動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)教材

1、動態(tài)血壓簡介 大垸醫(yī)院內一科 主任醫(yī)師 連秀峰 1. ABPM概述 1.1. 是通過儀器自動間斷性定時測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術。由于 克服了診室血壓內測量次數較少、觀察誤差和白大衣效應等局限性，因此能較客觀地反映血壓的實際水平與波動狀況。 1.2.優(yōu)點和缺點 1.2.1. 的優(yōu)點：無觀察誤差和讀數選擇偏差；有較多血壓讀數，可獲得、白晝、夜間和每小時的血壓均值，血壓均值有較好重復性；無白大衣效應；無安慰劑效應；可評估長時血壓變異；可評估晝夜血壓節(jié)律；可評估降壓治療后血壓控制狀況。 1.2.2. 的缺點：每次測得的血壓讀數可能欠準確，尤其在活動時；睡眠質量影響夜間血壓讀數；每小時血壓均

2、值的重復性較差；需要更多與預后關系的證據，需要降壓治療循證證據；費用較高，很難長期頻繁使用。 1.3.儀器選擇 采用無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓計。動態(tài)血壓計內的電動泵使上臂袖帶自動充氣，根據壓力示波法或柯氏音聽診法測壓原理拾取信號并記錄貯存收縮壓、舒張壓和心率值。監(jiān)測結束后，貯存的數據可通過計算機或專用分析儀打印出每次測量的血壓讀數和一些初步的統(tǒng)計分析結果。 推薦使用經（）、（）和（或）（）驗證合格的動態(tài)血壓計。動態(tài)血壓計至少每年次與臺式水銀血壓計進行讀數校正，采用或型管連通袖帶，二者的血壓平均讀數差異應該。 1.4.測量方法由經過培訓的醫(yī)護及技術人員負責管理、使用和維護動態(tài)血壓計。佩戴袖帶前，向受

3、測者說明測壓的注意事項。強調自動測量血壓時，佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止狀態(tài)。 期間，保持以往平常生活或工作狀態(tài)，避免佩戴袖帶肢體大幅度的活動，如握拳、提重物、駕駛汽車、騎自行車、手工勞作等，以防袖帶位置移動或松動而影響測壓的結果。 袖帶佩戴方法同。測壓間隔時間可選擇、或。一般而言，為了提供診斷性資料，夜間測壓間隔時間可適當延長為或。為了考核降壓療效或觀察血壓晝夜節(jié)律狀況，應進行整個血壓監(jiān)測，白晝與夜間的測壓間隔時間盡量保持一致，記錄開始睡眠和清醒的時間。 1.5.注意事項：自動測量血壓時，佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止狀態(tài)。袖帶位置移動或松脫可導致較大的數據誤差或測不出。如果發(fā)生袖帶位置明顯移

4、動或松脫，則應及時糾正。睡眠時上臂位置變化或被軀干壓迫可影響血壓讀數的準確性。 部分數據因可信度較差，分析時應該舍棄。一般采用下述舍棄標準：收縮壓或；舒張壓或；脈壓或。有效的血壓讀數次數應該達到監(jiān)測次數的以上，每小時至少有次血壓讀數，否則結果的可靠性與重復性較差。 動態(tài)血壓監(jiān)測(Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM)可彌補CBP的不足。既往ABPM主要用于鑒別白大衣、隱性及夜間高血壓，近年來隨著研究的深入，提出的谷/峰比(T/P比)、平滑指數(SI)、夜晝指數(DI)、壓力負荷(BPL)等指標，提供更多有價值信息，在疾病診斷、藥物療效評價、疾病預測

5、等方面有重要價值。 2.ABPM技術進展 ABPM是1961年由Sokolow首先提出，認為應盡可能多測量診所外血壓，以更好了解血壓情況。1962年無創(chuàng)半自動血壓檢測儀問世，但限于對血壓認識水平及儀器不能自動監(jiān)測夜間血壓，此項技術未得到推廣。 1969年英國牛津大學Stot和Bevan采用有創(chuàng)技術在人股動脈內插入導管，監(jiān)測每次心搏血壓，發(fā)現血壓變化具有豐富信息，開創(chuàng)了動態(tài)血壓監(jiān)測新局面。20世紀70年代無創(chuàng)全自動動態(tài)血壓檢測儀誕生，1987年該產品進入市場并普遍應用于高血壓診斷與治療。 ABPM開始應用時監(jiān)測指標主要局限于24h血壓平均值、白晝血壓平均值、夜間血壓平均值、最高血壓值、最低血壓值

6、等，用于甄別白大衣效應、夜間高血壓、反白大衣效應。近年來，學者在ABPM基礎上，提出新的監(jiān)測指標，為ABPM臨床應用帶來新發(fā)展。目前血壓監(jiān)測指標大致分為四類：血壓平穩(wěn)性指標、血壓負荷性指標、反映血壓變化規(guī)律指標及其他。 2.1血壓平穩(wěn)性指標 主要包括血壓變異系數(CV)、降壓平滑指數、谷/峰比值。CV表示在一定時間內血壓波動程度，有短時變異和長時變異，等于每小時血壓下降值標準差/24h平均降低值，分別求出24h、白晝、夜間CV值，表示不同時間階段血壓波動程度。SI為CV的倒數(1/ CV)，反映降壓平穩(wěn)性。SI愈高，降壓愈平穩(wěn)。 T/ P比值為降壓谷效應值與峰效應值之間的比值。谷效應值指藥物在

7、劑量末、下次劑量前血壓降低值;峰效應值指藥物最大效應時血壓降低值。在良好血壓控制下，短時與長時血壓變異性降低，(T/ P)達50%67%以上。血壓平穩(wěn)性指標血壓平穩(wěn)性指標主要用于了解降壓藥物對于血壓控制的主要用于了解降壓藥物對于血壓控制的平穩(wěn)程度。平穩(wěn)程度。 2.2血壓負荷性指標 主要包括血壓負荷值、曲線下面積。血壓負荷值是指血壓超過某個閾值水平次數的比例。目前對于血壓閾值水平仍未有統(tǒng)一標準，但一般學者將白晝閾值定為收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg;夜間閾值定為收縮壓120mmHg，舒張壓80mmHg。 曲線下面積即計算24個時間區(qū)間收縮壓或舒張壓曲線下面積之和。各個區(qū)間面積采用梯形面

8、積法近似求出。血壓負荷性指標主要反映血管壓力負荷程度，目前主要用于高血壓診斷及終點事件預測。 2.3反映血壓變化規(guī)律指標 包括血壓-時間趨勢圖、晝夜血壓波動曲線、夜間血壓下降百分率及夜晝指數。血壓-時間趨勢圖，即以小時為單位將1天劃分為24個時間區(qū)間，連接各時間區(qū)間平均收縮壓或舒張壓曲線圖。晝夜血壓波動曲線是指連續(xù)24h測試每個血壓測量值所形成的曲線。一般血壓應成明顯晝夜波動性，正常曲線成長柄勺狀。夜晝指數是指夜間平均血壓/白晝平均血壓，正常應小于0.9。 夜間血壓下降百分率主要用于判斷夜間生理性血壓下降程度。其數值等于(白晝血壓均值-夜間血壓均值)/白晝血壓均值，一般應下降10%15%或收縮

9、壓與舒張壓分別降低10mmHg及5mmHg。此類指標主要反映24小時血壓變化規(guī)律情況，正常血壓呈夜低晝高，夜間血壓應比白天下降10%以上，反常的血壓規(guī)律常預示各種臨床終點事件的發(fā)生。 2.4其他 動脈僵硬度指數(AASI) 是最近發(fā)現的建立在動態(tài)血壓監(jiān)測基礎上的反映動脈血管硬化程度的新指標。以舒張壓(DBP)為縱坐標，收縮壓(SBP)為橫坐標，求出斜率()，動脈僵硬度指數(AASI)=1-(單位)。AASI與脈搏波傳導速度(PWV) 相關性良好，可以獨立預測心腦血管疾病，尤其是腦卒中的發(fā)生。動態(tài)脈壓指數：其數值等于(24h平均收縮壓24h平均舒張壓)/24h平均收縮壓?？梢宰鳛楠毩⒌姆€(wěn)定的反映

10、高血壓靶器官損害的指標。3ABPM的應用進展 3.1高血壓病診斷 ABPM能監(jiān)測24小時動態(tài)血壓，避免就診者與醫(yī)務人員接觸，是診斷白大衣高血壓、反白大衣高血壓及夜間高血壓主要方法。然而對于高血壓診斷，目前國際仍無統(tǒng)一標準，一一般認為般認為24h24h動態(tài)血壓均值動態(tài)血壓均值129/87mmHg , 129/87mmHg , 白晝均值白晝均值 146/ 91mmHg 146/ 91mmHg，夜間均值，夜間均值127/ 79mmHg127/ 79mmHg，夜間血壓下降率，夜間血壓下降率10%10%即即為血壓異常升高。為血壓異常升高。新近也有學者提出應使用血壓負荷指標來診斷高血壓。即設定一標準血壓值

11、，并將所測得血壓與此標準血壓比較，計算出血壓超過標準血壓值次數的比例，當比例超過某一值時，即為高血壓。 一項關于肥胖兒童血壓調查研究中發(fā)現肥胖兒童血壓負荷明顯大于正常體重兒童，提示肥胖兒童早期便可出現血壓異常，建議以血壓負荷超過25%作為界定正常與高血壓的標準。但也有學者提出不同意見，認為應以50%為診斷高血壓的標準。而一項關于妊娠高血壓的研究中，通過對妊娠期婦女孕811周時進行動態(tài)血壓監(jiān)測，測量其血壓負荷指數，經定期追蹤發(fā)現，血壓負荷升高者，其發(fā)生妊娠期高血壓及先兆子癇的發(fā)生率明顯升高，其診斷的特異性及敏感性分別為：86%、73%。血壓負荷指標是早期診斷妊娠期高血壓及先兆子癇的敏感指標。 3

12、.2終點事件預測 新近研究顯示血壓負荷性指標、反映血壓變化規(guī)律指標、動脈僵硬度指數(AASI)及動態(tài)脈壓指數異常均與終點事件密切相關。 3.2.1腎臟疾病 腎臟是高血壓損害的重要靶器官之一，微量蛋白尿是腎臟損害的早期表現。研究顯示動態(tài)血壓較偶測血壓更準確預測微量蛋白尿發(fā)生。研究對1型糖尿病兒童及青春期少年進行為期5年觀察后發(fā)現，夜晝指數0.9組與0.9)及非杓型(夜晝指數0.9)高血壓腎病患者3年蛋白尿的跟蹤隨訪后發(fā)現，非杓型患者其尿蛋白明顯升高，夜晝指數升高是預測腎臟損害有效指標，其機制可能與夜間血壓增高引起腎臟損害有關。 3.2.2心臟疾病 ABPM同CBP相比能準確預測心血管事件，血壓節(jié)

13、律改變是心血管事件獨立危險因素，夜間血壓升高是一個重要心血管危險因素。學者對74名血壓正常者進行ABPM、心臟重量指數及室壁厚度測定，結果發(fā)現非杓型患者心臟重量指數及室壁厚度較杓型組明顯升高，提示夜間血壓升高是預測心血管事件的一個重要指標。回顧性對照研究同樣顯示原發(fā)性高血壓白種女性夜間血壓降低的消失與各種心血管事件密切相關。 血壓負荷升高也是預測心臟疾病重要指標。通過對30名中度高血壓患者ABPM研究，研究者發(fā)現高血壓患者心血管疾病發(fā)生率與血壓負荷密切相關，血壓負荷值表明靶器官損傷程度與高血壓之間數量關系，一般認為正常人血壓負荷值應60%) 的降壓藥物具有平穩(wěn)的24h 血壓控制，并能保持機體自

14、然24h血壓節(jié)律。動態(tài)血壓監(jiān)測可以較準確地反映降壓藥物T/P比。目前，動態(tài)血壓監(jiān)測已被美國FDA批準為評價降壓藥物療效和指導用藥必不可少的手段。 3.3.2SISI是新提出一個評價藥物降壓平穩(wěn)性的ABPM監(jiān)測指標。由于T/P比值只反映峰值時段和谷值時段血壓變化，不能顯示24小時血壓變化情況。Parati等提出一個新的反映藥物降壓平穩(wěn)性指標，即SI，指降壓藥物治指降壓藥物治療后療后2424小時每小時血壓變化均值與其標準差小時每小時血壓變化均值與其標準差的比值，的比值，包含了整個24小時血壓變化信息，能可靠反映藥物降壓平穩(wěn)性，SI越高，24小時降壓效果越大越均衡。目前該指標也已廣泛應用于藥物評價。3.3.3血壓負荷血壓負荷是指血壓超過某個閾值水平次數的比例，其反映24小時血管壓力負荷情況。血壓負荷增高是心腦腎終點事