崔麗英教授+特發(fā)性肌炎

1、北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英1特發(fā)性肌炎的特發(fā)性肌炎的發(fā)病機(jī)制及診治體會(huì)發(fā)病機(jī)制及診治體會(huì)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英崔麗英北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英2意義意義n最常見(jiàn)的累及肌肉的自身免疫性疾病最常見(jiàn)的累及肌肉的自身免疫性疾病n單純單純PM神經(jīng)科神經(jīng)科nDM皮膚科皮膚科n合并其他膠原病風(fēng)濕免疫科合并其他膠原病風(fēng)濕免疫科北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英3 表表1 常見(jiàn)和非常見(jiàn)特發(fā)性肌炎常見(jiàn)和非常見(jiàn)特發(fā)性肌炎 常見(jiàn)的炎性肌病常見(jiàn)的炎性肌病 非常見(jiàn)的炎性肌病非常見(jiàn)的炎性肌病 多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎 嗜酸性肌炎嗜酸性肌炎 皮肌炎皮肌炎 眼眶肌

2、炎眼眶肌炎 包含體肌炎包含體肌炎 骨化性肌炎骨化性肌炎 兒童肌炎兒童肌炎 局灶性肌炎局灶性肌炎 肌炎伴惡性腫瘤肌炎伴惡性腫瘤 巨細(xì)胞肌炎巨細(xì)胞肌炎 肌炎伴合并結(jié)締組織病肌炎伴合并結(jié)締組織病 肉芽腫性肌炎肉芽腫性肌炎北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英4一特發(fā)性肌炎的臨床分型和診斷一特發(fā)性肌炎的臨床分型和診斷北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英51. 分型和建立診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的分型和建立診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的n便于發(fā)病率、患病率和流行病學(xué)特點(diǎn)及自然病程便于發(fā)病率、患病率和流行病學(xué)特點(diǎn)及自然病程和治療反應(yīng)等方面的研究和治療反應(yīng)等方面的研究n利于肌炎和其它結(jié)締組織病的鑒別，進(jìn)一步確定利于肌炎和其它結(jié)締組織病的鑒別，進(jìn)一步確定亞型（亞

3、型（PM，DM或包含體肌炎）或包含體肌炎）n鑒別繼發(fā)感染所致的肌肉損傷鑒別繼發(fā)感染所致的肌肉損傷 尚無(wú)滿(mǎn)意的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，特別是肌炎和結(jié)締組織病尚無(wú)滿(mǎn)意的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，特別是肌炎和結(jié)締組織病重疊存在時(shí)，診斷和分類(lèi)仍很困難。重疊存在時(shí)，診斷和分類(lèi)仍很困難。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英62. 常用的幾種診斷標(biāo)準(zhǔn)常用的幾種診斷標(biāo)準(zhǔn)n確定診斷：確定診斷：符合符合4條（條（3條條+皮疹）為皮疹）為DM；4條條無(wú)皮疹可診斷無(wú)皮疹可診斷PMn可能診斷：可能診斷：符合符合3條（條（2條條+皮疹）為皮疹）為DM；3條條標(biāo)準(zhǔn)無(wú)皮疹為標(biāo)準(zhǔn)無(wú)皮疹為PMn可疑診斷：可疑診斷：符合符合2條（條（1條條+皮疹）為皮疹）為DM；2條條標(biāo)

4、準(zhǔn)無(wú)皮疹為標(biāo)準(zhǔn)無(wú)皮疹為PM表表2 Bohan和和Peter的的PM和和DM診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1975）（1）對(duì)稱(chēng)性近端肌肉無(wú)力的癥）對(duì)稱(chēng)性近端肌肉無(wú)力的癥和體征和體征（2）血清肌酶譜）血清肌酶譜 特別是特別是CK（3）EMG為肌源性損害為肌源性損害（4）肌肉活檢示肌纖維變性、）肌肉活檢示肌纖維變性、壞死、再生、巨噬細(xì)胞增多和壞死、再生、巨噬細(xì)胞增多和間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)等間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)等（5）典型的皮疹）典型的皮疹北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英7排除疾病排除疾病n中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病n肌營(yíng)養(yǎng)不良特別是肌營(yíng)養(yǎng)不良特別是Duchenne型型n肉芽腫性肌炎和其它感染所致的肌炎肉芽腫性

5、肌炎和其它感染所致的肌炎n藥物或毒物引起的肌炎：安妥明、酒精中毒及藥物或毒物引起的肌炎：安妥明、酒精中毒及青霉胺等青霉胺等n橫紋肌溶解癥、代謝性肌病、內(nèi)分泌肌病、重橫紋肌溶解癥、代謝性肌病、內(nèi)分泌肌病、重癥肌無(wú)力、動(dòng)脈微栓塞、癌性血栓栓塞等癥肌無(wú)力、動(dòng)脈微栓塞、癌性血栓栓塞等北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英8 1995 1995年年TanimotoTanimoto等提出了由風(fēng)濕病學(xué)家、等提出了由風(fēng)濕病學(xué)家、皮膚病學(xué)家和神經(jīng)病學(xué)家共同制定的新皮膚病學(xué)家和神經(jīng)病學(xué)家共同制定的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括的診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括BohanBohan和和PeterPeter的的5 5條條+4+4條新標(biāo)準(zhǔn)。但尚未包括包含體肌炎、

6、兒條新標(biāo)準(zhǔn)。但尚未包括包含體肌炎、兒童肌炎和腫瘤伴發(fā)的肌炎。童肌炎和腫瘤伴發(fā)的肌炎。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英9表表3 Tanimoto 等PM和和DM診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1995）*1皮膚病變：（皮膚病變：（1）丘疹（上眼瞼紅）丘疹（上眼瞼紅-紫色皮疹）紫色皮疹） （2）Gottrons癥（手指關(guān)節(jié)伸面紫紅色角化皮疹和紅斑等）癥（手指關(guān)節(jié)伸面紫紅色角化皮疹和紅斑等）（3）肘關(guān)節(jié)伸面，肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)可見(jiàn)紫紅斑。）肘關(guān)節(jié)伸面，肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)可見(jiàn)紫紅斑。*2近端肌肉無(wú)力（上肢、下肢和軀干）近端肌肉無(wú)力（上肢、下肢和軀干）*3血清酶譜升高特別是血清酶譜升高特別是CK和醛縮酶。和醛縮酶。 4肌肉自發(fā)疼痛或

7、握痛肌肉自發(fā)疼痛或握痛*5肌電圖為肌源性損害肌電圖為肌源性損害 6Jo-1抗體（抗體（+）(histidyl-transfer RNA synthetase) 7關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛 8全身感染的體征（全身感染的體征（T 37、C反應(yīng)蛋白升高、或反應(yīng)蛋白升高、或ESR 20）*9肌肉病理有肌炎的改變肌肉病理有肌炎的改變*以前的以前的5條標(biāo)準(zhǔn)條標(biāo)準(zhǔn) 皮肌炎皮肌炎=標(biāo)準(zhǔn)中任意標(biāo)準(zhǔn)中任意1+29中的任意中的任意4條；多條；多發(fā)性肌炎發(fā)性肌炎=29中的任意中的任意4條條北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英10表表4 19974 1997年年根據(jù)肌炎特異性抗體改良的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)肌炎特異性抗體改良的診斷標(biāo)準(zhǔn)1

8、對(duì)稱(chēng)性近端肌肉無(wú)力對(duì)稱(chēng)性近端肌肉無(wú)力2血清酶譜升高特別是血清酶譜升高特別是CK和醛縮酶。和醛縮酶。 3肌電圖為肌源性損害肌電圖為肌源性損害 4肌肉病理改變符合肌肉病理改變符合PM或或DM5任一特異性抗體（任一特異性抗體（+）6典型的皮膚病變（典型的皮膚病變（Gottrons癥：手指關(guān)節(jié)伸面紫紅癥：手指關(guān)節(jié)伸面紫紅色角化皮疹和紅斑等色角化皮疹和紅斑等確診確診=任意任意4條；可能條；可能=任意任意3條；可疑條；可疑=任意任意2條條北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英11肌炎特異性抗體肌炎特異性抗體1 1Jo-1Jo-1抗體：抗體：n病人姓名命名病人姓名命名n抗原為分子量抗原為分子量50kD50kD的組氨酸的組

9、氨酸-tRNA-tRNA合成酶合成酶n陽(yáng)性率陽(yáng)性率18-20%18-20%，在，在PMPM中常見(jiàn)，中常見(jiàn)，DMDM中少見(jiàn)中少見(jiàn)nPMPM和和DMDM合并肺間質(zhì)性病變、關(guān)節(jié)炎和雷諾現(xiàn)象合并肺間質(zhì)性病變、關(guān)節(jié)炎和雷諾現(xiàn)象等陽(yáng)性率增高（可高達(dá)等陽(yáng)性率增高（可高達(dá)60%60%）北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英122 2抗抗-Mi-2-Mi-2抗體抗體n非合成酶抗體非合成酶抗體n抗原為分子量抗原為分子量240kD240kD核蛋白核蛋白n陽(yáng)性率陽(yáng)性率15-20%15-20%，多見(jiàn)于，多見(jiàn)于DMDMn通常急性發(fā)作，有皮疹通常急性發(fā)作，有皮疹北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英133 3抗抗SRPSRP抗體（抗信號(hào)合成顆粒抗體）

10、抗體（抗信號(hào)合成顆?？贵w）n非合成酶抗體非合成酶抗體n陽(yáng)性率陽(yáng)性率4%4%n見(jiàn)于見(jiàn)于PMPM急性發(fā)作或嚴(yán)重的無(wú)力急性發(fā)作或嚴(yán)重的無(wú)力北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英14表表5 5 常見(jiàn)三種特發(fā)性常見(jiàn)三種特發(fā)性肌炎的臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)肌炎的臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn) 性別性別 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 皮疹皮疹 無(wú)力類(lèi)型無(wú)力類(lèi)型 CK CK 肌肉活檢肌肉活檢 細(xì)胞浸潤(rùn)細(xì)胞浸潤(rùn) 治療反應(yīng)治療反應(yīng) 伴隨病伴隨病 DM F M 兒童和成人兒童和成人 有有 近端近端 遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端 50X正常正常 肌膜及血管周肌膜及血管周 CD4+T細(xì)胞細(xì)胞 是是 心肌炎、間質(zhì)性肺心肌炎、間質(zhì)性肺 圍炎細(xì)胞浸潤(rùn)圍炎細(xì)胞浸潤(rùn) 和和B細(xì)胞細(xì)胞 炎、惡性腫瘤

11、、血炎、惡性腫瘤、血 免役復(fù)合物沉積免役復(fù)合物沉積 管炎和其他管炎和其他CTD等等 PD F M 成人成人 無(wú)無(wú) 近端近端 遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端 50X正常正常 肌膜內(nèi)炎性細(xì)胞肌膜內(nèi)炎性細(xì)胞 CD+8T細(xì)胞細(xì)胞 是是 心肌炎、間質(zhì)性肺心肌炎、間質(zhì)性肺 炎和其他炎和其他CTD等等IBM M F 50 無(wú)無(wú) 近端近端=遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端 10X正常正常 肌膜內(nèi)炎性細(xì)肌膜內(nèi)炎性細(xì) CD+8T細(xì)胞細(xì)胞 無(wú)無(wú) 周?chē)窠?jīng)病，周?chē)窠?jīng)病， 屈指和腕屈指和腕 胞浸潤(rùn)，紅邊胞浸潤(rùn)，紅邊 很少伴自身免役病很少伴自身免役病 伸膝伸膝 空泡，淀粉樣空泡，淀粉樣 物質(zhì)沉積物質(zhì)沉積 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英15二二DMDM和和PMPM病因及發(fā)

12、病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 1 1遺傳因素遺傳因素n單卵雙生的皮肌炎常伴有單卵雙生的皮肌炎常伴有HLA-DRB1HLA-DRB1等位等位基因，支持某些家族的基因易感性。基因，支持某些家族的基因易感性。n單倍性等位基因單倍性等位基因A1-B8-DR3A1-B8-DR3（DRB1DRB1* *03010301；DQA1DQA1* *05010501與肌炎有關(guān)，也見(jiàn)于其它自身與肌炎有關(guān)，也見(jiàn)于其它自身免疫性疾病。免疫性疾病。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英16n原發(fā)性肌炎病人一級(jí)親屬中發(fā)生自身免原發(fā)性肌炎病人一級(jí)親屬中發(fā)生自身免疫性疾病的機(jī)會(huì)是正常人群是疫性疾病的機(jī)會(huì)是正常人群是4倍（分別倍（分別為為1.9%和和

13、4.9%）。）。n基因圖分析支持多基因遺傳，許多自身基因圖分析支持多基因遺傳，許多自身免疫性疾病具有相同的基因。免疫性疾病具有相同的基因。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英172.2.環(huán)境因素環(huán)境因素 （1 1）感染）感染n病毒（病毒（乙肝乙肝B B和和C C、流感病毒、流感病毒A A和和B B、HIVHIV、I I型人類(lèi)型人類(lèi)T-T-細(xì)胞白血病病毒、細(xì)胞白血病病毒、ECHOECHO病毒和柯薩奇病毒）病毒和柯薩奇病毒）n細(xì)菌細(xì)菌（葡萄球菌、鏈球菌和梭狀芽孢桿菌等）（葡萄球菌、鏈球菌和梭狀芽孢桿菌等）n寄生蟲(chóng)寄生蟲(chóng)（lymelyme和弓形體）和弓形體）但未分離出病毒和測(cè)出升高的抗病毒抗體但未分離出病毒和測(cè)

14、出升高的抗病毒抗體北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英18 （2）非感染性）非感染性n藥物（藥物（D-青酶胺，降膽固醇類(lèi)藥物等）、青酶胺，降膽固醇類(lèi)藥物等）、n生物制劑（生長(zhǎng)激素治療，白細(xì)胞介素生物制劑（生長(zhǎng)激素治療，白細(xì)胞介素-2治療和疫苗接種）治療和疫苗接種）n外科整形（硅、膠原等）外科整形（硅、膠原等）n職業(yè)職業(yè)（錫、有機(jī)溶劑、染料及聚氯乙烯等）（錫、有機(jī)溶劑、染料及聚氯乙烯等）北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英19（3）免疫）免疫n最初臨床上發(fā)現(xiàn)最初臨床上發(fā)現(xiàn)PM和和DM常常合并其它常常合并其它膠原血管病，如膠原血管病，如Crolone氏病、氏病、SLE、結(jié)、結(jié)節(jié)性肉芽腫、類(lèi)風(fēng)濕及重癥肌無(wú)力等節(jié)性肉芽腫、類(lèi)

15、風(fēng)濕及重癥肌無(wú)力等n目前已經(jīng)證實(shí)該病是自身免疫性疾病，目前已經(jīng)證實(shí)該病是自身免疫性疾病，前者與細(xì)胞免疫有關(guān)，后者主要與體液前者與細(xì)胞免疫有關(guān)，后者主要與體液免疫有關(guān)免疫有關(guān)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英20 DM（1）n體液免疫介導(dǎo)的微血管病，體液免疫介導(dǎo)的微血管病，肌肉損害繼發(fā)于血肌肉損害繼發(fā)于血管病變，管病變，病因尚不清楚病因尚不清楚n自身免疫激活補(bǔ)體，形成膜攻擊復(fù)合物，產(chǎn)生自身免疫激活補(bǔ)體，形成膜攻擊復(fù)合物，產(chǎn)生毛細(xì)血管微栓塞，肌纖維缺血損傷。表現(xiàn)毛細(xì)血管微栓塞，肌纖維缺血損傷。表現(xiàn)束周束周萎縮明顯，是肌纖維供血交界處低灌注所致萎縮明顯，是肌纖維供血交界處低灌注所致n以上改變也可發(fā)生在皮膚、肺

16、、心臟和胃腸道以上改變也可發(fā)生在皮膚、肺、心臟和胃腸道等等北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英21DM（2）n病人血清中抗氨基酰病人血清中抗氨基酰-tRNA-tRNA合成酶抗體合成酶抗體（+ +），如抗），如抗JO-1JO-1、PL-7PL-7（抗蘇氨酰（抗蘇氨酰tRNAtRNA合成酶抗體）合成酶抗體）PL-12PL-12（抗丙氨酰（抗丙氨酰tRNAtRNA合成合成酶抗體）等，以及抗酶抗體）等，以及抗K-JK-J抗體和抗抗體和抗SRP SRP （抗信號(hào)合成顆粒）抗體。（抗信號(hào)合成顆粒）抗體。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英22 PM（1） n細(xì)胞免疫介導(dǎo)的直接損害肌纖維的自身細(xì)胞免疫介導(dǎo)的直接損害肌纖維的自身免疫

17、性疾病，但確切的抗原尚不清楚免疫性疾病，但確切的抗原尚不清楚n可能病毒感染通過(guò)繼發(fā)的與肌肉特異抗可能病毒感染通過(guò)繼發(fā)的與肌肉特異抗原的交叉免疫反應(yīng)觸發(fā)的自身免疫過(guò)程原的交叉免疫反應(yīng)觸發(fā)的自身免疫過(guò)程n如如HIV和和HTLV-1感染可產(chǎn)生感染可產(chǎn)生PM，即間，即間接觸發(fā)的對(duì)肌纖維的自身免疫接觸發(fā)的對(duì)肌纖維的自身免疫北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英23PM（2） n培養(yǎng)的成肌細(xì)胞和肌小管在培養(yǎng)的成肌細(xì)胞和肌小管在 -干擾素單獨(dú)或與干擾素單獨(dú)或與 -TNF發(fā)同時(shí)作用下，發(fā)同時(shí)作用下，MHC1、MHC2和和ICAM-1均有表達(dá)均有表達(dá)nMHC1調(diào)控受淋巴和巨噬細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子調(diào)控受淋巴和巨噬細(xì)胞釋放的細(xì)胞因

18、子的影響的影響n(yōu)CD8+T細(xì)胞需要在靶細(xì)胞上識(shí)別細(xì)胞需要在靶細(xì)胞上識(shí)別MHC1，然，然后執(zhí)行細(xì)胞毒的功能后執(zhí)行細(xì)胞毒的功能北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英24PM（3）nICAM-1的作用是使淋巴毒性細(xì)胞聚集的作用是使淋巴毒性細(xì)胞聚集在肌纖維上，但肌肉活檢中尚未發(fā)現(xiàn)在肌纖維上，但肌肉活檢中尚未發(fā)現(xiàn)n細(xì)胞因子和趨化因子在發(fā)病過(guò)程的確切細(xì)胞因子和趨化因子在發(fā)病過(guò)程的確切的機(jī)制尚不清楚的機(jī)制尚不清楚北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英25三三.病理（病理（DM）n束周萎縮是特征性的病理改變，兒童束周萎縮是特征性的病理改變，兒童90%90%，成，成人人50%50%n肌纖維內(nèi)的毛細(xì)血管數(shù)量減少，可見(jiàn)微栓塞肌纖維內(nèi)的毛細(xì)血管

19、數(shù)量減少，可見(jiàn)微栓塞n肌纖維多發(fā)局灶變性、壞死、萎縮和空泡樣變肌纖維多發(fā)局灶變性、壞死、萎縮和空泡樣變nB淋巴細(xì)胞和部分淋巴細(xì)胞和部分CD4（T輔助）細(xì)胞在束間輔助）細(xì)胞在束間小血管周?chē)皇羌±w維內(nèi)浸潤(rùn)小血管周?chē)皇羌±w維內(nèi)浸潤(rùn)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英26病理（病理（DM）n早期光鏡下可見(jiàn)表皮真皮連結(jié)處早期光鏡下可見(jiàn)表皮真皮連結(jié)處C5b-9C5b-9補(bǔ)補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物在小血管沉積體膜攻擊復(fù)合物在小血管沉積nC3C3和和C9C9補(bǔ)體、補(bǔ)體、IgMIgM和和IgGIgG（少）在肌纖維（少）在肌纖維血管壁沉積血管壁沉積n電鏡下可見(jiàn)肌纖維小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)電鏡下可見(jiàn)肌纖維小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)皮增生、

20、微小空泡和胞漿包含體皮增生、微小空泡和胞漿包含體北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英27DM（1）：束周萎縮）：束周萎縮北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英28DM（2）：肌束膜內(nèi)血管周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)）：肌束膜內(nèi)血管周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英29DM（3）：膜攻擊復(fù)合物在小血管沉積）：膜攻擊復(fù)合物在小血管沉積北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英30病理（病理（PM）n肌纖維大小不等、斑片狀壞死和再生肌纖維大小不等、斑片狀壞死和再生n非壞死肌纖維內(nèi)膜炎性非壞死肌纖維內(nèi)膜炎性細(xì)胞 浸 潤(rùn) ，細(xì)胞 浸 潤(rùn) ，CD8+T淋巴淋巴C為主為主n還有還有 和和 T細(xì)胞及細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英31病

21、理（病理（PM）nMHC1在肌細(xì)胞明顯表達(dá)，正常情況下在肌細(xì)胞明顯表達(dá)，正常情況下的表達(dá)較低，沒(méi)有的表達(dá)較低，沒(méi)有MHC2的表達(dá)的表達(dá)n肌束膜和血管周?chē)募?xì)胞浸潤(rùn)明顯減少肌束膜和血管周?chē)募?xì)胞浸潤(rùn)明顯減少nCD4+T淋巴淋巴C明顯少于明顯少于CD8+T淋巴淋巴C北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英32PM（1）：非壞死肌纖維內(nèi)膜單核細(xì)胞浸潤(rùn)）：非壞死肌纖維內(nèi)膜單核細(xì)胞浸潤(rùn)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英33四四.臨床特點(diǎn)（臨床特點(diǎn)（DM和和PM）n任何年齡，任何年齡，DM兒童多見(jiàn)，特別是兒童多見(jiàn)，特別是514歲，歲，也可有嬰兒發(fā)??；也可有嬰兒發(fā)??；PM多在多在20歲以后發(fā)病歲以后發(fā)病n女性較男性多見(jiàn)（女性較男性多

22、見(jiàn)（2.5:1）n起病形式多為亞急性或隱襲起病形式多為亞急性或隱襲n成人和兒童在臨床特點(diǎn)和伴發(fā)病不同成人和兒童在臨床特點(diǎn)和伴發(fā)病不同北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英34n多發(fā)性肌炎：合并結(jié)締組織病多見(jiàn)多發(fā)性肌炎：合并結(jié)締組織病多見(jiàn)n皮肌炎：皮肌炎：40歲以上發(fā)病，伴有惡性腫歲以上發(fā)病，伴有惡性腫瘤較瘤較PM多見(jiàn)，特別是肺癌和乳腺癌多見(jiàn)，特別是肺癌和乳腺癌北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英351肌肉受累的表現(xiàn)肌肉受累的表現(xiàn)n近端肌肉受累明顯：屈頸肌、肩帶肌和骨盆帶近端肌肉受累明顯：屈頸肌、肩帶肌和骨盆帶及球部肌肉，遠(yuǎn)端受累較輕及球部肌肉，遠(yuǎn)端受累較輕n癥狀和體征：抬頭困難，梳頭或上肢抬舉不能癥狀和體征：抬頭困難，

23、梳頭或上肢抬舉不能過(guò)頭，上樓或蹲下站立困難。球部肌肉受累為過(guò)頭，上樓或蹲下站立困難。球部肌肉受累為吞咽困難吞咽困難(占占50%左右左右)，構(gòu)音障礙和咬肌受，構(gòu)音障礙和咬肌受累少見(jiàn)累少見(jiàn)n肌肉疼痛占肌肉疼痛占65%，皮肌炎較多見(jiàn)，皮肌炎較多見(jiàn)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英362皮膚受累的表現(xiàn)皮膚受累的表現(xiàn)n出現(xiàn)的時(shí)間：肌肉癥狀之前、同時(shí)或后出現(xiàn)的時(shí)間：肌肉癥狀之前、同時(shí)或后n皮疹特點(diǎn)：充血性水泡皮疹皮疹特點(diǎn)：充血性水泡皮疹紫色紫色鬃褐色色鬃褐色色素沉著素沉著皮下組織纖維化皮下組織纖維化皮膚變厚皮膚變厚變硬變硬鈣化。鈣化。Gottrons征占征占6080%，丘疹占，丘疹占50%，或更少或更少n皮疹分布：

24、在面頰、眼瞼、頸部、上胸、甲周、皮疹分布：在面頰、眼瞼、頸部、上胸、甲周、指間關(guān)節(jié)伸面、肘和膝關(guān)節(jié)伸面等指間關(guān)節(jié)伸面、肘和膝關(guān)節(jié)伸面等北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英37*皮下鈣化皮下鈣化n兒童皮肌炎中兒童皮肌炎中30%70%可有，而成人很可有，而成人很少見(jiàn)少見(jiàn)n表現(xiàn)為疼痛和硬結(jié)，嚴(yán)重可出現(xiàn)潰瘍表現(xiàn)為疼痛和硬結(jié)，嚴(yán)重可出現(xiàn)潰瘍n通常發(fā)生在受力的部位，如臀部、膝和通常發(fā)生在受力的部位，如臀部、膝和肘關(guān)節(jié)等肘關(guān)節(jié)等北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英383多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)（1）肺功能受累）肺功能受累n10%并間質(zhì)性肺?。ú㈤g質(zhì)性肺?。↖LD），），50% ILD伴炎性伴炎性肌病，至少肌病，至少50%J

25、o-1抗體（抗體（+）n40%50%病人呼吸功能受累，但并非肺實(shí)質(zhì)病人呼吸功能受累，但并非肺實(shí)質(zhì)病變所致，而是呼吸肌無(wú)力或伴有心功能異常病變所致，而是呼吸肌無(wú)力或伴有心功能異常所致。也可能是咽部橫紋肌受累所致。也可能是咽部橫紋肌受累n間質(zhì)性肺病的表現(xiàn)可出現(xiàn)在皮疹和肌無(wú)力前間質(zhì)性肺病的表現(xiàn)可出現(xiàn)在皮疹和肌無(wú)力前北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英39 （2）心臟受累）心臟受累 炎性肌病在晚期或重癥者可影響心臟，炎性肌病在晚期或重癥者可影響心臟，510%病人心電圖可有非特異性的異病人心電圖可有非特異性的異常改變，心臟傳導(dǎo)組滯引起死亡較罕見(jiàn)。常改變，心臟傳導(dǎo)組滯引起死亡較罕見(jiàn)。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英40 （3

26、）消化道受累）消化道受累n腸道平滑肌受累表現(xiàn)為吞咽和排空遲緩腸道平滑肌受累表現(xiàn)為吞咽和排空遲緩n胃腸道血管炎在兒童胃腸道血管炎在兒童DM較成人多見(jiàn)較成人多見(jiàn)n黏膜潰瘍、穿孔和出血黏膜潰瘍、穿孔和出血北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英41（4）關(guān)節(jié)痛）關(guān)節(jié)痛n伴有或不伴有關(guān)節(jié)炎伴有或不伴有關(guān)節(jié)炎n大小關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性受累大小關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性受累n肢體屈曲可減輕關(guān)節(jié)或肌肉疼痛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣肢體屈曲可減輕關(guān)節(jié)或肌肉疼痛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮畸形縮畸形n兒童兒童DM較多見(jiàn)較多見(jiàn)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英42 （5）血管病變）血管病變n全身血管炎、血管內(nèi)血栓形成及大靜脈內(nèi)彌散全身血管炎、血管內(nèi)血栓形成及大靜脈內(nèi)彌散性血栓形成在兒童皮肌炎

27、較多見(jiàn)，成人較少見(jiàn)性血栓形成在兒童皮肌炎較多見(jiàn)，成人較少見(jiàn)n偶見(jiàn)缺血偶見(jiàn)缺血 肌肉壞死肌肉壞死 肌紅蛋白尿和急性腎肌紅蛋白尿和急性腎小管壞死小管壞死nRaynaud現(xiàn)象，常常合并其它結(jié)締組織病?，F(xiàn)象，常常合并其它結(jié)締組織病。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英43 （6）腎臟受累的表現(xiàn)）腎臟受累的表現(xiàn)nPM和和DM合并腎臟損害非常少見(jiàn)，除合并腎臟損害非常少見(jiàn)，除非同時(shí)有非同時(shí)有SEL或系統(tǒng)性硬化。或系統(tǒng)性硬化。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英44 4伴惡性腫瘤伴惡性腫瘤 n40歲多見(jiàn)，男歲多見(jiàn)，男:女為女為1:1，發(fā)生率最高達(dá)，發(fā)生率最高達(dá)71%n有人報(bào)告有人報(bào)告6%45%病人在皮肌炎發(fā)病病人在皮肌炎發(fā)病2年以?xún)?nèi)

28、年以?xún)?nèi)出現(xiàn)惡性腫瘤，肌炎在前較多見(jiàn)。出現(xiàn)惡性腫瘤，肌炎在前較多見(jiàn)。n以色列報(bào)告，一組隨診以色列報(bào)告，一組隨診11年的病人，年的病人，PM中中27%發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，DM為為45%，腫瘤發(fā)生率，腫瘤發(fā)生率為正常人群的為正常人群的12.6倍，兒童少見(jiàn)倍，兒童少見(jiàn)n肌炎嚴(yán)重程度于腫瘤的發(fā)生不相關(guān)肌炎嚴(yán)重程度于腫瘤的發(fā)生不相關(guān)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英45n皮膚壞死或血管炎最易伴有惡性腫瘤皮膚壞死或血管炎最易伴有惡性腫瘤n腫瘤的種類(lèi)：腫瘤的種類(lèi)：Hodgkin氏和非氏和非Hodgkin氏淋氏淋巴瘤、血液系統(tǒng)腫瘤、肺癌、黑色素瘤、生殖巴瘤、血液系統(tǒng)腫瘤、肺癌、黑色素瘤、生殖和泌尿系統(tǒng)腫瘤、胃腸道

29、腫瘤、乳腺癌、卵巢和泌尿系統(tǒng)腫瘤、胃腸道腫瘤、乳腺癌、卵巢腫瘤等腫瘤等n有人提出與免疫抑制劑應(yīng)用有關(guān)，但細(xì)胞毒性有人提出與免疫抑制劑應(yīng)用有關(guān)，但細(xì)胞毒性藥物使用的研究結(jié)果未證實(shí)藥物使用的研究結(jié)果未證實(shí)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英465肌炎伴結(jié)締組織病肌炎伴結(jié)締組織病n20%（11%-40%）炎性肌病特別是）炎性肌病特別是PM易合并結(jié)締組織病，女易合并結(jié)締組織病，女:男為男為9:1n結(jié)締組織病主要是：結(jié)締組織病主要是：SLE、系統(tǒng)性硬、系統(tǒng)性硬化、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和化、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英47五五.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.血生

30、化血生化（1）肌酶譜異常）肌酶譜異常nCK 最明顯，正常最明顯，正常X50以上以上nCK 占占DM 的的90%nCK 與肌肉無(wú)力的程度無(wú)關(guān)與肌肉無(wú)力的程度無(wú)關(guān)（2）血沉：正?；蜉p度）血沉：正常或輕度 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英482.抗核抗體（抗核抗體（ANA）（1）分類(lèi)）分類(lèi)n抗抗DNA抗體抗體n抗組蛋白抗體抗組蛋白抗體n抗非組蛋白抗體（又稱(chēng)抗非組蛋白抗體（又稱(chēng)ENA）n抗核仁抗體抗核仁抗體北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英49（2）命名）命名n病人名字命名：病人名字命名：Sm和抗和抗Jo抗體抗體n相關(guān)疾病命名：抗相關(guān)疾病命名：抗PM-ScL（多見(jiàn)于（多見(jiàn)于PM和硬皮病而得名）和硬皮病而得名）n抗原的生

31、化組成及特性命名：抗抗原的生化組成及特性命名：抗DNA和和抗抗RNP（核糖體）抗體（核糖體）抗體北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英50表表6. 炎性肌病的自身抗體炎性肌病的自身抗體抗體抗體 百分比百分比 發(fā)病情況發(fā)病情況 肌肉特異性抗體肌肉特異性抗體抗合成酶：抗合成酶： Jo-1 18-20% PM和和DM伴有伴有ILD、關(guān)節(jié)炎、雷、關(guān)節(jié)炎、雷 諾氏現(xiàn)象；治療中度反應(yīng)諾氏現(xiàn)象；治療中度反應(yīng) 其他（其他（PL-7、PL-12 3% 同上同上 EJ、OJ） 非合成酶：非合成酶： SRP 4% PM急性發(fā)作或嚴(yán)重?zé)o力；急性發(fā)作或嚴(yán)重?zé)o力； 治療反應(yīng)差治療反應(yīng)差 Mi-2 15-20% DM，治療反應(yīng)好，治療反

32、應(yīng)好 Mas 1% PM伴有酒精中毒橫紋肌溶解癥；伴有酒精中毒橫紋肌溶解癥； 慢性肝炎慢性肝炎 伴隨其他綜合征伴隨其他綜合征 ANA 16-32% 所有炎性肌病所有炎性肌病 24-62% DM 16-40% PM 72-77% 重疊結(jié)締組織病重疊結(jié)締組織病 19-23% 包含體肌炎包含體肌炎 PM-Scl 8% 所有肌炎所有肌炎 25% 硬皮病硬皮病-肌炎（北美）肌炎（北美） 抗抗Ku 1% 硬皮病硬皮病-肌炎（日本）；肌炎（日本）；SLE不伴肌炎（北美）不伴肌炎（北美） U1RNP 12% 混合結(jié)締組織?。换旌辖Y(jié)締組織??；SLE SSA/SSB 90% 干燥綜合征干燥綜合征 10% SLE北

33、京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英51（3）肌炎特異性抗體與預(yù)后的關(guān)系）肌炎特異性抗體與預(yù)后的關(guān)系nJo-1抗體：治療中度反應(yīng)，長(zhǎng)期預(yù)后較抗體：治療中度反應(yīng)，長(zhǎng)期預(yù)后較差；有人報(bào)告，差；有人報(bào)告，5年生存率為年生存率為65%nSRP抗體：預(yù)后最差，抗體：預(yù)后最差，5年生存率為年生存率為30%nMi2抗體：急性發(fā)作，有皮疹；治療反應(yīng)抗體：急性發(fā)作，有皮疹；治療反應(yīng)好；好；5年生存率為年生存率為95%，預(yù)后最好，預(yù)后最好北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英523.EMGn提供診斷依據(jù)：肌源性損害提供診斷依據(jù)：肌源性損害n幫助輕度無(wú)力者確定活檢部位幫助輕度無(wú)力者確定活檢部位n與與II型肌纖維萎縮的廢用性和激素性肌型肌纖維萎

34、縮的廢用性和激素性肌病鑒別；病鑒別；II型肌纖維受累不伴自發(fā)電位型肌纖維受累不伴自發(fā)電位nEMG正常至少為正常至少為10%北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英53正銳波和纖顫電位：正銳波和纖顫電位：肌炎活動(dòng)期或進(jìn)行性損害的標(biāo)志肌炎活動(dòng)期或進(jìn)行性損害的標(biāo)志北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英54上圖：上圖：正常正常MUAP下圖：下圖：肌源性損害：肌源性損害：表表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)單位時(shí)現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限短、波幅低和限短、波幅低和多相波百分比增多相波百分比增高高北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英55正常正常單純相單純相病理干擾相病理干擾相北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英56n主要異常改變是主要異常改變是FDFD增高增高njitterjitter通常正

35、?；蜉p度增寬、一般不伴通常正?；蜉p度增寬、一般不伴有阻滯有阻滯n慢性肌炎運(yùn)動(dòng)單位改變不明顯時(shí)慢性肌炎運(yùn)動(dòng)單位改變不明顯時(shí)SFEMGSFEMG更更有意義（舉例）有意義（舉例）SFEMG在在炎性肌病中的應(yīng)炎性肌病中的應(yīng)用用北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英57 30例炎性肌病的電生理結(jié)果例炎性肌病的電生理結(jié)果nSFEMG均符合肌源性損害改變均符合肌源性損害改變nEMG結(jié)果：肌源性損害結(jié)果：肌源性損害21例（例（70%），），神經(jīng)源性損害神經(jīng)源性損害2例（例（6.7%），正常），正常7例例（23.3%）北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英58病人張病人張XXn聲嘶、吞咽困難聲嘶、吞咽困難8 8年年n伴頸部肌肉無(wú)力和全身游

36、走性痛伴頸部肌肉無(wú)力和全身游走性痛5 5個(gè)月個(gè)月n查體：胸鎖乳突肌明顯萎縮查體：胸鎖乳突肌明顯萎縮n外院多次常規(guī)外院多次常規(guī)EMGEMG報(bào)告神經(jīng)源性損害，病理為報(bào)告神經(jīng)源性損害，病理為輕度神經(jīng)源性損害輕度神經(jīng)源性損害nSFEMGSFEMG：典型肌源性損害：典型肌源性損害n激素治療兩年基本恢復(fù)正常激素治療兩年基本恢復(fù)正常北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英59張張XXXX的的SFEMGSFEMG（1 1）北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英60張張XXXX的的SFEMGSFEMG（2 2）北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英61北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英62 4.MRI 可提示肌肉炎癥、水腫和纖維可提示肌肉炎癥、水腫和纖維 北京協(xié)和

37、醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英63 5.病理（病理（PM） 肌纖維節(jié)斑片狀壞死和再生肌纖維節(jié)斑片狀壞死和再生, 血管周?chē)醒苤車(chē)蠰C浸潤(rùn)浸潤(rùn); 組化證實(shí)為組化證實(shí)為CD8 T-淋巴細(xì)胞。淋巴細(xì)胞。 也可為正常。也可為正常。 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英64 5.病理（病理（DM） 皮膚和肌肉變性、水腫、再生和淋巴細(xì)皮膚和肌肉變性、水腫、再生和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。炎細(xì)胞主要在束間小血管周?chē)?。胞浸?rùn)。炎細(xì)胞主要在束間小血管周?chē)＜±w維變性和再生為多發(fā)局灶性的，束肌纖維變性和再生為多發(fā)局灶性的，束周明顯也叫束周萎縮。常常伴有毛細(xì)血周明顯也叫束周萎縮。常常伴有毛細(xì)血管閉塞。該病原發(fā)的病理改變?cè)谘?。管閉塞。該病原發(fā)的病理

38、改變?cè)谘堋１本﹨f(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英65北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英66五炎性肌病的治療五炎性肌病的治療 1. 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 n目的目的:降低死亡率降低死亡率 改善肌肉的力量和功能改善肌肉的力量和功能n原則：大劑量，長(zhǎng)療程原則：大劑量，長(zhǎng)療程北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英67（1）甲基強(qiáng)的松龍）甲基強(qiáng)的松龍n用法：用法：1g/天，共天，共3天天n療效：療效：DM患者患者58-100%部分改善；部分改善；30-66%完全恢復(fù)。完全恢復(fù)。PM患者患者80%以上部分改以上部分改善；善；10-33%完全恢復(fù)完全恢復(fù)n臨床改善在治療臨床改善在治療3-6個(gè)月最明顯，如無(wú)反個(gè)月最明顯，如無(wú)反應(yīng)，需考慮

39、其他診斷應(yīng)，需考慮其他診斷北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英68（2）強(qiáng)的松）強(qiáng)的松n用法：用法：1-2mg/kg.天，可達(dá)天，可達(dá)100mg；2-4周后改為周后改為100mg隔日隔日1次，病情穩(wěn)定后（部分次，病情穩(wěn)定后（部分3-6個(gè)月），每個(gè)月），每2-3周減周減5mg。或氫考?；驓淇?00300mg或地塞米松或地塞米松10-20mg。n達(dá)到隔日達(dá)到隔日20mg時(shí)，時(shí)，2周減周減2.5mgn減量過(guò)程病情加重將劑量加減量過(guò)程病情加重將劑量加1倍或每日用藥至少倍或每日用藥至少2周周n療程：維持療程：維持22.5 年年北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英69n藥量的調(diào)整主要依據(jù)客觀(guān)的臨床表現(xiàn)，藥量的調(diào)整主要依據(jù)客觀(guān)的臨

40、床表現(xiàn)，而不是單純依賴(lài)而不是單純依賴(lài)CK水平和主觀(guān)癥狀水平和主觀(guān)癥狀n如如CK升高而臨床沒(méi)有加重：不需要加大升高而臨床沒(méi)有加重：不需要加大藥量，但激素減量應(yīng)減慢藥量，但激素減量應(yīng)減慢北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英702. 二線(xiàn)治療二線(xiàn)治療n激素治療反應(yīng)差激素治療反應(yīng)差n激素減量中病情復(fù)發(fā)和加重激素減量中病情復(fù)發(fā)和加重北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英71（1）依米蘭）依米蘭n療效：療效：64%有效，有效，11%完全緩解（完全緩解（3個(gè)月）個(gè)月）n初始劑量初始劑量50mg 2-3mg/kg/天天n副作用：定期血常規(guī)和肝功能檢測(cè)（副作用：定期血常規(guī)和肝功能檢測(cè)（1次次/2周，周，1次次/月）月）2個(gè)月后個(gè)月后北京

41、協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英72（2）氨甲喋呤（）氨甲喋呤（Methotrexate）n71-88%改善癥狀，降低兒童改善癥狀，降低兒童DM死亡率死亡率n7.5mg/天，也可天，也可2.5mg/tid， 2.5mg/周遞增周遞增 20mg/周周n副作用：肝毒性、肺纖維化、骨髓抑制、胃腸副作用：肝毒性、肺纖維化、骨髓抑制、胃腸道、致畸等，總量道、致畸等，總量2g時(shí)如繼續(xù)用藥應(yīng)行肝活檢時(shí)如繼續(xù)用藥應(yīng)行肝活檢 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英73（3）環(huán)磷酰氨（）環(huán)磷酰氨（Cyclophosphamide）n對(duì)激素、依米蘭和氨甲喋呤無(wú)反應(yīng)者對(duì)激素、依米蘭和氨甲喋呤無(wú)反應(yīng)者n1-2mg/kg.天，天，PO，或，或1g

42、/m2/月，月，IVn副作用：胃腸道、骨髓抑制、出血性膀副作用：胃腸道、骨髓抑制、出血性膀胱炎、致畸和不育等胱炎、致畸和不育等n定期血定期血Rt和肝功檢測(cè)（和肝功檢測(cè)（1次次/2周，周，1次次/月）月）北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英74（4）環(huán)胞酶素（）環(huán)胞酶素（Cyclophosphamide）n3-4mg/kg.天，分成天，分成2次口服次口服 逐漸遞增逐漸遞增 6mg/ kg.天（血清濃度維持天（血清濃度維持50-200ng/ml）n副作用：腎毒性、高血壓、電解質(zhì)紊亂、副作用：腎毒性、高血壓、電解質(zhì)紊亂、牙齦增生及震顫等牙齦增生及震顫等北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英753. IV-IGn可用于急性重癥

43、者，長(zhǎng)期治療仍需免疫可用于急性重癥者，長(zhǎng)期治療仍需免疫抑制劑抑制劑n2g/kg，2-5天，天，1次次/1-2月，連續(xù)月，連續(xù)3次次n副作用副作用：腎毒性、感冒樣癥狀、皮疹、：腎毒性、感冒樣癥狀、皮疹、無(wú)菌性腦膜炎和卒中等無(wú)菌性腦膜炎和卒中等北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英764. 血漿交換血漿交換n一般認(rèn)為無(wú)價(jià)值一般認(rèn)為無(wú)價(jià)值北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英77六預(yù)后六預(yù)后1死亡和存活死亡和存活n激素治療前（大約激素治療前（大約50年前），死亡率為年前），死亡率為35%50%n82年后年后23%35%，兒童幾乎沒(méi)有死亡，兒童幾乎沒(méi)有死亡n最近報(bào)告初診后最近報(bào)告初診后5年生存率為年生存率為90%北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)

44、科崔麗英78 2年齡和治療年齡和治療n發(fā)病晚、延誤治療和球部受累者預(yù)后差發(fā)病晚、延誤治療和球部受累者預(yù)后差n伴呼吸功能障礙和心臟受累者預(yù)后差伴呼吸功能障礙和心臟受累者預(yù)后差n免疫抑制劑治療有嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后差免疫抑制劑治療有嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后差北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英793致殘致殘n20年年118例隨訪(fǎng)：在例隨訪(fǎng)：在82例存活的病人中例存活的病人中2/3沒(méi)有功能障礙沒(méi)有功能障礙n107例中例中87%沒(méi)有或輕度功能障礙沒(méi)有或輕度功能障礙n257例前瞻性研究發(fā)現(xiàn)致殘與病程及腎上例前瞻性研究發(fā)現(xiàn)致殘與病程及腎上腺皮質(zhì)激素治療的嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)腺皮質(zhì)激素治療的嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英80北京

45、協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英81 包涵體肌炎包涵體肌炎一歷史背景一歷史背景n包涵體肌炎（包涵體肌炎（IBM）1971年開(kāi)始引用年開(kāi)始引用n1967年年Chou氏首次在氏首次在Science雜志上描述一例雜志上描述一例激素治療無(wú)效的激素治療無(wú)效的PM病人，后確診為病人，后確診為IBMn1978年年Carpenter等提出等提出IBM為為“特發(fā)性炎性特發(fā)性炎性肌病肌病”中獨(dú)立的一型中獨(dú)立的一型北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英82二病因及發(fā)病機(jī)制（二病因及發(fā)病機(jī)制（1） 機(jī)制尚不清楚。機(jī)制尚不清楚。n可能是原發(fā)的炎性肌病與可能是原發(fā)的炎性肌病與DM和和PM一樣一樣n可能是原發(fā)的變性肌病可能是原發(fā)的變性肌病北京協(xié)和醫(yī)

46、院神經(jīng)科崔麗英831. Alzheimer樣蛋白的異常聚集樣蛋白的異常聚集n肌肉病理示肌纖維空泡形成和肌肉病理示肌纖維空泡形成和Alzheimer樣蛋白聚集樣蛋白聚集n異常蛋白：異常蛋白：B-淀粉樣蛋白、淀粉樣蛋白、B-APP、Prion蛋白、載脂蛋白蛋白、載脂蛋白E、 -1抗糜蛋白酶、抗糜蛋白酶、泛素、過(guò)磷酸化泛素、過(guò)磷酸化tau蛋白和重鏈神經(jīng)細(xì)絲蛋白和重鏈神經(jīng)細(xì)絲等等北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英84二病因及發(fā)病機(jī)制（二病因及發(fā)病機(jī)制（2）2. 線(xiàn)粒體異常假說(shuō)線(xiàn)粒體異常假說(shuō)nRRF纖維的發(fā)現(xiàn)纖維的發(fā)現(xiàn)n線(xiàn)粒體線(xiàn)粒體DNA突變突變目前認(rèn)為是目前認(rèn)為是繼發(fā)改變不是原因繼發(fā)改變不是原因北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)

47、科崔麗英85二病因及發(fā)病機(jī)制（二病因及發(fā)病機(jī)制（3）3.免疫學(xué)說(shuō)免疫學(xué)說(shuō)n肌細(xì)胞核破壞后部分釋放出的核基質(zhì)蛋肌細(xì)胞核破壞后部分釋放出的核基質(zhì)蛋白可能具有免疫原性白可能具有免疫原性n對(duì)某些肌纖維產(chǎn)生細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)對(duì)某些肌纖維產(chǎn)生細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英86三臨床特點(diǎn)三臨床特點(diǎn)（一）流行病學(xué)（加拿大人報(bào)告）（一）流行病學(xué)（加拿大人報(bào)告）nIBM確切的發(fā)病率和患病率目前尚不清楚確切的發(fā)病率和患病率目前尚不清楚n三級(jí)醫(yī)療中心統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，約占特發(fā)性肌炎的三級(jí)醫(yī)療中心統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，約占特發(fā)性肌炎的1/3n推斷患病率為推斷患病率為25/100，000n老年男性較多見(jiàn)，男老年男性較多見(jiàn)，男:

48、女為女為3:1，平均發(fā)病年齡，平均發(fā)病年齡50歲左右歲左右北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英87（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)1病程：緩慢進(jìn)展的肌肉無(wú)力病程：緩慢進(jìn)展的肌肉無(wú)力2受累肌肉的分布：受累肌肉的分布：n下肢較上肢受累早，半數(shù)以上者遠(yuǎn)端受累明顯。下肢較上肢受累早，半數(shù)以上者遠(yuǎn)端受累明顯。n易受累肌肉：股四頭肌、前臂屈肌、踝部背屈易受累肌肉：股四頭肌、前臂屈肌、踝部背屈和足趾屈肌和足趾屈肌n肌肉無(wú)力通常是不對(duì)稱(chēng)肌肉無(wú)力通常是不對(duì)稱(chēng)n球部肌肉受累較少見(jiàn)，眼外肌不受累球部肌肉受累較少見(jiàn)，眼外肌不受累北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英88圖圖1 IBM病人坐位：股四頭肌明顯萎縮病人坐位：股四頭肌明顯萎縮北京協(xié)和醫(yī)院

49、神經(jīng)科崔麗英89圖圖2 IBM病人：股四頭肌萎縮無(wú)力，伸膝受限；足趾屈曲病人：股四頭肌萎縮無(wú)力，伸膝受限；足趾屈曲無(wú)力導(dǎo)致假性無(wú)力導(dǎo)致假性Babinski征征北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英90圖圖3 IBM病人：前臂肌肉萎縮病人：前臂肌肉萎縮北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英91圖圖4 IBM病人：手指屈曲受限病人：手指屈曲受限北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英924伴發(fā)病伴發(fā)病n30%病人臨床和病人臨床和NCV示周?chē)窠?jīng)損害示周?chē)窠?jīng)損害n一般不增加腫瘤的危險(xiǎn)一般不增加腫瘤的危險(xiǎn)n有人報(bào)告有人報(bào)告15%伴有伴有SLE、干燥綜合征、干燥綜合征、硬皮病、血小板減少癥和結(jié)節(jié)病等硬皮病、血小板減少癥和結(jié)節(jié)病等n20%伴有糖尿

50、病伴有糖尿病北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英93n近年文獻(xiàn)報(bào)告與近年文獻(xiàn)報(bào)告與IBM相似的家族性肌病，相似的家族性肌病，n遺傳方式為常染色體隱性和顯性遺傳遺傳方式為常染色體隱性和顯性遺傳n臨床突出特點(diǎn)是股四頭肌很少受累臨床突出特點(diǎn)是股四頭肌很少受累n伊朗和猶太人基因定位伊朗和猶太人基因定位9p1q1家族性家族性IBM北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科崔麗英94 表表1. 家族性包含體肌炎家族性包含體肌炎 種族種族 遺傳類(lèi)型遺傳類(lèi)型 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn) 伊朗猶太人伊朗猶太人 AR 股四頭肌很少受累股四頭肌很少受累 Massa et al, 1991(10)美國(guó)人美國(guó)人 AR 股四頭肌很少受累股四頭肌很少

51、受累 Sivakumar and Dalakas, 1996(15)高加索人高加索人 AR 股四頭肌很少受累股四頭肌很少受累 Sivakumar and Dalakas, 1996(15)印度人印度人 AR 股四頭肌很少受累股四頭肌很少受累 Hentati et al., 1991(19)突尼斯人突尼斯人 AR 末端肌肉受累末端肌肉受累, 股四頭肌部分受累股四頭肌部分受累 法國(guó)加拿大人法國(guó)加拿大人 AR or X 腦室旁白質(zhì)腦病腦室旁白質(zhì)腦病 Cole et al., 1988(14)默西哥西班牙裔默西哥西班牙裔 AR Fardeau et al., 1990(21) 日本日本 ? Nonaka et al.