傷寒與副傷寒1 傳染病學課件

1、傷寒Typhoid Fever重慶醫(yī)科大學附一院感染科辛小娟Thomas Willis who is credited with the first description of typhoid fever in 16591659年，英國內(nèi)科醫(yī)生Thomas Willis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒病癥、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoid fever，并將其從typhus中別離出來。.Carl Joseph Eberth who discovered the typhoid bacillus in 1880Carl Joseph

2、Eberth從傷寒病人糞便中別離出一種短小、有鞭毛、能運動桿菌，進一步證實是傷寒的致病菌概述 傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。病理組織改變主要是全身單核巨噬細胞系統(tǒng)的增生性反響，尤以回腸下段淋巴組織病變最明顯。臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒病癥、消化道病癥、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少。主要并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔。病原學 傷寒桿菌屬于沙門菌屬中的D群。不形成芽孢，無莢膜，革蘭染色陰性。需氧及兼性厭氧菌,呈短桿狀，長，寬，有鞭毛，能運動。不產(chǎn)生外毒素，菌體裂解釋放出內(nèi)毒素，在本病發(fā)病過程起重要作用。傷寒桿菌電鏡照片 傷寒沙門菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)(革蘭染色)生存能力 傷寒桿菌在自然

3、界中抵抗力很強，耐低溫，在水面中可存活2-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類、蛋類中可生存數(shù)月，對陽光、熱、枯燥、及酸敏感，陽光直射數(shù)小時死亡，60度水中10余分鐘或煮沸可滅菌。This is a diagrammatic illustration of the typhoid bacillus showing the 3 common antigens. These are O body or somatic antigen, the H antigen on the flagellae, and the Vi or virulence antigen. 1菌體“0抗原誘生相應 “O

4、抗體2鞭毛“H抗原誘生相應 “H抗體3外表“Vi抗原誘生相應 “Vi抗體三種抗原的意義：H、O、Vi 菌組 菌名菌體抗原 (O)鞭毛抗原 (H)Vi抗原 A副甲 O A - B 副乙 O B - C 副丙 O C Vi D傷寒桿菌 O H Vi 測定病人血清中的“O及“H抗體有助于臨床診斷?！癡i抗體的效價較低，臨床診斷價值不大，但90%帶菌者“Vi抗體陽性，因此，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒的慢性帶菌者。傷寒的慢性帶菌者是引起傷寒不斷傳播或流行的重要傳染源，因此測定“Vi抗體有重要的流行病學意義。 流行病學 1.傳染源 ：患者和帶菌者是本病的傳染源。病人以第2-4周傳染性最大,帶菌者尤以慢性帶菌者排菌時間

5、3月為主2.傳播途徑 ：糞口途徑，爆發(fā)流行往往是水源受污染的結(jié)果。 流行病學：傳播途徑reservoir spread route Susceptible hand populationpatientsfaecal water orallyrifenesscarrier food fly流行病學3.易感人群： 兒童及青壯年發(fā)病較多，老年人少見。病后可獲得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。 傷寒與副傷寒之間無交叉免疫力4.流行特征 ：溫帶、熱帶，夏秋季多見。發(fā)病機理與病理解剖傷寒桿菌 吞入并未被胃酸殺滅者 進入小腸并侵入腸粘膜巨噬細胞內(nèi)繁殖 經(jīng)淋巴管 腸道淋巴組織和腸系膜淋巴結(jié)繼續(xù)繁殖 胸導管

6、 血流第一次菌血癥，無病癥，潛伏期 血流 肝、脾、膽囊、骨髓等器官內(nèi)大量繁殖發(fā)病機理與病理解剖再次入血流引起第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素產(chǎn)生臨床病癥和體征病程第1-2周 血流繼續(xù)播散全身各臟器及皮膚病程第2-3周 經(jīng)膽道進入腸道再次入侵腸道淋巴組織，加重腸道病變出血或穿孔 細胞和體液免疫等增強細菌被消滅、病變漸愈、病人康復病程第4周 發(fā)病機理與病理解剖病理特點：為全身單核-巨噬細胞系統(tǒng)的增生性反響。特征性病變：是回腸末段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴 濾泡病變：第周：腸道淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣 突起炎癥細胞侵潤 “傷寒細胞 第周：腫大淋巴結(jié)壞死第周：壞死組織脫落，形成潰瘍，可引 起腸出血、腸穿孔第周以后

7、：潰瘍逐漸愈合，不留瘢痕發(fā)病機理與病理解剖 其他臟器的病理改變 脾臟： 腫大 充血、灶性壞死 網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生及傷寒肉芽腫 肝臟 ：肝細胞局灶性壞死伴單核細胞侵潤 臨床表現(xiàn) 潛伏期潛伏期7-23天，平均10-14天,其長短與感染菌量有關(guān)食物型爆發(fā)流行可短至48小時水源性爆發(fā)流行可長達30天典型的傷寒自然病程分為四期：初期病程第1周極期病程第2-3周緩解期(病程第3-4周)恢復期(病程第5周) 1.初期(病程第1周)： 緩慢起病 發(fā)熱，體溫呈階梯型上升達39-40oC 伴乏力、納差、咽痛、咳嗽、畏寒， 少有寒戰(zhàn) 2.極期(病程第2-3周)：傷寒的典型表現(xiàn) 高熱：多為稽留熱，持續(xù)10-14d 消化

8、系統(tǒng)病癥：明顯納差、腹脹、便秘，右下腹 輕壓痛等 神經(jīng)系統(tǒng)病癥：與疾病嚴重程度成正比。 表情冷淡、反響遲鈍、聽力減退等；重者出現(xiàn)譫妄，昏迷或病理反射等 循環(huán)系統(tǒng)病癥：常有相對緩脈；如并發(fā)心肌炎那么 相對緩脈不明顯極期特殊體征肝 脾 腫 大： 病程第周末即可有脾大、肝大，約半數(shù)病人出現(xiàn)肝功能異常轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴重的可以出現(xiàn)黃疸玫瑰疹：局部病人可于病程7-13天在胸、腹、背局部批出現(xiàn)淡紅色丘疹，直徑約2-4mm，壓之褪色，多在10個以下，約2-4天消失。 可并發(fā)：腸出血 腸穿孔3.緩解期(病程第3-4周)： 體溫逐漸下降，食欲漸好，腹脹消失，脾臟回縮，但仍然存在發(fā)生并發(fā)癥的危險。4.恢復期(病程第5

9、周)： 體溫恢復正常，食欲恢復，病癥消失， 個月左右完全恢復健康第一周 第二周 第三周 第四周 第五周淋巴組織增生腫脹 腫大淋巴結(jié) 壞死組織脫 潰瘍愈合呈鈕扣樣突起 發(fā)生壞死 落形成潰瘍 不留疤痕 臨床表現(xiàn)：典型臨床經(jīng)過可分四期：1.起病大多緩慢發(fā) 1.高熱、多呈 除第2周典型 1.體溫開始 1.體溫恢復 熱體溫呈階梯形 稽留熱型。 臨床表現(xiàn)外， 2.食欲好轉(zhuǎn) 正常。 上升，5-7天內(nèi)達 2.相對緩脈 出現(xiàn)并發(fā)癥 腹脹逐漸消 2.食欲好轉(zhuǎn)。39-40，熱前可有 中毒病癥 1.腸出血： 失，腫大的 個月左右 畏寒、但無寒戰(zhàn)。 4.消化道病癥 少量出血 脾臟開始回 完全康復。 傷寒不寒戰(zhàn)、寒 5.

10、皮疹 大量出血 縮。 戰(zhàn)非傷寒。 6.肝脾腫大 2.腸穿孔 本期仍可出2.消化道病癥：食 7.中毒心肌炎 3.中毒心肌炎 現(xiàn)各種并發(fā) 欲減退、腹脹。 癥。3.全身不適、乏力4.咽痛、咳嗽等。 臨床類型1.輕型： 發(fā)熱38左右，全身毒血病癥輕。病程短，1 3周可恢復。多系起病早期已接受有效抗菌藥 物治療者。病情可較輕，年幼兒童多呈輕型。2.普通型：具有上述典型臨床過程者。3.遷延型：起病初的表現(xiàn)與普通型相同，由于機體免疫 力低下，發(fā)熱持續(xù)長，可達5周以上，甚至 數(shù)月之久。馳張或間歇熱型，肝脾腫大較顯 著。常見于合并慢性血吸蟲病者。 臨床類型4.逍遙型：毒血病癥輕。病人照常生活、工 作而未覺察。局

11、部病人以腸出血 或腸穿孔為首發(fā)病癥。5.爆發(fā)型：起病急，毒血病癥嚴重，常見畏寒 、高熱、休克、中毒性腦病、中毒 性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。 兒童傷寒特點 起病急，發(fā)熱以弛張型多見，胃腸道病癥明顯，肝脾腫大突出，并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多，腸出血、腸穿孔少見。WBC正?；蛟龈?。 老年人傷寒特點 體溫多不高，臨床表現(xiàn)不典型，神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)中毒病癥重，易并發(fā)支氣管炎和心功能不全，恢復慢，病死率高。 復發(fā)和再燃復發(fā)：傷寒病人中，少數(shù)病人退熱后1-3周再次出現(xiàn)臨床病癥，血培養(yǎng)陽性。是因為潛伏在病灶中巨噬細胞內(nèi)的傷寒桿菌在機體抵抗力下降時，再度繁殖，再次侵入血流所致。病癥一般較輕。再燃：傷寒

12、病人中，有的病人在緩解期體溫尚未下降至正常時又再次升高，血培養(yǎng)陽性，可能與菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。再燃時病癥要加劇。 并發(fā)癥 1. 腸出血 ：最常見的并發(fā)癥；2. 腸穿孔 ：最嚴重的并發(fā)癥；3. 溶血尿毒綜合癥；4. 中毒性肝炎； 5. 中毒性心肌炎 6. 支氣管炎或支氣管肺炎并發(fā)癥腸出血：常見并發(fā)癥，多見于病程2-3周。腸穿孔：最嚴重并發(fā)癥，常發(fā)生在回腸末段，多見于病程第2-3周。 兩者的誘因為隨意起床活動；進食固體或纖維渣滓多的食物；過量飲食；用力排便；治療性灌腸等。并發(fā)癥中毒性心肌炎：第2-3周，發(fā)生率為355。 中毒性肝炎：第1-2周，發(fā)生率可達50%，表現(xiàn)為肝大，壓痛，ALT升高

13、少數(shù)可出現(xiàn)黃疸。并發(fā)癥溶血性尿毒綜合征：第1-3周，表現(xiàn)為溶血性貧血和腎功能衰竭，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，PLT減少和RBC碎裂現(xiàn)象。其發(fā)生可能與內(nèi)毒素誘使腎小球微血管內(nèi)凝血有關(guān)。其他：支氣管炎或支氣管肺炎，急性膽囊炎，DIC，虛性腦膜炎等。 實驗室檢查1.血常規(guī)：WBC數(shù)減少，一般在3109/L,中性粒細胞減少，這可能由于： 骨髓中粒細胞系受細菌毒素的抑制； 粒細胞分布異常； 粒細胞破壞增加；嗜酸性粒細胞減少或 消失。在退熱和病情好轉(zhuǎn)后逐漸上升至 正常范圍。2.傷寒桿菌培養(yǎng)： 血培養(yǎng)：第1周達90%，第4周陰性； 骨髓培養(yǎng)：第1周達90%，全程陽性率高； 糞便培養(yǎng)：潛伏期起可獲陽性，3-4

14、周達80%； 尿培養(yǎng)：第3-4周陽性率高； 膽汁和玫瑰疹刮取物也可培養(yǎng)陽性。肥達反響Widal reaction 即傷寒血清凝集試驗。應用傷寒桿菌O與H抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(A、B、C)通過凝集反響檢測患者血清中相應的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷的價值。一般1周左右出現(xiàn)抗體，第2周開始陽性率逐漸增加，第4周可高達90%。病愈后可維持數(shù)月。 “O抗體效價1:80以上 “H抗體效價1:160以上 有診斷意義 肥達反響本卷須知 抗原抗體的直接凝集反響 滴度：到達以下效價標準即為陽性。 “0抗體凝集效價在1/80或以上 “H抗體凝集效價在1/160或以上 “AH抗體凝集效價在1/80或以

15、上 “BH抗體凝集效價在1/80或以上 “CH抗體凝集效價在1/80或以上“O”抗體 IgM出現(xiàn)消失特點早快 共同性“H”抗體IgG晚慢 特異性“O、“H抗體的區(qū)別近期預防注射過傷寒、副傷寒菌苗后，抗 體普遍增高6月內(nèi)：“O“H “AH“BH。免疫學上的回憶反響：既往患過傷寒、副傷寒 或曾接受過菌苗預防接種者，因其他感染發(fā)熱 時，可使已消失的“H抗體再度出現(xiàn)。動態(tài)觀察：間隔5-7天重復采血試驗，如凝集效 價隨病程延長而逐漸增高，特別是超過4倍的 升高，對診斷更有幫助。 肥達反響假陰性1.早期第一周，抗體尚未產(chǎn)生；2.全身情況差，免疫功能低下或免疫球蛋白 缺乏者，而影響抗體產(chǎn)生；3.早期應用有效

16、抗菌藥物，病原菌去除早、 抗體效價可能不高；4.有10%30%的病人肥達反響始終呈陰性。 肥達反響假陽性1.某些疾病如急性血吸蟲病、敗血癥、結(jié)核 病、風濕病、潰瘍性結(jié)腸炎等。2.免疫學上的回憶反響。*肥達氏反響對診斷傷寒有幫助，但不能作為確診的唯一依據(jù) 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周、 1.WBC、 1.WBC.E.N 1. 血培- 肥達 E、N。 E、N 并發(fā)癥時那么 2.骨髓培+ 反響2.肥達反響 2.肥達反響 2.肥達反響 3.肥達反響 + - + + +3.血培養(yǎng) 3.血培養(yǎng) 3.血培養(yǎng) 4.糞、尿培 80-90% (+ 80-90%+ 50%+ +4.骨髓+ 4.骨髓+ 4.

17、骨髓培+5.糞、尿培 + 實驗室檢查 其他檢查 近年來建立了一些新的免疫學診斷方法，檢 測傷寒桿菌抗原、抗體，有如下幾種：法：檢測傷寒桿菌抗原，亦可用本法 檢測IgM或IgG型抗體，有助于早期診斷。2.被動血凝試驗PHA：用傷寒桿菌菌體抗 原致敏紅細胞，使之與被檢血清標本反響，觀 察紅細胞凝集的情況判斷有無傷寒特異性抗體 存在。3.對流免疫電泳CIE4.協(xié)同凝集試驗CoA5.免疫熒光試驗IFT6.分子生物學技術(shù)：利用DNA探針或PCR技術(shù)檢測 傷寒桿菌的方法也有報道。這些技術(shù)敏感度高，臨床常規(guī)應用還有很多問題有待解決。 診斷與鑒別診斷 診斷1. 流行病學資料：流行地區(qū)、流行季節(jié)、 生活衛(wèi)生習慣

18、，有否傷寒病史、預防接種史與患者密切接觸史等。 典型臨床表現(xiàn)：病癥、體征 確診標準：滿足以下標準之一即可確診。 1血、骨髓、尿、糞便、玫瑰疹刮取物中，別離或培養(yǎng)出傷寒桿菌。 2肥大反響“O抗體1：80，“H抗體1：160，恢復期增高4倍以上者。血培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)糞培養(yǎng)尿培養(yǎng)肥達反應臨床表現(xiàn)診斷+確診+確診+慢性帶菌者+ +確診+確診+ + +臨床診斷確診傷寒以檢出致病菌為依據(jù)鑒別診斷1.病毒感染：病程短，無緩脈、脾大、玫瑰疹。起病急，病程多在1-2周內(nèi)，少有神經(jīng)病癥，肥達反響和血培養(yǎng)均陰性。2.瘧疾：血或骨髓涂片見瘧原蟲，抗瘧疾有效。起病急，不規(guī)那么發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)和出汗，病久可有貧血，肝脾大，質(zhì)地硬

19、，血或骨髓查見瘧原蟲。3.鉤端螺旋體?。罕静〉牧鞲袀偷陌l(fā)熱與傷寒相似，但此病有疫水接觸史，表現(xiàn)為結(jié)膜充血，全身酸痛，以腓腸肌疼痛為明顯，伴腹股溝淋巴結(jié)腫大。血WBC增高。進行病原、血清學檢查可確診。鑒別診斷4.流行性斑疹傷寒：由普氏立克次體引起，有虱咬史，多見與冬春季，起病急，多有結(jié)膜充血，明顯頭痛，第5-6病日出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且為出血性。外斐氏反響陽性。5.急性粟粒性肺結(jié)核：結(jié)核病史，痰涂片及培養(yǎng)見結(jié)核桿菌，胸片見粟粒性病變，抗結(jié)核有效。 鑒別診斷6.革蘭陰性桿菌敗血癥： 常先有膽道、泌尿道、腸道等原發(fā)感染灶。 起病多急驟、發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗。 約40%發(fā)生早期休克，且持續(xù)時間較長。

20、白細胞總數(shù)正?；蛏缘?，常伴有核左移。 血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。鑒別診斷7.惡性組織細胞病 多見于青壯年，起病急，不規(guī)那么熱型。 進行性貧血，出血。 淋巴結(jié)腫大，脾腫大較明顯，病情進展快，病 程約數(shù)月。淋巴結(jié)活檢有助于確診。 外周血象出現(xiàn)全血細胞減少。 抗感染治療無效。 骨髓的細胞學檢查可見惡性組織細胞。 治 療 Treatment一般治療及護理 1.一般治療： 隔離：體溫正常后15天或大便培養(yǎng)兩次陰性 臥床休息： 護理：皮膚、口腔護理，防止褥瘡和肺部感染。 飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化的食物。必要時靜脈輸液。 退熱后2周恢復正常飲食。2. 對癥治療 高熱時物理降溫。 便秘時開塞露，禁用瀉藥。 腹脹

21、用松節(jié)油熱敷及肛管排氣，禁用新斯的明類藥物。 有嚴重毒血病癥者可在足量有效抗菌治療配合 下使用激素。地塞米松2-4mg iv qd。 注意要點高熱者不宜藥物降溫便秘者禁用瀉藥腹瀉者忌用鴉片制劑腹脹者忌用新斯地明病原治療1.喹諾酮類首選：合成的抗菌藥物，抗菌譜廣，殺菌作用強，體內(nèi)分布廣，使用方便。作用機制：抑制細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻礙DNA復制，因此對傷寒桿菌包括耐氯霉素株均有強大的抗菌作用。因其影響骨骼發(fā)育，孕婦、兒童及哺乳期婦女慎用。1氧氟沙星ofloxacin：200mg,每日3次口服。2左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g,每日2次口服3環(huán)丙沙星Ciprofloxacin:0

22、.25g,每日3-4次口服。4諾氟沙星Norfloxacin:400 mg 每日3-4次口服， 療程：體溫正常后繼服用10-14d。用藥后一般在3-5d 左右內(nèi)退 熱。2.頭孢菌素類：第二、三代頭孢菌素在體外具有強大的抗菌作用，毒副反響低，尤其適用于孕婦、兒童、哺乳期婦女和耐氯霉素傷寒。1頭孢哌酮Cefoperazone,Cefobid: 每日劑量2-4g, 分2次靜脈注射、療程10-14d. (2)頭孢他啶Ceftazidime: 每日劑量2-4g,分2次靜脈注射，療程10-14d。3頭孢曲松Ceftriaxone: 每日劑量2-4g，分2次靜脈注射，療程10-14d. 由于需要靜脈給藥，而

23、且價格昂貴，一般成年 人不作為首選藥。 3.氯霉素Chloromycetin:對氯霉素敏感的非多重耐藥傷寒桿菌株所致的傷寒散發(fā)病例，氯霉素仍為有效藥物。用法：成人每天，分3-4次口服，退熱后減半，再用10-14d，總療程為2-3周，必要時可用靜脈滴注給藥。氯霉素治療期間，應嚴密觀察血象的變化，尤其粒細胞減少的發(fā)生。偶可引起血小板減少，再生障礙性貧血及中毒性精神病。新生兒、孕婦和肝功能明顯損害者忌用。 慢性帶菌者的治療1.氨芐西林與丙磺舒聯(lián)合治療： 氨芐西林 每日36g，分次口服； 丙磺舒 每日1，連用46周。.復方磺胺甲噁唑：每日2次，每次2片療程13個月。3.氧氟沙星：300mg，Bid，療

24、程6周。4.內(nèi)科治療效果不佳，合并膽道炎癥，膽石癥者，可考慮手 術(shù)切除膽囊。 主要并發(fā)癥的治療1.腸出血: 絕對臥床休息、禁食，嚴密觀 察BP、P、神志及便血，止血，必要時輸血和考慮手術(shù)治療。2.腸穿孔: 禁食、胃腸減壓、輸液、抗感 染，觀察生命體征，盡早手術(shù)治療。主要并發(fā)癥的治療3. 溶血性尿毒綜合癥: 按急性溶血和急性腎衰處理?？股乜刂圃l(fā)感染，輸血，補液，使用腎上腺皮質(zhì)激素，抗凝療法，必要時進行透析。4、中毒性心肌炎:在足量有效抗菌藥物治療下，應用腎上腺皮質(zhì)激素和改善心肌營養(yǎng)狀態(tài)的藥物。臥床休息，加用腎上腺皮質(zhì)激素，VitB1，ATP,高滲葡萄糖液。假設(shè)出現(xiàn)心衰，應積極搶救。 預 防 prevention 控制傳染源： 隔離患者至體溫正常后15d或兩次大便培養(yǎng)陰性。 切斷傳播途徑： 加強飲水、飲食衛(wèi)生，搞好“三管一滅，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣。 提高人群免疫力 口服減毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保護效果可達50-96%，副作用較低。 控制 切斷 保護 傳染源 傳播途徑 易感者 病人 水 、 食物 普遍 帶菌者 蠅、蟑螂 治療病人 三管：水、糞、飲食 預防注射普查飲食從業(yè) 一滅：蠅 可用三聯(lián)疫苗人員隔離及治 注意衛(wèi)生：公共、個人、飲食療