中國(guó)骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防的現(xiàn)狀及對(duì)策

1、中國(guó)骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防的現(xiàn)狀及對(duì)策翁習(xí)生北京協(xié)和醫(yī)院 骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率（ACCP 2008指南）手術(shù)類(lèi)型DVT PTE總發(fā)生率(%)近端發(fā)生率(%)總發(fā)生率(%)致命性PTE發(fā)生率(%)THRTKR髖部骨折手術(shù)42 5741 8546 6018 365 2223 300.9 28.01.5 10.03.0 11.00.1 2.00.1 1.72.5 7.5Chest 2008; 133:381-453亞洲國(guó)家骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率與西方國(guó)家接近60.076.584.057.011.36.02.719.1發(fā)生率%35.5普外科手術(shù)全髖置換全膝置換髖部骨折0.064.345.040.

2、06.950.036.0 亞洲的研究 西方國(guó)家的研究040608010020Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005中國(guó)骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率與西方國(guó)家接近LU Hong-shan, et al. Chin J Orthop 1999.YU nan-sheng, et al. Chin Orthop.2005Qiu Guixing. Chin J Orthop. 2006. 骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防很有必要！中國(guó)指南推薦骨科大手術(shù)后V

3、TE預(yù)防預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）（中國(guó)）中華骨科雜志 2007;27(10):790-792.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)200828號(hào)六項(xiàng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（一）實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）。（二）預(yù)防抗菌藥應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）手術(shù)輸血量大于400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。衛(wèi)生部文件將“預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成”列為膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的質(zhì)量控制指標(biāo)出院后還需要繼續(xù)進(jìn)行VTE預(yù)防嗎？ACCP指南（2008年）推薦骨科大手術(shù)后V

4、TE預(yù)防ACCP第八次會(huì)議 關(guān)于抗栓治療的推薦手術(shù)類(lèi)別推薦療程擇期THR低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉或調(diào)整劑量的華法林10-35天擇期TKR低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉或調(diào)整劑量的華法林10-35天Geerts et al. Chest 2008ACCP：美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)出院后VTE風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程的持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。DVT預(yù)防的時(shí)限至少710天， 最長(zhǎng)至 2835天。出院后VTE持續(xù)預(yù)防是非常重要的！White, et al. Arch Intern Med, 1998中國(guó)骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防的

5、現(xiàn)狀：常規(guī)預(yù)防(藥物/機(jī)械)?抗凝藥物預(yù)防的時(shí)限不夠不常規(guī)使用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防現(xiàn)有VTE預(yù)防手段注射給藥 普通肝素，低分子肝素口服給藥 華法林機(jī)械方法:藥物預(yù)防的輔助手段 足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪 現(xiàn)有抗凝藥物的使用局限性使出院后長(zhǎng)期預(yù)防成為困難抗凝藥物藥物的安全性藥物的有效性藥物的依從性Ansell et al., Chest 2004; Hirsh et al., Chest 2004理想的抗凝藥物：口服給藥無(wú)論院內(nèi)院外均易于給藥療效可預(yù)測(cè)性從第一次給藥到整個(gè)抗凝治療過(guò)程中均為安全、有效寬治療窗安全，劑量選擇范圍寬固定劑量對(duì)大多患者為固定劑量，無(wú)需劑量調(diào)整亦可給患者可預(yù)

6、測(cè)性療效無(wú)需監(jiān)測(cè)無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，為患者節(jié)省花費(fèi)。與食物或藥物發(fā)生反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)低放心使用，毫無(wú)爭(zhēng)議。無(wú)需考慮與其他藥物/食物共同作用利伐沙班:新型口服抗凝藥物全球第一個(gè)Xa因子直接抑制劑這種新型的口服抗凝藥物預(yù)防VTE療效是否優(yōu)于現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療（依諾肝素）？安全性如何？利伐沙班 RECORD全球系列研究髖關(guān)節(jié)置換利伐沙班 10 mg od 5 周vs 依諾肝素 40 mg od 5 周N=4,541髖關(guān)節(jié)置換利伐沙班 10 mg od 5 周 vs 依諾肝素 40 mg od 1014 天，然后口服安慰劑N=2,509膝關(guān)節(jié)置換利伐沙班 10 mg od 1014 天vs 依諾肝素 40 mg o

7、d 1014 天N=2,531膝關(guān)節(jié)置換利伐沙班 10 mg od 1014 天vs依諾肝素 30 mg bid 1014 天N=3,148 超過(guò)12,500患者參與，比較利伐沙班和依諾肝素預(yù)防全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的研究2008年6月2008年6月2008年6月結(jié)果發(fā)表于2008歐洲骨科年會(huì) 利伐沙班(療程5周)VS. 依諾肝素(療程5周) 發(fā)生率(%)0.1%0.3%3.7%1.1%2.0%0.2%0.5%0.3%所有VTE重大 VTERRR 88%癥狀性 VTE大出血01234依諾肝素 40 mg 一天一次利伐沙班 10 mg 一天一次p0.001p0.001p=0.22p=0.1

8、8RRR 70%Eriksson et al., N Engl J Med 2008;358:27652775利伐沙班預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素，兩者大出血發(fā)生率相當(dāng)且低RRR：相對(duì)危險(xiǎn)下降所有VTE重大VTERRR 62%2.6%1.0%2.0%0.7%RRR 49%05101520依諾肝素 40 mg 一天一次利伐沙班 10 mg 一天一次RRR 66%18.9%9.6%0.5%0.6%癥狀性VTE大出血p0.001p=0.010p=0.005p=0.77發(fā)生率 (%)利伐沙班預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素，兩者大出血發(fā)生率相當(dāng)且低Lassen et

9、 al., N Engl J Med 2008;358:27762785 RRR：相對(duì)危險(xiǎn)下降利伐沙班 VS. 依諾肝素(全膝關(guān)節(jié)置換 療程2周) 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防，延長(zhǎng)療程方案是否優(yōu)于短期預(yù)防？利伐沙班延長(zhǎng)療程方案（10 mg,一天一次，5周） VS.依諾肝素短期療程方案（40 mg，一天一次，1014天）Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139 5周療程的利伐沙班 VS. 2周療程的依諾肝素所有VTE0.1%0.1%9.3%2.0%5.1%0.6%1.2%0.2%RRR 79%重大VTERRR 88%癥狀性VTE大出血0246810RRR 80%2周

10、療程依諾肝素（40 mg 一天一次）安慰劑5周療程利伐沙班（10 mg 一天一次）發(fā)生率 (%)延長(zhǎng)療程的利伐沙班預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于短期療程的依諾肝素，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139p0.0001 p0.0001 p=0.004RRR：相對(duì)危險(xiǎn)下降 結(jié) 論RECORD研究證明：利伐沙班療效顯著優(yōu)于依諾肝素出血發(fā)生率非常低，安全性與依諾肝素相當(dāng)利伐沙班具備理想抗凝藥物的特點(diǎn)全球第一個(gè)口服Xa因子直接抑制劑一天一次, 無(wú)需根據(jù)體重或性別、年齡調(diào)整劑量寬治療窗，無(wú)需監(jiān)測(cè)不受食物影響，與其他藥物相互作用小術(shù)后6-8小時(shí)給藥起效迅速，2-4小時(shí)達(dá)