證三、胎兒超聲心動圖檢查的適應(yīng)證n （一）母體因素n 1. 年齡大于 35 歲的高齡孕婦n 2. 母親患有先天性心臟病n 3. 既往史中有異常妊娠史，如胎死宮內(nèi)，流產(chǎn)，羊水過多或羊水過少等n 4. 懷孕早期服用藥物，如氧化鋰，大倫丁等；孕期接觸致畸物質(zhì)，如放射線等n 5. 各種類型糖尿病，結(jié)締組織病，感染性疾?。ㄈ缭性缙?TORCH 感染）n 6. 抗 Ro 或抗 La 抗體陽性n （二）胎兒因素n 1. 超聲檢查提示的心臟畸形n 2. 胎兒心律失常三、胎兒超聲心動圖檢查的適應(yīng)證n 3.

9、 心臟以外器官畸形n 染色體異常n 結(jié)構(gòu)異常（腦積水及腎臟疾患等）n 遺傳綜合征及相關(guān)異常n 非免疫性水腫n 羊水過多或過少n 頸后透明層增厚n 4. 雙胎妊娠（雙胎輸血綜合癥及無心雙胎畸形）n 5. 接觸致畸因子三、胎兒超聲心動圖檢查的適應(yīng)證n （三）家族因素 研究顯示患心臟病的雙親，特別是母親患有先天性心臟病時，其胎兒出現(xiàn)先天性心臟病的幾率增加。先天性心臟病的母親，其胎兒患先天性心臟病的風(fēng)險增加 520%，先天性心臟病的父親，其胎兒患先天性心臟病的風(fēng)險增加 3.33%（ 1/30） 。有先天性心臟病胎兒或患兒妊娠史，再次妊娠胎兒患先天性心臟病的危險為 15%，如果第 2 胎也患有先天性心臟

10、病，第 3 次妊娠胎兒患先天性心臟病的危險增至 1020%。三、胎兒超聲心動圖檢查的適應(yīng)證n 1. 孟德爾綜合征n 結(jié)節(jié)性硬化癥n Noonan 綜合征n DiGeorge 綜合征n Holt-Oram 綜合征n Ellis-van Creveld 綜合征n 2. 雙親患有先天性心臟病n 3. 有先天性心臟病胎兒或患兒妊娠史三、胎兒超聲心動圖檢查的適應(yīng)證四、胎兒超聲心動圖檢查的儀器及預(yù)設(shè)置n 基本功能包括：二維灰階成像、 M 型 超聲心動圖、彩色多普勒血流顯像，頻 譜多普勒（包括脈沖、連續(xù)波多普勒或 高重復(fù)頻率脈沖多普勒）。n 先進技術(shù)包括：組織多普勒成像，實時 三維超聲心動圖，時間空間相關(guān)成

11、像技術(shù)，斷層超聲成 像技術(shù)，速度向量成像技術(shù)，先進的血流增強技術(shù)等。n 儀器設(shè)置要求： 具有胎兒超聲心動圖（胎兒心臟）檢查的專門預(yù)設(shè)置，在這種預(yù)設(shè)置條件下，成像角度變小，幀頻增加（ 80 100 Hz），彩色多普勒血流顯像 Nyquist 極限速度 5070cm/s。 M 型超聲心動圖曲線及頻譜多普勒頻譜速度 75150cm/s。儀器具有圖像局部放大功能。四、胎兒超聲心動圖檢查的儀器及預(yù)設(shè)置n 探頭：用于胎兒超聲心動圖檢查的探頭包括成人心臟探頭，小兒心臟探頭，成人腹部探頭，經(jīng)腹三維容積探頭等，目前在國內(nèi)較少采用經(jīng)陰道腔內(nèi)探頭或高頻線陣探頭進行胎兒超聲心動圖檢查。心臟探頭頻率范圍 15MHz，腹

12、部探頭頻譜范圍 25MHz，小兒心臟探頭 38MHz。n 建議：在中孕早中期使用較高頻率（58MHz）的探頭以提高分辨率，在中孕晚期和晚孕期使用較低頻率（15MHz）的探頭克服聲窗的限制盡可能獲得更多的診斷切面。四、胎兒超聲心動圖檢查的儀器及預(yù)設(shè)置五、胎兒超聲心動圖檢查及基本切面n （一）胎兒超聲心動圖最佳檢查時間n 孕婦在中期妊娠時，必須進行一次系統(tǒng)的常規(guī)彩色多普勒超聲檢查，包括評估胎兒位置，大小，羊水量，胎盤的位置及胎兒各系統(tǒng)的發(fā)育情況。胎兒心血管檢查包括基本的心臟切面、血流的觀察及測量，以排除嚴重的先天性畸形。孕中期是進行胎兒超聲心動圖檢查的最佳時期，一般從妊娠16周即可進行， 2024

13、 周為最適宜檢查時期，妊娠晚期因羊水減少，胎兒活動受限制等因素影響，檢查有一定困難，但目前對絕大多數(shù) 1640 周之間的胎兒而言，通過將不同用途的探頭置于不同部位，一般能夠獲得較為理想的聲窗完成胎兒超聲心動圖檢查。n （二）胎兒超聲心動圖檢查的基本內(nèi)容n 檢查目的：清楚地觀察各個檢查要素，但是并不意味著能夠在每一個胎兒的每一次檢查中均可完成所有項目的檢查與評估，常常受到母親體型、胎位、羊水量以及分布，胎盤位置，胎動及肢體等因素的影響。n 在胎兒超聲心動圖檢查中，多切面、多方位掃查非常重要。檢查時，首先要明確胎兒在子宮內(nèi)的位置，觀察胎兒的頭、足、脊柱、胃泡，確定胎位、孕周、胎兒的左右及心臟的位置

14、，有無心包、胸腔及腹腔積液。明確下腔靜脈和降主動脈在橫隔水平的位置。然后，采用節(jié)段分析法，按序列確定胎兒心臟與內(nèi)臟的關(guān)系（正位或反位）、靜脈心房連接關(guān)系、心房心室連接關(guān)系，心室大動脈連接關(guān)系，大動脈相互關(guān)系等。五、胎兒超聲心動圖檢查及基本切面胎兒超聲心動圖檢查基本內(nèi)容n 1. 解剖概況：包括確定胎兒數(shù)目、胎位，胃和內(nèi)臟的位置，心臟的位置及心軸等。n 2. 基本參數(shù)測定：測量心胸比例，雙頂徑及股骨長度等。n 3. 心臟切面包括：四腔心切面，五腔心切面，左、右室流出道長軸及短軸切面，三血管切面或三血管氣管切面，腔靜脈長軸切面，動脈導(dǎo)管切面，主動脈弓切面等。n 4. 彩色多普勒血流顯像：上腔靜脈、下

15、腔靜脈，肺靜脈，肝靜脈，靜脈導(dǎo)管，卵圓孔，房室瓣，半月瓣，動脈導(dǎo)管，主動脈弓，臍動脈，臍靜脈血流的顯示等。n 5. 測量參數(shù)：二維測量包括主動脈及肺動脈內(nèi)徑（瓣環(huán)水平）、升主動脈、主動脈弓及動脈導(dǎo)管直徑、心房大小、心室長軸、心室短軸內(nèi)徑及室壁厚度等；脈沖多普勒測量主動脈瓣口、肺動脈瓣口收縮期峰值流速及動脈導(dǎo)管收縮期和舒張期峰值流速。n 6. 心律和心率：通過心房及心室壁 M型曲線及心房心室多普勒血流曲線評估胎兒心律及心率。胎兒超聲心動圖檢查基本內(nèi)容n （三）胎兒超聲心動圖檢查的基本切面n 胎兒超聲心動圖的檢查是要通過孕婦的腹壁來進行的，故其檢查具有一定的特殊性，易受胎位的限制，脊柱的影響，每個

16、胎兒心臟都必須進行多切面、系統(tǒng)的檢查，完整的檢查包括以下 8 個基本切面（觀）。胎兒超聲心動圖檢查基本內(nèi)容1. 腹部橫切面2. 靜脈心房切面3. 四腔心切面4左室流出道切面5右室流出道切面6. 三血管切面（三血管、氣管切面）7主動脈弓切面8動脈導(dǎo)管弓切面六、胎兒超聲心動圖檢查的流程n（一）檢查流程：n 胎兒超聲心動圖檢查需要遵循一定的檢查流程, 概括起來三個步驟， 10 個關(guān)鍵點。六、胎兒超聲心動圖檢查的流程n 第 1 步：確定胎兒的方位、內(nèi)臟位置、心臟位置及心軸n 第 1 點：確定胎兒的左、右側(cè)，即內(nèi)臟正位與反位，心臟的位置及與內(nèi)臟的位置關(guān)系。n 第 2 點：確定胎兒靜脈心房連接關(guān)系：下腔靜

17、脈連接的心房為解剖右心房。n 第 3 點：胎兒心臟位于膈肌之上胸腔內(nèi)， 2/3 位于左側(cè)胸腔， 1/3 位于右側(cè)胸腔，正常胎兒心軸應(yīng)該在 45左右。六、胎兒超聲心動圖檢查的流程n 第 2 步：確定胎兒房室連接關(guān)系及左、右房室瓣n 第 4 點：胎兒心臟為四腔結(jié)構(gòu)。n 第 5 點：胎兒心臟四腔結(jié)構(gòu)舒縮正常，左、右心大小基本對稱，連接關(guān)系協(xié)調(diào)一致，即解剖左心房解剖二尖瓣解剖左心室；解剖右心房解剖三尖瓣解剖右心室。n 第 6 點：心臟十字交叉由兩個房室瓣口構(gòu)成，房室瓣附著點存在差別（解剖三尖瓣隔瓣根部與解剖二尖瓣前葉根部相比更靠近心尖），瓣膜啟閉正常。六、胎兒超聲心動圖檢查的流程n 第 3 步: 確定

18、胎兒心室大動脈連接關(guān)系、大動脈相互關(guān)系及主動脈弓、動脈導(dǎo)管弓的內(nèi)徑比例關(guān)系n 第 7 點: 胎兒的解剖左心室（室壁較厚、內(nèi)膜光滑，心腔形態(tài)呈圓錐形）與主動脈（走行為弓狀，向頭側(cè)有三個分支，根部有冠狀動脈起源）相連接；胎兒的解剖右心室（室壁較薄、內(nèi)膜面有較多的肌小梁，心尖 1/3 處存在特征性的調(diào)節(jié)束，心腔形態(tài)呈半月形）與肺動脈（走行一小段后分為兩個內(nèi)徑接近的分支，根部無冠狀動脈起源）相連接。左、右室流出道內(nèi)徑基本一致，通過室間隔分開，評估左室流出道與室間隔的連接關(guān)系（前連續(xù)）及二尖瓣前葉的連接關(guān)系（后連續(xù)）。六、胎兒超聲心動圖檢查的流程n 第 8 點：兩個流出道呈交叉環(huán)抱關(guān)系，夾角約 70。n

19、 第 9 點：兩個流出道內(nèi)徑基本一致，大血管-心室連接關(guān)系一致，即解剖左心室主動脈、解剖右心室肺動脈連接關(guān)系。n 第 10 點：主動脈弓及動脈導(dǎo)管弓內(nèi)徑、比例關(guān)系及走行正常六、胎兒超聲心動圖檢查的流程n （二）操作流程n 胎兒超聲心動圖檢查：包括二維超聲心動圖及彩色多普勒血流顯像。n 二維超聲心動圖操作流程：胎方位確定；內(nèi)臟位置、腹主動脈與上下腔靜脈關(guān)系；靜脈心房連接確定；心房心室連接；心室大動脈連接。n 上述 8 個切面是觀察和評估胎兒心臟位置、解剖結(jié)構(gòu)與功能的最為重要的基本切面，另外尚有心室短軸切面、雙心房切面等。n 胎兒超聲心動圖圖像模式顯示流程：二維圖像， M 型曲線，彩色多普勒血流顯

20、像，頻譜多普勒（一般采用脈沖頻譜多普勒，測量高速血流時采用連續(xù)波多普勒或高重復(fù)頻譜脈沖多普勒）。七、胎兒超聲心動圖檢查的安全性n 參見戴晴教授等起草的產(chǎn)科超聲檢查的安全性章節(jié)n 理論上存在超聲對胎兒損害的可能，但尚未證實有損害的發(fā)生。n 進行胎兒超聲心動圖檢查時應(yīng)避免損害胎兒，限制超聲的輸出功率，限制單次檢查時間。n 超聲的生物效應(yīng)：熱效應(yīng)和機械效應(yīng)。n 熱量指數(shù)（ thermal index， TI）：分為軟組織熱量指數(shù)（ TIS）和骨組織熱量指數(shù)（ TIB） n 機械指數(shù)（ mechanical index， MI）七、胎兒超聲心動圖檢查的安全性七、胎兒超聲心動圖檢查的安全性n 1985 年，美國食品及藥品管理局嚴格限制了超聲顯像系統(tǒng)的輸出功率。1992 年又放寬了輸出功率，并且將做出合適輸出功率這一選擇的責(zé)任交給了超聲儀器操作者。n 隨著新技術(shù)如組織多普勒、 實時三維超聲等的發(fā)展， 超聲生物效應(yīng)對胎兒的影響需要繼續(xù)關(guān)注。n 對胎兒超聲心動圖檢查的輸出功率，目前還沒有明確的限制，應(yīng)該遵循“ALARA”（ as low as reasonably acceptable）原則，即使用能完成該檢查的最小超聲能量。胎兒超聲心動圖檢查的能量指標n 1. 聲能量（ ac