腰椎椎間孔外口的解剖學(xué)研究,顧雪忠

1、解釋小針刀松解椎間孔外口對(duì)腰突癥治療的臨床作用機(jī)理。分別與上海第二軍醫(yī)大學(xué)上海第二軍醫(yī)大學(xué)和上海中醫(yī)藥大學(xué)上海中醫(yī)藥大學(xué)解剖教研室合作，解剖二具腰椎標(biāo)本。 既往所認(rèn)為的“安全三角工作區(qū)”的說法與解剖觀察不一致，于外口處椎間盤與神經(jīng)根之間是直接緊密接觸的，后外側(cè)方突出的腰椎間盤可以直接壓迫到行于外口處同序數(shù)的腰脊神經(jīng)根。 既往有腰椎安全三角區(qū)的說法。如圖。 【安全三角區(qū)】腰神經(jīng)根從椎體的椎弓根下方出椎間孔后，向前、向下方斜行越過椎間盤纖維環(huán)，它與下一椎體的上緣及其上關(guān)節(jié)突的前外側(cè)面構(gòu)成一無重要組織結(jié)構(gòu)的安全三角區(qū)，即所謂的“三角工作區(qū)”（triangular working zone），椎間盤纖

2、維環(huán)的后外側(cè)部即位于此區(qū)內(nèi)，且表面無骨性結(jié)構(gòu)遮擋。 腰脊神經(jīng)根的走向與上述描述不一致。腰脊神經(jīng)前支是由椎間孔的上1/2處向下移行，至椎間孔的下1/3處出孔。其間，外口處有纖維隔將外口的上2/3包裹封閉，神經(jīng)根出孔后緊貼橫突根部腹側(cè)與椎體形成的夾角處幾乎呈垂直下行。圖片上，不存在所謂的安全三角區(qū)，而是一片安全的工作區(qū)域。外科微創(chuàng)手術(shù)穿刺部位，應(yīng)位于同節(jié)段的脊神經(jīng)根的外上后方，而非外下后方的所謂安全三角工作區(qū)內(nèi)。椎間孔外口處由于纖維隔與骨性結(jié)構(gòu)所形成的骨纖維管，使得椎間盤突出時(shí)形成了一個(gè)神經(jīng)通行處的骨纖維管狹窄，從而壓迫同系數(shù)的脊神經(jīng)根，引起根性癥狀。外科開放性手術(shù)從前面切除突出的椎間盤達(dá)到神經(jīng)根

3、減壓的目的；而針刀松解術(shù)從后外側(cè)入路，松解了神經(jīng)根周圍的纖維隔等軟組織，使神經(jīng)根增大了活動(dòng)空間而達(dá)到減壓的目的。以腰、椎間盤右后外側(cè)突出為例說明。以腰、椎間盤右后外側(cè)突出為例說明。一腰4、5突出的椎間盤從腰神經(jīng)根的前內(nèi)側(cè)擠壓，而腰4神經(jīng)根的后外側(cè)被纖維隔及關(guān)節(jié)突等骨性組織牢牢固定，逃逸空間很小。在此種情況下，同序數(shù)的腰4神經(jīng)根是很容易被壓迫到的，同時(shí)，下位的腰5神經(jīng)根被壓迫的可能性反而要小，或只是被波及而不是主要的神經(jīng)壓迫，而非以往認(rèn)為的只有在巨大的或極外側(cè)型突出情況下才壓迫腰神經(jīng)根，這與原來 “腰4、5椎間盤后外側(cè)突出，壓迫腰5神經(jīng)根”的觀點(diǎn)不完全相同。二在1000例腰椎間盤突出癥的開放性手

4、術(shù)中，通過打開椎板后入路手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)下位的腰5神經(jīng)根自低于腰4、5椎間盤平面的硬膜囊穿出，不易被突出的椎間盤卡壓，術(shù)中腰5神經(jīng)根也極易被牽拉開，且無明顯的充血、水腫現(xiàn)象。只有中央型突出時(shí)，下位序數(shù)的腰5神經(jīng)根才可能被壓迫，同時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜及馬尾神經(jīng)被壓迫。在腰4、5椎間盤后外側(cè)型突出的病例中，腰5神經(jīng)根從低于腰4、5椎間盤平面處與硬膜囊分離，呈銳角下行，若被壓迫時(shí)，很難解釋為何只壓迫腰5神經(jīng)根而對(duì)與之相鄰的馬尾神經(jīng)卻絲毫不壓迫，以至于出現(xiàn)典型的根性癥狀。而用壓迫了同序數(shù)的神經(jīng)根即腰神經(jīng)根的假設(shè)則可以輕易解釋，突出的椎間盤與纖維隔前后夾擊，卡壓了通行于椎間孔外口的腰4神經(jīng)根，而出現(xiàn)典型的單純的腰4神

5、經(jīng)根性癥狀。不過，在神經(jīng)的定位上存在疑問。 四小針刀在單純腰椎間盤突出癥的治療中，單純的椎間孔外口松解就可以取得良好的療效。加上肌肉橫突、關(guān)節(jié)囊等部位的松解，及相應(yīng)手法治療后，治愈率可達(dá)到81以上，有效率95以上。五針刀在松解腰4神經(jīng)根外口處的纖維隔時(shí)，刺激到了腰4神經(jīng)根，出現(xiàn)同側(cè)小腿后外側(cè)的竄麻感。當(dāng)下肢痛麻感明顯消退后，再做椎間孔外口針刀松解術(shù)，則不容易出現(xiàn)此現(xiàn)象，因?yàn)槭軌旱纳窠?jīng)根的無菌性炎癥已明顯消退，痛閾已大大提高了。 六部分偏中央型的患者，單純的外口松解術(shù)療效并不理想，因?yàn)榇藭r(shí)神經(jīng)根受壓部位不在外口處。必須結(jié)合椎周軟組織松解、椎間孔內(nèi)口松解、手法復(fù)位、骶管擴(kuò)張、三維牽引等手段，才能達(dá)

6、到較滿意的治療效果。因此，臨床上會(huì)出現(xiàn)此種現(xiàn)象：有的患者用針刀行椎間孔外口松解術(shù)，只需12次，癥狀消失，但還有部分患者仍留有部分癥狀，必須結(jié)合其他辦法。 七腰突癥患者在手術(shù)中，處于拱橋上，有一半的患者原來突出的椎間盤在麻醉狀態(tài)下并不突出了，有腰椎間盤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者會(huì)有同感。八腰椎間盤突出癥患者行骶管擴(kuò)張術(shù)時(shí)，當(dāng)液體量達(dá)到30ml以上時(shí)，會(huì)出現(xiàn)患側(cè)的下肢癥狀加重，健側(cè)不出現(xiàn)。而在行外口纖維隔松解術(shù)后一周再做骶管擴(kuò)張術(shù)，則一般不會(huì)再出現(xiàn)患側(cè)癥狀加重現(xiàn)象。 九腰椎間盤突出癥急性發(fā)作者，用椎間孔外口針刀松解法療效較佳，慢性病程者總體療效會(huì)差一些，必須要配合椎管外軟組織的松解才更有效。 十針刀術(shù)后，結(jié)合手法，進(jìn)一步松開纖維隔等軟組織，調(diào)整椎間關(guān)節(jié)，使椎間孔的位置恢復(fù)正常，神經(jīng)根通行的骨纖維管道恢復(fù)正常，增加療效。 十一針刀椎間孔外口松解時(shí)，患側(cè)下肢出現(xiàn)有竄麻感者療效較佳。也說明針刀松解越靠近神經(jīng)根，療效越佳。一般行椎間孔的后下部處松解較佳。 椎周軟組織松解是大門大門椎間孔外口松解是巧門巧門椎間孔內(nèi)口松解是閨門閨門小針刀的外口松解術(shù)和髓核摘除術(shù)有異曲同工之妙。小針刀松解術(shù)是將神經(jīng)根通行的骨纖維管后外方的纖維組織進(jìn)行松解，從而解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。外科手術(shù)摘除椎間盤的