PICC及MST維護(hù)新版

1、 臨床使用與標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)PICC和MST的靜脈治療是臨床最多的技術(shù)操作臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作我國80%-90%住院患者接受輸液治療我國每人每年靜脈輸注8瓶液85%護(hù)士75%工作時間用于輸液操作建立一條長期可靠的靜脈通道， 成為日常護(hù)理工作的挑戰(zhàn)！穿刺工具的多樣化外周靜脈輸液工具：頭皮針 套管針（留置針） 中等長度導(dǎo)管 中心靜脈輸液工具：頸內(nèi)/鎖骨下靜脈導(dǎo)管(CVC) 外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC) 植入式靜脈輸液港(Port)穿刺技術(shù)的多元化盲插Seldinger(賽丁格） 彩色超聲引導(dǎo)下PICC穿刺如PICC置管 對于血管條件差的患者提高了置管成功率，減少了穿刺點周圍組織的損傷

2、技術(shù)導(dǎo)管外脫、內(nèi)吞導(dǎo)管折曲、堵塞穿刺點感染、滲血穿刺點過敏 操作正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化操作正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化保證導(dǎo)管的通暢、安全保證導(dǎo)管的通暢、安全預(yù)防感染預(yù)防感染保證病人的治療保證病人的治療減輕病人的痛苦減輕病人的痛苦降低病人的費用降低病人的費用輸液治療護(hù)理實踐指南宗旨: 以人為本培訓(xùn)輸液治療護(hù)士的專業(yè)能力規(guī)范實踐標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)提高輸液治療護(hù)理的安全性為患者提供安全有效的輸液治療原則： 循證護(hù)理原則輸液治療工作內(nèi)容l1. 評估治療方案l2. 評估患者情況l3. 選擇穿刺部位l4. 選擇穿刺工具l5. 正確準(zhǔn)備穿刺部位l6. 正確應(yīng)用輸液工具l7. 靜脈通路的護(hù)理、維持及管理輸液治療護(hù)理實踐指南輸液治療

3、操作實踐細(xì)則 l輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)液、pH值高于5低于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體時禁用留置針禁用范圍l缺乏外周靜脈通道l穿刺部位有感染或損傷l插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史l接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)l上腔靜脈壓迫綜合癥PICC禁用范圍- -更換輸液接頭更換輸液接頭- -更換敷料更換敷料- -封管與沖管封管與沖管輸液治療操作實踐細(xì)則l輸液治療期間的日常維護(hù)與管理細(xì)則l輸液接頭護(hù)理要點 1. 用恰當(dāng)?shù)南緞┎潦酶鞣N接口的橫切面及外圍，保證無菌輸液接頭與導(dǎo)管想連接 2. 對輸液接頭進(jìn)行消毒時強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，這

4、樣才能將附著于輸液接頭粗糙表面的微生物去除 3. 確保輸液接頭與輸液裝置系統(tǒng)全部吻合，且緊密連接留置導(dǎo)管接頭消毒確保15秒的擦拭消毒嚴(yán)格無菌操作技術(shù)建議使用無菌透明貼膜固定透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時更換。如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每48小時更換一次。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間。洗手洗手拆除原敷料拆除原敷料觀察穿刺點觀察穿刺點 洗手洗手打開換藥包打開換藥包戴無菌手套戴無菌手套酒精清潔酒精清潔碘伏消毒碘伏消毒貼好敷料貼好敷料固定固定洗手洗手以后每以后每3-73-7天天更

5、換一更換一次次穿刺后穿刺后2424小時小時更換敷更換敷料料中心靜脈導(dǎo)管換藥包(PICC/CVC)中央靜脈置管術(shù)換藥包包內(nèi)物品酒精棉棒清潔消毒皮膚,擦拭血跡/污漬/膠布痕跡碘伏棉棒消毒皮膚戴無菌手套更換敷料,無菌免縫膠帶固定導(dǎo)管固定翼酒精棉片消毒肝素帽無菌小方紗包裹肝素帽PICC：穿刺點為中心，上下直 徑20cm,兩側(cè)至臂緣（三遍酒精、三遍碘伏）v按照無菌原則消毒穿刺點，范圍10 x10cm v先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒v用力摩擦皮膚1分30秒，并風(fēng)干穿刺點消毒更換敷料操作流程酒精棉棒清潔消毒皮膚,擦拭血跡/污漬/膠布痕跡打開無菌換藥包撕除舊敷料后, 快速手消毒劑洗手更換敷料操作流程碘伏棉棒

6、消毒皮膚2遍以上,直徑15cm以上,待干更換敷料操作流程快速手消毒劑洗手戴無菌手套更換敷料,無菌免縫膠帶固定導(dǎo)管固定翼或接頭處更換敷料,無菌免縫膠帶固定導(dǎo)管接頭處消毒肝素帽導(dǎo)管接頭的固定快速手消毒劑洗手小方紗包裹肝素帽換藥時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作禁止膠布直接貼于導(dǎo)管體上換藥時記錄導(dǎo)管刻度每天記錄輸液滴速嚴(yán)禁導(dǎo)管體外部分移進(jìn)體內(nèi)沖管與封管目的將殘留的刺激性藥液沖入血流，避免刺激局部血管保持靜脈通路對血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)按有關(guān)規(guī)定定期沖管，以促進(jìn)和保持血管通路的通暢，防止不相容藥物和液體的混合沖管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍A-C-L的執(zhí)行l(wèi)沖管的手法沖管的手法 脈沖式?jīng)_管脈沖式?jīng)_管采用推一下停一下的

7、沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。封管-無針連接安全無需用針頭連接，減少醫(yī)護(hù)人員的針刺傷，減少血源性感染安全減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，為患者提供安全的治療輸液接頭的使用 使用指南規(guī)定：連接次數(shù) 100次中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管每周更換每周更換1 12 2次次 輸血及輸血及 TPNTPN每天更換每天更換 外周靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管 隨導(dǎo)管更換隨導(dǎo)管更換留置天數(shù)建議留置天數(shù)建議注射器型號的選用選選10ml10ml以上毫升注射器以上毫升注射器嚴(yán)禁用力推注任何藥液嚴(yán)禁用力推注任何藥液注射器型號注射器型號注射器壓力注射器壓力 (psi)(psi)1m

8、l1ml150-180 150-180 3ml3ml1201205ml5ml909010ml10ml6060兒童：兒童：10U/ml10U/ml稀釋肝素液封稀釋肝素液封管管成人：成人：100U/ml100U/ml稀釋肝素液稀釋肝素液封管封管沖管與封管S S 生理鹽水生理鹽水 A A 給藥給藥 S S 生理鹽水生理鹽水 S S 生理鹽水生理鹽水 A A 給藥給藥 S S 生理鹽生理鹽水水 H H 稀釋肝素稀釋肝素液液沖管封管124563沖管與封管沖管與封管78910沖管與封管沖管與封管1112輸液前、輸液后、輸血、抽血、輸脂肪乳等藥物后沖管輸液完畢后應(yīng)先沖管，再進(jìn)行封管應(yīng)選擇大于10ml注射器脈

9、沖式?jīng)_管,正壓封管，禁止用靜脈 點滴的方式?jīng)_管禁止用高壓注射泵推注造影劑感覺導(dǎo)管前端有無阻力，判斷導(dǎo)管是否通暢觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無滲漏 封管液量大于2倍導(dǎo)管容積+延長管容積，成人約1-2ml，兒童 約0.5-1ml采取正壓封管，在注射器還剩0.5ml封管液時，以邊推液邊退針的方式拔出注射器，夾閉導(dǎo)管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓 保持局部皮膚清潔干燥 不要擅自拆下貼膜 避免使用帶有PICC一側(cè)手臂提重物 兒童不要玩弄PICC導(dǎo)管體外部分 避免盆浴泡浴 淋浴前將塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2-3圈,如有浸水及時更換 注意觀察穿刺點有無異常l觀察穿刺點有無滲血、上肢有無疼痛、腫脹等不適，出現(xiàn)任何問題及時處理。l測量

10、臂圍（穿刺點以上10cm），并記錄。l置管24小時后予換藥1次。l向患者講解保護(hù)PICC管路的注意事項，取得患者理解和配合。l了解患者置管種類、PICC置管長度、上臂臂圍和近期換藥時間。l協(xié)助患者暴露置管部位。l測量臂圍，穿刺點以上10cm。l臂下鋪清潔治療巾。l洗手，將舊貼膜四周平行松動，自下而上平行皮膚掀開，避免導(dǎo)管脫出。l觀察穿刺點有無紅腫、滲血、滲液，觀察導(dǎo)管體外留置長度，觀察上臂皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)任何異常應(yīng)立即處理。l洗手，設(shè)立無菌區(qū)，準(zhǔn)備用物。l以穿刺點為中心，先用75%酒精棉棍或紗球消毒皮膚3遍（起到脫皮脂作用，勿觸及穿刺點傷口和導(dǎo)管），再用安爾碘棉棍或紗球消毒穿刺點及周圍皮膚3遍

11、，上下半徑至少10cm，左右到臂緣。完全待干。l用酒精消毒連接器，更換正壓接頭。l抽回血，檢查導(dǎo)管是否通暢及是否在血管內(nèi)。l按規(guī)范進(jìn)行脈沖式?jīng)_管、正壓封管。l體外導(dǎo)管順血管方向擺放，固定固定翼（或圓盤）和連接器。l穿刺點位于貼膜中央，以導(dǎo)管未為中心向四周貼緊，注意將貼膜內(nèi)空氣排盡。l蝶形固定連接器。l輸液接頭下方墊小紡紗，防止壓迫皮膚。l注明換藥日期。l使用透明貼膜每周至少換藥1次，非透明貼膜每周換藥2次。如有潮濕、松動、血跡、污染等異常隨時換藥。l換藥同時更換正壓接頭。l保持皮膚清潔，及時清理膠布痕跡。l患側(cè)上肢如有腫脹、疼痛等不適，觀察皮膚溫度、顏色等，及時向醫(yī)生匯報，給予患者妥善處理，并

12、詳細(xì)記錄。l評估患者置管上肢皮膚情況，有無紅腫熱痛或靜脈炎等癥狀，觀察PICC導(dǎo)管刻度，巴德導(dǎo)管看末端刻度，BD導(dǎo)管看末端0點距離穿刺點長度。l核對醫(yī)囑，正確方法準(zhǔn)備輸液。l安爾碘消毒輸液接頭，用10ml注射器抽取10ml無菌生理鹽水脈沖式?jīng)_管，檢查導(dǎo)管通暢情況。l觀察導(dǎo)管有無滲漏。l輸液器與PICC連接，觀察最大滴速，無異常即可調(diào)節(jié)所需輸液速度。若滴速明顯減慢或不滴，提示管路不通暢，應(yīng)及時處理。l每天輸液完畢后應(yīng)先用10ml注射器抽取10ml無菌生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再進(jìn)行封管。l斯皮仁諾等黏稠度較大的藥物，或因搶救需要從PICC輸入蛋白、血漿等藥物，輸完需用20ml注射器抽取20ml無菌生理

13、鹽水沖管后再接其他液體。二性霉素B輸完后建議先用5%葡萄糖再用無菌生理鹽水沖管。MSTlModified Seldinger Technologyl1953年，瑞典放射科醫(yī)生Dr .Sven-Lvar Seldinger (1921-1998)改良了傳統(tǒng)的置入導(dǎo)管方法，應(yīng)用導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)，這種技術(shù)后來以他的名字命名l在國外應(yīng)用了10年以上，事實證明：比起傳統(tǒng)的PICC穿刺方法，應(yīng)用MST使得PICC置管成功率提高，減少了穿刺時的相關(guān)并發(fā)癥（出血，神經(jīng)損傷），減少了術(shù)后靜脈炎和血栓發(fā)生。l可應(yīng)用更小號穿刺針進(jìn)行靜脈穿刺，l將導(dǎo)絲引導(dǎo)使用穿刺鞘擴(kuò)張靜脈l導(dǎo)管緩緩進(jìn)入靜脈l將靜脈血管擴(kuò)張至能容納導(dǎo)管的尺寸，完成PICC置入l盡量選用能滿足治療需要的最小型號導(dǎo)管，以減少導(dǎo)管對血管內(nèi)壁的刺激MSTMST用具49 MST Accessory Kit改良型外周中心靜脈套管穿刺套裝完美超聲及血管成像不同進(jìn)針方式在超聲下顯示B-超MST置入PICC操作程序B-超