危重癥患者詳細病例詳解

1、病例匯報：危重癥患者的營養(yǎng)治療病例簡介XX，男，49歲主 訴：反復(fù)腹痛進行性加劇，伴惡心嘔吐10天，停止排便3天，發(fā)熱1天入院?，F(xiàn) 病 史：自從出現(xiàn)惡心嘔吐后只能飲水，體重減輕約10kg。既往患克羅恩病15年，近2年頻繁 發(fā)作，6個月前曾行剖腹探查術(shù)并切除20cm長的回腸。 術(shù)后一直服用對氨基水楊酸 (1.0，qid)、潑尼松（10mg，qd）。術(shù)前體重72kg。1個月前體重65kg。診 斷：機械性腸梗阻；克羅恩病； 營養(yǎng)不足（混合型）體格檢查：T39.1，HR 98次/分，BP 100/70mmHg，身高188cm，體重58kg 消瘦體型，腹部飽滿，壓痛明顯，無返跳痛，腸鳴音亢進，有氣過水音

2、。檢 查：鈉l29mmol/L；鉀3.0mmol/L；氯88mmolL；碳酸氫根30mmol/L； 血糖6.8mmol/L;血尿素氮7.64mmol/L ；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L； 血白細胞計數(shù)4.9109/L，N79%，L18%；紅細胞比容0.48；總膽紅素7.6umol/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶36UL；谷草轉(zhuǎn)氨酶32UL；堿性磷酸酶55UL腹部X線片： 腸梗阻3治療計劃靜脈補液胃腸休息和減壓腸外營養(yǎng)支持擬行手術(shù)治療臨床過程經(jīng)右鎖骨下靜脈置三腔管一根，測CVP2mmHg完成水化治療后，體重為62kg因腹痛和腹脹繼續(xù)加重，需要手術(shù)，剖腹探查術(shù)中切除了20cm的回腸以去除病灶和狹窄部分

3、術(shù)后氫化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g，q6h)靜脈輸入術(shù)后24h經(jīng)鼻-胃管及腹腔引流管引流量達l800ml尿量l400ml無腸鳴音營養(yǎng)篩查及評估NRS2002：疾病嚴(yán)重程度： 2分營養(yǎng)狀態(tài)低減 ：3分年齡：0分總評分：5分Johns Hopkins：近期發(fā)生或已存在未愈合的傷口或潰瘍 存在咀嚼或吞咽困難惡心/嘔吐/腹瀉/腹脹2天進食低于常規(guī)入量50%2天已接受TPN/PPN/EN或經(jīng)口營養(yǎng)補充劑治療近期(3月內(nèi)) 非治療性體重下降5Kg營養(yǎng)評估-SGA體重改變過去6個月減輕的總量： 0 kg 減輕百分比 0 過去2周的體重改變： 增加 無改變 減輕與正常相比飲食攝入

4、的改變沒有改變 改變：持續(xù) 周 月 類型：軟食 流質(zhì)飲食 低熱量流質(zhì)飲食 禁食 胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無 惡心 嘔吐 腹瀉 食欲減退 體力 功能障礙 功能障礙：持續(xù) 周 月 類型：勞動力下降 能下床活動 臥床不起 疾病及其與營養(yǎng)需求的關(guān)系初步診斷： 手術(shù)創(chuàng)傷，腸梗阻 代謝需求/應(yīng)激：無 低 中 高 體格檢查（每一項：0=正常，1+=輕度，2+=中度，3+=重度）皮下脂肪減少（肱三頭肌，胸脯） 1肌肉萎縮（四頭肌，三角肌） 1踝部水腫 2 骶部水腫 0 腹水 0 SGA營養(yǎng)良好的 A 營養(yǎng)不良 B 重度營養(yǎng)不良 C 營養(yǎng)評估Level .食譜/主觀的：攝入量明顯減少到禁食。Level .客觀的

5、臨床：腸梗阻，手術(shù)?，F(xiàn)血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。 生化：鈉l29mmol/L；鉀3.0mmol/L；氯88mmolL；碳酸氫根30mmol/L；血糖6.8mmol/L; 血尿素氮7.64mmol/L ；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L；身體組成：體脂消耗，肌肉減少結(jié)論：重度營養(yǎng)不良，胃腸功能紊亂體重身高：188cm體重：58kg理想體重（IBW）：83kg（身高-105）體質(zhì)指數(shù)（BMI）：16.4（18.5)與理想體重百分比：69.8% 營養(yǎng)診斷能量攝入異常：不足營養(yǎng)不良： 中重度營養(yǎng)不良消化功能異常：腸梗阻實驗室數(shù)據(jù)異常：電解質(zhì)水平，血糖水平人體測量異常：肌肉，脂肪減少需要營養(yǎng)支持嗎？攝

6、入不足：患者已經(jīng)10天不能從胃腸道攝入足夠營養(yǎng)物質(zhì)胃腸道功能障礙：患者胃腸道因腸梗阻而需要休息和減壓，不能馬上經(jīng)口補充營養(yǎng)嚴(yán)重營養(yǎng)不良11ESPEN-營養(yǎng)支持推薦意見1.營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定包括藥物、呼吸機等治療措施控制下）的情況下才能進行。（A）2.危重病患者APACHE II10存在重度營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持。（A）3.早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局(A)。 在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營養(yǎng)支持可在 入ICU后24小時72小時開始。（C）12ESPEN-營養(yǎng)支持推薦意見4.只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）5.經(jīng)胃腸道不能達到營

7、養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用（B）6.存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動力藥物（胃復(fù)安等）改善胃腸道動力（C） 7.危重病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)熱量目標(biāo) 20-25 kcal/kg.d 應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當(dāng)增加25-30 kcal/kg.d （D）營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)ONS經(jīng)口進食1414營養(yǎng)支持的途徑首先確定需求，然后選擇合適的途徑以達到目標(biāo)要認識到EN或PN不是目標(biāo)，而只不過是達到目標(biāo)的工具而已。 & 的選擇？Clinically certain on GI functionGI inadequateGI adequateT

8、PN (1)EN (2)91.8%68%Clinically uncertain on GI functionRandomizedTPN (3)EN (4)94.7%37.5%Reached 80% of computed requirementFailed to reach 80% 8.2%32%6.3%62.5%Woodcock NP et al, Enteral vs parenteral nutrition: a pragmatic study; Nutrition 17: 1-12, 2001Martin CM, Doig GS, et al. CMAJ 2004; 170:197-

9、204常規(guī)應(yīng)用到優(yōu)化如果需要就聯(lián)合使用 PN啟動EN /在24 h 17 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 1. 胃腸道功能障礙 : 衰竭、嚴(yán)重炎癥或術(shù)后腸麻痹2. 完全性腸梗阻3. 無法建立胃腸途徑: 嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)性創(chuàng)傷4. 相對禁忌：高流量腸瘺、置管可能增加感染的頭 面部手術(shù)或腫瘤治療5. 倫理考慮：臨終關(guān)懷窗口期 (window of opportunity) 理由：完成液體復(fù)蘇、血流動力學(xué)穩(wěn)定后，啟動EN越早越好入住ICU或高代謝狀態(tài)發(fā)作后24-72 h內(nèi)為窗口期：此時開始喂飼，與72小時后比較，腸通透性降低促炎性細胞因子的激活和釋放減少(TNF等)內(nèi)毒素血癥減輕初始腸內(nèi)喂飼 對不能主動進食的危重患

10、者，應(yīng)啟動腸內(nèi)形式的營養(yǎng)支持治療(C)對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，腸內(nèi)是優(yōu)先于腸外營養(yǎng)的喂飼途徑(B)應(yīng)在入住后2448 h內(nèi)開始早期腸內(nèi)喂飼(C)；并應(yīng)逐漸增加喂飼量，隨后4872 h內(nèi)達到喂飼目標(biāo)(E)早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs 標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持mortalityComparison: mortalityOutcome: early enteral nutrition vs. controlStudyTreatment n/NControl n/NCerra et al 1990Gottschlich et al, 1990Brown et al, 1994Moore et al, 1994Bowe

11、r et al, 1996Kudsk et al, 1996Engel et al, 1997Weimann et al, 19981/112/170/191/5124/1631/167/182/161/91/140/182/4712/1431/175/184/130.010.110100Higher for controlHigher for treatmentRoss Products, 199620/878/83Mendez et al, 19971/221/21Rodrigo et al, 19972/162/13Atkinson et al, 199896/19786/193Galb

12、an et al, 200017/8928/87Heyland et al. JAMA, 2001Pooled Risk Ratio1早期腸內(nèi)營養(yǎng)的困惑 對血流動力學(xué)功能受損者，不應(yīng)該進行EN， 直至充分復(fù)蘇和/或穩(wěn)定(E). (需大劑量兒茶酚胺類藥物、大容量液體或血液制品復(fù)蘇，才能維持組織灌注者)理由： 危重高峰期，有發(fā)生腸道運動障礙、sepsis、低血壓傾向；從而腸道微循環(huán)障礙，發(fā)生亞臨床缺血損傷的風(fēng)險增加 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的困惑 對使用小劑量升壓藥而病情穩(wěn)定者，可經(jīng)胃或小腸謹慎提供EN；但出現(xiàn)任何不耐受征象，應(yīng)鑒別是否可能為腸缺血的早期征象 (腹脹、鼻胃管引流量增加、殘余胃容量增加、排便排氣

13、減少、腸鳴音低下、代謝性酸中毒加重、-BE增加)該給多少?CategoryStudiesPatient numberKcal rangeSurgical76371300-1900Oncology52691300-1500Mixed22001300-1400Nordenstrom & Thorne, E. J. Clin Nutr, 1994; 48:531-537 25-30 kcal/kg actual body weight 20-25 kcal/kg ideal body weight BEE x 1.5 or REE x 1.3-1.5On the first week the

14、n increase after補充性PN該給多少？Harris-Benedict公式，患者目前體重為62kg，身高188cm，49歲,其基礎(chǔ)代謝率為: BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A = 66.47+13.7562+5.0188-6.7649= 1528kcal/d 應(yīng)激系數(shù)：1.3；臥床1.1按應(yīng)激狀態(tài)早期每天能量消耗25kcal/kg：總能量消耗為1550kcal/dPN 給什么內(nèi)容？中度應(yīng)激狀態(tài)下的蛋白質(zhì)需要量為1.21.5g/(kgd)，本患者現(xiàn)體重62kg，蛋白質(zhì)需要量為 62（1.21.5g）=7493/d 。（1）計算氨基酸：能量(蛋白

15、質(zhì))=90g4.0kcal/g=360kcal（2）葡萄糖計算：葡萄糖熱量=(1550-360)0.6=714kcal 葡萄糖需要的g數(shù)=714kcal/(3.4kal/g)=210g 50葡萄糖液需要的ml數(shù)=210g/(0.5g/ml)=420ml（3）脂肪乳劑的計算：脂質(zhì)熱量=(1550-360)0.4或(1550-360-714)=476kcal。 20中長鏈脂肪乳劑需要的ml數(shù)=476kcal/(2.0kcalml) =238ml（4）計算總?cè)萘浚?0ml*62=2400ml 150ml 20%Gln雙肽溶液 ，750m1 8.5氨基酸溶液，420ml 50葡萄糖液，250m1 20

16、中長鏈脂肪乳劑 ，總液體量=l670ml。其他的一些成分如電解質(zhì)、維生素、微量元素等加入后增加營養(yǎng)液的容量至2400ml/天輸液速度可以通過下面公式計算：每小時輸液速度(ml/h)=2400ml/24h=100ml/h。初始速度為80ml/h。怎樣輸注？全合一（1）各種營養(yǎng)成份同時均勻輸入，有利于代謝和利用；（2）減輕護理工作量，減少配制時間，簡化輸注設(shè)施；（3）減少空氣栓塞并發(fā)癥與污染機會；（4）滲透壓接近10GS，可經(jīng)外周靜脈輸注；（5）減少代謝并發(fā)癥；（6）溶液穩(wěn)定性良好，配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；腸外營養(yǎng)支持途徑的建立外周靜脈胸前隧道Port中心靜脈置管經(jīng)外周靜脈植入中央靜脈導(dǎo)管（PICC）

17、28中央和外周靜脈營養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L900mOsm/L（700）輸入地點中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時間周-年2周同質(zhì)成份體積比較小比較大家庭PN可以不可以并發(fā)癥：出現(xiàn)低鉀血癥鉀伴隨葡萄糖從細胞外移至細胞內(nèi)；組織合成時每消耗lg源自氨基酸的氮需約3mmol鉀；大量的葡萄糖促進糖元合成時也需要鉀鼻導(dǎo)管引流丟失大量胃液引起代謝性堿中毒使腎臟泌鉀增加；應(yīng)用氫化可的松有關(guān)方法：通過腸外營養(yǎng)或另一條靜脈通路給患者補充更多的鉀；控制血糖營養(yǎng)支持過程空腹血糖：8.9mmol/L(6AM)每4h監(jiān)測一次血糖：13.4mmol/

18、L(10AM) 23.6mmol/L(14PM) 18.5mmol/L(18PM) 3.4 mmol/L(22PM) 13.9 mmol/L(2AM) 高血糖 & 低血糖應(yīng)激性高血糖；葡萄糖常作為營養(yǎng)支持中非蛋白質(zhì)能量的主要組成部分,其攝入量與速度直接影響血糖水平；應(yīng)用皮質(zhì)激素；PN相關(guān)低血糖血糖控制問題Van den Berghe： 6.1mmol/LSSC指南指南2008： 8.3 mmol/LNice-Sugar： 10.0 mmol/L“八九不離十”理想血糖：理想血糖：8.3mmol/L34PN血糖控制實踐初期允許性低攝入方案（permissive underfeeding）

19、熱量 20kcal/kg.d 氮攝入0.10g/kg.d癥狀減輕，應(yīng)急控制后：等熱量等氮方案 熱量 25kcal/kg.d 氮攝入 0.20g/kg.d血糖控制水平 7.8mmol/L9.2mmol/L“SSC；NICE”352009ADA應(yīng)用胰島素的參考340 4 IU/h 皮下注射：將所需胰島素劑量分為兩種：12劑量給予NPH12小時剩余采用短效胰島素據(jù)血糖狀況調(diào)節(jié) 胰島素類似物的應(yīng)用短效胰島素0.5ml/1ml + 0.9%NS50ml36軟包裝 糖ALL-in-one病人糖尿病患者輸注方法RI-泵三通37高血糖患者PN的輸液方式38腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則 如果一段腸道有部分功能，也要使用這

20、一段有部分功能的腸道 -給予途徑與配方的完美結(jié)合 如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道-給予途徑的藝術(shù) 如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道39實踐：建立EN通道40我們的實踐：建立EN經(jīng)胃鏡下鼻空腸置管4142建立EN通道：確認位置43腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類 家庭勻漿膳制劑 標(biāo)準(zhǔn)聚合物制劑（整蛋白型） 要素制劑（氨基酸及水解蛋白型） 特殊疾病型制劑 組件制劑 限制水量 選擇高密度 1.5-2.0 caloric/ml 選擇低密度或等密度 20% protein requied 吸收不良或以下情況：1. 過渡 TPN2. Crohns 病3. 高劑量麻醉劑4.標(biāo)準(zhǔn)含纖維配方出現(xiàn)腹瀉 標(biāo)準(zhǔn)制劑 嚴(yán)重脂肪

21、吸收障礙 或乳糜漏 游離氨基酸型 Free amino acid based短肽型 Peptide based 病人腎衰未透析 或高電解質(zhì)血癥接受透析 特殊腎用型便秘or腹瀉添加膳食纖維 上消手術(shù)非感染重癥創(chuàng)傷后病人免疫調(diào)節(jié)型 (燒傷和創(chuàng)傷病人建議用谷氨酰胺 Gln)ARDS病人Omega-3脂肪酸YesYesNoNoNoYesPN PN + EN EN EN + 流食 半流食 普食氨基酸制劑(維沃1袋/80g+化水300ml/d 泵輸注20-30ml/hr)整蛋白制劑(瑞代500-1500 ml/d , 泵輸注50-80ml/hr)營養(yǎng)支持的過渡療法:46推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的病人1.危重

22、病人(短腸綜合征,IBD),不全腸梗阻,腸瘺,急性胰腺炎等)、大手術(shù)后初用EN患者；（C）2.EN2-3w 或 6m 采用PEG患者；（A）3.血糖波動較大(高血糖，低血糖，代謝性并發(fā)癥)（A）4.老年臥床患者;(D)5.對輸腸內(nèi)營養(yǎng)液”速度”較為敏感患者;(D) 6.腸內(nèi)營養(yǎng)液粘稠(高能量密度)經(jīng)十二指腸或空腸喂養(yǎng),或家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(D) 47輸注計劃毫升/小時滴數(shù)/分鐘第一天06小時612小時1224小時5075100152535第二天06小時624小時1001253540第三天1251504050其它腸內(nèi)營養(yǎng)的輔助腸道益生菌胃腸動力藥物促進食欲藥物促進合成藥物針灸&中草藥等順

23、勢治療谷氨酰胺現(xiàn)在的狀況胃腸道功能評估：腸鳴音亢進水樣便，黃綠色，每日15次左右量多患者為什么會發(fā)生腹瀉? occupiedoccupied原因?開始喂養(yǎng)速度太快?無論什么時候，喂養(yǎng)速度應(yīng)緩慢增加！無論什么時候，喂養(yǎng)速度應(yīng)緩慢增加！對長期未實施口服或腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，起始喂養(yǎng)對長期未實施口服或腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，起始喂養(yǎng)速度應(yīng)更慢速度應(yīng)更慢例如：長期腸外營養(yǎng)治療患者例如：長期腸外營養(yǎng)治療患者應(yīng)采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)！應(yīng)采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)！為什么患者會發(fā)生腹瀉? n 食物的組成？ 采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)！采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)！ 長時間禁食后，緩慢增加腸內(nèi)營養(yǎng)中膳食纖維量長時間禁食后，緩慢增加腸內(nèi)營養(yǎng)中膳食纖維量采用正常或低脂肪含量的膳食配方采用正?；虻椭竞康纳攀撑浞?膳食不耐受？ 改變處方組成改變處方組成 n 膳食中脂肪含量過高？為什么患者會發(fā)生腹瀉? 血糖控制不良的糖尿病患者: 優(yōu)化血糖濃度! 采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)! 采用糖尿病配方! (低碳水化合物，高膳食纖維) 甲狀腺疾病患者: 基礎(chǔ)疾病治療! 采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)! 為什么患者會發(fā)生腹瀉? 代謝紊亂? 低鈉血癥: 腸內(nèi)營養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加 -1茶鑰的食鹽 實驗室指標(biāo)控制! 低白蛋白血癥 ( 3. g/dl): 營養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生! 采用高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方!采