咳嗽的診斷與治療指南(2015)

1、咳嗽咳嗽的診斷的診斷與治療與治療指南（指南（ 2015）中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組咳嗽的診斷和治療指南修訂歷程新版指南主要 增加和修訂內(nèi)容 指南制定方法和循證方法的介紹。 對原有的章節(jié)進行了更新和擴展。 增加了咳嗽的評估。 增加了咳嗽的中 醫(yī)中藥治療。 增加了兒童慢性咳嗽的病因分布特點與治療原則。 增加了慢性咳嗽的少見病因。 介紹了不明原因咳嗽（難治性咳嗽，咳嗽高敏綜合征）等相關(guān)問題。證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級標準證證據(jù)據(jù)質(zhì)質(zhì)量量證據(jù)等級證據(jù)等級 解釋解釋A證據(jù)來自高質(zhì)量的證據(jù)來自高質(zhì)量的RCT或者系統(tǒng)評價或者系統(tǒng)評價/Meta分析分析B證據(jù)來自有研究缺陷的證據(jù)來自有研究缺陷的RCT或低質(zhì)量的

2、系統(tǒng)評價或低質(zhì)量的系統(tǒng)評價/Meta分析、高質(zhì)量的觀察性研究分析、高質(zhì)量的觀察性研究C證據(jù)來自非隨機、病例對照或其他觀察性研究證據(jù)來自非隨機、病例對照或其他觀察性研究D專家意見專家意見推推薦薦強強度度推薦等級推薦等級解釋解釋1強推薦強推薦2弱推薦弱推薦3沒有明確推薦意見沒有明確推薦意見咳嗽的定義 咳嗽是機體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響?？人缘姆诸?按時間分類： 急性咳嗽8 周：本指南討論重點。 按性質(zhì)分類 干咳 濕咳：建議以每天痰量大于10 ml 作為濕咳的標準。慢性咳嗽病因 根據(jù)胸部 X 線檢查有無異常分為兩類

3、： 一類為 X 線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等； 另一類為 X 線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的慢性咳嗽，此類咳嗽為本指南討論的重點內(nèi) 容。 國內(nèi)慢性咳嗽患者以 3040 年齡段最多，男女比例接近，而歐美地區(qū)以 5060 年齡段最多，且女性比例明顯高于男性。慢性咳嗽和空氣污染密切相關(guān)。感受器感受器喉及支氣管、 橫膈、 胸膜、 食管、快反應適應牽張感受器、 無髓鞘C纖維“咳嗽中樞咳嗽中樞”傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞肌肉效應器肌肉效應器呼氣肌、 橫膈、喉、支氣管SM傳入神經(jīng)傳入神經(jīng)l 同側(cè)迷走神經(jīng)l 舌咽, 橫膈支氣管粘膜下層腺體傳出神經(jīng)傳出神

4、經(jīng)l橫膈 & 脊髓神經(jīng)l 喉反神經(jīng)l 支氣管樹迷走神經(jīng)病史與實驗室檢查-詢問病史 詢問咳嗽的持續(xù)時間、時相、性質(zhì)、音色，以及誘發(fā)或加重 因素、體位影響、伴隨癥狀等，了解痰液量、顏色及性狀等和有無吸煙史、職業(yè) 或環(huán)境刺激暴露史、服用 ACEI 類藥物或其他藥物史等對診斷具有重要價值（1D） 有特殊職業(yè)接觸史應注意職業(yè)性咳嗽的可能。 夜間咳嗽為主的患者應首先考慮咳嗽變異型哮喘的診斷 （cough variant asthma，CVA） （2B）病史與實驗室檢查-詢問病史 有過敏性疾病史和家族史者應注意排除過敏性鼻炎和支氣管哮喘（哮喘）相關(guān)的咳嗽。 干咳主要見于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳

5、嗽多見，特別是痰量較多、咳膿性痰者，應首先考慮呼吸道感染性疾?。?C）。 伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應首先考慮上氣道咳嗽綜合征（UACS）的可能（2C）。 伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應考慮胃食管反流性咳嗽（GERC）的診斷（2C）。病史與實驗室檢查-體格檢查 包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音及有無 哮鳴音、濕啰音和爆裂音。 肥胖體體型者應注意睡眠呼吸暫停（OSA）或胃食管 反流（GER）合并慢性咳嗽的可能。 多數(shù)慢性咳嗽患者無異常體征。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時，提示哮喘。 肺底聞及 Velcro 啰音，應考慮間質(zhì)性肺疾病。 如聞

6、及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支氣管結(jié)核。此外也應注意有無心界 擴大、早搏、器質(zhì)性雜音等心臟體征。病史與實驗室檢查-輔助檢查 影像學檢查 誘導痰細胞學檢查 肺功能檢查 氣道高反應性檢查 FeNO 檢查 24 h 食管 pH 值-多通道阻抗監(jiān)測 病史與實驗室檢查-1影像學檢查 建議將 X 線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查（2D） 發(fā)現(xiàn)明顯病變， 根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。 有可疑病變時，可進一步進行 CT 檢查。有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、氣管壁增厚、氣管管壁鈣化、 氣管狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等。 不易發(fā)現(xiàn)的病變：支氣管結(jié)石、復發(fā)性多軟骨炎、支氣管異物等具有重要診斷價值（1D）。高分辨

7、率 CT 有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。懷 疑鼻竇炎時，首選鼻竇 CT 檢查（2D）。 無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷流程進行檢查（見附件 1）。 應避免短期內(nèi)反復的 X 線檢查。病史與實驗室檢查-2肺功能檢查 對慢性咳嗽的病因診斷具有重要價值，推薦作為常規(guī)檢測項目（1B） 肺通氣功能檢查 支氣管激發(fā)試驗：支氣管激發(fā)陽性是診斷 CVA 的重要標準。 監(jiān)測 PEF 變異率 （1B），PEF 平均變異率10%則支持 CVA 的診斷。病史與實驗室檢查-3誘導痰細胞學檢查 慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥最重要的一種無創(chuàng)檢查方法，安全性和耐受性較好（1C）。 誘導痰嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸粒細

8、胞性支氣管炎（EB）的主要指標（1B），亦可用于 CVA 的輔助診斷（1C）。 誘導 痰檢測有助于指導 ICS 應用，使慢性咳嗽患者獲益（1C）。 建議采用單一濃 度的高滲鹽水進行超聲霧化，但應盡量避免在 48 h 內(nèi)對患者行多次誘導痰檢查 （1C）。（方法見附件 2）。 近年來開展的一項無創(chuàng) 氣道炎癥檢查技術(shù)。 FeNO 增高（32ppb）提示嗜酸粒細胞性炎癥或激素敏感性 咳嗽可能性大。 FeNO 篩查慢性咳嗽相關(guān)嗜酸粒細胞性炎癥敏感性不高， 大約 40%的嗜酸粒細胞增高的患者 FeNO 水平正常（2C）。病史與實驗室檢查- 4FeNO 水平檢查病史與實驗室檢查-5變應原皮試 和血清 IgE

9、 檢查 檢測患者是否存在特應質(zhì) 確定變應原類型，有助于變應性 疾病診斷 過敏性鼻炎？ 變應性咳嗽？ 約 60%70%的 CVA 和 30%的 EB 患者 存在特應質(zhì)。病史與實驗室檢查-24 h 食管 pH 值-多通道阻抗監(jiān)測（6） 判斷胃食管反 流的最常用和最有效的方法。 動態(tài)監(jiān)測食管 pH 值的變化，獲得 24 h 食管 pH 值4 的次數(shù)、最長反流時間、食管 pH 值20%）提示 寄生蟲感染、嗜酸粒細胞性肺炎。慢性咳嗽的病因診斷應遵循幾條原則1.重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史，職業(yè)和環(huán)境因素暴露史，吸煙史，用藥史。2. 根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復雜。通氣功能檢查、支氣管激發(fā)

10、 試驗和誘導痰細胞學檢查作為慢性咳嗽的一線檢查（2B）。FeNO檢查 作為誘導痰細胞學檢查的補充手段（2C）。24 h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測建議列為二線檢查（2D）。3. 先考慮常見病，后考慮少見病。應首先考慮UACS、CVA、EB、 GERC、AC等常見病因的可能。支氣管鏡 檢查僅對一些少見慢性咳嗽病因具有診斷價值。慢性咳嗽的病因診斷應遵循幾條原則4. 診斷和治療同步或順序進行。條件不具備可診斷性治療，根據(jù)治療反應 確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查（2C）。如有典型的鼻炎、鼻竇炎 癥狀或鼻后滴流癥狀、體征，可先按UACS進行治療。如有典型胃食管反流相關(guān)癥 狀或進食后咳嗽，則先按GE

11、RC進行治療。5. 治療有效是明確病因診斷的前提。 治療部分有效但未完全緩解，應評估影響療效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的 復合病因（2C），如UACS合并GERC、CVA或EB，GERC合并EB或CVA等。6. 治療無效時應評估是否診斷錯誤，治療力度和時間是否足夠，有無影響治療療效的因素， 如職業(yè)或環(huán)境暴露因素（2C）。慢性咳嗽病因診斷流程圖咳嗽的評估-有助于病請評估及療效觀察 視覺模擬評分 咳嗽癥狀積分 生活質(zhì)量測評 咳嗽頻率監(jiān)測 咳嗽敏感性檢測視覺模擬評分 患者根據(jù)自己的感受在標記010 cm的直線上劃記相應刻度以表示咳嗽的程度，也可采用從0100 mm標記?？人缘脑u估咳嗽的評估咳嗽癥狀

12、積分分值 日間咳嗽癥狀積分 夜間咳嗽癥狀積分 0無咳嗽 無咳嗽 1偶有短暫咳嗽 入睡時短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽 2頻繁咳嗽，輕度影響日?；顒?因咳嗽輕度影響夜間睡眠 3頻繁咳嗽，嚴重影響日?；顒?因咳嗽嚴重影響夜間睡眠 咳嗽的評估咳嗽的評估咳嗽生活質(zhì)量測評 針對咳嗽的專用量表主要為慢性咳嗽影響問卷（CCIQ），表現(xiàn)出良好的信度、效度及反應度，在系統(tǒng)評價咳嗽程度和療效過程中逐漸顯示其重要作用 咳嗽專用生活質(zhì)量問卷（CQLQ） 萊切斯特咳嗽問卷（LCQ） 中文版LCQ（推薦推薦采用采用）（1A）咳嗽的評估咳嗽的評估咳嗽頻率監(jiān)測 對患者一定時間內(nèi)發(fā)生的咳嗽頻次、強度及其特征所進行的客觀記錄和分析 是客

13、觀評估咳嗽病情及療效觀察的理想方法 受患者的主觀耐受性影響，咳嗽頻率不一定與患者自我感知的咳嗽嚴重程度成正比。 國內(nèi)尚無此類儀器，臨床應用受限。 咳嗽的評估咳嗽的評估咳嗽敏感性檢查 可用于藥物的療效判斷和咳嗽機制的研究，尚不是臨床常規(guī)檢測項目。 通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以激發(fā)咳嗽2次或5次的吸入物濃度（C2和C5）作為咳嗽敏感性的指標。 常用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗（方法見附件4）咳嗽的評估咳嗽的評估咳嗽敏感性檢查 咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征 UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可能出現(xiàn)咳嗽敏感性增高，以GERC和AC

14、更為顯著。 病毒感染后咳嗽（VPIC）的咳嗽敏感性也會明顯升高。采用咳嗽激發(fā)試驗評估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重復性好，有助于識別咳嗽高敏患者，可作為定量評估慢性咳嗽的客觀指標。 不能取代主觀指標來評估咳嗽頻率和嚴重程度。女性咳嗽敏感性較男性高。 咳嗽的評估咳嗽的評估急性咳嗽的診斷與治療 急性咳嗽的診斷主要應注意區(qū)分是否伴有重癥疾病。 急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。 急性咳嗽的常見病因 普通感冒和急性氣管-支氣管炎。 哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴張等原有疾病的加重。 環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露（一）普通感冒 病毒感染是感冒的主要病因。 感冒診斷主要依靠病史與體格檢查

15、，通常不需要進行病毒培養(yǎng)、血清學檢測、痰液檢查或影像學檢查（1D）。 臨床表現(xiàn)除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀少見。 普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。流行性感冒除了咳嗽癥狀外，發(fā)熱、肌痛等全身癥狀亦是常見表現(xiàn)。 急性咳嗽的診斷與治療（一）普通感冒 普通感冒以對癥治療為主。 （1）抗生素應用無法縮短感冒病程或減輕癥狀，且可能伴隨不良反應。因此，感冒患者不推薦常規(guī)使用抗菌藥物（1A）。 （2）減充血劑：成人患者單劑應用減充血劑能夠短時間緩解鼻塞癥狀，不良反應發(fā)生率低且程度較輕。減充血劑與第一代抗組胺藥物聯(lián)合應用能明顯緩解咳嗽

16、癥狀（1A）。 （3）抗組胺藥： 單用第一代抗組胺藥治療無明顯臨床獲益，不推薦單獨使用（1A）。 第一代抗組胺藥如馬來酸氯苯那敏（24 mg/次， 3次/d）等聯(lián)合減充血劑能夠改善成人及青少年的感冒相關(guān)打噴嚏、鼻塞等多種癥狀，但應注意不良反應，兒童處方需謹慎（2A）。急性咳嗽的診斷與治療（一）普通感冒 普通感冒以對癥治療為主。 （4）解熱鎮(zhèn)痛藥類：解熱鎮(zhèn)痛藥主要針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀（1A）。對乙酰氨基酚使用最為廣泛。 以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)而無發(fā)熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者，不建議使用非甾體類抗炎藥物治療（1A）。 （5）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞

17、性或外周性鎮(zhèn)咳藥。 對于普通感冒所致的咳嗽患者，中樞性止咳藥物（如右美沙芬、可待因）緩解咳嗽的效果有限，不推薦常規(guī)使用（2D）。推薦由第一代抗組胺藥物、減充血劑聯(lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒（1A） （6）異丙托溴胺：鼻噴劑能夠改善成人以及青少年感冒患者的流涕和噴嚏癥狀，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反應（2A）。中醫(yī)中藥治療感冒有一定的效果，但缺乏高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)。 急性咳嗽的診斷與治療（二）急性氣管-支氣管炎 是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。 病毒感染是最常見的病因，鼻病毒和流感病毒多見，少部分可由細菌引起。 冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起

18、此病。大部分患者呈自限性。 嬰幼兒和年老體弱者有可能發(fā)展為遷延性支氣管炎。 急性咳嗽的診斷與治療（二）急性氣管-支氣管炎 1. 臨床表現(xiàn) 起病初期常有上呼吸道感染癥狀。 隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者常咳黃膿痰。 急性氣管-支氣管炎常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)23周。 X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。 體格檢查雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。 急性咳嗽的診斷與治療（二）急性氣管-支氣管炎 2. 診斷與鑒別診斷診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，通常無需進行病毒培養(yǎng)、血清學檢測或痰液檢查（1D）?？人猿掷m(xù)3周以內(nèi)，伴或不伴咳痰，根據(jù)臨床癥狀和（或）影像學檢

19、查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾?。璺危┘毙约又睾?，應考慮急性支氣管炎診斷（1D）?？紤]急性支氣管炎診斷的患者，如心率100次/min、呼吸頻率24次/min、體溫38 且胸部無異常體征者肺炎可能性?。?C）。 急性咳嗽的診斷與治療（二）急性氣管-支氣管炎 治療原則以對癥處理為主。 劇烈干咳者可適當應用鎮(zhèn)咳劑，有痰而不易咳出者使用祛痰劑或黏痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽癥狀（1B）。 緩釋愈創(chuàng)甘油醚可緩解急性呼吸道感染的癥狀（2A）。 國外證據(jù)表明疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規(guī)給予抗生素治療，因其治療效果不明確（1A）。 對于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療（1D）

20、。急性咳嗽的診斷與治療（二）急性氣管-支氣管炎 急性支氣管炎患者，若不給予抗生素治療，應向患者解釋，因為許多患者根據(jù)先前的經(jīng)驗與期望，常訴求接受抗生素治療（1B）。 如有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物。 在未得到病原菌陽性結(jié)果之前，可選用-內(nèi)酰胺類、喹喏酮類等口服抗菌藥物。 不必常規(guī)使用2受體激動劑，而伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用2受體激動劑可能受益（2A）。 目前仍沒有高質(zhì)量證據(jù)證實中草藥對于治療急性支氣管炎的有效性和安全性。 急性咳嗽的診斷與治療亞急性咳嗽的診斷與治療 亞急性咳嗽最常見的原因是PIC，其次為CVA、EB、UACS等（

21、1B）。 在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進行經(jīng)驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程進行診治。 單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽癥狀診斷感染后咳嗽可能會造成EB、CVA漏診，建議有條件時應進行支氣管激發(fā)試驗和誘導痰細胞學檢查（2C）。 一些所謂“頑固性感染后咳嗽”可能為EB、CVA和GERC。 亞急性咳嗽的診斷與治療 -PIC 當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)38周，X線胸片檢查無異常，稱之為稱之為PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。既往

22、有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生PIC。 PIC常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物治療。對部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑等。復方甲氧那明治療PIC有效 （2C）。亞急性咳嗽的診斷與治療-PIC 孟魯司特對感染后咳嗽治療無效，不建議使用（2B）。 ICS治療PIC效果不確切，不建議使用（2B）。 中醫(yī)認為PIC系風邪犯肺、肺氣失宣所致，治療宜疏風宣肺、止咳利咽，采用麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉及紫蘇子等組成的蘇黃止咳膠囊對PIC治療有效（2C）。亞急性咳嗽的診斷與治療 支原體&衣原體

23、 遷延性感染性咳嗽，常由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細菌引起，致病菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，多見于嬰幼兒及年老體弱者。 血清學抗體檢測是診斷支原體/衣原體感染的最有效的手段，有助于臨床早期診斷,可作為常規(guī)輔助檢查（1C）。 血冷凝集素1:64，急性期和恢復期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍增長，表明近期有支原體感染（2D）。 衣原體血清抗體效價4倍或單次抗體滴度IgM1:16或IgG1:512對衣原體感染有診斷意義。 肺炎支原體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類抗菌藥物治療有效（2C）。 由革蘭陽性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭孢菌素類藥物

24、，療程需23周（2B）。 亞急性咳嗽的診斷與治療-百日咳 青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗體滴度較高時，應考慮百日咳感染的可能性（2C）。 根據(jù)百日咳的典型癥狀，如陣發(fā)性咳嗽、咳嗽后嘔吐以及吸氣相喘息癥狀來診斷百日咳感染價值有限（2A）。 抗百日咳毒素抗體IgG（anti-PT-IgG）、PCR、細菌培養(yǎng)在百日咳診斷中具有一定價值（2C）。 百日咳應盡早（起病后12周卡他期內(nèi)）開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，雖然治療不能改變疾病進程，但能夠降低疾病的傳染性（1B）。 對于非卡他期（遷延期）百日咳患者，不建議使用抗生素治療（1A）。不建議使用皮質(zhì)類固醇、2-腎上腺素受體激動劑、百日咳特異性免疫球蛋白

25、和抗組胺劑藥物治療百日咳（1A）。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 慢性咳嗽的診斷應首先考慮CVA、UACS、EB和GERC等常見病因（1A）。 國內(nèi)慢性咳嗽病因調(diào)查結(jié)果顯示，AC亦是慢性咳嗽的常見病因，上述疾病約占慢性咳嗽病因的70%95%。 多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，因此應避免濫用抗菌藥物治療（1C）。 （一）UACS（PNDS） 由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）。 UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，其基礎疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針

26、對性治療或經(jīng)驗治療有效后確認（1B）。 除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關(guān)，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關(guān)。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）UACS（PNDS）臨床表現(xiàn) （1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感。變應性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。鼻-鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀，也可伴有面部疼痛/腫脹感和嗅覺異常等。 （2）體征：變應性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應性鼻炎的鼻黏膜多表現(xiàn)為肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏

27、膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）UACS（PNDS） 輔助檢查 慢性鼻竇炎的影像學檢查征象為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)液平面等。 咳嗽具有季節(jié)性提示與接觸特異性變應原（例如花粉、塵螨）有關(guān)，變應原檢查變應原檢查有助于診斷。 慢性鼻竇炎涉及多種類型，如病毒性、細菌性、真菌性和過敏性鼻竇炎，部分合并鼻息肉。懷疑鼻竇炎時，首選CT檢查檢查，必要時行鼻內(nèi)鏡、變應鼻內(nèi)鏡、變應原和免疫學檢查原和免疫學檢查等。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）UACS（PNDS）診斷 UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎疾病，癥狀及體征差異較大且多無特異性，因此，必

28、須綜合病史、體征及相關(guān)檢查，在除外合并下氣道疾病、GERC等復合病因的情況下針對基礎疾病進行治療，咳嗽得以緩解，診斷方能確定。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）UACS（PNDS）診斷標準 （2C） （1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少； （2）有鼻部或（和）咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史； （3）輔助檢查支持鼻部或（和）咽喉疾病的診斷； （4）針對病因治療后咳嗽可緩解. 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）UACS（PNDS）治療-病因治療 1）對于非變應性鼻炎以及普通感冒，治療首選第一代抗組胺藥和減充血劑（1A），大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)起效。 2）變應性鼻炎患者首選鼻腔

29、吸入糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療（1A）。鼻吸入激素包括布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗組胺藥常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等。若無第二代抗組胺藥，第一代抗組胺藥亦有同樣效果，但嗜睡等不良反應較明顯。白三烯受體拮抗劑治療過敏性鼻炎有效（1A）。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳的變應性鼻炎，特異性變應原免疫治療可能有效，但起效時間較長（2B）。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）UACS（PNDS）治療-病因治療 3）慢性鼻竇炎： 慢性鼻竇炎 金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主，但要注意的是多數(shù)情況下為定植菌，可能與急性發(fā)作有關(guān)，另外培養(yǎng)菌群可有細菌生物膜形

30、成。細菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染是重要治療措施?？咕V應覆蓋革蘭氏陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發(fā)作者不少于2周，慢性建議酌情延長使用時間。常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。 長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎的治療作用證據(jù)有限 ,不建議作為常規(guī)治療（3B）。 聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個月以上。推薦鼻用激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，可避免不必要的手術(shù)（1A）。 對于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優(yōu)于單用鼻吸入激素治療（2A）。 藥物治療還是手術(shù)治療的效果更佳，目前尚無定論。內(nèi)科治療效果不佳時，建議咨詢?？漆t(yī)師，必要時可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療

31、（2B）。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）UACS（PNDS）治療-對癥治療 1）局部減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，緩解鼻塞癥狀，但不宜長期應用，需要警惕其導致藥物性鼻炎的不良反應。鼻噴劑療程一般10%，或支氣管舒張試驗陽性。 （3）抗哮喘治療有效。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （二）CVA治療 （1）ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀。推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑（2受體激動劑）的復方制劑（1B），如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅。建議治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療（2D）。 （2）如果患

32、者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ爰に刂委煼磻患褧r，建議短期口服糖皮質(zhì)激素治療（1020 mg/d，35 d）（2C）。 如果如果口服激素治療無效，需注意是否存在診斷錯誤，口服激素治療無效，需注意是否存在診斷錯誤，支氣管激發(fā)試驗假陽性或其它疾病，如早期的嗜酸性支氣管激發(fā)試驗假陽性或其它疾病，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （二）CVA治療 （3）白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥（2B）。少數(shù)對ICS治療無效的患者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效。治療

33、療程及對氣道炎癥的抑制作用仍有待進一步研究。 （4）中醫(yī)認為CVA與風邪犯肺、肺氣失宣有關(guān)，治療宜疏風宣肺、止咳利咽，采用蘇黃止咳膠囊治療有效（2B）。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （二）CVA預后 4. 預后：部分CVA患者會發(fā)展為典型哮喘，病程長、氣道反應性高、誘導痰嗜酸粒細胞高是發(fā)展為典型哮喘的危險因素。長期吸入激素可能有助于預防典型哮喘的發(fā)生（2B）。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （三）EB EB是慢性咳嗽的常見病因，約占慢性咳嗽病因的13%22%。 EB以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征，痰嗜酸粒細胞增高，但氣道炎癥范圍較局限，平滑肌內(nèi)肥大細胞浸潤密度低于哮喘患者，其炎癥程度、氧化應激水平

34、均不同程度低于CVA患者。 大約三分之一患者合并變應性鼻炎。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （三）EB臨床表現(xiàn) 主要為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽。 患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。 患者無氣喘、呼吸困難等癥狀。 肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常，無氣道高反應。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （三）EB 診斷 臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分類似CVA，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn) 痰嗜酸粒細胞增高是主要診斷依據(jù)。國內(nèi)正常人誘導痰嗜酸粒細胞比例32ppb提示嗜酸粒細胞性相關(guān)慢性咳嗽（如EB或CVA）（2C）。 既往有接觸面粉

35、、異氰酸和氯氨等引起EB的報道（2C），因此EB診斷時要考慮職業(yè)因素。 EB的診斷必須結(jié)合病史，誘導痰（或支氣管灌洗液）嗜酸粒細胞計數(shù)、氣道反應性測定和激素治療有效等綜合判斷（1B）。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （三）EB診斷標準 1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰。 （2）X線胸片正常。 （3）肺通氣功能正常，無氣道高反應性，呼氣峰流速平均周變異率正常。 （4）痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例2.5%。 （5）排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。 （6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （三）EB治療 治療： 糖皮質(zhì)激素治療反應良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首

36、選ICS治療，持續(xù)應用8周以上（2C）。 初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服每天1020 mg，持續(xù)35 d。如果小劑量糖皮質(zhì)激素無效，應注意是否存在嗜酸粒細胞增高有關(guān)的全身性疾病，如嗜酸粒細胞增高綜合征，嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （三）EB預后 半數(shù)以上的EB患者治療緩解后會復發(fā)，合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細胞炎癥是復發(fā)的危險因素。 國外報道少數(shù)EB患者可發(fā)展為慢性氣流阻塞性疾病（哮喘或慢阻肺）。 中國對EB患者的長期隨訪研究結(jié)果顯示其肺功能保持穩(wěn)定，表明EB不是慢性氣道阻塞性疾病的前期階段，而是獨立疾病。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （四）GERC 因胃酸和其他胃內(nèi)容

37、物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。 發(fā)病機制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等，目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起著主要作用。 除胃酸反流以外，部分患者還與弱酸或弱堿等異常非酸反流（如膽汁反流）有關(guān)。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （四）GERC 臨床表現(xiàn) 除咳嗽外，40%68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。 咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時，干咳或咳少量白色黏痰。進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)

38、或加重咳嗽。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （四）GERC診斷標準（2C） （1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。 （2）24 h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測DeMeester積分12.70，和（或）SAP80%。癥狀指數(shù)45%可用于GERC的診斷。 但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結(jié)果未必異常。 食管pH值監(jiān)測聯(lián)合腔內(nèi)阻抗能識別包括非酸反流在內(nèi)的所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段。 （3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （四）GERC診斷標準 （1）患者有明顯的進食相關(guān)性咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。 （2）

39、患者伴有典型的胸骨后燒灼感、反酸等反流癥狀或胃食管反流病問卷（GerdQ）8分。 （3）排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常見原因，或按這些疾病治療效果不佳等特征時應考慮GERC的可能，可進行診斷性治療（2B）。推薦采用PPI試驗（2C）：服用標準劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑2040 mg，2次/d），診斷性治療時間不少于2周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 沒有條件進行24 h食管pH值診斷標準（四）GERC治療 （1）調(diào)整生活方式：體重超重患者應減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免

40、劇烈運動（2D）。 （2）制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標準治療方法（1A）。常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物），其中質(zhì)子泵抑制劑的抑酸效果和癥狀緩解速度更佳，但需餐前半小時或1 h服用，治療療程至少8周。 （3）促胃動力藥：大部分GERC患者有食管運動功能障礙，建議在制酸藥的基礎上聯(lián)合促胃動力藥，如多潘立酮、莫沙必利等（1D）。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （四）GERC治療效果欠佳原因 治療藥物的劑量及療程是否足夠，或是否存在復合病因。 治療無效者，建議再行24 h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測，以判斷是否為治療力

41、度不足或其他原因?qū)е碌目人裕?C）。 難治性GERC可使用巴氯芬治療，但存在著一定程度的嗜睡、困倦等不良反應（2C）。 常規(guī)劑量PPI治療無效時，加大PPI治療劑量可能有效（2A）。 使用某種PPI治療無效時，換用其他的PPI可能有效（2C）。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （四）GERC治療效果欠佳原因 在常規(guī)劑量PPI基礎上，加用H2受體拮抗劑能使部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的癥狀得到改善（2C）。 必要時咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師共同研究治療方案，少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者，抗反流手術(shù)治療（主要為經(jīng)腹腔鏡胃底黏膜折疊術(shù)）或內(nèi)鏡治療可能有效（2C） 目前尚無內(nèi)鏡治療與藥物治療直接比較的數(shù)據(jù)。因

42、術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)等問題，對手術(shù)指征應嚴格把握。建議在嚴格抗反流內(nèi)科治療后，咳嗽仍不能緩解，嚴重影響患者生活質(zhì)量，24 h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測結(jié)果顯示仍然存在嚴重的反流，方考慮手術(shù)治療（2D）。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （五）AC 臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應質(zhì)，痰嗜酸粒細胞正常，無氣道高反應性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為變應性咳嗽。 國內(nèi)研究結(jié)果顯示，變應性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因。慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗陰性，痰嗜酸粒細胞不高，應考慮AC的可能（2C）。 其發(fā)病機制有待進一步明確。日本報道了真菌（擔子菌）定植作為變應原引起的慢性咳嗽（fungal

43、associated cough），抗真菌治療有效。 其他國家和地區(qū)有無真菌相關(guān)性咳嗽尚待證實。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （五）AC 臨床表現(xiàn) 刺激性干咳，多為陣發(fā)性。 白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。 通氣功能正常，無氣道高反應性，誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例正常。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （五）AC診斷標準（2C） （1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳。 （2）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性。 （3）誘導痰嗜酸粒細胞不增高。 （4）具有下列指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史。變應原皮試陽性。血清總IgE或特異性IgE增高。 （5）

44、糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （五）AC治療 糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效。 吸入糖皮質(zhì)激素治療4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（35 d）（2C）。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 其他慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）慢性支氣管炎（chronic bronchitis） （二）支氣管擴張癥（bronchiectasis） （三）氣管-支氣管結(jié)核（bronchial tuberculosis） （四）ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽 （五）支氣管肺癌（bronchogenic carcinoma） （六）心理性咳嗽（psychologic cough） （七）其他

45、少見和罕見慢性咳嗽病因 上氣道疾上氣道疾病病聲門下多形性腺瘤、聲門下黏膜相關(guān)組織淋巴瘤、聲門下多形性腺瘤、聲門下黏膜相關(guān)組織淋巴瘤、喉癌、會咽發(fā)育不全、舌根異位涎腺、扁桃體腫喉癌、會咽發(fā)育不全、舌根異位涎腺、扁桃體腫大、懸雍垂過長、大、懸雍垂過長、OSA氣管疾病氣管疾病氣管支氣管軟化癥、骨化性支氣管病、復發(fā)性軟氣管支氣管軟化癥、骨化性支氣管病、復發(fā)性軟骨炎、巨大氣管支氣管征、氣管狹窄、支氣管內(nèi)骨炎、巨大氣管支氣管征、氣管狹窄、支氣管內(nèi)錯構(gòu)瘤、氣管憩室、支氣管異物、氣管腺樣囊腺錯構(gòu)瘤、氣管憩室、支氣管異物、氣管腺樣囊腺癌、氣管支氣管淀粉樣變、支氣管結(jié)石。癌、氣管支氣管淀粉樣變、支氣管結(jié)石。肺部疾

46、病肺部疾病肺泡微結(jié)石癥、肺間質(zhì)纖維化、肺泡蛋白沉積癥、肺泡微結(jié)石癥、肺間質(zhì)纖維化、肺泡蛋白沉積癥、淋巴管肌瘤病、肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥淋巴管肌瘤病、肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥縱隔疾病縱隔疾病心臟副神經(jīng)節(jié)瘤、心包囊腫、胸腺瘤、創(chuàng)傷后假心臟副神經(jīng)節(jié)瘤、心包囊腫、胸腺瘤、創(chuàng)傷后假性主動脈瘤、心律失常及左心功能不全、食管囊性主動脈瘤、心律失常及左心功能不全、食管囊腫、食管腫瘤、霍奇金淋巴瘤、縱隔脂肪過多癥腫、食管腫瘤、霍奇金淋巴瘤、縱隔脂肪過多癥其他其他頸椎病、肝海綿狀血管瘤、迷走神經(jīng)球瘤、乳糜頸椎病、肝海綿狀血管瘤、迷走神經(jīng)球瘤、乳糜瀉、舌下異位甲狀腺、外耳道耵聹、胸膜子宮內(nèi)瀉、舌下異位甲狀

47、腺、外耳道耵聹、胸膜子宮內(nèi)膜異位癥膜異位癥不明原因慢性咳嗽（unexplained chronic cough） 多數(shù)慢性咳嗽患者可以獲得明確的病因診斷并在針對性治療后咳嗽可緩解。然而，有一部分慢性咳嗽患者在進行了全面檢查、治療之后，病因仍無法明確。既往將這一類咳嗽歸為不明原因慢性咳嗽，又稱為特發(fā)性咳嗽。不明原因慢性咳嗽（unexplained chronic cough） 不明原因慢性咳嗽的診斷原則：必須經(jīng)過系統(tǒng)的慢性咳嗽病因檢查，排除已知的慢性咳嗽病因，針對慢性咳嗽病因治療無效的情況下，方可考慮不明原因慢性咳嗽。這類患者以中年女性多見，常以上呼吸道感染作為起病的首發(fā)因素，主要表現(xiàn)為慢性刺激

48、性干咳，伴咽癢或異物感，對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時講話及緊張亦會引起咳嗽，對目前的常規(guī)治療無效，嚴重影響患者生活質(zhì)量。由于這些患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年來提出一個新的診斷名詞“咳嗽高敏感綜合征”，用于描述此類慢性咳嗽患者423。臨床診斷不明原因慢性咳嗽需慎重，應在進行了慢性咳嗽相關(guān)的檢查和相關(guān)治療后，咳嗽病因仍不能明確，癥狀不能緩解者方可考慮。 基于咳嗽高敏綜合征的病理生理學特征，治療應以降低咳嗽敏感性為目的。但目前對咳嗽高敏綜合征的治療選擇有限，包括了藥物治療手段及非藥物治療手段。臨床研究結(jié)果顯示神經(jīng)調(diào)節(jié)因子類藥物加巴噴丁治療有效（2B），其他藥物如阿米替林，巴氯芬、卡馬西平、

49、普瑞巴林等亦可選用（2C）。非藥物治療手段包括語言病理治療及咳嗽抑制性理療，統(tǒng)稱為咳嗽抑制性治療,咳嗽抑制性治療在改善患者咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量，降低咳嗽敏感性及咳嗽頻率方面顯示出了一定的效果不明原因慢性咳嗽（unexplained chronic cough）兒童慢性咳嗽的病因分布特點與治療原則 兒童慢性咳嗽定義與成人有所不同。通常將咳嗽時間4周，并以咳嗽為主要癥狀或惟一癥狀、胸部X線正常者稱之為慢性咳嗽。 小于3歲的幼兒，慢性咳嗽應首先考慮呼吸道感染性相關(guān)疾?。?C）。 嬰幼兒遷延性細菌性支氣管炎（PBB）患病率高，其中近一半患兒存在氣管軟化，流感嗜血桿菌為主要致病菌439-444 （2C），

50、對于長期咳嗽，治療效果欠佳者，注意詢問異物吸入病史，并做胸部X線檢查，排除異物吸入的可能445-449（2C） 學齡期兒童慢性咳嗽應首先考慮咳嗽變異型哮喘的可能（2C） 過敏性鼻炎、鼻竇炎和腺樣體肥大等均可引起UACS，對因治療，效果良好439,443 （2C） 兒童慢性咳嗽的治療原則為明確病因，針對病因進行治療（2D）慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療 病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診治成功的基礎。但病因診斷需要一定的設備和技術(shù)條件。 對基層醫(yī)院或經(jīng)濟條件有限的患者難于實施。因此，當客觀條件有限時，經(jīng)驗性治療可以作為一種替代措施（2C）。 慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療是指病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷

51、給予相應的治療措施，通過治療反應來確立或排除診斷。經(jīng)驗性治療應遵循以下幾條原則 1. 推薦首先針對慢性咳嗽的常見病因進行治療，國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，慢性咳嗽的常見病因為CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC（1A）。 2. 建議根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因并進行相應的治療（2C）。如患者的主要表現(xiàn)為夜間或凌晨刺激性咳嗽，則可先按CVA進行治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、胸骨后燒灼感者則考慮GERC的治療；如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，則可按PIC進行處理?？人园榱魈?、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS進行治療。 經(jīng)驗性治療應遵循以下幾條原則 3. 建議根據(jù)臨床特征將

52、慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、UACS和GERC進行經(jīng)驗治療，有利于減少經(jīng)驗治療的盲目性，提高經(jīng)驗治療的成功率（2C）。 以患病率為導向的階梯性、序貫性治療策略（2C）是一種優(yōu)先考慮常見、治療簡單和見效快的病因，最后考慮少見、療程長和起效慢的病因，邊診斷邊治療的方案，適用于疾病特征不夠典型或多種病因同時存在的情況（1C）。 建議將美敏偽麻溶液、復方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等經(jīng)驗治療（2C）。懷疑激素敏感性咳嗽者，可建議先口服小劑量激素治療1周，癥狀緩解后改用ICS或聯(lián)合2受體激動劑治療（2C）。 經(jīng)驗性治療應遵循以下幾條原則 4. 咳嗽伴咳膿痰或流膿

53、鼻涕者建議用抗生素治療（2D）。多數(shù)病因與感染無關(guān)，經(jīng)驗治療時應避免濫用抗生素。 5. 建議UACS或PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗性治療療程為12周，GERC至少24周（2D）。口服糖皮質(zhì)激素一般不超過1周。治療有效者，繼續(xù)按相應咳嗽病因的標準化治療方案進行治療。 6. 經(jīng)驗治療有一定的盲目性，應注意排除支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病。經(jīng)驗性治療無效者，建議及時到有條件的醫(yī)院進行相關(guān)檢查明確病因（2D）。 常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物 中樞性鎮(zhèn)咳藥物 （1）依賴性鎮(zhèn)咳藥： 可待因（codeine）：直接抑制延腦中樞，止咳作用強而迅速，同時亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于病因不明、治療效果不佳且劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。 福爾可定（pholcodine）：作用與可待因相似，但成癮性較之為弱。 （2）非依賴性鎮(zhèn)咳藥： 右美沙芬（dextromethorphan）：目前臨床上應用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。推薦使用含有右美沙芬的復方鎮(zhèn)咳藥物，對治療成人慢性咳嗽有一定療效（2A）。 噴托維林（pe