主管護(hù)師婦科護(hù)理學(xué)優(yōu)品講義：1601

1、第十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理第一節(jié)葡萄胎葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，又稱(chēng)良性葡萄胎。葡萄胎的發(fā)病原因尚不清楚。目前認(rèn)為可能與營(yíng)養(yǎng)不良、病毒感染、種族因素、卵巢功能失調(diào)、細(xì)胞 遺傳異常及免疫功能等因素有關(guān)。病理改變良性葡萄胎病變 局限于子宮內(nèi)，不侵入肌層，也不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理特點(diǎn)：滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度的增生，間質(zhì)水腫，間質(zhì)內(nèi)血管消失。臨床表現(xiàn)1病史100%的病人有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間 437周，平均為12周。2.癥狀(1) 陰道流血：是最常見(jiàn)的癥狀。 多數(shù)病人在停經(jīng)12周左右發(fā)生不規(guī)則陰道流血。(2) 子宮異常增大、變軟：由于葡萄胎的迅速增長(zhǎng)以及子宮腔內(nèi)出血，子宮體積一般增長(zhǎng)較快。(3) 卵

2、巢黃素化囊腫：葡萄胎病人滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生，產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素(hCG)，由于 大量hCG的刺激，雙側(cè)或一側(cè)卵巢呈多發(fā)性囊腫改變，稱(chēng)之卵巢黃素化囊腫。若發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可出現(xiàn)急性腹痛，葡萄胎清除后可自行消退。(4) 妊娠嘔吐及妊娠期高血壓疾病：病人在妊娠早、中期即可出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病。(5) 腹痛：由于子宮急速擴(kuò)張而引起下腹隱痛，一般發(fā)生在陰道流血前。黃素化囊腫急性扭轉(zhuǎn)可為 急腹痛。(6) 咯血：少數(shù)葡萄胎病人有咯血的癥狀出現(xiàn)，在葡萄胎排出后多能自然消失。輔助檢查1. 人絨毛膜促性腺激素測(cè)定。測(cè)定病人血、尿hCG處于高值范圍或超過(guò)正常妊娠相應(yīng)月份值。2. 超聲檢查。B超可見(jiàn)增大的子宮內(nèi)充滿彌漫

3、分布的光點(diǎn)和小囊樣無(wú)回聲區(qū)，未見(jiàn)正常的妊娠囊或胎 體影像。3般情況的評(píng)估 監(jiān)測(cè)病人的生命體征，特別是血壓的變化。4產(chǎn)科檢查 子宮大小一般大于停經(jīng)月份；腹部檢查捫不到胎體；用多普勒超聲檢查聽(tīng)不到胎心音。治療原則1.清宮 葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)立即給予清除。清除葡萄胎時(shí)應(yīng)注意預(yù)防出血過(guò)多、穿孔及感染。2子宮切除術(shù) 年齡超過(guò)40歲的病人，葡萄胎惡變率較年輕婦女高46倍，處理時(shí)可直接切除子宮、保留附件。3黃素化囊腫的處理黃素化囊腫一般情況下不需要處理，但當(dāng)發(fā)生黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)且卵巢血運(yùn)發(fā)生障 礙應(yīng)手術(shù)切除一側(cè)卵巢。4. 預(yù)防性化療具有惡變傾向的葡萄胎病人選擇性地采取預(yù)防性化療。 年齡大于40歲; 葡萄胎排出

4、前B -hCG值異常升高 葡萄胎清除后，hCG下降曲線不呈進(jìn)行性下降，而是降至一定水平后即持續(xù)不降或始終處于較高值； 子宮明顯大于停經(jīng)月份； 黃素化囊腫直徑大于 6cm ； 第二次清宮仍有滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生； 無(wú)條件隨訪者。預(yù)防性化療一般選用單藥化療，如5-FU （氟尿嘧啶）、KSM （更生霉素）、MTX （甲氨碟呤）等。護(hù)理措施1. 心理護(hù)理。2病情觀察：嚴(yán)密觀察病人腹痛及陰道流血情況，生命體征變化，并做好護(hù)理記錄。3. 預(yù)防感染：病人陰道流血期間，保持局部的清潔干燥，監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征兆。4生活護(hù)理。5. 清宮術(shù)的護(hù)理葡萄胎一經(jīng)診斷應(yīng)立即清宮，為防止術(shù)中大出血，術(shù)前建立靜脈通路，備血，

5、做好搶救措施。術(shù)前協(xié)助病人排空膀胱，術(shù)中嚴(yán)密觀察病人一般情況，測(cè)量血壓、脈搏，防止出血性休克發(fā)生。術(shù)后將刮出組織送病理檢查。同時(shí)注意觀察陰道流血及腹痛情況。6. 預(yù)防性化療的護(hù)理部分病人需要進(jìn)行預(yù)防性化療，按婦科腫瘤化療病人護(hù)理。7. 健康及隨訪指導(dǎo)（1）飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食。（2）活動(dòng)與休息：保證充足睡眠和愉快的心情，適當(dāng)活動(dòng)。（3） 預(yù)防感染：葡萄胎清宮術(shù)后禁止性生活1個(gè)月。保持外陰清潔，每日清洗外陰。同時(shí)注意體溫 的變化，體溫升高要隨時(shí)就診。（4）避孕：葡萄胎后應(yīng)避孕 1年，至少半年，以免再次妊娠與惡變鑒別困難，并且病人機(jī)體的康復(fù)也需要時(shí)間。 避孕方法宜選用陰莖套。（5）隨

6、診 時(shí)間：葡萄胎清宮術(shù)后必需每周查血或尿的hCG1次，直到陰性，以后每月1次，半年以后每6個(gè)月1次，至少隨訪2年。 內(nèi)容：hCG、B超，胸部X線第二節(jié)侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎，又稱(chēng)惡性葡萄胎，是指病變侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至近處或遠(yuǎn)處器官。病理改變（1）大體：大體可見(jiàn)水泡狀物或血塊，葡萄胎組織侵入肌層或其他部位，可見(jiàn)子宮表面單個(gè)或多個(gè)紫色結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者可使整個(gè)肌層全部為葡萄胎組織所破壞。（2）鏡檢：多數(shù)病例可在靜脈內(nèi)找到絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞 ，并伴有血管壁出血、壞死。臨床表現(xiàn)1病史病人均有葡萄胎的病史，一般發(fā)生在葡萄胎清除術(shù)后6個(gè)月以?xún)?nèi)。2. 陰道流血 為侵蝕性葡萄胎最常見(jiàn)的癥狀。多發(fā)生在葡萄胎排出后，陰

7、道不規(guī)則流血。合并有陰道轉(zhuǎn) 移結(jié)節(jié)，破潰時(shí)可發(fā)生反復(fù)大出血。3. 轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)侵蝕性葡萄胎最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是陰道、子宮旁，腦轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。出 現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移時(shí)，病人往往有咯血。輔助檢查1. 人絨毛膜促性腺激素（hCG ）測(cè)定：正常情況下，葡萄胎清除后812周降至正常范圍，如 hCG仍持續(xù)高水平，或 hCG曾一度降至正常水平又迅速升高，即考慮發(fā)生惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。2. 超聲檢查：超聲檢查?？梢园l(fā)現(xiàn)廣泛的肌層內(nèi)腫瘤血管浸潤(rùn)及低阻性血流頻譜。滬45 -3. 盆腔動(dòng)脈造影：了解病灶部位及侵蝕程度。4. 胸部X線、CT、MRI。胸部X線攝片檢查可發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移病灶；CT可用于發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移病灶及早期肺轉(zhuǎn)移病灶；

8、MRI可用于腦轉(zhuǎn)移的診斷。第三節(jié)絨毛膜癌絨毛膜癌簡(jiǎn)稱(chēng)絨癌，是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。早期就可以通過(guò)血液轉(zhuǎn)移至全身各個(gè)組織器官，引起出血壞死。最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位依次為肺、陰道、腦及肝等。病理改變（1）大體：增生的滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子宮肌層及血管，并常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）鏡檢：滋養(yǎng)細(xì)胞極度不規(guī)則增生，增生與分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞，排列成片狀，侵入子宮內(nèi)膜和肌層，并伴有大量出血和壞死，絨毛結(jié)構(gòu)消失。臨床表現(xiàn)1病史臨床上常有葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后。2. 陰道流血 為最主要的癥狀。表現(xiàn)為產(chǎn)后、流產(chǎn)后，尤其是在葡萄胎清宮術(shù)后出現(xiàn)陰道持續(xù)不規(guī)則流 血，量多少不定。3. 盆腔包塊及內(nèi)出血 因增大子宮或闊韌帶內(nèi)血

9、腫形成或增大的黃素化囊腫，病人往往有下腹包塊。子 宮內(nèi)腫瘤穿破漿膜可引起腹腔內(nèi)大出血，但多數(shù)在將穿破時(shí)大網(wǎng)膜即移形過(guò)來(lái)而粘于破口之處。因而出血 緩慢，在腹腔或盆腔內(nèi)形成血腫。4. 腹痛癌組織侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致。也可因轉(zhuǎn)移所致。5. 轉(zhuǎn)移灶癥狀 因轉(zhuǎn)移部位不同而發(fā)生不同的癥狀：如陰道轉(zhuǎn)移破潰出血可發(fā)生陰道大出血；發(fā)生肺轉(zhuǎn) 移，則病人可有咯血、胸痛及憋氣等；腦轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、抽搐、偏癱以及昏迷等；肝和脾 轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)嘔血及柏油樣大便；腎轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)血尿等。輔助檢查1. 絨毛膜促性腺激素測(cè)定。2. 超聲檢查。3. 胸部X線、CT、MRI。胸部X線攝片檢查可發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移病灶；CT可用于發(fā)

10、現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移病灶及早期肺轉(zhuǎn)移病灶；MRI可用于腦轉(zhuǎn)移的診斷。治療原則滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療原則是：以化療為主，手術(shù)為輔，但手術(shù)在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存病灶或耐藥方面仍起重要作用。1. 化學(xué)治療常用的化療藥物有：氟尿嘧啶、放線菌素D、依托泊苷、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿等。2. 手術(shù)治療病變?cè)谧訉m或肺、化療療程較多但效果差者，可考慮手術(shù)治療。肺轉(zhuǎn)移可行肺葉切除術(shù)， 病變?cè)谧訉m者可行次廣泛子宮切除及卵巢動(dòng)、靜脈高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)中主要切除宮旁靜脈叢。年輕病人需 要保留生育功能的可行病灶挖除術(shù)。護(hù)理措施1. 惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人肺轉(zhuǎn)移的護(hù)理（1）密切觀察病情：護(hù)士應(yīng)密切觀察病人有無(wú)咳嗽、咯血、胸悶、胸痛等癥狀，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥 物以減輕癥狀。（2）吸氧：呼吸困難的病人可間斷給予吸氧，取半坐臥位，有利于呼吸及痰液的排出。2. 滋養(yǎng)細(xì)胞腦轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理（1）病室環(huán)境：腦轉(zhuǎn)移病人應(yīng)置于單間并有專(zhuān)人護(hù)理，病室內(nèi)保持空氣新鮮，暗化光線，防止強(qiáng)光 引起病人煩躁、緊張、頭疼而加重病情。抽搐