最新異常子宮出血指南解讀及病例分享22精品課件ppt教學(xué)文案

1、異常子宮出血指南解讀及病例分享22AUB分類按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)AUB 器質(zhì)性改變AUB 子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宮腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宮肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無法確診AUB 全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O） 子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E） 醫(yī)源性AUB（AUB-I） 未分類AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011AUB-O病因主要由下丘腦垂體卵巢

2、軸功能異常引起，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期；生育期亦有AUB-O臨床表現(xiàn) 排卵障礙（AUB-O）包括稀發(fā)排卵、無排卵與黃體功能不足。常表現(xiàn)為不規(guī)則的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期、頻率、周期均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血“AUB-O”的診斷（的診斷（排除法排除法）排除以下疾?。号懦韵录膊。?.妊娠相關(guān)問題妊娠相關(guān)問題2.婦科炎癥：陰道炎、宮頸炎等婦科炎癥：陰道炎、宮頸炎等3.器質(zhì)性器質(zhì)性AUB：內(nèi)膜內(nèi)膜息肉、肌腺癥息肉、肌腺癥、肌瘤、內(nèi)膜惡變或不典型增生、肌瘤、內(nèi)膜惡變或不典型增生4.全身性疾?。ㄑ翰?、其他）全身性疾?。ㄑ翰?、其他）5.醫(yī)源性問題：醫(yī)源性問題：IUD、藥物、藥物如何排除：如何排除：

3、1.病史病史2.體檢體檢3.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血常規(guī)HCG性激素性激素4.盆腔盆腔B超超5.宮腔鏡宮腔鏡治療原則 治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療無排卵功血的處理：無排卵功血的處理：止血止血 藥物止血：藥物止血：孕激素內(nèi)膜脫落法孕激素內(nèi)膜脫落法止血：止血：孕激素內(nèi)膜脫落法孕激素內(nèi)膜脫落法黃體酮黃體酮 20mg/d3-5天，肌注天，肌注微?；S體酮微粒化黃體酮 200mg/d6-10天天安宮黃體酮安宮黃體酮8mg/d7-10天天炔諾酮（婦康片）炔諾酮（婦康片） 5mg/d7-10天天甲地孕酮（婦寧片）甲地孕酮（婦寧片）8m

4、g/d7-10天天地屈孕酮（達(dá)芙通）地屈孕酮（達(dá)芙通）20mg/d10天天囑：停藥后有撤血囑：停藥后有撤血!無排卵功血的處理：無排卵功血的處理：止血止血 藥物止血藥物止血雌激素雌激素“內(nèi)膜修復(fù)內(nèi)膜修復(fù)”法法止血止血：雌激素：雌激素“內(nèi)膜修復(fù)內(nèi)膜修復(fù)”法法雌激素雌激素補(bǔ)佳樂補(bǔ)佳樂4-6mg/q6-8h血止血止雌激素劑量遞減，每次減雌激素劑量遞減，每次減1/3，維持，維持3天天雌激素維持量雌激素維持量補(bǔ)佳樂補(bǔ)佳樂2-4mg/d貧血糾正貧血糾正孕孕激激素素地地屈屈孕孕酮酮20mg/d10天天無排卵功血的處理：無排卵功血的處理：止血止血 藥物止血：藥物止血： 內(nèi)膜內(nèi)膜“萎縮萎縮”法法止血：止血：“內(nèi)膜

5、萎縮法內(nèi)膜萎縮法”p大劑量的合成孕激素大劑量的合成孕激素p口服避孕藥口服避孕藥p其他（米非司酮其他（米非司酮)止血：止血：“高效孕激素高效孕激素” 炔諾酮：炔諾酮：10-15mg/d(婦康片婦康片16-24片片/d)(國(guó)外國(guó)外30mg/d)血止后逐漸減量，維持至貧血糾正血止后逐漸減量，維持至貧血糾正停藥撤血停藥撤血 左炔諾酮：左炔諾酮：1.5-2.25mg/d(毓婷毓婷23片片/d)血止后逐漸減量，維持至貧血糾正血止后逐漸減量，維持至貧血糾正停藥撤血停藥撤血止血：止血：“內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜萎縮法”p大劑量的合成孕激素大劑量的合成孕激素p口服避孕藥口服避孕藥p其他（棉酚、米非司酮其他（棉酚、米非司酮

6、）止血：止血：口服避孕藥止血口服避孕藥止血2-3片片/d7天天酌情減量酌情減量1片片/dn天天視出血和貧血情況視出血和貧血情況直至貧血糾正直至貧血糾正視貧血情況視貧血情況停藥撤血停藥撤血媽富隆、達(dá)英媽富隆、達(dá)英-35、優(yōu)思明、優(yōu)思明、血多配止血藥血多配止血藥特別提示特別提示：OC治療功血注意事項(xiàng)治療功血注意事項(xiàng) 血栓高危患者不用！血栓高?；颊卟挥?！高齡高齡高血壓、高血脂高血壓、高血脂吸煙吸煙個(gè)人血栓史及家族史個(gè)人血栓史及家族史任何血栓傾向任何血栓傾向 高效孕激素高效孕激素炔諾酮炔諾酮左炔諾孕酮左炔諾孕酮 刮宮刮宮以下情況需考慮診刮或子宮內(nèi)膜活檢以下情況需考慮診刮或子宮內(nèi)膜活檢：l病程超過半年者

7、或子宮內(nèi)膜提示過度增厚不均勻及低回聲影者病程超過半年者或子宮內(nèi)膜提示過度增厚不均勻及低回聲影者l4040歲以上異常出血者歲以上異常出血者l患子宮內(nèi)膜癌的年輕高危人群（長(zhǎng)期無排卵）患子宮內(nèi)膜癌的年輕高危人群（長(zhǎng)期無排卵）l長(zhǎng)期無排卵、子宮內(nèi)膜增厚者長(zhǎng)期無排卵、子宮內(nèi)膜增厚者l長(zhǎng)期三苯氧胺治療長(zhǎng)期三苯氧胺治療l子宮內(nèi)膜癌家族史，兼存在以上病史者子宮內(nèi)膜癌家族史，兼存在以上病史者無排卵功血的處理：無排卵功血的處理：止血止血藥物止血：藥物止血：孕激素內(nèi)膜脫落法孕激素內(nèi)膜脫落法雌激素雌激素“內(nèi)膜修復(fù)內(nèi)膜修復(fù)”法法內(nèi)膜內(nèi)膜“萎縮萎縮”法（法（OC）手術(shù)手術(shù)“止血止血”：刮宮刮宮其他：其他：輔助止血及糾正貧

8、血輔助止血及糾正貧血不是首選不是首選主要目的是排除器質(zhì)性病因主要目的是排除器質(zhì)性病因止血后治療止血后治療 調(diào)整周期調(diào)整周期周期性孕激素撤退周期性孕激素撤退口服避孕藥口服避孕藥促排卵促排卵（有生育要求）（有生育要求）調(diào)整周期：孕激素周期治療調(diào)整周期：孕激素周期治療孕激素孕激素28天天10-14天天規(guī)律性出血，保護(hù)子宮內(nèi)膜規(guī)律性出血，保護(hù)子宮內(nèi)膜停孕激素后撤血不干凈、應(yīng)排除器質(zhì)性原因停孕激素后撤血不干凈、應(yīng)排除器質(zhì)性原因過渡期停孕激素后無撤血，表明進(jìn)入絕經(jīng)過渡期停孕激素后無撤血，表明進(jìn)入絕經(jīng)地屈孕酮地屈孕酮10-20mg/d10天天有排卵型功血有排卵型功血經(jīng)間出血經(jīng)間出血黃體期出血黃體期出血 黃體

9、期孕激素分泌不足或黃體過早衰退黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退子宮內(nèi)膜分泌不子宮內(nèi)膜分泌不良良治療：黃體期用孕激素治療：黃體期用孕激素 有排卵型功血有排卵型功血經(jīng)間出血經(jīng)間出血黃體期出血黃體期出血 黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長(zhǎng)黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長(zhǎng)子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落治療：黃體期用孕激素治療：黃體期用孕激素（地屈孕酮（地屈孕酮10-20mg/d10天天） 有排卵型功血有排卵型功血經(jīng)間出血經(jīng)間出血黃體期出血黃體期出血 黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長(zhǎng)黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長(zhǎng)子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落治療：卵泡期小量雌激素治療：卵泡期小量雌激素有排卵型功血有排卵型

10、功血經(jīng)間出血經(jīng)間出血圍排卵期出血圍排卵期出血 排卵前血中雌激素水平波動(dòng)排卵前血中雌激素水平波動(dòng)治療：治療：1.卵泡期小量雌激素（卵泡期小量雌激素（5-7天）；天）； 2.口服避孕藥；口服避孕藥； 3.對(duì)癥治療對(duì)癥治療AUB病因診斷流程 月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)律月經(jīng) 規(guī)范查體，經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH，性激素6項(xiàng)，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常規(guī)盆腔超聲檢查有個(gè)人或家族出血傾向史血液科會(huì)診AUB-C子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮結(jié)構(gòu)異?；顧z，宮腔鏡AUB-M宮腔鏡，腹腔鏡，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N+-

11、 病歷分享病歷分享 患者夏某、女、患者夏某、女、21歲歲 、未婚、未婚 學(xué)生、蘇州本地人；因?qū)W生、蘇州本地人；因“近近兩年兩年月經(jīng)月經(jīng)偏偏多多，加重三個(gè)月，加重三個(gè)月”于于2015年年2月中旬就診我院門月中旬就診我院門診診。 患者患者既往月經(jīng)正常，月經(jīng)初潮既往月經(jīng)正常，月經(jīng)初潮14歲，近兩年月經(jīng)周期歲，近兩年月經(jīng)周期24-30天，經(jīng)期天，經(jīng)期7-10天，無痛經(jīng)天，無痛經(jīng)病史病史檢查檢查u 外陰：血污、未產(chǎn)式外陰：血污、未產(chǎn)式肛查肛查u 宮體：前位、正常大小、質(zhì)中、活動(dòng)可、無壓痛宮體：前位、正常大小、質(zhì)中、活動(dòng)可、無壓痛u 附件：雙附件未及包塊附件：雙附件未及包塊婦科檢查婦科檢查輔助檢查輔助檢查

12、 B超超 ：未見明顯異常：未見明顯異常 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常處理處理月經(jīng)第五天 口服 達(dá)因-35 1# qd 病史采集病史采集 患者末次月經(jīng)2015年5月3日，月經(jīng)量明顯增多伴有血塊，有頭暈乏力 否認(rèn)性生活 患者二月份應(yīng)用達(dá)因-35口服治療一個(gè)月，治療過程中無漏服現(xiàn)象，月經(jīng)來潮正常。但僅維持一個(gè)月未繼續(xù)周期治療。B 超（超（5月月9日）：日）：子宮子宮57*36*42mm，內(nèi)膜厚，內(nèi)膜厚6mm血血RT（2015-05-09）:Hb 89g/L 、WBC 5.29*109/L、PLT 247*109/L、HCT 30.1%; 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查處理處理達(dá)因達(dá)因-35 2

13、#qd口服口服病情變化病情變化 患者口服達(dá)因-35 2#qd效果仍不明顯，出血量不見減少，五天后再次外院就診 復(fù)查血常規(guī)：Hb72g/l 收住院治療住院處理住院處理患者提供的出院記錄及患者提供的出院記錄及病人主訴：病人主訴：Z住院期間給予止血、住院期間給予止血、糾正貧血及繼續(xù)口服糾正貧血及繼續(xù)口服達(dá)因達(dá)因-35-35治療治療Z達(dá)因達(dá)因-35 3#q8h-35 3#q8h口服治口服治療療 患者住院患者住院3天血止出天血止出院，并囑患者繼續(xù)口院，并囑患者繼續(xù)口服達(dá)因服達(dá)因-35 3#q8h結(jié)局結(jié)局 該患者于5月25日出現(xiàn)胸悶就診我院 門診擬診為異常子宮出血、繼發(fā)貧血收住院治療實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

14、血常規(guī)：血常規(guī)：WBC4.08WBC4.08* *109/l Hb82g/l HCT28% PLT341109/l Hb82g/l HCT28% PLT341* *109/L109/L 性激素檢查：性激素檢查：E2E2小于小于10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml 10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSHT0.19ng/ml LH0.00 FSH小于小于0.05miu/ml 0.05miu/ml 血凝：血凝：PT11.6 PT11.6 秒秒 APTT42.3APTT42.3秒秒 TT21.5TT2

15、1.5秒秒 Fbg1.796g/lFbg1.796g/l 生化檢查正常生化檢查正常 心電圖正常心電圖正常 B B超：子宮超：子宮5656* *3939* *46 46 內(nèi)膜厚內(nèi)膜厚9mm9mm處理處理1.停止口服達(dá)因停止口服達(dá)因-35治療治療2.給予婦康片給予婦康片5mgq8h口服，并逐漸減量口服，并逐漸減量隨訪隨訪 五天后出院。隨訪3個(gè)月:患者現(xiàn)月經(jīng)正常，垂體功能已恢復(fù)性激素檢查：性激素檢查：E2E2小于小于10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSH10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSH小于小于0.05miu/ml 0.05miu/ml 血凝：血凝：PT11.6 PT11.6 秒秒 APTT42.3APTT42.3秒秒 TT21.5TT21.5秒秒 Fbg1.796g/lFbg1.796g/l分析分析分析達(dá)因-35 3#q8h治療是否合理達(dá)因達(dá)因-35 達(dá)因-35中含2mg醋酸環(huán)丙孕酮，0.035mg炔雌醇。每天口服9片，大劑量的炔雌醇會(huì)抑制垂體。 有造成血栓的風(fēng)險(xiǎn) 胃腸道反應(yīng)加重 患者醫(yī)從性不好，沒有堅(jiān)持用藥 醫(yī)生溝通不到位 2014 中國(guó)中國(guó)AUB診斷與治療指南參考診斷與治療指南參考FIGO