病案管理制度

1、病案室管理制度 病案室規(guī)章制度1：病案室在醫(yī)務科領導下工作。2：工作人員必須堅守工作崗位，不得隨意脫崗，做好病案，防止丟失。3：嚴格遵守病案借閱制度，熱情接待外來查訪人員，不得利用工作之便隨意為他人私拿病案。4：對于按規(guī)定外借的病案，及時催還，歸檔，保管好病案信息資料病案室規(guī)章制度v5：對疾病編碼要認真仔細，遇到模糊的疾病分類，應閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)生聯(lián)系，保證編碼準確，減少誤差。v6：定期檢查上架病案，對插錯，漏擋，破損的病案及時糾正和修復。v7：嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，保守病案的一切秘密，不得隨意泄露。v8：保持病案架清潔，整齊，做到室內(nèi)通風，干燥，防止病案霉變，蟲蛀，火宅。v9：加強業(yè)務

2、學習，提高病案管理質(zhì)量。病案室工作流程病案室工作流程病歷復印流程圖 病歷復印制度病歷復印制度v為了切實維護患者的合法權益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序，根據(jù)衛(wèi)生部2002年9月1日發(fā)布的醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定，結合我院工作實際，進一步規(guī)范和強化我院病歷復印的管理工作，特作如下規(guī)定： （如結婚證、戶口簿或村（如結婚證、戶口簿或村/居委會證明等）；居委會證明等）；（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；v 一、住院病歷復印時間： 根據(jù)我院工作實際及相關規(guī)定，原則上我院住院病人復印病歷的時間為患者出院 72小時后。 v二、住院病歷復印

3、唯一合法地點：病案復印室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復?。◤陀r間：本院正常辦公時間）。v三、病歷復印合法人員：根據(jù)相關法規(guī)，以下四種人為病歷復印的合法人員，病歷屬于患者的隱私 ，其他人員無權復印患者的病歷 v1、患者本人或其代理人； v2、死亡患者近親屬或其代理人； v3、保險機構； v 4、公檢法部門。v四、病歷復印必須向醫(yī)院提供有關證明材料： v 1、申請人如為患者本人的，必須提供申請人有效居民身份證原件或戶口本原件。 v 2、代理人申請復印病案應持患者有效身份證原件及代理人有效身份證原件、并簽名。 v 3、申請復印未成年人病案需持監(jiān)護人有效身份證、患者戶口本或出生證原件。 v

4、 4、申請人如是死亡患者近親屬應當提供患者的有效身份證明原件、死亡證明、近親屬的身份證、能證明與死者近親屬關系的 法定證明材料 。如申請人為死者近親屬代理人，還要有代理人身份證、死者近親屬簽名及按指印的委托書。 v5、申請人為保險機構工作人員須提供保險合同、保險公司工作人員身份證、患者或其代理人簽名按指印的委托書。保險公司核?？撇殚啽艏韧袩o住院史，須提供承辦人員身份證、保險公司介紹信、保險合同上注明查詢以往住院史。 患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 v6、申請人如為公安、檢察、法院等執(zhí)行公務

5、的， 查閱或復印病歷必須出具證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，并先到醫(yī)務科備案并辦理相關手續(xù)，由醫(yī)務科開具證明到病案室進行查閱或復印。 v五、病歷復印的內(nèi)容： 醫(yī)療機構只為申請人提供復印的病歷資料是：住院病歷中住院志（即入院記錄）、體溫單 、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）。醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。 v六、新的醫(yī)療事故處理條例對患者復印病歷、封存病歷的權力、內(nèi)容以及復印病歷收費等問題做了明確的規(guī)定： v1.患者本人親自來院復印病歷的，須攜帶身份證或戶口簿等有效證件原件。 v 2.患者親屬代理(被委托)復

6、印客觀病歷的，除上述證件外，還應攜帶代理人的身份證或戶口簿 等有效身份證件。 v 3.正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案復印室去復印。 v4.糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫(yī)務科聯(lián)系，按照條例規(guī)定辦理。 v 5.按條例中規(guī)定可以復印的客觀病歷包括：門(急)診病歷，住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢查報告單)、醫(yī)學影象檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單 、病理報告、護理記錄及出院總結。 v6.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。 v

7、 7.按照規(guī)定病歷復印需收取一定的工本費用。v（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料（如結婚證、戶口簿或村/居委會證明等）；v（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。v五：醫(yī)院可以為申請人復印的病歷資料包括：住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知

8、情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。v六：公安、司法、人力資源社會保障以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)院可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:v（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明； （二）經(jīng)辦人本人有效身份證明； （三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。 保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查

9、閱或者復印病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外 出院病歷歸檔制度v我院暫實行病歷月歸檔制度。本月5號之內(nèi)上交上一月出院病歷上交病案室，由科室護士長統(tǒng)一送病案室，如延長送出時間， 則給予當事人相應處罰（具體由院領導通過院委會研究后決定）。 v一、病案歸檔采取收、送結合的方式。 v 1、病案室專人定期到病區(qū)收取前一月的出院病案，并雙方簽字。病案室專人收回病案后，當天在電腦中錄入住院號進行簽收登記。 v2、病區(qū)送歸病案，由科室住院總或住院總安排

10、本科室醫(yī)生送至病案室進行電子簽收歸檔。簽收后，病案室打印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總保存。 v3、病案室負責定期催收病歷。科主任和護士長接到催收病歷電話后在3日內(nèi)將未及時歸檔的病歷送至病案室。 v4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷污和破損等問題病歷，有權拒收，由科室完善后當日送交病案室。 v二、病歷歸檔前的質(zhì)量管理由治療組負責，重點控制以下幾個環(huán)節(jié)： v1、完整性及排列順序。應首先檢查并保證病案首頁、出院小結、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術文書、會診單、護理文書、特殊報告粘貼單、影像學檢查報告、實驗室檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫

11、單、感染表等15個病歷基本大項的完整，不得缺失，并按照本文附件“蒙城二院（東區(qū)）歸檔病歷排列順序2017版”進行排列（附后）。 v2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據(jù)本科特點及本次診治的內(nèi)容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應及時補齊。 v3、保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應對各類檢查化驗報告單與醫(yī)囑逐一核對。未歸入病歷的報告單科室應該設置固定的地點分類存放。 v4、保證護理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護理部應對護理評估、告知書、護理記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進行完整性質(zhì)控，并按照記錄時間排序。 v三、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，

12、先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來后，當日送到病案室。 v四、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時，如病歷沒有裝訂，直接由送交人放（貼）入病歷。如病歷已經(jīng)裝訂，原則上不拆病歷；科室必須寫報告說明遲歸原因，由科主任簽字后交醫(yī)務處審批；醫(yī)務處批準后，再交病案室補入病歷。補交到病案室的檢查化驗報告單要進行交接登記。 v五、病案室工作人員在整理病歷過程中發(fā)現(xiàn)有缺項，應及時通知科室住院總。住院總在接電話后當日對缺陷病案及時進行完善。病案室對缺項進行登記。 v 六、病案歸檔前，病人如需復印病歷，必須滿足如下兩個條件，否則病案室不予以復?。簐1、復印人證件齊全；v

13、2、病歷資料符合歸檔病歷質(zhì)量要求。 v 對于滿足復印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人到病案室復印后再帶回科室?？剖也坏脤⒉v交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復?。环駝t產(chǎn)生的一切后果由科室承擔。 v 七、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應先完善病歷內(nèi)容，再進行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應整理病歷再進行歸檔 病歷借閱制度v一、為了加強管理和充分利用病案，特定本制度。 v二、病案室應清潔衛(wèi)生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。 v三、病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務科科長或業(yè)務院長批準，病案室備案方可帶出病案室。 v四、病案資料只限

14、相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務科科長或業(yè)務院長審批方可借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。 v五、為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱需事先預約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。v六、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務科科長審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復印的病歷資料。 v七、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。 v八、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字v九、借閱者應妥善保管和愛護