(工作計(jì)劃)第四季度護(hù)理查房模版課件

1、*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式Company Logo單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*2021第四季度護(hù)理查房放療科 倪美 Company Logo目 的 123 鞏固理論知識檢查護(hù)理效果 查找護(hù)理問題知識點(diǎn)提問1 胃癌的大體分型 Company Logo 知識點(diǎn)答案O型：腫瘤主要沿黏膜或黏膜下播散。1型：腫瘤主要向胃腔內(nèi)生長，呈息肉狀，邊界清楚，無潰瘍，浸潤不明顯。2型：腫瘤表現(xiàn)為明顯的潰瘍，潰瘍邊緣隆起，呈環(huán)堤樣改變，浸潤不明顯。3型：腫瘤表現(xiàn)為明顯的潰瘍，邊緣呈玻樣，明顯浸潤改變。4型：腫瘤呈明顯浸潤改

2、變，主要向黏膜下，肌層，漿膜下浸潤。知識點(diǎn)提問 2 特殊胃癌病理概念 Company Logo 知識點(diǎn)答案1早期胃癌 指胃癌的原發(fā)灶局限于黏膜內(nèi)及黏膜下層者。2進(jìn)展期胃癌 指腫瘤浸潤胃壁肌層及以下。 3晚期胃癌 指胃癌已有廣泛的浸潤和轉(zhuǎn)移，無法進(jìn)行根治性治療者。知識點(diǎn)提問 3 胃癌的轉(zhuǎn)移途徑Company Logo 知識點(diǎn)答案1直接浸潤 2淋巴道轉(zhuǎn)移 3血道轉(zhuǎn)移4腹腔種植轉(zhuǎn)移知識點(diǎn)提問 4 胃癌的病癥和體征Company Logo 知識點(diǎn)答案病癥1腹部脹痛 2食欲減退和消瘦 3進(jìn)食梗阻和嘔吐進(jìn)食梗阻 4嘔血、黑便、貧血體征1上腹部壓痛 2淋巴結(jié)腫大 3腹水、盆底種植結(jié)節(jié) 4梗阻、黃疸 5貧血貌

3、、消瘦、惡病質(zhì)知識點(diǎn)提問 5 外科治療胃癌的方法 Company Logo 知識點(diǎn)答案一治愈性切除1胃局部切除2胃大部切除3全胃切除4胃合并聯(lián)合器官切除5手術(shù)切緣 (6 ) 淋巴結(jié)清掃二姑且性切除 三微創(chuàng)治療 知識點(diǎn)提問 6 胃癌腹腔化療方法 及常用藥物Company Logo 知識點(diǎn)答案方法1腹腔直接化療2腹腔置管化療3腹腔泵化療4持續(xù)腹腔熱灌注化療 常用藥物：氟尿嘧啶，順鉑，絲裂霉素，卡鉑，單用或兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用。知識點(diǎn)提問7 胃癌病人術(shù)前新輔助化療 的優(yōu)點(diǎn)知識點(diǎn)答案1能使胃癌病灶縮小，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)玻璃樣變 2能使胃癌Ro上、下切緣無顯微鏡下癌殘留的胃切除術(shù)切除率 3有利于評估胃癌對化療的反

4、響，防止術(shù)后無意義的化療 知識點(diǎn)提問8 胃癌病人術(shù)前的護(hù)理知識點(diǎn)答案1消除患者恐懼心2改善營養(yǎng)狀況3糾正電解質(zhì)紊亂4有幽門梗阻者：減輕胃黏膜水腫，嚴(yán)重者持續(xù)胃腸減壓及用生理鹽水洗胃，使胃體積縮小 5術(shù)晨置胃管知識點(diǎn)提問 9 胃癌病人術(shù)后的護(hù)理知識點(diǎn)答案 1 嚴(yán)密觀察生命體征變化：預(yù)防早期出血 2 術(shù)后體位：全麻或硬膜外清醒后生命體征平穩(wěn)應(yīng)采用半臥位 3 預(yù)防肺部并發(fā)癥 4 保持腹腔引流管通暢 5 持續(xù)胃腸減壓保持胃管通暢 6 術(shù)后飲食：術(shù)后3日內(nèi)禁食，拔胃管后第1天通過鼻飼管給予少量飲水首次2030ml ，第2天給半量流質(zhì)每次5080ml ，第4天進(jìn)全量流質(zhì)，每次100150ml ，第7天給半

5、流質(zhì)，逐漸過渡到軟食 7 鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)：以增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，預(yù)防術(shù)后腸粘連知識點(diǎn)提問 10 胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 此題答案較長 辛苦大家了知識點(diǎn)答案胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥1術(shù)后胃出血 2十二指腸腸端破裂 3胃腸吻合口破裂或瘺 4術(shù)后梗阻：分為輸入段梗阻，吻合口梗阻和輸出段梗阻三類。 5傾倒綜合癥和低血糖綜合癥 6胃癱 知識點(diǎn)答案胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1 術(shù)后胃出血：胃內(nèi)大出血是指胃腸減壓中吸出大量鮮血，甚至嘔血或黑便，持續(xù)不止，脈快，血壓下降，趨向休克情況。如果僅胃腸減壓有鮮血，可采取保守治療，禁食，給予止血藥物，輸鮮血等。假設(shè)仍不見效，血壓逐漸下降，應(yīng)及時(shí)再次進(jìn)行手術(shù)止血。

6、嘔血時(shí)患者應(yīng)平臥，頭偏向一側(cè)防止窒息。知識點(diǎn)答案胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理2十二指腸腸端破裂：多發(fā)生在術(shù)后2448h，表現(xiàn)胃右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛，腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎病癥，同時(shí)伴有發(fā)熱，白細(xì)胞升高。應(yīng)立即禁食，胃腸減壓，作好急診手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)失衡，給予靜脈營養(yǎng)或空腸造瘺置管補(bǔ)充營養(yǎng)，給予抗生素抗感染。 知識點(diǎn)答案胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ( 3胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術(shù)后57日。組織愈合不良如縫合不夠緊密，吻合處張力過大或應(yīng)低蛋白血癥，組織水腫等均可引起。發(fā)生較早的吻合口破裂有明顯腹膜炎的病癥；如發(fā)生較晚，多產(chǎn)生局部水腫或形成外瘺。診斷

7、確定時(shí)，須立即進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。局部水腫或外瘺患者，除引流外，還應(yīng)胃腸減壓和積極支持療法，促使吻合口瘺自愈；假設(shè)經(jīng)久不閉合，須再次行胃切除術(shù)知識點(diǎn)答案胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理4術(shù)后梗阻1輸入段梗阻：急性完全性輸入段梗阻：典型病癥是：上腹部突發(fā)性劇烈疼痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，量也少。上腹偏右有壓痛，甚至捫及包塊，血清淀粉酶升高，有時(shí)出現(xiàn)黃疸，可有休克病癥。應(yīng)緊急手術(shù)治療。 慢性不完全性輸入段梗阻：表現(xiàn)為食后15-30 分鐘左右，上腹突感脹痛或絞窄，一陣惡心后，大量噴射狀嘔吐膽汁，而不含食物，嘔吐后病癥消。具備上述典型病癥者，亦稱“輸入段綜合癥。不全梗阻者，如在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)不能緩解，亦需手術(shù)治

8、療。知識點(diǎn)答案胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理4術(shù)后梗阻 2吻合口梗阻：機(jī)械性梗阻：表現(xiàn)為食后上腹飽脹，嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁，X線吞鋇檢查可見鋇劑完全停留在胃內(nèi)，須再次手術(shù)解除梗阻胃吻合口排空障礙：多因自主神經(jīng)功能紊亂而使殘胃處于無張力狀態(tài)。在術(shù)后710天后，已服流質(zhì)情況良好的患者，在改進(jìn)半流質(zhì)或不消化食物后突然發(fā)現(xiàn)嘔吐，經(jīng)禁食后，輕者34日自愈，嚴(yán)重者嘔吐頻繁，可持續(xù)2030天，處理包括禁食，胃腸減壓，輸液，輸血和應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，有時(shí)可肌內(nèi)注射新斯的明，每次0.51.0mg，每日12次，有助于胃蠕動(dòng)恢復(fù)。5%高滲鹽水洗胃，有助于吻合口水腫的消退。知識點(diǎn)答案胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察

9、和護(hù)理4術(shù)后梗阻 3輸出段梗阻： 表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。X線鋇餐檢查可確認(rèn)梗阻部位。如不能自行緩解，應(yīng)立即手術(shù)加以解除。 知識點(diǎn)答案胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理5傾倒綜合癥：表現(xiàn)為進(jìn)甜流食飲食后1020min，出現(xiàn)劍突下不適，心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，常伴有腸鳴及腹瀉，餐后平臥十幾分鐘，病癥多可緩解。預(yù)防應(yīng)告誡患者術(shù)后早期應(yīng)少量多餐，防止進(jìn)甜的過熱流食，進(jìn)餐后平臥10-20min.多數(shù)患者在半年到1年內(nèi)能逐漸自愈。知識點(diǎn)答案胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理5低血糖綜合癥：多發(fā)生在進(jìn)食后24h，表現(xiàn)為心慌，無力，眩暈，出汗，手顫，嗜睡，也可導(dǎo)致虛脫。出現(xiàn)病癥時(shí)稍進(jìn)

10、飲食，尤其是糖類即可緩解。少量多餐可防止其發(fā)生。知識點(diǎn)答案胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理6胃癱 是胃大部切除手術(shù)后出現(xiàn)的一種功能性的胃排空障礙，主要特征是胃排空延遲。經(jīng)保守治療可以恢復(fù)的一種胃手術(shù)后并發(fā)癥。維持有效的胃腸減壓時(shí)本病的關(guān)鍵，腸外營養(yǎng)支持一直要維持到患者能夠耐受半量以上腸內(nèi)營養(yǎng)或正常進(jìn)食后才逐漸停用。如果患者超過2周仍未恢復(fù)，可經(jīng)置鼻飼營養(yǎng)管于空腸輸出段進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。知識點(diǎn)提問 11 顱內(nèi)腫瘤的診斷方法知識點(diǎn)答案 1腦脊液CSF檢查 2 X線檢查 3 放射性核素掃描 4 CT掃描 5 磁共振成像 知識點(diǎn)提問 12 顱內(nèi)壓增高的病癥知識點(diǎn)答案1頭痛 陣發(fā)性頭痛逐漸性加重2嘔吐 常呈

11、噴射性3視乳頭水腫 是顱高壓的重要客觀 體征知識點(diǎn)提問 13 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者 術(shù)前病情觀察知識點(diǎn)答案1顱內(nèi)壓增高的觀察：腦腫瘤的患者早期顱內(nèi)壓增高病癥不明顯2生命體征的觀察：當(dāng)顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)腦受壓時(shí)，早期表現(xiàn)為脈搏慢二有力，呼吸深慢，血壓升高等，是發(fā)生腦疝的前驅(qū)病癥3意識狀態(tài)的觀察：意識是人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，反映大腦皮層的功能及病情變化。知識點(diǎn)提問 14 顱內(nèi)腫瘤的治療知識點(diǎn)答案(一)手術(shù)治療：手術(shù)治療時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤最根本的治療方法之一 (二)放射治療 :目前包括常規(guī)放射治療、立體定向放射外科治療及放射性核素內(nèi)放射治療 (三)化學(xué)治療: 化療是惡性腫瘤手術(shù)治療的必要補(bǔ)充化療應(yīng)與

12、減弱血腦屏障的藥物聯(lián)合應(yīng)用(四)免疫治療:包括主動(dòng)性免疫治療、過繼性免疫治療、被動(dòng)免疫及針對免疫狀態(tài)抑制的免疫恢復(fù)治療 知識點(diǎn)提問 15 術(shù)后癲癇的觀察 及護(hù)理 知識點(diǎn)答案 術(shù)前有癲癇或手術(shù)部位在中央回及顳葉附近者，術(shù)后應(yīng)觀察有無癲癇發(fā)生，注意患者平安，定時(shí)給抗癲癇藥物。1有癲癇病史患者禁用口表測體溫。2保持安靜的環(huán)境減少各種刺激 3注意癲癇發(fā)作時(shí)采取保護(hù)措施 ：癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)立即解開患者衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，防止舌咬傷并加用牙墊，保持呼吸道通暢給予持續(xù)吸氧，同時(shí)記錄抽搐發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間等。并配合醫(yī)生給予抗癲癇藥物和鎮(zhèn)靜劑藥物。 知識點(diǎn)提問 16 顱腦腫瘤放療的護(hù)理知識點(diǎn)答案【病情觀察】1觀察放療

13、中的反響，如惡心、嘔吐、頭疼、視力的改變，開窗處是否隆起，走路是否平穩(wěn)2)必要時(shí)放療前剃去放射野及周圍的頭發(fā)，觀察放療野的皮膚反響，如脫發(fā)、蛻皮、發(fā)癢、色素沉著等3)注意觀察放射的效果，如意識的改變，偏癱病人的肢體肌力變化知識點(diǎn)答案【對癥護(hù)理】1)放療期間注意平安，床邊加床欄，下床活動(dòng)予以協(xié)助，外出要戴帽，有人陪同，防止意外。如有顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，及時(shí)予以降低顱內(nèi)壓的治療及護(hù)理2協(xié)助肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮知識點(diǎn)答案【健康教育】1講解有關(guān)腦水腫和癲癇的醫(yī)學(xué)常識以及急救方法，使病人及家屬掌握自我防護(hù)知識2做好飲食指導(dǎo)，多進(jìn)高蛋白、粗纖維食品，合理搭配，防止便秘3)指導(dǎo)病人注意休息，防止勞累及情

14、緒沖動(dòng)，定時(shí)測量血壓4出院一個(gè)月后門診復(fù)查知識點(diǎn)提問 17 高血壓危險(xiǎn)因素知識點(diǎn)答案 1吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡60歲男性或絕經(jīng)后女性、心血管病家族史。 2靶器官損害及合并的臨床疾病包括：心臟疾病、腦血管疾病、腎臟疾病、周圍動(dòng)脈疾病、高血壓視網(wǎng)膜病變知識點(diǎn)提問 18 高血壓一般表現(xiàn)知識點(diǎn)答案早期多無病癥，或有頭痛、頭暈、心悸、注意力不集中、煩躁、易怒、失眠、乏力等血壓早期波動(dòng)，以后逐漸明顯而持久 體檢時(shí)可聽到主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀嚓音，以及頭頸部動(dòng)脈搏動(dòng) 知識點(diǎn)提問 19 高血壓并發(fā)癥知識點(diǎn)答案 1高血壓心臟病 2高血壓腦病 3腎功能損害知識點(diǎn)答案1心：可引起心肌肥

15、厚、擴(kuò)大，發(fā)生心室“重構(gòu)，稱高血壓心臟病，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭；高血壓促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和開展，常同時(shí)合并有冠心病，發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心律失常等。 2腦：并發(fā)多種急性腦血管疾病，如腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成，以及腦循環(huán)急性障礙所致的高血壓腦病等 3腎：由于進(jìn)行性腎硬化，出現(xiàn)蛋白尿及腎功能損害知識點(diǎn)提問 20 何為高血壓急癥知識點(diǎn)答案短期內(nèi)血壓急劇增高，并伴有心、腦、腎等損害的危機(jī)狀態(tài) 1惡性高血壓:血壓顯著升高舒張壓維持130140mmHg或更高，有頭痛、乏力、視力減退、眼底出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫，可在短期內(nèi)出現(xiàn)心、腦、腎的嚴(yán)重?fù)p害，死亡原因常是腎衰竭 2高血壓危象:由

16、于全身小動(dòng)脈的暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力明顯增加。致血壓急驟上升，以收縮壓升高為主，出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁、氣急、胸悶、視力模糊等，并常伴有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)病癥，甚至有心絞痛、肺水腫等。 3高血壓腦病:病程中血壓突然或明顯升高，發(fā)生急性腦循環(huán)功能障礙，引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)一系列神經(jīng)病癥，如劇烈頭痛、嘔吐、神志改變、或有暫時(shí)性偏癱、失語、偏身感覺障礙、視神經(jīng)乳頭水腫等 知識點(diǎn)提問 21 高血壓急癥的護(hù)理知識點(diǎn)答案1絕對臥床休息，可取半臥位或抬高床頭，防止不良刺激和不必要的活動(dòng)，連接好心電、血壓、呼吸、監(jiān)護(hù)儀 2保持呼吸道通暢，吸氧45L/min 3迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用降壓藥 ，據(jù)血

17、壓變化隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速 ，觀察用藥反響 4腦水腫需用甘露醇時(shí)，滴速要快，并防止外滲 5嚴(yán)密觀察病情變化，尤其要注意血壓、神志、脈搏、心律、瞳孔、尿量的改變6對躁動(dòng)病人進(jìn)行護(hù)理約束，防止墜床，抽搐病人注意防止唇舌咬傷知識點(diǎn)提問 22 常用降壓藥 及副作用類別 藥物 主要副作用 利尿劑 氫氯噻嗪螺內(nèi)酯血鉀、血鈉降低、血尿酸、血糖、血膽固醇增高血鉀增高、加重氮質(zhì)血癥、男性乳房發(fā)育等 -受體阻滯劑 普納洛爾美多洛爾 負(fù)性肌力作用、心動(dòng)過緩、支氣管收縮、脂質(zhì)代謝異常冠心病病人突然停藥可誘發(fā)心絞痛鈣通道阻滯劑 硝苯地平等 頭痛、面色潮紅、心率增快、踝部水腫等 ACEI 卡托普利等 干咳、低血壓效應(yīng)、腎功能損害

18、加重、血鉀升高1受體阻滯劑 哌挫嗪等 直立性低血壓、心悸、頭痛 知識點(diǎn)提問23 股骨頭置換術(shù)后 護(hù)理要點(diǎn)知識點(diǎn)答案患者需要特別注意防止關(guān)節(jié)移位1在坐、站、躺時(shí)防止交叉腿和膝 2 坐位時(shí)保持雙足分開6英寸3坐位時(shí)保持雙膝在髖以下水平，防止坐太矮的椅子，可以用枕頭墊著坐，以保持雙膝在髖水平以下；4從坐位起立時(shí)，向椅子邊緣滑動(dòng)，再用拐杖支撐站起 (5)防止彎腰動(dòng)作，患者住院期間穿防滑平底拖鞋6臥位時(shí)，在雙腿之間放一個(gè)枕墊，使關(guān)節(jié)保持在適當(dāng)?shù)奈恢?加高廁位，使如廁時(shí)膝蓋保持在髖以下理論知識結(jié)束Company Logo內(nèi) 容提出護(hù)理診斷擬定護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理措施病史回顧評價(jià)護(hù)理效果病史介紹 請護(hù)士長及各位

19、護(hù)理同仁批評指正Company Logo姓名解亞芳 性別女 診斷賁門癌術(shù)后骨、腦轉(zhuǎn)移期，高血壓病，右股骨頭置換術(shù)后 年齡 70歲 Company Logo入院一般情況心理狀態(tài)：焦慮T：36.9 入院方式：平車 R:18次分 BP:19290HgP:74次分Company Logo既往病史回憶 高血壓二十年2021-11-03 賁門癌根治術(shù)2021-04-03 右股骨頭置換術(shù)右股骨病理性骨折 本次入院頭昏頭痛十天就診尾骶部兩處度褥瘡，一處23，一處12 2021-12-12 MR示顱內(nèi)多發(fā)異常信號 2021-12-15心電圖示竇性心律，左心室肥厚 B超示膽囊息肉，右腎結(jié)石 放免示CEA和CA-1

20、25升高 2021-12-22血電解質(zhì)示鈉氯略低Company Logo治療 全腦放療，靜脈化療，降壓脫水、護(hù)胃、營養(yǎng)、對癥、支持治療 2021-12-15 模擬定位，予6MVX線針對全腦擬行DT4000cGy20次，再次分割劑量200cGy,共放療11次(在臨床放療科中Dt是處方劑量.cGy是放射治療的劑量單位，100cGy=1Gy) 2021-12-20 尼莫司汀方案化療 放化療綜合治療的目的123提高腫瘤局部控制 降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官和結(jié)構(gòu)功能的保護(hù)Company Logo?？浦R點(diǎn)放療的原那么最大限度消滅腫瘤同時(shí)最大限度保護(hù)正常組織?？浦R點(diǎn)根治性放療：是希望通過放療徹底殺滅腫瘤，患者可以

21、生存較長時(shí)間且無嚴(yán)重后遺癥放療的方法姑息性放療：是指對一些無法治愈的晚期患者，經(jīng)過適當(dāng)劑量的放療，到達(dá)緩解患者某些病癥和緩解患者痛苦的目的?？浦R點(diǎn)根治性放療適應(yīng)癥：頭面部皮膚癌，鼻咽癌，扁桃體癌，口咽癌等。姑息性放療適應(yīng)癥：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤及因腫瘤引起的出血，神經(jīng)病癥，疼痛，梗阻等。本例患者屬于姑息性放療。Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施1.有腦疝的危險(xiǎn)：與顱內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)控制腦疝病癥，家屬了解腦疝的應(yīng)急措施措施：A.觀察神志、瞳孔、生命體征 變化B.如發(fā)現(xiàn)腦疝先兆的病癥立即告知醫(yī)師， 遵醫(yī)囑用藥并觀察C.保持大便通暢效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company L

22、ogo護(hù)理問題及護(hù)理措施1.有腦疝的危險(xiǎn)-與顱內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)控制腦疝病癥，家屬了解腦疝的應(yīng)急措施措施：D臥床休息，頭稍抬高E.按醫(yī)囑服降壓藥，不得擅自停藥 F.床邊備吸氧裝置，必要時(shí)吸氧，保持呼吸道通暢，觀察呼吸頻率、節(jié)律 效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施2.有高血壓危象的危險(xiǎn) 措施：A.出現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、眩暈、驚厥、意 識障礙立即報(bào)告醫(yī)師B遵醫(yī)囑給予速效降壓藥，盡快降低血壓，觀察藥效。C.有抽搐、煩躁不安者，遵醫(yī)囑給予地西伴、巴比妥類藥物，水含氯醛保存灌腸預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)控制高血壓危象，患者

23、及家屬了解高血壓危向的表現(xiàn)與自護(hù)知識。效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施2.有高血壓危象的危險(xiǎn) 措施：D.為減輕腦水腫遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用脫水劑和利尿劑E.防止屏氣或用力排便，實(shí)施腹部順時(shí)針按摩，必要時(shí)給予腹瀉藥或人工排便F.指導(dǎo)行節(jié)律呼吸，與其交談，分散注意力，防止各種導(dǎo)致精神緊張的因素預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)控制高血壓危象，患者及家屬了解高血壓危向的表現(xiàn)與自護(hù)知識。效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施3.知識缺乏-缺乏較系統(tǒng)的高血壓知識 措施：A.飲食低鹽低脂肪，營養(yǎng)均衡.B.進(jìn)餐與服藥時(shí)間掌握好，降壓藥按時(shí)服用C.保持情緒穩(wěn)定，起床時(shí)動(dòng)作緩慢

24、忌過劇D.保持大便通暢忌久蹲及用力屏氣E.予持續(xù)監(jiān)測血壓情況F.預(yù)防體位性低血壓，告誡病人不要突起突臥及下床以防暈厥，注意平安，加床擋預(yù)期目標(biāo)：患者對高血壓知識掌握 效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施3.知識缺乏-放療知識缺乏 措施：A 按預(yù)約時(shí)間放療B.保持放療區(qū)皮膚清潔枯燥，不涂酒精油膏等刺激性物，不用堿性液洗頭C.勤剪指甲，強(qiáng)調(diào)勿搔抓放療區(qū)皮膚，保護(hù)頭部皮膚，忌用力揉擦預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬對放療知識自護(hù)掌握效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施3.知識缺乏-放療知識缺乏 措施：D.多飲水，促進(jìn)代謝物排出E.進(jìn)高蛋白、粗纖維食品，合理搭配

25、，防止便秘F.出現(xiàn)頭痛加重，惡心嘔吐等不適立即告之醫(yī)護(hù)人員 預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬對放療知識自護(hù)掌握效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施3.知識缺乏-化療知識缺乏措施：A.告知化療的相關(guān)用藥知識，囑勿隨意調(diào)節(jié)補(bǔ)液滴速B.注意個(gè)人衛(wèi)生，多飲水，每日2000ml以上，以促代謝產(chǎn)物排出C.告訴患者及家屬預(yù)發(fā)及減輕毒副作用的方法預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬掌握化療本卷須知效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施3.知識缺乏-深靜脈置管相關(guān)知識 措施：A.右頸內(nèi)靜脈置管保持在位通暢，妥善固定翻身活動(dòng)時(shí)防牽拉滑脫，敷貼防受潮，不粘或卷邊時(shí)及時(shí)予更換。B.每周無菌操作下

26、換藥1次，每班檢查管道情況C.管道滑出忌重新插入 預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬掌握深靜脈置管自護(hù)知識效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施3.知識缺乏-股骨頭置換術(shù)后自護(hù)知識措施：在坐、躺時(shí)防止交叉腿和膝坐位時(shí)保持雙膝在髖以下水平 臥位時(shí)，在雙腿之間放一個(gè)枕墊，使關(guān)節(jié)保持在適當(dāng)?shù)奈恢眉痈邘皇谷鐜鷷r(shí)膝蓋保持在髖以下預(yù)期目標(biāo):較系統(tǒng)的掌握股骨頭置換術(shù)后自護(hù)知識效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施4.舒適的改變-與頭昏頭痛、惡心嘔吐有關(guān) 措施：A. 觀察患者有無頭昏頭痛，惡心嘔吐，遵醫(yī)囑對癥用藥B.保持病室空氣流通，環(huán)境安靜，防止環(huán)境刺激加重不適C.有惡心

27、感 時(shí)行深呼吸，放松心情減輕胃部不適感預(yù)期目標(biāo)：患者出現(xiàn)不適能及時(shí)緩解 效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施4.舒適的改變-與頭昏頭痛、惡心嘔吐有關(guān) 措施：D.飲食清淡忌油膩過熱，惡心時(shí)暫禁食E.嘔吐后及時(shí)漱口，清理嘔吐物，減少惡性刺激F.臥床休息，協(xié)助患者滿足生活需要預(yù)期目標(biāo)：患者出現(xiàn)不適能及時(shí)緩解 效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施5.皮膚完整性受損-與長期臥床，無力改變體位有關(guān) 措施：A.予臥氣墊床建立翻身卡定時(shí)協(xié)助翻身。B.保持床單平整無碎屑，污濕及時(shí)更換C.予R型墊于腰背部改變著力點(diǎn)D.每日溫水擦身，棉質(zhì)內(nèi)衣褲勤更換E.0.5%碘

28、狀外涂害處皮膚，減輕局部紅腫，疼痛病癥 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間未再發(fā)生褥瘡 效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施6有感染的危險(xiǎn)放化療后抵抗力下降 措施：A.監(jiān)測體溫及血象情況B.遵守?zé)o菌操作原那么C.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持口腔，會陰，肛周皮膚清潔D.病室定時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣流通，地面桌面定時(shí)清毒預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間發(fā)生感染 效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施6有感染的危險(xiǎn)-放化療后抵抗力下降 措施：E.改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者抗感染能力F.觀察頸靜脈置管管口皮膚情況，有紅腫痛等感染病癥及時(shí)處理G.注意隨氣候變化及時(shí)增減衣被，忌與感冒人員接觸 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間發(fā)生感染 效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施7.便秘-與飲食攝入纖維素缺乏，長期臥床活動(dòng)過少有關(guān)措施：A. .指導(dǎo)可進(jìn)香蕉，玉米，蜂蜜水等通便食物，繼續(xù)多飲水。B.行腹部順時(shí)針按摩以促腸蠕動(dòng)。C.必要時(shí)用開塞露通便或灌腸，強(qiáng)調(diào)排便時(shí)忌用力屏氣。 預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬掌握通便知識，患者能自解大便 效果評價(jià)：預(yù)期目標(biāo) Company Logo護(hù)理問題及護(hù)理措施8.睡眠形態(tài)紊亂-與舒適的改變及擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān) 措施：A.及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者睡眠不好的原因B.遵醫(yī)囑合理用藥緩減不適病癥C