脫-----機(jī)—醫(yī)生護(hù)士的共同努力上課講義

1、脫-機(jī)醫(yī)生護(hù)士的共同努力意意 義義u研究表明，脫機(jī)多數(shù)被延遲，從而導(dǎo)致病人不必研究表明，脫機(jī)多數(shù)被延遲，從而導(dǎo)致病人不必要的痛苦，并增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。要的痛苦，并增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 大約大約40-50%的機(jī)械通氣時(shí)間被用于脫的機(jī)械通氣時(shí)間被用于脫機(jī)過程。機(jī)過程。 大約大約6%的病人機(jī)械通氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)。的病人機(jī)械通氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)。 機(jī)械通氣期間，自己拔管的病人中，至機(jī)械通氣期間，自己拔管的病人中，至少有一半是不需要再插管的。少有一半是不需要再插管的。Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation

2、. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056方方 法法u經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)：主管醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)判經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)：主管醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)判斷患者病情穩(wěn)定，具備脫機(jī)條件，并以撤離機(jī)械通氣斷患者病情穩(wěn)定，具備脫機(jī)條件，并以撤離機(jī)械通氣為目的，按照自己偏好的方式或模式逐漸降低機(jī)械通為目的，按照自己偏好的方式或模式逐漸降低機(jī)械通氣條件或直接撤離機(jī)械通氣。氣條件或直接撤離機(jī)械通氣。u 計(jì)劃性脫機(jī)：計(jì)劃性脫機(jī)：臨床醫(yī)師根據(jù)統(tǒng)一制定的脫機(jī)策略臨床醫(yī)師根據(jù)統(tǒng)一制定的脫機(jī)策略 中的篩查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行每日篩查試驗(yàn)（中的篩查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行每日篩查試驗(yàn)（daily screening test）

3、，當(dāng)患者成功通過篩查試驗(yàn)并進(jìn)行），當(dāng)患者成功通過篩查試驗(yàn)并進(jìn)行第一次自主呼吸試驗(yàn)（第一次自主呼吸試驗(yàn)（SBT）時(shí)，即認(rèn)為脫機(jī)開始。）時(shí)，即認(rèn)為脫機(jī)開始。過過 程程Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056入ICU出ICU治療ARF 開始MV脫機(jī)判斷脫機(jī)前評(píng)估SBT拔管再插管成功成功/ /失敗失敗u脫機(jī)成功脫機(jī)成功 拔管并脫離通氣支持拔管并脫離通氣支持48小時(shí)內(nèi)，不需要再插管。小時(shí)內(nèi)，不需要再插管。u脫機(jī)失敗脫機(jī)失敗 SBT失?。?/p>

4、失??； 拔管后拔管后48小時(shí)內(nèi)，重新插管，或者再次通氣支持，或者病小時(shí)內(nèi)，重新插管，或者再次通氣支持，或者病人死亡。人死亡。u脫機(jī)進(jìn)程中脫機(jī)進(jìn)程中 拔管后通過無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)繼續(xù)通氣支持。拔管后通過無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)繼續(xù)通氣支持。Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056脫機(jī)過程脫機(jī)過程Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Re

5、spir J 2007; 29: 1033-1056入ICU出ICU治療ARF 開始MV脫機(jī)判斷脫機(jī)判斷脫機(jī)前評(píng)估脫機(jī)前評(píng)估SBT拔管再插管當(dāng)臨床醫(yī)師開始考慮有脫機(jī)的可能。為了證實(shí)判斷，臨床醫(yī)師實(shí)際的開始進(jìn)行每日篩查試驗(yàn)，評(píng)估脫機(jī)條件。每日篩查試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)了判斷，并有足夠的條件進(jìn)行SBT。進(jìn)行第一次SBT（T-管、或者低水平PS）脫機(jī)步驟脫機(jī)步驟Heunks LM, van der Hoeven JG. Clinical review: The ABC of weaning failure a structured approach. Crit Care 2010; 14: 245脫機(jī)準(zhǔn)備脫

6、機(jī)準(zhǔn)備（參數(shù)篩查）（參數(shù)篩查）Step OneSBT（ （開始脫機(jī)試驗(yàn)開始脫機(jī)試驗(yàn)） ）Step Two脫機(jī)準(zhǔn)備脫機(jī)準(zhǔn)備- -參數(shù)篩查參數(shù)篩查u1.引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病得到控制引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病得到控制u2.氧合狀況穩(wěn)定（氧合狀況穩(wěn)定（PaO2/FiO2150 mmHg、SaO2 90% ，F(xiàn)iO20.4，PEEP8 cmH2O）u3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR140次次/分，動(dòng)脈血壓穩(wěn)定，未用血管活性藥分，動(dòng)脈血壓穩(wěn)定，未用血管活性藥物或小劑量應(yīng)用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量物或小劑量應(yīng)用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量5ug/Kg/min）u4.較強(qiáng)的咳嗽能力較強(qiáng)的咳嗽能力u5.無(wú)

7、高熱（無(wú)高熱（T 38）u6.無(wú)明顯呼吸性酸中毒無(wú)明顯呼吸性酸中毒u7.血色素水平血色素水平7-9g/dlu8.精神狀況良好（覺醒，精神狀況良好（覺醒，GCS 13，無(wú)持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物使用），無(wú)持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物使用）u9.代謝狀態(tài)穩(wěn)定代謝狀態(tài)穩(wěn)定3min試驗(yàn)試驗(yàn)u篩查試驗(yàn)評(píng)價(jià)通過者進(jìn)行篩查試驗(yàn)評(píng)價(jià)通過者進(jìn)行u同同SBT試驗(yàn)方式試驗(yàn)方式u主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：RR35次次/分、分、VT5ml/Kgu3min試驗(yàn)通過者即可進(jìn)行試驗(yàn)通過者即可進(jìn)行SBTSBT自主呼吸試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)uT-管試驗(yàn)管試驗(yàn) 間斷間斷SBT，逐漸延長(zhǎng)。，逐漸延長(zhǎng)。u低水平低水平PSV 克服人工氣道阻力?？朔斯獾雷枇?。u低水

8、平低水平CPAP 小氣道開放，維持功能殘氣量。小氣道開放，維持功能殘氣量。Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056T-管試驗(yàn)管試驗(yàn)uT管與氣管導(dǎo)管或氣管切開套管直接相連管與氣管導(dǎo)管或氣管切開套管直接相連u加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體u保持保持FiO2不變不變u人工氣道增加氣道阻力，增加呼吸功人工氣道增加氣道阻力，增加呼吸功u成功者大多自主呼吸能力較強(qiáng)成功者大多自主呼吸能力較強(qiáng)u試驗(yàn)成功者重插率較低試

9、驗(yàn)成功者重插率較低低水平低水平PSVu通氣模式：通氣模式：PSVu壓力支持水平：壓力支持水平：5-8cmH2O 決定于人工氣道管徑、及長(zhǎng)度決定于人工氣道管徑、及長(zhǎng)度uFiO2、PEEP維持不變維持不變低水平低水平CPAPu通氣模式：通氣模式：CPAPu氣道內(nèi)正壓：氣道內(nèi)正壓： 5cmH2OuFiO2維持不變維持不變T-管管 VS. PSV 總?cè)藬?shù)總?cè)藬?shù) 通過人數(shù)通過人數(shù) 重插人數(shù)重插人數(shù)T-管管 246 192 36PSV 238 205 38P值值 - - - - - SBT 48小時(shí)拔管失敗率 成功率 22% 63% 14% 70% 0.001 0.14 遠(yuǎn)期效果對(duì)比 PSV（n=125）

10、 T-管（n=132） P值住ICU時(shí)間（天） 11（7,18） 12（7,20） 0.66住院時(shí)間（天） 21（16,34） 22（16,34） 0.67ICU死亡率(n%) 16（13） 15（11） 0.87住院死亡率（n%） 21（17） 20（15） 0.85Esteban A et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Aug;156:459-65.Farias et al. Intensive care med. 2001,27,1649-1654.SBT的時(shí)間的時(shí)間u30minu2hour？更長(zhǎng)時(shí)間？更長(zhǎng)時(shí)間？Esteban, et al.Ef

11、fect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999,159:512-518u 無(wú)明顯差異無(wú)明顯差異SBT失敗的判斷標(biāo)準(zhǔn)失敗的判斷標(biāo)準(zhǔn) 主訴呼吸困難主訴呼吸困難u臨床主訴癥狀臨床主訴癥狀 興奮、焦慮、精神障礙興奮、焦慮、精神障礙 輔助呼吸機(jī)參與，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)輔助呼吸機(jī)參與，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

12、 PaO250-60mmHg，F(xiàn)iO20.5或者或者SaO250mmHg 或較試驗(yàn)前增加或較試驗(yàn)前增加8mmHg pH105bpm/L f 35次或較試驗(yàn)前增加次或較試驗(yàn)前增加50% HR140次或較試驗(yàn)前增加次或較試驗(yàn)前增加20% SBP180mmHg或較試驗(yàn)前增加或較試驗(yàn)前增加20% SBP25次次/分，持續(xù)分，持續(xù)2個(gè)小時(shí)個(gè)小時(shí)uHR140次次/分，持續(xù)的升高或降低分，持續(xù)的升高或降低20%u有呼吸機(jī)疲勞或者呼吸功增加的臨床表現(xiàn)有呼吸機(jī)疲勞或者呼吸功增加的臨床表現(xiàn)uSaO290%；FiO20.50時(shí)，時(shí)，PaO245mmHg或較拔管前增加或較拔管前增加20%），），pH 90% ，F(xiàn)iO

13、20.4，PEEP8 cmH2O）u3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR140次次/分，動(dòng)脈血壓穩(wěn)定，未用血管活分，動(dòng)脈血壓穩(wěn)定，未用血管活性 藥 物 或 小 劑 量 應(yīng) 用 （ 如 多 巴 胺 或 多 巴 酚 丁 胺 用 量性 藥 物 或 小 劑 量 應(yīng) 用 （ 如 多 巴 胺 或 多 巴 酚 丁 胺 用 量5ug/Kg/min）u4.較強(qiáng)的咳嗽能力較強(qiáng)的咳嗽能力u5.無(wú)高熱（無(wú)高熱（T 38）u6.無(wú)明顯呼吸性酸中毒無(wú)明顯呼吸性酸中毒u7.血色素水平血色素水平7-9g/dlu8.精神狀況良好（覺醒，精神狀況良好（覺醒，GCS 13，無(wú)持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物使用），無(wú)持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物使用）u9.代謝狀

14、態(tài)穩(wěn)定代謝狀態(tài)穩(wěn)定脫機(jī)護(hù)理對(duì)策脫機(jī)護(hù)理對(duì)策二、呼吸肌的鍛煉二、呼吸肌的鍛煉l 長(zhǎng)時(shí)間依靠呼吸機(jī)呼吸，可致患者呼吸長(zhǎng)時(shí)間依靠呼吸機(jī)呼吸，可致患者呼吸肌功能下降。肌功能下降。 應(yīng)加強(qiáng)呼吸肌功能的鍛煉，應(yīng)加強(qiáng)呼吸肌功能的鍛煉，讓患者模仿護(hù)理人員的呼吸如縮唇呼吸讓患者模仿護(hù)理人員的呼吸如縮唇呼吸方法（無(wú)創(chuàng)）和膈式或腹式呼吸。方法（無(wú)創(chuàng)）和膈式或腹式呼吸。1.1.縮唇呼吸：縮唇呼吸：l方法：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣口形）方法：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣口形）緩慢呼氣緩慢呼氣- -秒鐘，呼氣時(shí)縮唇大小程度由患者自行選擇秒鐘，呼氣時(shí)縮唇大小程度由患者自行選擇調(diào)整，不要過大或過小

15、，以呼出氣流能使距口唇調(diào)整，不要過大或過小，以呼出氣流能使距口唇- -cmcm處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為適度。處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為適度。l患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后，導(dǎo)致呼吸困難和呼吸急促時(shí)均應(yīng)患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后，導(dǎo)致呼吸困難和呼吸急促時(shí)均應(yīng)該縮唇呼吸。該縮唇呼吸。2.2.膈式呼吸膈式呼吸又稱腹式呼吸是由又稱腹式呼吸是由膈肌收縮而引起的呼吸。由于表膈肌收縮而引起的呼吸。由于表現(xiàn)腹壁的起伏，故稱?，F(xiàn)腹壁的起伏，故稱。由于吸氣時(shí)橫膈膜會(huì)下降，把臟由于吸氣時(shí)橫膈膜會(huì)下降，把臟器擠到下方，因此肚子會(huì)膨脹，器擠到下方，因此肚子會(huì)膨脹，而非胸部膨脹。因此，吐氣時(shí)橫而非胸部膨脹。因此，吐氣時(shí)橫膈膜將會(huì)比平

16、常上升，因而可以膈膜將會(huì)比平常上升，因而可以進(jìn)行深度呼吸，吐出較多易停滯進(jìn)行深度呼吸，吐出較多易停滯在肺底部的二氧化碳。在肺底部的二氧化碳。l每天訓(xùn)練每天訓(xùn)練3-4次，每次重復(fù)次，每次重復(fù)8-10次，但是需次，但是需每次患者病情平穩(wěn)愿意配合時(shí)進(jìn)行。每次患者病情平穩(wěn)愿意配合時(shí)進(jìn)行。l清醒患者可做上肢和下肢的運(yùn)動(dòng)，患者無(wú)清醒患者可做上肢和下肢的運(yùn)動(dòng)，患者無(wú)力時(shí)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助，力時(shí)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助，3-4次次/min，每次，每次3min。l昏迷患者應(yīng)注意翻身、拍背、及時(shí)濕化，昏迷患者應(yīng)注意翻身、拍背、及時(shí)濕化，吸痰。吸痰。三、氣道濕化與排痰三、氣道濕化與排痰 l脫機(jī)時(shí)，脫機(jī)時(shí)， 適當(dāng)增加溫、濕化吸痰，也可

17、應(yīng)用適當(dāng)增加溫、濕化吸痰，也可應(yīng)用霧化吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出霧化吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出。l翻身拍背每小時(shí)或翻身拍背每小時(shí)或2小時(shí)一次，以保持呼吸小時(shí)一次，以保持呼吸道通暢；減少探陪人數(shù)和加強(qiáng)消毒措施。道通暢；減少探陪人數(shù)和加強(qiáng)消毒措施。四、掌握正確的撤機(jī)方式四、掌握正確的撤機(jī)方式l 一般脫機(jī)在白天進(jìn)行，以上午一般脫機(jī)在白天進(jìn)行，以上午9-11時(shí)，下午時(shí)，下午3-5時(shí)為宜。對(duì)于呼吸機(jī)依賴患者，逐漸延長(zhǎng)時(shí)為宜。對(duì)于呼吸機(jī)依賴患者，逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間，最后改白天脫機(jī)，晚間上機(jī)，直脫機(jī)時(shí)間，最后改白天脫機(jī)，晚間上機(jī)，直至完全停機(jī)。至完全停機(jī)。l脫機(jī)時(shí)停用鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸中樞抑制。

18、停脫機(jī)時(shí)停用鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸中樞抑制。停機(jī)過程中密切觀察自主呼吸頻率，胸廓起伏機(jī)過程中密切觀察自主呼吸頻率，胸廓起伏等。如脫機(jī)失敗，及時(shí)重新使用呼吸機(jī)。等。如脫機(jī)失敗，及時(shí)重新使用呼吸機(jī)。五、心理支持五、心理支持l對(duì)于使用機(jī)械通氣的清醒患者，隨著使用呼吸機(jī)的對(duì)于使用機(jī)械通氣的清醒患者，隨著使用呼吸機(jī)的時(shí)間的延長(zhǎng)，患者對(duì)自主呼吸能力產(chǎn)生懷疑，擔(dān)心時(shí)間的延長(zhǎng)，患者對(duì)自主呼吸能力產(chǎn)生懷疑，擔(dān)心自己不能自主呼吸，拒絕撤機(jī)。自己不能自主呼吸，拒絕撤機(jī)。l 護(hù)士護(hù)士/醫(yī)生應(yīng)了解患者的心理，尊重他們，通過醫(yī)生應(yīng)了解患者的心理，尊重他們，通過各種方式，如手勢(shì)、微笑、書寫、肢體語(yǔ)言等做好各種方式，如手勢(shì)、微笑、書寫、肢體語(yǔ)言等做好心理護(hù)理。讓患者了解撤機(jī)的必要性和重要性，說心理護(hù)理。讓患者了解撤機(jī)的必要性和重要性，說明撤機(jī)的步驟，做好解釋工作，解除思想壓力并取明撤機(jī)的步驟，做好解釋工作，解除思想壓力并取的家屬的支持，及時(shí)反饋生命體征平穩(wěn)的信息，增的家屬的支持，及時(shí)反饋生命體征平穩(wěn)的信息，增加