凝血機(jī)制與抗凝治療

1、NoImageNoImage止血過(guò)程止血過(guò)程第二步 血小板粘附聚集 (初期止血）第一步 血管收縮第三步 纖維蛋白生成 （二期止血）NoImageNoImage動(dòng)脈血栓和靜脈血栓的動(dòng)脈血栓和靜脈血栓的差別 白血栓白血栓“動(dòng)脈血栓動(dòng)脈血栓”紅血栓紅血栓“靜脈血栓靜脈血栓”高流速低流速纖維蛋白纖維蛋白紅細(xì)胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞纖維蛋白纖維蛋白血小板血小板 血小板血小板 房顫患者的心房血栓屬于靜脈血栓，血栓脫落是發(fā)生卒中的主要原因房顫患者的心房血栓屬于靜脈血栓，血栓脫落是發(fā)生卒中的主要原因NoImage動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小板作用依賴

2、性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主。NoImage血栓形成與和抗血栓形成之間需要平衡血栓形成與和抗血栓形成之間需要平衡正常人日常生活中常有輕微血管內(nèi)皮損傷，體內(nèi)低水平凝血系統(tǒng)激活，但血液不會(huì)凝固成血栓凝血因子血小板內(nèi)皮細(xì)胞促血栓功能抗凝蛋白纖溶蛋白內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓功能正 常 止 血 狀 態(tài)促血栓活性促血栓活性抗血栓活性抗血栓活性NoImage血管內(nèi)皮的抗血栓作用血管內(nèi)皮的抗血栓作用屏障作用防止凝血因子、血小板與內(nèi)皮下的成分接觸，從而避免凝血系統(tǒng)和血小板的活化抗血小板聚集作用合成前列環(huán)素PGI2、一氧化氮NO，從而抑制血小板的聚集滅活凝血因子作用可滅活Fa、Fa等多種活化的凝血因子降解纖維蛋白作用

3、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）激活纖溶酶，降解已形成的纖維蛋白，保證血管的通暢NoImage凝血因子同義名稱生理作用病理表現(xiàn)纖維蛋白原血漿蛋白的一種主要成分。纖維蛋白原活性的前體，受凝血酶的催化作用形成纖維蛋白嚴(yán)重肝功能障礙時(shí)，合成減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原缺乏癥時(shí)明顯減少凝血酶原在凝血酶原激活物和鈣離子的催化下形成凝血酶嚴(yán)重肝功能障礙時(shí)，合成減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng)組織因子；組織凝血活素只存在于組織中，與鈣離子及某些血漿凝血因子（、）形成凝血酶原激活物鈣離子參與內(nèi)源性及外源性凝血酶原激活物的形成，促進(jìn)凝血酶原形成凝血酶及纖維蛋白原形成纖維蛋白血液濃度降低后，凝血時(shí)間延長(zhǎng)易變因子；血漿加速球蛋

4、白參與內(nèi)源性和外源性凝血酶原激活物的形成缺乏時(shí)引起類血友病甲（副血友?。?各種凝血因子的生理作用及病理表現(xiàn)各種凝血因子的生理作用及病理表現(xiàn) NoImage血清加速球蛋白因子轉(zhuǎn)變過(guò)程的中間產(chǎn)物，作用同因子前轉(zhuǎn)變素參與外源性凝血酶原激活物的形成缺乏時(shí)引起類血友病乙抗血友病球蛋白參與內(nèi)源性凝血酶原激活物的形成缺乏時(shí)患血友病甲，即傳統(tǒng)所謂的血友病血漿凝血活素成分同上缺乏時(shí)患血友病乙 斯多特拍勞因子參與內(nèi)源性和外源性凝血酶原激活物的形成血漿凝血活素前質(zhì)參與內(nèi)源性凝血酶原激活物的形成，主要是激活因子缺乏時(shí)患血友病丙接觸因子血液與粗糙表面接觸后被激活，從而在鈣離子及血小板第3因子作用下與某些血漿凝血因子（、

5、）作用形成內(nèi)源性凝血酶原激活物缺乏時(shí)凝血時(shí)間延長(zhǎng)纖維蛋白穩(wěn)定因子促進(jìn)纖維蛋白原的聚合，參與纖維蛋白凝塊的形成NoImage1、凝血因子是參與血液凝固過(guò)程的各種生化物質(zhì)的總稱。2、大多數(shù)凝血因子是蛋白酶，同時(shí)也是酶的作用底物。3、激活某一個(gè)凝血因子后，凝血因子便按順序依次激活（蛋白酶水解），形成“瀑布”效應(yīng)反應(yīng)鏈。NoImage 抗凝血酶(AT) 主要抑制Fa、a、a、XIa，對(duì)Fa和Fa的抑制作用較弱。在肝素存在下AT的抗凝活性明顯增強(qiáng)。 蛋白C系統(tǒng) 主要由蛋白C(PC)、蛋白S(PS)和凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)組成。 凝血酶與內(nèi)皮細(xì)胞上的TM結(jié)合后激活PC，APC滅活兩個(gè)凝血輔因子：Fa和Fa

6、(為F和F活化的限速因子)，從而抑制F和F的活化。PS為APC的輔因子。 組織因子途徑抑制物(TFPI) 與Fa形成1:1復(fù)合物，使其滅活。NoImage 抗凝藥物的發(fā)展簡(jiǎn)史抗凝藥物的發(fā)展簡(jiǎn)史 有效、安全、方便有效、安全、方便1930s1940s1980s1990s2000s普通肝素: 多個(gè)作用靶點(diǎn)，注射VKAs: 多個(gè)作用靶點(diǎn)，口服LMWHs: 多個(gè)作用靶點(diǎn)，皮下注射直接凝血酶抑制劑: 單個(gè)靶點(diǎn)，口服和注射（達(dá)比加群酯）間接X(jué)a因子抑制劑:雙靶點(diǎn)，注射（黃達(dá)肝葵鈉）直接X(jué)a因子抑制劑單個(gè)靶點(diǎn)，口服（利伐沙班）現(xiàn)在現(xiàn)在NoImage抗凝血酶抗凝血酶肝素類肝素類華法林華法林*抗凝血酶抗凝血酶磺肝

7、癸鈉磺肝癸鈉利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班達(dá)比加群達(dá)比加群阿加曲班阿加曲班水蛭素水蛭素NoImage 內(nèi)源性凝血途徑： 血液在試管內(nèi)的自然凝固、血管支架、人工心臟瓣膜、動(dòng)脈粥樣斑塊、體外循環(huán)，以及內(nèi)置導(dǎo)管引起的血栓形成。 外源性凝血途徑： 感染、內(nèi)毒素血癥、缺血缺氧等血管內(nèi)膜損傷，以及生理性止血過(guò)程。NoImage華法林通過(guò)抑制維生素華法林通過(guò)抑制維生素K K依賴性凝血因子依賴性凝血因子、的活化，達(dá)到的活化，達(dá)到抗凝目的抗凝目的維生素維生素 KIX華法林華法林拮抗維生素拮抗維生素 K K肝臟合成未活化肝臟合成未活化的凝血因子的凝血因子NoImage香豆素類-華法林【藥理學(xué)】 凝血因子、在肝中

8、首先合成為前體，無(wú)抗凝活性這些凝血因子的氨基末端谷氨酸殘基需在維生素參與下羧基化，才具有抗凝生物活性。華法林可競(jìng)爭(zhēng)性拮抗維生素K，從而發(fā)揮抗凝作用?！具m應(yīng)癥】 防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成與發(fā)展，如治療血栓栓塞性靜脈炎，降低肺栓塞的發(fā)病率和死亡率，減少外科大手術(shù)、風(fēng)濕性心臟病、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟瓣膜手術(shù)等的靜脈血栓發(fā)生率。 心肌梗死的治療輔助用藥?！居梅ㄓ昧俊?口服，第1日5-20mg，次日起用維持量，一日2.5-7.5mg?！静涣挤磻?yīng)】 主要不良反應(yīng)時(shí)出血，最常見(jiàn)為鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等。 偶有惡心、嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞增

9、高、腎病、過(guò)敏反應(yīng)等。 出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶、膽紅素升高。NoImage華法林并非臨床的最佳選擇華法林并非臨床的最佳選擇NoImageDouglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426抗凝血酶抗凝血酶NoImage1、肝素需要持續(xù)檢測(cè)，有嚴(yán)重不良反應(yīng)，如出血、血栓形成、骨質(zhì)疏松、不能口服。2、低分子量肝素較安全，使用更方便，但不能口服，沒(méi)有解毒藥，不能用于腎衰病人。NoImage磺達(dá)肝癸鈉【藥理學(xué)】 是一種化學(xué)合成的高親和力戊糖結(jié)構(gòu)，選擇性間接抑制Xa因子。通過(guò)與抗凝血酶（AT）的活化部位特異性結(jié)合，加速Xa因子復(fù)合

10、物形成約340倍，快速抑制Xa因子，進(jìn)而減少凝血酶產(chǎn)生和纖維蛋白形成。本品不能滅活凝血酶（活化因子），并對(duì)血小板沒(méi)有作用。 【適應(yīng)癥】 用于進(jìn)行下肢重大骨科手術(shù)如髖關(guān)節(jié)骨折、膝關(guān)節(jié)手術(shù)或者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等患者，預(yù)防靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生?！居梅ê陀昧俊?2.5mg,每日1次，術(shù)后皮下注射給藥。初始計(jì)量應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)給予，并且需在確認(rèn)已止血的情況下。治療應(yīng)持續(xù)到靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)消失以后，通常到患者可以下床活動(dòng)，至少在手術(shù)后5-9天?！静涣挤磻?yīng)】主要不良反應(yīng)時(shí)出血，常見(jiàn)手術(shù)后出血，貧血；少見(jiàn)出血，血小板減少癥，紫癜，血小板增生癥，血小板異常，凝血異常。NoImage肝素類藥物并非臨床的最佳選擇

11、肝素類藥物并非臨床的最佳選擇NoImage理想抗凝藥物的特點(diǎn)理想抗凝藥物的特點(diǎn)口服作用點(diǎn)單一療效可預(yù)測(cè)治療窗寬固定劑量無(wú)需監(jiān)測(cè)與食物、藥物相互作用小新型抗凝藥物的研發(fā)要克服傳統(tǒng)抗凝藥物的諸多不足NoImage新型抗凝藥物的研發(fā)新型抗凝藥物的研發(fā)傾向于抑制凝血瀑布傾向于抑制凝血瀑布中起核心或限速作用中起核心或限速作用的單一凝血因子，如的單一凝血因子，如a a和和a a。利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班達(dá)比加群達(dá)比加群NoImage達(dá)比加群酯【藥理學(xué)】 本品為一種小分子前體藥物，在體內(nèi)經(jīng)過(guò)代謝后形成活性分子達(dá)比加群。后者為強(qiáng)效的、競(jìng)爭(zhēng)性的、可逆性的凝血酶直接抑制劑。體內(nèi)體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，靜脈輸注達(dá)

12、比加群或口服本品均具有抗凝、抗血栓作用?！具m應(yīng)癥】 達(dá)比加群酯是新一代口服抗凝藥物直接凝血酶抑制劑(DTIs)，用于預(yù)防非瓣膜性房顫患者的卒中和全身性栓塞。NoImage利伐沙班片 【藥理學(xué)】 是一種高選擇性、劑量依賴性直接抑制因子X(jué)a的口服藥物。通過(guò)抑制因子X(jué)a可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未證明其對(duì)于血小板有影響。利伐沙班對(duì)凝血酶原時(shí)間的影響具有量效關(guān)系。 【適應(yīng)癥】 用于髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者，以預(yù)防靜脈血栓形成?！居梅ê陀昧俊?口服，10mg，每日1次。如傷口已止血，首次用藥時(shí)間應(yīng)于手術(shù)后6-10小時(shí)之間進(jìn)行?！静?/p>

13、良反應(yīng)】 主要不良反應(yīng)是出血，常見(jiàn)術(shù)后傷口出血，少見(jiàn)胃腸道出血、血尿癥、生殖道出血、低血壓、鼻出血等。出血可能并發(fā)貧血，表現(xiàn)為虛弱、無(wú)力、蒼白、頭暈、頭痛或原因不明的腫脹。 肝損害，常見(jiàn)-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，轉(zhuǎn)氨酶升高。NoImage阿哌沙班【藥理作用】 是一種口服的選擇性活化因子抑制劑，能預(yù)防血栓，但出血的不良反應(yīng)低于老藥華法林?！具m應(yīng)癥】 用于接受過(guò)臀部或膝部置換手術(shù)患者的血栓預(yù)防。【用法用量】口服，一次2.5mg，一日兩次，或遵醫(yī)囑。NoImage血凝酶 【適應(yīng)癥】 用于需減少流血或止血的各種醫(yī)療情況，如：外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科室的出血及出血性疾病；也可用來(lái)預(yù)防

14、出血、手術(shù)前用藥、可避免或減少手術(shù)部位及手術(shù)后出血。 【用法用量】 靜脈注射、肌肉注射，也可局部使用。在用藥期間，應(yīng)注意觀察病人的出、凝血時(shí)間。應(yīng)防止用藥過(guò)量，否則療效會(huì)下降。 【不良反應(yīng)】 不良反應(yīng)發(fā)生率極低, 偶見(jiàn)過(guò)敏樣反應(yīng)。如出現(xiàn)以上情況，可按一般抗過(guò)敏處理方法，給予抗組胺藥或/和糖皮質(zhì)激素及對(duì)癥治療。NoImage酚磺乙胺注射液 【適應(yīng)癥】 通過(guò)促進(jìn)凝血過(guò)程而發(fā)揮作用。它能夠增加血液中血小板數(shù)量，增強(qiáng)其聚集性和粘附性，促進(jìn)凝血物質(zhì)的釋放，以加速凝血。臨床上用于預(yù)防和治療外科手術(shù)出血過(guò)多，血小板減少性紫癜或過(guò)敏性紫癜以及其它原因引起的出血。本品可與其他類型止血藥合用。 【用法用量】 用于預(yù)防手術(shù)出血：術(shù)前1530分鐘靜注或肌注，1次0.250.5g。用于治療出血：口服:兒童每次10mg/kg，1日3次。肌注或靜注，每次0.250.75g，也可與葡萄糖注射液靜滴，1日2或3次，可根據(jù)病情調(diào)整劑量。 【注意事項(xiàng)】 本品可與維生素K注射液混合使用，但不可與氨基己酸注射液混合使用。NoImage氨甲苯酸注射液 【適應(yīng)