非心源性缺血性腦卒中和TIA抗血小板治療

1、曾濤非心源性缺血性腦卒中和TIA抗血小板治療TIA定義基于時間的定義：TIA是由于血管原因所致的突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能（腦、脊髓或視網(wǎng)膜）障礙，持續(xù)性時間24h?；诮M織學(xué)的定義：TIA是有腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，一般不超過1小時，最長不超過24小時，不伴有急性梗死。缺血性卒中定義由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化，并伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失的癥候。缺血性輕型卒中定義一種血管原因所致的突發(fā)性局灶性輕型神經(jīng)功能障礙（定義為NIHSS3分），持續(xù)時間24H，或神經(jīng)功能障礙是由影像學(xué)

2、檢查發(fā)現(xiàn)的腦出血所致。危險分層和評估-ABCD評分系統(tǒng)指標(biāo)指標(biāo)0 0ABCDABCD得分得分ABCD2ABCD2得分得分ABCD3ABCD3得分得分ABCD3-IABCD3-I得分得分年齡（A）60歲1111血壓（B）收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg1111臨床癥狀（C）單側(cè)無力2222不伴無力的言語障礙1111癥狀持續(xù)時間（D） 60min222210-59min1111糖尿病（D）有-111雙重（7d）內(nèi)TIA發(fā)作（D）有-22影像學(xué)檢查（I）同側(cè)頸動脈狹窄50%-2DWI檢查出現(xiàn)高信號-2總分0-60-70-90-13危險分層和評估-ABCD評分系統(tǒng)ABCDABCD評分系統(tǒng)評分系

3、統(tǒng)低危低危中危中危高危高危ABCD0-23-45-6ABCD20-34-56-7ABCD30-34-56-9ABCD3-I0-34-78-13血栓形成過程抗血小板藥物分類抗血小板藥主要通過不同的途徑抑制血小板黏附、聚集和釋放反應(yīng)，防止血栓形成和發(fā)展。1、抑制血小板花生四烯酸代謝 1）環(huán)氧化酶抑制劑:是目前應(yīng)用最廣泛的抗血小板聚集藥物，通過選擇性抑制TXA2合成，阻止血管收縮和血小板聚集，如阿司匹林、磺吡酮等。 2）血栓素A2（TXA2）受體阻斷合成酶抑制劑:如利多格雷、匹可托安等。2、血小板膜受體拮抗劑 1）血小板ADP受體拮抗劑:如噻氯匹定、氯吡格雷。 2）血小板GPb/a受體拮抗劑:如阿昔

4、單抗、替羅非班等。 3）血小板GPb受體拮抗劑、血小板血清素受體拮抗劑及血小板凝血酶受體拮抗劑等，目前尚未在臨床上廣泛應(yīng)用.3、增加血小板內(nèi)環(huán)腺苷酸（cAMP）的藥物如前列環(huán)素（PGI2）、前列腺素E1及衍生物、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑等。阿司匹林藥理 阻斷血小板TXA2生成。其抑制血小板的聚集作用可長達(dá)2-7天。阿司匹林服用后3040分鐘即可出現(xiàn)血漿峰值，服藥1小時出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，腸溶片血漿峰值于服藥后34小時出現(xiàn)，若為達(dá)到速效用腸溶片時，應(yīng)嚼碎服用，其量效沒有依靠關(guān)系。禁忌癥： 1.對本品過敏禁用。 2.活動性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血。 3.血友病或血小板減少癥。 4.有阿司匹林

5、或其他非甾體抗炎藥物過敏史者，尤其是出現(xiàn)哮喘、神經(jīng)血管性水腫或休克者。 氯吡格雷藥理 選擇性地抑制ADP與血小板受體的結(jié)合及抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPb/a復(fù)合物的活化，而抑制血小板聚集。正?？诜?0100mg氯吡格雷后第2天產(chǎn)生25%30%抑制率，第47天達(dá)到50%60%抑制率。半衰期6小時，肝功能不良者藥效減低。禁忌癥：對本品過敏者、潰瘍病患者及顱內(nèi)出血患者禁用。非心源性缺血性卒中急性期抗血小板對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見中國缺血性腦卒中和短暫性

6、腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014。 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（級推薦，B級證據(jù)）。 對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級推薦，C級證據(jù)）。TIA和非心源性缺血性卒中抗血小板二級預(yù)防（1）對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（級推薦，A級證據(jù)）。 （2）阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）單藥治療均可作為首選抗血小板藥物（級推薦，A級證據(jù)）；阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-150mg/d。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達(dá)莫（200mg）

7、2次/d或西洛他唑（100mg）2次，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物（級推薦，B級證據(jù)）?？寡“逅帒?yīng)在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎(chǔ)上個體化選擇（級推薦，C級證據(jù)）。 （3）具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2評分4分）的急性非心源性TIA（根據(jù)24h時間定義）或輕型卒中（NIHSS評分3分）急性期患者（起病24h內(nèi)），應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d（氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg），隨后氯吡格雷單藥治療（75mg/d），總療程為90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（I類、A級證據(jù)）。TIA和非心源性缺血性卒中抗血小板二級預(yù)防（4）發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%-99%）的缺血性腦卒中或TIA患者，盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d（級推薦，B級證據(jù)）。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均作為長期二級預(yù)防一線用藥（級推薦，A級證據(jù)）。（5）伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他