呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波

1、2022-6-181呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia，VAP) 邱海波邱海波楊從山楊從山2022-6-182內(nèi)容概要內(nèi)容概要u概念u病原學(xué)u危險(xiǎn)因素u發(fā)病機(jī)制u診斷u治療u預(yù)防2022-6-183概念概念u氣管插管或氣管切開(kāi)氣管插管或氣管切開(kāi)u機(jī)械通氣機(jī)械通氣48小時(shí)后小時(shí)后u撤機(jī)拔管撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)u新的肺實(shí)質(zhì)感染新的肺實(shí)質(zhì)感染 p醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類型之一中最重要的類型之一 中華中華外科雜志外科雜志,2004,42:1519-15212

2、022-6-184Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97VAP對(duì)預(yù)后的影響對(duì)預(yù)后的影響2022-6-185VAP病死率：病死率：24%76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-9032022-6-186病原學(xué)病原學(xué) 早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌) 晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼

3、不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺軍團(tuán)菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:3884162022-6-187危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-9032022-6-188引起感染的病原菌是否為引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素： 最近90天內(nèi)住院2天以上； 居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)； 家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)； 30天內(nèi)進(jìn)行

4、過(guò)慢性透析治療、家庭傷口護(hù)理； 家庭成員攜帶多藥耐藥菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療 AmJRespirCritCareMed,2005,171:3884162022-6-189發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來(lái)氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成2022-6-1810診診斷斷n判斷是否存在肺炎 依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)因素)、體格檢查和X線胸片等n明確感染的病原微生物2022-6-1811診斷方法診斷方法 金標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)

5、性 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用）常用） 臨床肺部感染評(píng)分臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)2022-6-1812臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：l發(fā)熱l白細(xì)胞升高或降低l膿性痰敏感性為69%，特異性為75% 2022-6-1813臨床肺部感染評(píng)分臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS) 指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng) 總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn) 與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42% Pugin J，et al. Am Rev R

6、espir Dis,1991; 143:1121-9 2022-6-1814簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82 2022-6-1815微生物學(xué)診斷微生物學(xué)診斷 u細(xì)菌濃度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/mlu痰涂片革蘭染色(每個(gè)低倍視野下的多形核白細(xì)胞不少于25個(gè)，上皮細(xì)胞不多于10個(gè))u微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏2022-6-1816DepuydtPO,etal.CritCareMed2006;

7、34:653659SelectappropriateABSurvcillanceassistedvsStrictlyempirical2022-6-1817新的診斷技術(shù)新的診斷技術(shù) 支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度 血清前降鈣素 C反應(yīng)蛋白(CRP)2022-6-1818治治療療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥2022-6-1819濕化的必要性濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用上呼吸道具有加溫加濕的作用 呼吸道不顯性失水呼吸道不顯性失水250ml/24h 注: 絕對(duì)濕度-每升氣體中

8、所含潮濕氣體的含量 (mgH2O/L) 相對(duì)濕度-在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達(dá)到飽和時(shí) 應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相對(duì)比例 (%) 2022-6-1820人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響p粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-氣氣道梗阻道梗阻-肺不張肺不張p 氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死p 肺部感染肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！合適的溫度和濕度非常重要！2022-6-1821痰液的引流痰液的引流 吸痰 體位引流2022-6-1822治治療療加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)

9、整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥降階梯治療降階梯治療2022-6-1823初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇u結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況及既往抗菌藥物應(yīng)用情況u患者的年齡、肝腎功能患者的年齡、肝腎功能u本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況u藥代和藥效學(xué)藥代和藥效學(xué)u借鑒借鑒2005年年ATS/IDSA關(guān)于關(guān)于HAP/VAP指南指南2022-6-1824初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：不伴有初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：不伴有MDR病原體感染病原體感染高危因素的高危因素的HAP和和VAP患者患者

10、可能存在的病原體：可能存在的病原體：肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌球菌抗生素敏感的腸道抗生素敏感的腸道G桿菌桿菌大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬腸桿菌屬變形桿菌變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌推薦抗生素推薦抗生素頭孢曲松頭孢曲松或或左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星或環(huán)丙沙星或或氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦或或厄他培南厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:3884162022-6-1825初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：伴有初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：伴有MDR病原體感染高

11、病原體感染高危因素的遲發(fā)性危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和和HCAP患者患者可能存在的病原體：可能存在的病原體：MDR病原體病原體銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌抗生素聯(lián)合治療抗生素聯(lián)合治療抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌頭孢菌素或或抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌碳青霉烯類或或-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑抗假單胞菌氟喹諾酮類抗假單胞菌氟喹諾酮類或或氨基糖甙類氨基糖甙類利奈唑胺利奈唑胺或萬(wàn)古霉素或替考拉寧或萬(wàn)古霉素或替考拉寧2022-6-1826晚發(fā)或晚發(fā)或MDRHAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗(yàn)性最

12、初經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈給藥劑量抗生素靜脈給藥劑量AmJRespirCritCareMed,2005,171:3884162022-6-1827治療治療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥和減少細(xì)菌耐藥2022-6-1828避免抗菌藥物過(guò)量避免抗菌藥物過(guò)量 確定不是感染：停用抗菌藥物確定不是感染：停用抗菌藥物 致病菌明確，感染控制：致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物 窄譜窄譜 抗菌藥物聯(lián)合抗菌藥物聯(lián)合 單用單用 療程療程2022-6-1829CPIS在在VAP診治中的應(yīng)用診治中的應(yīng)用p

13、肺部浸潤(rùn)采取不合適的抗菌肺部浸潤(rùn)采取不合適的抗菌藥物治療非常常見(jiàn)藥物治療非常常見(jiàn)p限制抗菌藥物的過(guò)度使用限制抗菌藥物的過(guò)度使用p排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn):艾滋病、化療誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞艾滋病、化療誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少、減少、小于小于18歲的患者歲的患者、外科預(yù)、外科預(yù)防性抗菌藥物使用、喹諾酮過(guò)敏防性抗菌藥物使用、喹諾酮過(guò)敏Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-5112022-6-1830CPIS在在VAP診治中的應(yīng)用診治中的應(yīng)用結(jié)果結(jié)果CPIS組組（n39)常規(guī)組常規(guī)組（n42）P值值抗菌藥物抗菌藥物3d28%97%0.0001抗菌藥物天數(shù)抗菌藥物天數(shù)3.

14、09.80.0001平均抗菌藥物花費(fèi)平均抗菌藥物花費(fèi)$259$6400.0001耐藥耐藥/二重感染二重感染14380.017ICU住院天數(shù)住院天數(shù)9.414.70.0430天病死率天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-5112022-6-1831BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素培養(yǎng)陰性能否停用抗生素n 101例臨床診斷VAP，BALF培養(yǎng)陰性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%雙肺浸潤(rùn)影 臨床診斷VAP前機(jī)械通氣時(shí)間: (2.9 1.9)天n 停用抗生素標(biāo)準(zhǔn)： 確定為非感染

15、因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞 臨床癥狀改善，提示感染控制(低CPIS)體溫38.3WBC250 mmHgKollefetal.Chest2005,128:27062022-6-1832BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素培養(yǎng)陰性能否停用抗生素lCPIS不高，不高，BALF培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性,停用抗生素停用抗生素,l病死率無(wú)明顯差異病死率無(wú)明顯差異l可在可在72小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物！小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物！Kollefetal.Chest2005,128:27062022-6-1833VAP：8天療程是否可行？天療程是否可行？p目的目的：明確對(duì)于微生物證實(shí)的明確對(duì)于微生物證實(shí)的VAP患者患者8天抗菌藥物療程相

16、對(duì)天抗菌藥物療程相對(duì)于于15天而言是否同樣有效？天而言是否同樣有效？p設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)：前瞻性隨機(jī)多中心雙盲臨床研究前瞻性隨機(jī)多中心雙盲臨床研究p分組分組：51法國(guó)法國(guó)ICU，401VAP患者患者(定量培養(yǎng)）定量培養(yǎng)）197患者患者-8天療程天療程204患者患者-15天療程天療程Chastreetal.JAMA2003,290:2588-982022-6-1834VAP：8天療程是否可行？天療程是否可行？Chastreetal.JAMA2003,290:2588-982022-6-1835哪些哪些VAP患者不適合患者不適合8天療程？天療程？ 免疫缺陷患者免疫缺陷患者 起始抗菌藥物治療無(wú)效者起始抗菌藥物

17、治療無(wú)效者 多藥耐藥菌感染者多藥耐藥菌感染者 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者2022-6-1836Day1留取微生物標(biāo)本留取微生物標(biāo)本開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體覆蓋所有可能的病原體)Day13臨床評(píng)估臨床評(píng)估(簡(jiǎn)化簡(jiǎn)化CPIS)臨床癥狀改善臨床癥狀改善Day3微生物檢查結(jié)果微生物檢查結(jié)果微生物培養(yǎng)陰性微生物培養(yǎng)陰性簡(jiǎn)化簡(jiǎn)化CPIS5停用抗生素停用抗生素微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（非微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（非MDR)降階梯治療降階梯治療廣譜窄譜廣譜窄譜聯(lián)合單用聯(lián)合單用療程療程78天天微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（MDR)必要時(shí)調(diào)整抗菌藥物必要時(shí)調(diào)整抗菌藥物盡可能降階梯治療盡可

18、能降階梯治療療程療程1015天天注意單位隔離注意單位隔離VAP的抗菌藥物治療方案的抗菌藥物治療方案Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98Kollefetal.Chest2005,128:27062022-6-1837內(nèi)容概要內(nèi)容概要u概念u病原學(xué)u危險(xiǎn)因素u發(fā)病機(jī)制u診斷u治療u預(yù)防2022-6-1838VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略p一般性措施：包括手部清潔手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護(hù)理p與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，避免長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)p與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位半臥位( 3045)，應(yīng)用動(dòng)力翻身床邱海波邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志中華急診醫(yī)學(xué)雜志20042022-6-1839VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略p與人工氣道相關(guān)策略：避免經(jīng)鼻插管，維持合適的氣囊壓力(2530cmH2O) 和持續(xù)聲門下吸引持續(xù)聲門下吸引；p機(jī)械通氣相關(guān)策略：避免頻繁更換呼吸機(jī)管路，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評(píng)估拔管可能；p其它措施：如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等。邱海波邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志中華急診醫(yī)學(xué)雜志20042022-6-1840VAP的預(yù)防的預(yù)防 頭部抬高頭部抬高3045 口腔護(hù)理