北醫(yī)李睿醫(yī)學考研跟骨骨折的診斷及處理

1、許多跟骨骨折病例均會出現(xiàn)距下關節(jié)僵硬，并導致功能嚴重受損。通常，通過X線檢查即可對跟骨骨折進行診斷，而CT掃描的診斷準確性更高。在過去的歲月里，跟骨骨折的病理生理學和手術治療技術已取得了長足的進步，但學術界仍在非手術治療或有限切開復位和內(nèi)固定方面存在爭論。毫無疑問，微創(chuàng)技術、關節(jié)鏡輔助復位技術和術中三維透視技術將極大提高骨折復位的準確性和術中對軟組織的損傷。基于此，來自西班牙馬拉加大學的Enrique Guerado等對既往文獻進行了綜述和分析，相關內(nèi)容發(fā)表于最近的injury上，現(xiàn)將全文翻譯如下：在過去的歲月里，得益于數(shù)字化X線攝片技術的發(fā)展，尤其是CT掃描的出現(xiàn)，已使我們對跟骨骨折的生理病

2、理進程和轉(zhuǎn)歸獲得了深入的了解。時至今日，已經(jīng)開發(fā)出了許多骨科內(nèi)固定材料，但學術界在跟骨骨折的手術（有限開放復位+內(nèi)固定，ORIF）和非手術治療的優(yōu)劣上，仍存在廣泛的爭議。隨著手術技術的進步和對微創(chuàng)手術理念的理解，跟骨骨折手術治療的預后已獲得了極大的改善，但許多病例中仍無法避免距下關節(jié)僵硬的出現(xiàn)。跟骨解剖非常復雜，在三維上，存在多條關節(jié)軸線（圖1）。跟骨后關節(jié)面呈凸起狀，并向后內(nèi)側(cè)傾斜以支撐距骨體。前、中關節(jié)面則呈扁平狀，分別支撐距骨頭和頸部。載距突位于前中關節(jié)面的內(nèi)側(cè)，為一堅硬的骨性凸起，在進行內(nèi)固定時，是理想的螺釘擰入位點（圖2和3）。圖1 跟骨后面觀（如圖所示，在三維空間中，包括跟骨結(jié)節(jié)、

3、距下關節(jié)和跟骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的軸線走行方向各異。a: 跟骨結(jié)節(jié)；d: 距下關節(jié)后部；f: 跟骨-距骨頸關節(jié)的內(nèi)側(cè)面；g: 載距突；k: 外側(cè)皮質(zhì)；m: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。）圖2 跟骨內(nèi)側(cè)面觀。載距突把持住內(nèi)側(cè)關節(jié)面，并通過三角韌帶（虛線）與內(nèi)踝（實線）相連。發(fā)生跟骨骨折后，載距突及內(nèi)側(cè)關節(jié)面通常會與跟骨體分離，但在三角韌帶作用下，仍可保持與脛骨的貼附。拇長屈肌腱走行于載距突下方的溝槽中，發(fā)生骨折時此溝槽可能會裂開而使肌腱嵌入骨折端。當骨折涉及跗骨竇時，可使走行其間的脛后神經(jīng)血管束發(fā)生損傷。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；d: 距下關節(jié)后部；f: 跟骨-距骨頸關節(jié)的中間關節(jié)面；g: 載距突；h: 拇長屈肌腱溝；

4、m: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。圖3 跟骨外側(cè)面觀。骨間韌帶止于跗骨竇的更偏內(nèi)側(cè)部分，從而將關節(jié)面分為內(nèi)側(cè)面和前部，在采用外側(cè)入路時，由于韌帶的阻擋將很難顯露載距突區(qū)域。若不切除部分骨間韌帶，及時采用外側(cè)延長切口，也很難在直視下復位載距突區(qū)的關節(jié)面。跗骨竇位于跗骨溝的外側(cè)區(qū)域（箭頭），跗骨溝將跟骨結(jié)節(jié)與前凸分隔開，同時也是前側(cè)和內(nèi)側(cè)關節(jié)面的分界。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；c: 跟骰關節(jié)；d: 距下關節(jié)后部；e: 跗骨竇；f: 跟骨-距骨頸關節(jié)的中間面；f: 跟骨-距骨頸關節(jié)前關節(jié)面；i: 骨間韌帶；k: 外側(cè)皮質(zhì)。跟骨后關節(jié)面和更為復雜的前、中關節(jié)面之間存在一個凹陷，為骨間韌帶的止點。此凹陷的外側(cè)部構(gòu)成了跗

5、骨竇的底部（圖3和4）。圖4 跟骨上面觀。從上面觀很難看出3個關節(jié)面的走行方向。由于骨間韌帶的阻擋，在采用外側(cè)入路時將很難顯露內(nèi)側(cè)和前部關節(jié)面，這2個關節(jié)面將構(gòu)成跗骨竇的內(nèi)側(cè)壁。圖中的箭頭標示的是跗骨竇，只有在部分切除骨間韌帶后才能進行顯露。nn線表示主要骨折線，以此為界，將整個骨折分為前內(nèi)側(cè)骨折塊和后外側(cè)骨折塊，前者包括前、內(nèi)側(cè)關節(jié)面、載距突，通常還包括后關節(jié)面的極內(nèi)側(cè)部；后者包括跟骨結(jié)節(jié)、外側(cè)壁和后關節(jié)面的外側(cè)部。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；c: 跟骰關節(jié)；d: 距下關節(jié)后部；e: 跗骨竇；f: 跟骨-距骨頸關節(jié)的中間面；f: 跟骨-距骨頭關節(jié)的前面；g: 載距突；i: 骨間韌帶；k: 外

6、側(cè)皮質(zhì)；m: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)； nn: 主要骨折線。距下關節(jié)的后部主要與足的內(nèi)外翻運動關。當距下關節(jié)發(fā)生內(nèi)翻時，可使中足關節(jié)處于鎖定狀態(tài)，這在步態(tài)循環(huán)中是非常重要的一環(huán)。所以，跟骨骨折的手術治療中，在三維上重建整個跟骨結(jié)構(gòu)將是整個手術的核心。診斷臨床評價腫脹和畸形是最具診斷價值的癥狀和體征。手術前必須對軟組織情況進行全面細致的評估，以避免在手術治療后出現(xiàn)皮膚相關并發(fā)癥，根據(jù)文獻報道，跟骨骨折術后皮膚壞死的發(fā)生率可高達43%。在移位性骨折病例中，局部皮膚出現(xiàn)張力性水泡非常常見，若水泡內(nèi)為清澈的液體，皮膚切口選擇在此區(qū)域?qū)⑹前踩?。若為血性液，則提示軟組織損傷嚴重?，F(xiàn)已開發(fā)出專門的周期性水腫泵，可通過主

7、動運動和加壓促進水腫的消退。但仍應待局部皮膚出現(xiàn)明顯皺褶（皺褶測試）后，在考慮進行手術治療。X線。影像學評估是正確診斷的基礎，可有效指導臨床治療。跟骨骨折的X線評估主要包括對側(cè)位片和軸位片的測量。1. 側(cè)位像。在側(cè)位片上有2個非常重要的影像學標記（圖5）Böhlers角：評價跟骨高度和關節(jié)壓縮情況；Gissanes角：評價跟骨前、中和后關節(jié)面的相對位置改變。圖5 跟骨外側(cè)面觀。距骨位于跟骨上方，在承受暴力時其底部可撞擊跟骨形成骨折。Böhlers角代表了跟骨的高度和關節(jié)的壓縮程度，正常值為25°-40°。Gissanes角反映了前、中和后關節(jié)面的位置關系

8、，正常值為120°-145°。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；c: 跟骰關節(jié)；d: 距下關節(jié)后部；e: 跗骨竇；j: 距骨突；k: 外側(cè)皮質(zhì)。2.軸位片。主要用于評價跟骨外翻畸形程度、寬度、后關節(jié)面的塌陷及與跗骨竇的相對位置。但其可靠性不如CT掃描。CT掃描CT掃描是迄今為止最為準確的跟骨骨折診斷技術，可準確測量Bhler角度，而后者的壓縮與跟骨骨折的嚴重程度密切相關。應仔細觀察所有層面的CT掃描影響，軸位像將有助于對跟骨外側(cè)壁、跟骰關節(jié)和跗骨竇的判斷；矢狀位影像則可對載距突和距下關節(jié)進行評估；而通過冠狀位影像，則可測量跟骨寬度，并判斷距下關節(jié)是否存在撞擊、粉碎和移位，將有助于

9、跟骨后關節(jié)面的評估（圖6和7）。而CT三維重建則可清楚反映骨折的總體模型，但需要注意的是，三維重建圖像有可能縮小骨折線的寬度，從而對骨折的移位程度產(chǎn)生誤判，所以需要結(jié)合三視角的重建圖像進行綜合判斷（圖8）。圖6 跟骨骨折的矢狀面CT掃描圖片圖7 同一患者的冠狀面CT圖像圖8 同一患者的CT三維重建圖像骨折模型在完成軟組織評估和影像學檢查后，需對跟骨骨折模型進行判斷。關節(jié)內(nèi)跟骨骨折通常由跟骨瞬間承受暴力負荷引起，而具體的骨折模型則取決于致傷力矩通過足和距下關節(jié)的位置、承受應力的大小及骨的質(zhì)量。Essex-Lopresti通過研究證實，跟骨骨折后，距骨在冠狀面上的下中部和外側(cè)突均將侵入Gissan

10、es角。雖然這一結(jié)果仍無法對跟骨骨折模型進行簡化，但意味著跟骨骨折后將產(chǎn)生前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)2大骨折塊，可根據(jù)“主要骨折線”對其進行劃分（圖4和9）1.前內(nèi)側(cè)骨折塊。由前、中關節(jié)面、跗骨竇和部分跟骨后關節(jié)面構(gòu)成。由于骨間韌帶和三角韌帶的作用，此骨折塊多于距骨和內(nèi)踝相連，位置較為恒定。2.后外側(cè)骨折塊。包括了跟骨結(jié)節(jié)、外側(cè)壁和部分后關節(jié)面。此骨折塊多與跟腱相連，由于跟腱的牽拉作用而處于內(nèi)翻位置。圖9 跟骨骨折的發(fā)生機制部分學者曾假設，跟骨骨折后會產(chǎn)生2條主要骨折線。1條通過Gissanes角直至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，而另1條則通過跟骨的前關節(jié)面。而涉及跟骰關節(jié)的跟骨骨折，其預后更差。基于此，跟骨骨折后可產(chǎn)生多條

11、“主要骨折線”，也意味著還存在著其他的跟骨骨折模型，包括因跟骨結(jié)節(jié)背側(cè)和后關節(jié)面撕脫而產(chǎn)生的關節(jié)外“舌瓣樣”骨折等。后者多因跟腱的牽拉作用而產(chǎn)生。若外側(cè)壁發(fā)生移位，將會在穿鞋或進行類似動作時與外踝產(chǎn)生撞擊。而Böhlers角的丟失則會導致創(chuàng)傷性扁平足。骨折分型目前已有多種跟骨骨折分型系統(tǒng)，但從本質(zhì)上仍可將其分為關節(jié)內(nèi)和關節(jié)外骨折2型。關節(jié)外骨折極少涉及跟骨前凸部，多發(fā)生于跟骨結(jié)節(jié)區(qū)。Essex-Lopresti分型是最早出現(xiàn)的分型系統(tǒng)，將跟骨骨折分為舌瓣樣骨折和關節(jié)壓縮型骨折2型，一直沿用至今。而其他一些分型系統(tǒng)，包括Letournel分型、AO-OTA分型（Arbeitsgemei

12、nschaft für Osteosynthesefragen-Orthopaedic Trauma Association）和AOFAS分型（the American Orthopaedic Foot and Ankle Society）等，則受限于觀察者內(nèi)在可靠性和可重復性，而一直存在爭議。Sanders系統(tǒng)主要根據(jù)跟骨的冠狀面CT掃描圖像進行預后分型，但僅適用于涉及跟骨后關節(jié)面的骨折。根據(jù)此分型，后關節(jié)面的粉碎程度愈重則骨折預后愈差。Sanders分型系統(tǒng)僅考慮了冠狀面的情況，而沒有涉及其他平面上的骨折情況，所以有可能低估整個骨折的復雜性。同時也沒有考慮骨折塊的移位、軟骨損傷程

13、度以及軟組織和韌帶的嵌頓情況等。但根據(jù)Regazzoni的報道，Sanders分型的預后價值要優(yōu)于其他系統(tǒng)。事實上，尚無一個分型系統(tǒng)適用于全部跟骨骨折病例，畢竟跟骨骨折可能涉及前、中、后3個關節(jié)面和跟骨體部的三維形態(tài)的改變，需要考慮關節(jié)內(nèi)或關節(jié)外的骨折情況，及böhler角和Gissene角的改變等一系列非常復雜的變化。治療原則。跟骨骨折的治療目標是恢復整個關節(jié)的形態(tài)，尤其是跟骨的高度、長度和足跟的寬度。需要注意在跟骨結(jié)節(jié)與整個關節(jié)和內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)之間存在一定的扭轉(zhuǎn)。若未能恢復這一相對位置，即使在術中解剖復位距下關節(jié)，仍無法使其運動恢復正常。因此，在過去多年我們學到的最重要的理念在于，

14、在處理跟骨骨折時，必須完全恢復跟骨的三維解剖，僅僅恢復跟骨后關節(jié)面、高度、長度或軸線的其中之一或部分并不足夠，因為任何關節(jié)的關節(jié)面移位幅度大于1-2mm時，將使殘留軟骨承受過高的負荷，從而導致繼發(fā)性骨關節(jié)炎。跟骨的解剖異常同樣會影響對足外側(cè)柱的支持，降低其對體重的調(diào)節(jié)功能，同時還影響到步態(tài)中腓腸肌、比目魚肌的杠桿作用。進而，跟骨三維解剖形態(tài)的改變會導致后、內(nèi)和前側(cè)關節(jié)面的方向，并使患足在不平整表面的行走和震蕩吸收功能受損。正常步態(tài)中的跟骨外傾有助于保持足部的穩(wěn)定，而骨折后出現(xiàn)的內(nèi)翻畸形則可導致距骨遠端的半脫位和足跟脂肪墊的單側(cè)化，從而使脛后肌腱負荷過重，極大降低其在步態(tài)循環(huán)中的推離效應。足跟寬

15、度增加將對外踝造成阻擋，同時增加鞋的磨損，所以恢復足跟的寬度也是非常重要的。足跟高度的恢復也是不容忽視的，足跟高度丟失（馬蹄足畸形）可改變距骨的傾斜角度，造成踝關節(jié)撞擊。關節(jié)外跟骨骨折內(nèi)翻畸形愈合，通過開放手術進行矯形可獲得良好的療效。但開放矯形是否適用于關節(jié)內(nèi)骨折病例，目前尚不清楚。無論如何，精確矯正任何殘留畸形均是手術治療的一大挑戰(zhàn)。面對跟骨骨折病例時，軟組織的保護和處理也是非常重要的一環(huán)。目前所采用的手術入路和內(nèi)固定材料均對此有所考慮。同時，一系列微創(chuàng)（LIS）的、關節(jié)鏡輔助的和美容術式也應運而生。雖然采用上述術式或技術有可能降低軟組織相關并發(fā)癥的發(fā)生，但跟骨骨折病例中，皮膚損傷的風險將

16、持續(xù)存在。非手術治療（NO)。根據(jù)目前的經(jīng)驗和研究結(jié)果，采用閉合復位等非手術治療策略，將很難達到上述治療目的。而支持非手術治療的學者認為，通過此方式可在緩解疼痛并保持距下關節(jié)的運動功能的同時，避免皮膚相關并發(fā)癥的發(fā)生。骨折局部的腫脹可采用彈性繃帶包扎進行處理，此時需使踝關節(jié)處于屈曲90°位置，以避免馬蹄足攣縮畸形。采用非手術治療時，應盡早開始物理治療，以促進所有小關節(jié)的全范圍活動。在骨折后8-12周，若經(jīng)X線檢查證實骨折已經(jīng)愈合，則可開始逐步增加負重功能訓練?；颊咭嗫膳宕鞫ㄖ浦Ь咭灶A防足跟增寬和內(nèi)翻畸形，后者的保守治療病例中較為常見。在部分病例中，還需在手法復位的同時，通過克氏針進行

17、牽引輔助。足跟增寬多可通過內(nèi)側(cè)和外側(cè)的加壓進行糾正。閉合復位的效果取決于跟骨骨折的模型，在部分病例中可能無法達到關節(jié)面的解剖復位。除非是X線顯示較為嚴重的跟骨骨折病例，通過非手術治療均可使患者在穿鞋時覺得較為舒適。但是，老年、吸煙、重度糖尿病、高劑量類固醇激素治療、重度血管疾病、酗酒、濫用藥物和治療依從性差的患者，并不適合接受非手術治療。手術治療（OT）。手術治療包括了閉合或小切口輔助復位外固定、有或無關節(jié)鏡輔助復位微創(chuàng)內(nèi)固定和經(jīng)典的ORIF三種方式。采用上述任何一種術式，術中必須進行簡單的或三維熒光透視，以確認骨折復位和固定的效果。ORIFORIF仍是跟骨骨折治療的金標準，適用于無法通過微創(chuàng)

18、術式復位的、伴有復雜移位的關節(jié)內(nèi)跟骨骨折病例。ORIF是最好的恢復跟骨小關節(jié)正常解剖和形態(tài)的術式；但由于對軟組織損傷較重，可能增加相關并發(fā)癥的發(fā)生率，所以并不適用于所有病例，且多在軟組織創(chuàng)傷恢復后采用。ORIF有內(nèi)側(cè)、外側(cè)和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合等3種手術入路。外側(cè)入路（圖10）的切口長度取決于是否能確保距下關節(jié)和后外及任何前外側(cè)骨折塊的復位。但由于骨間韌帶的阻擋，采用此入路無法充分顯露內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，故而無法有效恢復跟骨內(nèi)側(cè)的解剖，若內(nèi)側(cè)骨折塊涉及跗骨竇，亦無法獲得滿意的復位。此外，在采用延長的外側(cè)切口時，還可能對局部皮膚血供造成進一步干擾，此時可考慮增加內(nèi)側(cè)切口以復位和固定內(nèi)側(cè)的跗骨竇及骨折塊。圖10 同一

19、患者的術中情況。該患者采用了外側(cè)延長切口，術中將腓骨肌腱（箭頭）連同全厚皮瓣向上方牽開，以顯露跟骨外側(cè)皮質(zhì)、跗骨竇和距下關節(jié)，以避免損傷切緣皮膚。內(nèi)側(cè)入路已到達了廣泛的報道。其主要優(yōu)勢在于，可直接復位由主要骨折線所分割形成的內(nèi)側(cè)2大骨折塊。術中顯露脛后神經(jīng)血管束、屈肌支持帶和拇長屈肌也較為容易。但是，通過內(nèi)側(cè)入路對后或前外側(cè)骨折塊進行操作將較為困難。聯(lián)合入路可對內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨折塊進行準確復位。并因此而受到了許多術者的推崇。采用聯(lián)合入路小切口技術，可更好的保護軟組織，與長切口或延伸切口相比，相關并發(fā)癥的發(fā)生率更低。任何開放復位病例，均有注意保持局部皮膚的血供。對跟骨骨折的固定，應在距下關節(jié)復位和三

20、維重建整個跟骨的解剖形態(tài)后進行?？筛鶕?jù)情況選用克氏針、拉力螺釘和鋼板等，其中也包括較新的鎖定鋼板技術?？耸厢樀墓潭ㄐЧ己?，但更適用于術中的臨時固定（圖10和11）。拉力螺釘多于起到支撐作用的3皮質(zhì)自體髂骨聯(lián)用。而薄型鎖定鋼板則在保證固定強度的同時，減少了對軟組織的干擾（圖12和13）。對于新型跟骨鎖定鋼板的報道有很多，但在其臨床預后是否優(yōu)于非鎖定鋼板上，仍存在爭議。文獻報道中還提到，生物可吸收內(nèi)固定材料在跟骨骨折治療上也取得了較為滿意的結(jié)果，但仍需要進一步研究證實。圖11 同一患者的術中透視圖像（復位后）圖12同一患者的術中透視圖像（閉合切口前）。圖中箭頭標示出了植骨區(qū)。該患者采用的是3皮質(zhì)

21、自體髂骨。圖13同一患者的術中透視圖像，確認在骨折塊、鋼板和外踝間無撞擊。跟骨骨折內(nèi)固定術的關鍵是術者對跟骨內(nèi)在解剖特點的理解，并將螺釘安全植入骨內(nèi)，一期在獲得可靠的固定同時，完全重建跟骨的三維解剖結(jié)構(gòu)和諸關節(jié)的形態(tài)。內(nèi)植物的選擇可是多樣化的，術者可根據(jù)個人習慣和病例特點，選擇粗克氏針加植骨并輔以支具或石膏外固定，而選擇加壓或鎖定鋼板固定可能更好一些。在部分病例中，軟組織的保護可能會上升為主要矛盾，居時不應使用過于突起的內(nèi)固定材料。與軟組織相關并發(fā)癥相比，筋膜室綜合癥的發(fā)生率很低，僅在低于10%的跟骨骨折病例中出現(xiàn)，但其后果將是災難性的。一旦發(fā)生，應盡快采用筋膜切開術進行減壓處理。開放性骨折，

22、尤其是爆震傷病例，由于被覆軟組織損傷嚴重，稍有不慎即可能導致膝下截肢。即使是平民的開放骨折病例，仍應按照類似于戰(zhàn)傷的程序進行處理，除常規(guī)進行清創(chuàng)和給予抗生素預防感染之外，還需盡早進行游離皮片移植，以覆蓋骨外露區(qū)域。LIS技術微創(chuàng)技術應用于跟骨骨折病例，旨在避免傳統(tǒng)ORIF中所出現(xiàn)了傷口或軟組織相關并發(fā)癥。與之相反的是，LIS技術在關節(jié)面復位的準確性方面要弱于傳統(tǒng)ORIF。而應用于LIS技術的復位方式和方法已在文獻中進行了廣泛報道。LIS復位技術將克氏針輔助牽引、皮下撬撥復位和克氏針、空心釘或外固定架聯(lián)合應用。若按照跟骨骨折模式進行分類，LIS技術更適用于關節(jié)外骨折病例，而對于更為復雜的關節(jié)內(nèi)骨

23、折病例，若無相關禁忌，可能仍需采用傳統(tǒng)ORIF技術進行處理。由于非手術治療無法完全恢復距下關節(jié)的對位關系和重建跟骨的三維解剖結(jié)構(gòu)，而手術治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高，對于不太嚴重的跟骨骨折病例，在保證準確復位的前提下，LIS技術似乎是最佳治療選擇，可極大降低軟組織相關并發(fā)癥的發(fā)生。因此，就目前的經(jīng)驗看，LIS技術更適用于具有非手術治療適應證的跟骨骨折病例。當然，隨著關節(jié)鏡輔助復位和3D成像技術的進步，新一代LIS技術也正在研發(fā)和論證中。圖14 經(jīng)皮螺釘固定關節(jié)外的舌瓣樣跟骨骨折。關節(jié)鏡將關節(jié)鏡應用于跟骨骨折的治療是一種新的嘗試，旨在獲得良好的復位和可靠的固定的同時，減少對骨折周圍軟組織的干擾。在皮下

24、置入關節(jié)鏡，可直接監(jiān)測關節(jié)面的對合情況，直至達到解剖復位。在復位距下關節(jié)時，關節(jié)鏡監(jiān)測可作為術中透視的補充，有助于距下關節(jié)、跟骨后關節(jié)面的解剖復位，尤其適于Sanders II型和AO-OTA 83-C2型跟骨骨折病例。關節(jié)鏡輔助技術的另一適應證是存在跟骨-腓骨撞擊的跟骨骨折病例，此類病例中，腓骨遠端和跟骨外側(cè)壁間的間隙因骨折而縮小，可通過2入口關節(jié)鏡技術，直接去除此間隙內(nèi)的異常骨和軟組織結(jié)構(gòu)。同時，還可根據(jù)需要進行距下關節(jié)的松解或融合。通過這種技術，可安全而全面的觀察后距跟關節(jié)面，并較為容易地植入后側(cè)螺釘。在部分病例中，可能采用3入口技術（前外、中間和后外），以期同時觀察到跗骨竇、外側(cè)溝和后

25、距跟關節(jié)面。對于術后存在距下關節(jié)持續(xù)疼痛和輕度退變的病例，亦可考慮進行關節(jié)鏡下清理。此種處理通?？墒咕嘞玛P節(jié)的運動功能得以改善，但患者的滿意度卻無法隨之提高。另外，完全性撕脫骨折病例也可考慮使用小切口或關節(jié)鏡技術進行手術治療。而對于接受游離皮片移植覆蓋明顯軟組織缺損的病例，采用關節(jié)鏡技術可降低對游離皮片的損傷。目前的文獻報道中，關節(jié)鏡輔助治療跟骨骨折已取得了非常好的短期療效，但缺乏大樣本的長期療效觀察結(jié)果。而根據(jù)現(xiàn)有的經(jīng)驗，關節(jié)鏡輔助治療技術的學習曲線非常陡峭，在某些病例中需轉(zhuǎn)為經(jīng)典ORIF。自體骨或骨替代物移植由于跟骨骨折的主要特征在于距下關節(jié)的壓縮和關節(jié)面下方的骨結(jié)構(gòu)碎裂。在撬撥復位后，往

26、往會遺留較大的骨腔隙（圖11）。此時需植入自體或同種異體3皮質(zhì)髂骨或其他骨替代物進行支撐。上述3種植骨材料的優(yōu)劣在文獻中已有非常多的討論。但其金標準仍是柱狀3皮質(zhì)自體骨，通過跟骨外側(cè)壁植于距下關節(jié)軟骨下骨區(qū)域。但是，在髂嵴或Gerdy結(jié)節(jié)處獲取自體骨也存在發(fā)生并發(fā)癥的風險，所以有學者認為應用骨替代物填充復位后殘留的腔隙。關節(jié)融合距下關節(jié)融合可能導致同側(cè)踝關節(jié)發(fā)生退變，但這仍是處理跟骨骨折術后頑固性疼痛的最有效方法之一，且患者對之滿意度較高。如前所述，關節(jié)鏡下的距下關節(jié)融合術是非常安全的手術，且手術難度較低，尤其適于存在軟組織問題的病例。距下關節(jié)融合術可作為明顯粉碎的、關節(jié)內(nèi)Sanders IV

27、型跟骨骨折病例的初次治療方法。雖有觀點認為，對于此類病例無需通過傳統(tǒng)ORIF手術恢復跟骨正常的Böhlers和Gissanes角，但另有學者認為，面對移位的關節(jié)內(nèi)跟骨骨折病例，首先實施ORIF手術可使患足獲得更好的功能和更低的傷口相關并發(fā)癥。通過ORIF會跟骨的外形、對線和高度后，還有利于后期關節(jié)融合術的實施，以期獲得更好的遠期功能。還有觀點認為，非手術治療Sanders IV型骨折是更簡單和經(jīng)濟的治療策略，同時其并發(fā)癥的發(fā)生率也低于外科手術治療，甚至將Sanders分型的C亞型骨折作為手術治療的禁忌證，但截至至目前，尚未發(fā)現(xiàn)在骨折的嚴重性、復位的質(zhì)量和功能性預后間存在確切的關聯(lián)。根

28、據(jù)常規(guī)，在進行距下關節(jié)融合術時，除需維持骨的堅強固定之外，還需在關節(jié)界面植入生物性骨替代物以促進骨形成。關于距下關節(jié)融合技術的報道有很多。而微創(chuàng)或關節(jié)鏡輔助下的距下關節(jié)融合術可降低發(fā)生固定螺釘位置不良的風險，其并發(fā)癥發(fā)生率較低。同時，已有多種生物性骨替代物用于此手術，以促進跟骨骨折的復位效率和提高復位后的穩(wěn)定性。無論作為首選手術還是作為復位后的二期手術，距下關節(jié)植骨融合術后均需進行1-2年的隨訪，以防出現(xiàn)跟骨骨折愈合不佳。雖然此類病例發(fā)生骨不連的幾率非常低，但在愈合不佳的病例中，將很難保持跟骨的正常對線，距跟高度、距骨-第一跖骨軸線、距骨傾斜角、距跟角等均無法與對側(cè)足保持一致，并導致鄰近關節(jié)的

29、關節(jié)炎。與之相反的是，有學者對距下關節(jié)骨關節(jié)炎患者進行長期隨訪發(fā)現(xiàn)，相鄰的跟骰關節(jié)和距舟關節(jié)并未出現(xiàn)骨關節(jié)炎征象，這提示無需同期進行上述3關節(jié)的融合手術，雖然跟骨骨折合并同側(cè)距骨骨折，無論采取何種治療，發(fā)生距下關節(jié)關節(jié)炎的比例很高且需要進行后續(xù)的關節(jié)融合手術。但在治療時，仍需恢復足跟的正常高度以保證局部負荷的功能性傳遞，前者的矯正程度與足跟局部的壓力傳導存在密切關聯(lián)。手術（OT）VS.非手術治療（NO)整個骨科界已對此進行了長時間的爭論，分別支持上述2種觀點的研究也非常多。但通過對這些文獻進行深入分析發(fā)現(xiàn)，由于方法學上的缺陷，這些研究往往無法得出可信度較高的明確結(jié)論。同時，也很難對納入研究的諸

30、多患者進行準確的分層分析。在手術治療方面，可能有更多的學者支持采用LIS技術。其原因在于，跟骨骨折的手術治療中，更多的術中和術后并發(fā)癥與軟組織處理相關，而經(jīng)皮的LIS技術可有效降低相關并發(fā)癥的發(fā)生。但據(jù)我們所知，目前尚無臨床試驗證實這一觀點。與之不同的是，已有與經(jīng)典ORIF相關的隨機對照試驗得以發(fā)表。這些研究均匯總于Cochrane數(shù)據(jù)庫中，其結(jié)果顯示：雖然ORIF手術的術式或入路并不相同，但這些患者均可較好的完成與傷前相同的工作，且并未出現(xiàn)患側(cè)鞋的異常磨損。另外還有其他一些研究也得出了類似的結(jié)論。但同樣如前所述，其方法學上的缺陷極大影響了這些研究的論證效力，使我們無法得出明確結(jié)論。對跟骨的手術或非手術治療進行直接比較將會非常困難，畢竟與患者的基線、骨折模式及治療方式和技術等相關的變量非常多，尚需進一步的界定和研究。所以，此方面的爭論可能還會持續(xù)很長一段時間。系統(tǒng)回顧我們以”跟骨“、”系統(tǒng)回顧“、”臨床試驗“和”詢證醫(yī)學“為關鍵詞，對MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Google Scholar、the Cochran Controlled Trails Register和the Cochrane Musculoskeletal Injuries Group Trails Register等數(shù)據(jù)庫進行了搜索。共檢出多篇跟骨骨折方面的