河南省院士工作站建設(shè)申請(qǐng)書

1、河南省院士工作站建設(shè)申請(qǐng)書（2015年度）院士工作站名稱： 所屬學(xué)科名稱： 學(xué)科代碼： 院士姓名： 聯(lián)系電話： 申請(qǐng)建站單位： （簽章） 申請(qǐng)建站單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 主管部門： （簽章） 填報(bào)時(shí)間： 河南省科學(xué)技術(shù)廳河南省中國(guó)科學(xué)院、中國(guó)工程院院士辦公室河南省院士工作站建設(shè)申請(qǐng)書填寫要求1、河南省院士工作站建設(shè)申請(qǐng)書是河南省院士工作站建設(shè)評(píng)審的主要評(píng)審依據(jù)，應(yīng)依據(jù)河南省院士工作站申請(qǐng)的通知，依據(jù)要求逐項(xiàng)照實(shí)填寫，不得空項(xiàng)。2、申報(bào)單位與院士簽訂的院士工作站合作共建協(xié)議作為附件與申請(qǐng)書裝訂成冊(cè)（協(xié)議中要明確與院士的合作周期），紙張規(guī)格A4（如表中填寫不下的可另頁(yè)附后），豎向左側(cè)裝訂，一式兩

2、份。3、申報(bào)單位基本情況和科技創(chuàng)新能力二表中相關(guān)內(nèi)容，均須提交相應(yīng)的附件。 4、填表必須實(shí)事求是，專心詳實(shí)，欄目沒(méi)有內(nèi)容可填的寫“沒(méi)有”二字。申請(qǐng)表不夠填寫或者需要簡(jiǎn)略說(shuō)明的內(nèi)容可另行附頁(yè)。 一、申報(bào)單位基本情況單位名稱通信地址郵編單位性質(zhì) 1、企業(yè)（含轉(zhuǎn)制科研院所） 2、科研院所 3、高等學(xué)校 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu) 5、其他（ ）企業(yè)類型 1、省高新技術(shù)企業(yè) 2、省創(chuàng)新型（試點(diǎn)）企業(yè) 3、省節(jié)能減排科技創(chuàng)新示范企業(yè) 4、省農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化龍頭企業(yè) 5、其他（ ）創(chuàng)新平臺(tái) 1、省級(jí)以上工程（技術(shù)商量）中心 2、省級(jí)以上重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 3、省級(jí)以上企業(yè)技術(shù)中心 4、其他（ ）所在區(qū)域鄭州航空港經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)省產(chǎn)業(yè)

3、聚集區(qū)（名稱: ）省級(jí)及以上高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)（名稱： ）省級(jí)及以上農(nóng)業(yè)科技園區(qū)（名稱： ）省級(jí)及以上可持續(xù)進(jìn)展實(shí)驗(yàn)區(qū) （名稱： ）其他（名稱： ）工作站日常辦公場(chǎng)地（m2）產(chǎn)品研發(fā)及產(chǎn)業(yè)化場(chǎng)所（m2）大型儀器設(shè)備（10萬(wàn)元以上） （臺(tái)/套）年銷售收入（萬(wàn)元）研發(fā)投入/銷售收入（%）（萬(wàn)元）所屬行業(yè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)代碼員工總數(shù)研發(fā)人員數(shù)法人代表聯(lián)系電話手機(jī)號(hào)碼聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)號(hào)碼E-mail傳真電話申報(bào)單位概況： （單位簡(jiǎn)介、單位運(yùn)營(yíng)狀況、上年度年產(chǎn)值、銷售收入、利潤(rùn)、納稅額、研發(fā)投入以及占當(dāng)年銷售收入的比例情況，對(duì)行業(yè)和地區(qū)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)進(jìn)展的貢獻(xiàn)等）二、擬進(jìn)站院士情況工作站名稱工作站英文名稱

4、進(jìn)站院士姓名誕生年月聯(lián)系地址手機(jī)號(hào)碼主要商量方向?qū)W科分類代碼院士任職單位職務(wù)院士管理機(jī)構(gòu) 中國(guó)科學(xué)院 中國(guó)工程院E-mail合作共建協(xié)議起止時(shí)間年 月 日至年 月 日院士簡(jiǎn)介進(jìn)站院士姓名誕生年月聯(lián)系地址手機(jī)號(hào)碼主要商量方向?qū)W科分類代碼院士任職單位職務(wù)院士管理機(jī)構(gòu) 中國(guó)科學(xué)院 中國(guó)工程院E-mail合作共建協(xié)議起止時(shí)間年 月 日至年 月 日院士簡(jiǎn)介（若不夠填寫可再續(xù)）13 / 13三、院士所屬團(tuán)隊(duì)人員情況姓名誕生年月學(xué)歷職務(wù)/職稱站內(nèi)主要工作所屬學(xué)科學(xué)科代碼所在單位聯(lián)系方式手機(jī)（若不夠填寫可再續(xù)）四、申請(qǐng)建站單位進(jìn)站人員情況姓名誕生年月學(xué)歷職務(wù)/職稱站內(nèi)主要工作所屬學(xué)科學(xué)科代碼工作電話手機(jī)（含引進(jìn)的柔性人才，若不夠填寫可再續(xù)）五、申報(bào)單位科技創(chuàng)新能力（所在創(chuàng)新區(qū)域名稱、建設(shè)創(chuàng)新平臺(tái)類型、擔(dān)當(dāng)科技項(xiàng)目情況、主要成就、科研人員及取得的成果等）六、為院士及其團(tuán)隊(duì)工作供應(yīng)的保障條件（院士進(jìn)站工作支撐條件、科研條件和必要的生活條件情況）七、院士工作站建設(shè)計(jì)劃（簡(jiǎn)述本單位建站目的，及建站后的配套制度建設(shè)、科研項(xiàng)目開(kāi)發(fā)、科研資金投入、人才隊(duì)伍培育、基礎(chǔ)條件設(shè)置等情況）八、擬開(kāi)展的共同研發(fā)的重點(diǎn)項(xiàng)目情況重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目一（項(xiàng)目名稱、起止時(shí)間、經(jīng)費(fèi)投入、商量重點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益分析）重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目二（項(xiàng)目名稱、起止時(shí)間、經(jīng)費(fèi)投入、商量重點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)