《病歷培訓(xùn)楊》

1、整理課件 病歷書寫與質(zhì)量控制病歷書寫與質(zhì)量控制 質(zhì)控科質(zhì)控科 楊洪濤楊洪濤整理課件基本要求基本要求 注意問題注意問題 質(zhì)量控制質(zhì)量控制整理課件一、基本要求一、基本要求整理課件基本概念基本概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。電子病歷電子病歷（Electronic Health RecordElectronic Health Record）是以）是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存療保

2、健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用?？稍卺t(yī)療中作為主要儲、傳輸、處理和利用?？稍卺t(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求。服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求。（美國醫(yī)學(xué)研究所的定義）（美國醫(yī)學(xué)研究所的定義）整理課件基本原則基本原則 客觀客觀 真實真實 準(zhǔn)確準(zhǔn)確 及時及時 完整完整 規(guī)范規(guī)范整理課件基本要求基本要求l 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文中文，通用的外文縮寫和無正式中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可

3、以使用外文。l 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。，語句通順，標(biāo)點正確。l 病歷書寫一律使用病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用書寫日期和時間，采用2424小時制小時制記錄。記錄。l 上級醫(yī)務(wù)人員有上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)責(zé)任任。l 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人者本人簽署知情同意書簽署知情同意書。整理課件基本義務(wù)基本義務(wù) 患者的知情權(quán)來源于法律賦予公

4、民的生命健康權(quán)，知情、患者的知情權(quán)來源于法律賦予公民的生命健康權(quán)，知情、選擇權(quán)?；颊咧闄?quán)是就醫(yī)的基本權(quán)利，選擇權(quán)?；颊咧闄?quán)是就醫(yī)的基本權(quán)利，患者的權(quán)利就是患者的權(quán)利就是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)。美國醫(yī)院倫理法規(guī)規(guī)定：病人有權(quán)從他。美國醫(yī)院倫理法規(guī)規(guī)定：病人有權(quán)從他的醫(yī)生那里得到有關(guān)自己的治療和預(yù)后的最新信息。醫(yī)療的醫(yī)生那里得到有關(guān)自己的治療和預(yù)后的最新信息。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情、選機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情、選擇權(quán)利。擇權(quán)利。 第五十五條第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施

5、。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案替代醫(yī)療方案等情況等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。整理課件基本制度基本制度 三級檢診制度：危重患者三級檢診制度：危重患者2424小時內(nèi)小時內(nèi)，普通患者，普通患者4848

6、小時內(nèi)小時內(nèi) 完成主治醫(yī)師首次檢診完成主治醫(yī)師首次檢診 疑難病例討論制度：疑難病例討論制度：至少每周一次至少每周一次 會診制度：急會診會診制度：急會診1010分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)，普通會診，普通會診4848小時內(nèi)小時內(nèi) 術(shù)前討論制度：術(shù)前討論制度：三級三級以上手術(shù)，疑難、新開展手術(shù)以上手術(shù)，疑難、新開展手術(shù) 搶救制度：搶救結(jié)束后搶救制度：搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)小時內(nèi)據(jù)實補記據(jù)實補記 死亡討論制度：患者死亡討論制度：患者死亡后一周內(nèi)死亡后一周內(nèi)( (尸檢除外尸檢除外) )整理課件20122012年等級醫(yī)院評審補充規(guī)定年等級醫(yī)院評審補充規(guī)定 軍隊傷病員診療記錄軍隊傷病員診療記錄: :需要特殊檢查、診療的，

7、應(yīng)有本院主治醫(yī)師以上人員實施并記錄。需要特殊檢查、診療的，應(yīng)有本院主治醫(yī)師以上人員實施并記錄。重大、疑難、新開展手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持討論，重大、疑難、新開展手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持討論，醫(yī)院主管部門參加并有記錄。醫(yī)院主管部門參加并有記錄。病情危重時，下達病危（重）通知書，同時報告主管部門。軍以上干病情危重時，下達病危（重）通知書，同時報告主管部門。軍以上干部的診治由副主任醫(yī)師以上人員牽頭負責(zé)，重大搶救和重要會診應(yīng)當(dāng)部的診治由副主任醫(yī)師以上人員牽頭負責(zé)，重大搶救和重要會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組織并有記錄。由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組織并有記錄。軍隊醫(yī)改人員實施醫(yī)療特殊項目：需填寫軍隊醫(yī)改人

8、員實施醫(yī)療特殊項目：需填寫醫(yī)療特殊項目申請表醫(yī)療特殊項目申請表報報醫(yī)教部醫(yī)療科。醫(yī)教部醫(yī)療科。 臨床路徑有知情同意簽署和變異退出路徑記錄：臨床路徑有知情同意簽署和變異退出路徑記錄：變異分析報告：嚴(yán)重變異者逸出臨床路徑，應(yīng)填寫臨床路徑變異分析變異分析報告：嚴(yán)重變異者逸出臨床路徑，應(yīng)填寫臨床路徑變異分析表。表。1.1. 變異退出路徑記錄：將變異原因的分析寫入病程中。變異退出路徑記錄：將變異原因的分析寫入病程中。整理課件病歷文書病歷文書= =法律文書法律文書 制作的合法性制作的合法性 形式的程式性形式的程式性 內(nèi)容的法定性內(nèi)容的法定性 語言的精確性語言的精確性 使用的實效性使用的實效性醫(yī)療機構(gòu)管理條

9、例實施細則醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則第五十三條明確指出：醫(yī)療機第五十三條明確指出：醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年十五年；住院病歷的保存期不；住院病歷的保存期不得少于得少于三十年。三十年。整理課件二、注意的問題二、注意的問題整理課件病歷書寫問題病歷書寫問題、文字表述水平差、文字表述水平差、不全面、不嚴(yán)謹不全面、不嚴(yán)謹、重點、特點不突出重點、特點不突出、盲目拷貝，缺乏思考、盲目拷貝，缺乏思考、完成不及時完成不及時整理課件病歷內(nèi)涵問題病歷內(nèi)涵問題 診療計劃粗診療計劃粗 上級查房淺上級查房淺 病情評估漏病情評估漏 病情觀察懶病情觀察懶 會診意見缺會診意見缺 整理課件

10、一、入院記錄一、入院記錄 主訴不精練主訴不精練 未體現(xiàn)未體現(xiàn)“三要素三要素”，不能引出主要診斷，不能引出主要診斷 病史不全面病史不全面 與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料不詳與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料不詳 院外診治情況不詳院外診治情況不詳 不重視不重視“三史三史” 查體不細致查體不細致 陽性或陰性體征不詳盡陽性或陰性體征不詳盡 診斷不完整診斷不完整 主次不當(dāng)主次不當(dāng) 遺漏次要診斷如并發(fā)癥、伴發(fā)病遺漏次要診斷如并發(fā)癥、伴發(fā)病 待查病例無意向性的診斷待查病例無意向性的診斷整理課件 發(fā)熱特點、伴隨癥狀及鑒別癥狀缺描述發(fā)熱特點、伴隨癥狀及鑒別癥狀缺描述 外院診治經(jīng)過不詳細外院診治經(jīng)過不詳細 癥狀代替診

11、斷，發(fā)熱原因沒有意向性考慮癥狀代替診斷，發(fā)熱原因沒有意向性考慮輸尿管結(jié)石術(shù)后發(fā)熱整理課件全身多發(fā)傷l 本次住院行本次住院行“左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)”，出，出院第一診斷院第一診斷“左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位”無查體記錄；多發(fā)肋骨骨折無查體記無查體記錄；多發(fā)肋骨骨折無查體記錄錄整理課件二、首次病程記錄二、首次病程記錄 病例特點不突出病例特點不突出 初步診斷不完整初步診斷不完整 診斷依據(jù)不充分診斷依據(jù)不充分 鑒別診斷不全面鑒別診斷不全面 診療計劃不具體診療計劃不具體整理課件慢性骨髓炎整理課件發(fā)熱待查l 討論分析及診療計劃不能清晰反映

12、診療思路，討論分析及診療計劃不能清晰反映診療思路，“支離破碎支離破碎”整理課件黃疸待查 計劃沒有體現(xiàn)對黃疸原因的考慮，無針對性的檢查措施計劃沒有體現(xiàn)對黃疸原因的考慮，無針對性的檢查措施 無產(chǎn)科處置意見無產(chǎn)科處置意見 高熱、貧血、感染高熱、貧血、感染整理課件l 對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少每天至少1 1次次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘分鐘。對病重患者，至少。對病重患者，至少2 2天天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少對病情穩(wěn)定的患者，至少3 3天天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。l 上級

13、查房記錄無深度上級查房記錄無深度 l 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄雷同交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄雷同l 操作記錄、會診記錄不能代替日常病程記錄操作記錄、會診記錄不能代替日常病程記錄l 輸血記錄不完整輸血記錄不完整l 危急值記錄不分析原因危急值記錄不分析原因日常病程記錄整理課件血尿待查 入院時血尿、貧血、感染，上級醫(yī)師查房未體現(xiàn)對病情的綜合分析，入院時血尿、貧血、感染，上級醫(yī)師查房未體現(xiàn)對病情的綜合分析，僅局限于專科疾病僅局限于?？萍膊≌碚n件患者多發(fā)傷，以胸6、7椎體爆裂骨折和左股骨骨折為主，病程記錄中對傷情的描述不到位，如：胸椎骨折，脊髓損傷情況？神經(jīng)系統(tǒng)查體？查房記錄缺乏深度，對傷情

14、的分類、分型、手術(shù)方式，術(shù)后指導(dǎo)等專業(yè)問題談?wù)撦^少。如：手術(shù)是否需要減壓等問題均未分析、討論。整理課件特重度燒傷、復(fù)合傷特重度燒傷、復(fù)合傷n 病情危重程度評估準(zhǔn)確，致傷因素考慮全面，治療策略比較明晰病情危重程度評估準(zhǔn)確，致傷因素考慮全面，治療策略比較明晰整理課件手術(shù)前會診記錄2011-5-25 18：06 心內(nèi)科科會診記錄 病人不在病房，從心臟超聲示房間隔膨出瘤，無明確手術(shù)禁忌癥。 會診醫(yī)師 XXX要求：要求： 嚴(yán)禁電話會診、不查看病人給出會診建議嚴(yán)禁電話會診、不查看病人給出會診建議 同一病人的再次會診，住院總應(yīng)及時請示上級醫(yī)師同一病人的再次會診，住院總應(yīng)及時請示上級醫(yī)師整理課件 危急值分析過

15、于片面，泰能的選用指征不足危急值分析過于片面，泰能的選用指征不足 紅細胞、血色素重要數(shù)據(jù)未錄入紅細胞、血色素重要數(shù)據(jù)未錄入整理課件腦出血轉(zhuǎn)科整理課件病情變化不詳細；病情變化無分析；搶救措施不具體；搶救效果無評價；記錄時間不對整理課件四、圍手術(shù)期記錄四、圍手術(shù)期記錄術(shù)前討論術(shù)前討論 內(nèi)容不全面、主持人無總結(jié)發(fā)言內(nèi)容不全面、主持人無總結(jié)發(fā)言術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié) 無無針對性針對性手術(shù)記錄手術(shù)記錄 手術(shù)名稱不完整手術(shù)名稱不完整 手術(shù)經(jīng)過不詳細手術(shù)經(jīng)過不詳細 非術(shù)者或第一助手書寫非術(shù)者或第一助手書寫術(shù)后首程術(shù)后首程 未交代未交代特別需要觀察注意的事項特別需要觀察注意的事項術(shù)后日常病程術(shù)后日常病程 鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)

16、、康復(fù)治療等無記錄鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)、康復(fù)治療等無記錄 術(shù)后應(yīng)連記術(shù)后應(yīng)連記3 3天病程記錄天病程記錄整理課件小腦腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)前討論 術(shù)前討論參加人員不符合要求術(shù)前討論參加人員不符合要求整理課件尿道狹窄術(shù)前小結(jié) 圍手術(shù)期注意事項無針對性，復(fù)制模板圍手術(shù)期注意事項無針對性，復(fù)制模板整理課件n手術(shù)手術(shù)2 2小時，手術(shù)經(jīng)過太小時，手術(shù)經(jīng)過太“精簡精簡”，清除肉芽創(chuàng)面部位、程度，面積不詳；，清除肉芽創(chuàng)面部位、程度，面積不詳；術(shù)中止血不詳；植皮部位、方式、面積不詳；縫合、包扎過程不詳；術(shù)中出術(shù)中止血不詳；植皮部位、方式、面積不詳；縫合、包扎過程不詳；術(shù)中出血血300mL300mL，輸血，輸血630mL630m

17、L，無相關(guān)記錄，出入量不合理未說明原因。在頭部取，無相關(guān)記錄，出入量不合理未說明原因。在頭部取“薄中厚皮薄中厚皮”違反醫(yī)療常規(guī)。任何環(huán)節(jié)處理不到位，都有可能影響到手術(shù)后違反醫(yī)療常規(guī)。任何環(huán)節(jié)處理不到位，都有可能影響到手術(shù)后效果。效果。 1歲小兒特重度燒傷手術(shù)記錄整理課件膀胱癌術(shù)后首次病程記錄8484歲男性合并外周動脈粥樣硬化癥，行腹腔鏡下根治性膀胱全切歲男性合并外周動脈粥樣硬化癥，行腹腔鏡下根治性膀胱全切 + +回腸膀胱（回腸膀胱（BrickerBricker）術(shù)）術(shù)l 各種引流管保持通暢，妥善固定，防止移位和脫出。仔細觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。各種導(dǎo)管應(yīng)按無菌處理，每日更換引流袋，引流袋不

18、能高于病人插管口的平面，防逆行感染。記錄24小時出入量，以測定腎功能。整理課件六、出院記錄六、出院記錄診治經(jīng)過高度概括診治經(jīng)過高度概括出院診斷主次不當(dāng)出院診斷主次不當(dāng) 本次就診對本次就診對健康危害最重健康危害最重，花費醫(yī)療精力最多花費醫(yī)療精力最多，住院時間最住院時間最長長的疾病做為主要診斷的疾病做為主要診斷出院醫(yī)囑不全面出院醫(yī)囑不全面 如如生活方式、康復(fù)指導(dǎo)、服藥注意事項等生活方式、康復(fù)指導(dǎo)、服藥注意事項等整理課件2歲小兒，燙傷30%，住院66天n 住院診治經(jīng)過住院診治經(jīng)過“高度概括高度概括”，出院時仍有未愈創(chuàng)面，出院醫(yī)囑無指導(dǎo)作用，出院時仍有未愈創(chuàng)面，出院醫(yī)囑無指導(dǎo)作用整理課件七、死亡記錄七

19、、死亡記錄 以死亡方式、直接死因、臨死癥狀作為死亡原因以死亡方式、直接死因、臨死癥狀作為死亡原因 死亡診斷主次不當(dāng)死亡診斷主次不當(dāng) 死亡診斷漏并發(fā)癥等診斷死亡診斷漏并發(fā)癥等診斷死亡原因 ：呼吸、循環(huán)衰竭死亡診斷：尿毒癥X X死亡原因：前列腺增生死亡原因：前列腺增生死亡診斷：尿毒癥死亡診斷：尿毒癥整理課件 缺缺“入院時情況入院時情況”項；項；“妊娠合并先天性心臟病妊娠合并先天性心臟病”診斷不規(guī)范；診斷不規(guī)范； 入院后檢查、治療，全院會診，特別是肺動脈夾層瘤的診斷、風(fēng)險入院后檢查、治療，全院會診，特別是肺動脈夾層瘤的診斷、風(fēng)險 及防范措施均沒有提及；及防范措施均沒有提及； 不不錄入死亡時間錄入死亡

20、時間整理課件死亡原因定義死亡原因定義 根本死亡原因根本死亡原因（ICD-10） ：是指引起直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件的那個疾病或損傷，或者造成致命損傷的事故或暴力的情況。不要把死亡方式、直接原因如尿毒癥及臨死癥狀作為死亡原因。 直接死亡原因直接死亡原因：指直接引起死亡的原因。它可以是致命性疾病、損傷本身，但更常見的是疾病、損傷、中毒、窒息所引起的直接致命的并發(fā)癥和/或繼發(fā)癥。它們可以是一種疾?。ㄈ缰夤芊窝住⑵苽L(fēng)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、外傷性腦內(nèi)血腫等），也可是一種病理狀態(tài)（如休克、腦水腫、敗血癥、膿毒血癥等）。整理課件八、死亡討論記錄八、死亡討論記錄 死亡原因和影響因素死亡原因和影響

21、因素 診斷是否正確診斷是否正確 治療護理是否恰當(dāng)、及時治療護理是否恰當(dāng)、及時 從中汲取的經(jīng)驗教訓(xùn)從中汲取的經(jīng)驗教訓(xùn) 今后努力的方向今后努力的方向整理課件三、病歷質(zhì)量控制三、病歷質(zhì)量控制整理課件醫(yī)療質(zhì)量控制就是醫(yī)療質(zhì)量控制就是按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)而進行的按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)而進行的管理管理。即按設(shè)定的質(zhì)量目標(biāo)，通過一定的管。即按設(shè)定的質(zhì)量目標(biāo)，通過一定的管理方法、措施或調(diào)整手段，以達到預(yù)期的目理方法、措施或調(diào)整手段，以達到預(yù)期的目的。的。 病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的具體體現(xiàn)。認為病歷書病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的具體體現(xiàn)。認為病歷書寫質(zhì)量不關(guān)乎診療質(zhì)量是膚淺認識！寫質(zhì)量不關(guān)乎診療質(zhì)量是膚淺認識！整理課

22、件整理課件病歷首頁病歷首頁入院病歷入院病歷在院病歷在院病歷出院病歷出院病歷入入 院院出出 院院病歷歸檔病歷歸檔質(zhì)控起始質(zhì)控起始質(zhì)控終結(jié)質(zhì)控終結(jié)終末終末質(zhì)控質(zhì)控全全 程程網(wǎng)網(wǎng) 絡(luò)絡(luò)質(zhì)質(zhì) 控控質(zhì)量控制模式整理課件環(huán)節(jié)質(zhì)控環(huán)節(jié)質(zhì)控 重點疾病與重點手術(shù)重點疾病與重點手術(shù)再入院病例再入院病例 重點手術(shù)非預(yù)期重點手術(shù)非預(yù)期再手術(shù)病例再手術(shù)病例 危重、疑難病例危重、疑難病例 糾紛隱患病例糾紛隱患病例 住院時間長病例住院時間長病例 新上崗人員病例新上崗人員病例整理課件 終末質(zhì)控終末質(zhì)控 重點疾病住院死亡病例重點疾病住院死亡病例 重點手術(shù)住院死亡病例重點手術(shù)住院死亡病例 自動出院的危重病例自動出院的危重病例 住

23、院死亡率住院死亡率重點疾病與重點手術(shù)住院死亡率重點疾病與重點手術(shù)住院死亡率 是評價醫(yī)療質(zhì)量最重要的指標(biāo)之一是評價醫(yī)療質(zhì)量最重要的指標(biāo)之一整理課件病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（20142014版）版）單項否決項單項否決項 入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師首次查房記錄、會診記錄、入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師首次查房記錄、會診記錄、有創(chuàng)操作記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、有創(chuàng)操作記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄未按時限要求完手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄未按時限要求完成成 擇期三級及以上手術(shù)缺術(shù)前討論擇期三級及以上手術(shù)缺術(shù)前討論 病歷反映出原則性的診療缺陷病歷反映出原則性的診療缺陷 醫(yī)療、護理、麻醉記錄不一致醫(yī)療、護理、麻醉記錄不一致 涂改、偽造、錯誤拷貝病歷涂改、偽造、錯誤拷貝病歷 病歷資料不完整，缺頁病歷資料不完整，缺頁 放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書 手術(shù)（介入手術(shù)）、麻醉、輸血、冰凍病理、重要診療、疼痛治手術(shù)（介入手術(shù)）、麻醉、輸血、冰凍病理、重要診療、疼痛