藥物流產(chǎn)及并發(fā)癥的防治

1、 藥物流產(chǎn)及其并發(fā)癥的防治1992年底，國(guó)產(chǎn)的米非司酮獲準(zhǔn)上市。10年來(lái)，應(yīng)用米非司酮配伍前列腺素藥物流產(chǎn)的婦女達(dá)數(shù)百萬(wàn)人次。隨著研究的深入，其應(yīng)用已不僅限于早期妊娠的終止。終止中期妊娠及死胎引產(chǎn)臨床效果比較肯定緊急避孕避孕的潛在可能正在探討利用抗孕激素活性治療子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜 異位癥?？鼓[瘤作用（試圖用于乳腺癌、腦膜瘤等有 孕激素受體（PR）的腫瘤治療。上述未獲正式批準(zhǔn)早期妊娠終止：米非司酮配伍前列腺素類(lèi)米非司酮：（Mifepristone，簡(jiǎn)稱(chēng)Ru486） 化學(xué)名：11-4-（N,N-二甲苯胺)- 4, 9-雌甾二烯,17-(1-丙炔),17-羥基,3-酮米非司酮是人工合成的甾體化合物，

2、1980年由法國(guó)Roussel-Uclaf公司首次合成。米非司酮C17位上加一個(gè)丙炔基，C11位上加一個(gè)二甲苯胺。已知C17位上的側(cè)鏈與增加該藥同受體的親和力有關(guān)，C11位上的外環(huán)可能與受體的失活而使該藥具有抗孕激素作用有關(guān)。Ru486本身無(wú)孕酮活性，具有較強(qiáng)的抗孕激素和輕度抗糖皮質(zhì)激素的活性。米非司酮與孕酮受體的親和力比黃體酮強(qiáng)五倍，能替代天然孕酮與其受體結(jié)合，起到拮抗孕酮活性的作用，引起蛻膜和絨毛變性，導(dǎo)致出血和增加內(nèi)源性前列腺素釋放，增高子宮平滑肌對(duì)PG的敏感性，誘發(fā)宮縮，最終起到阻止胚胎發(fā)育和流產(chǎn)。 米非司酮終止早孕作用機(jī)理 示意圖前列腺素類(lèi)： 前列腺素（prostaglandin，P

3、G）是一組具有廣 泛生理活性的內(nèi)源性物質(zhì)。含有20個(gè)碳原子的不飽和羥基脂肪酸，其基本結(jié)構(gòu)是前列腺烷酸，具有一個(gè)五碳環(huán)和二條邊鏈?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)可分為10型（A、B、C、D、E、F、G H、I、J），三類(lèi)（PG1、PG2、PG3 ）。對(duì)生殖生理有重要影響的是PGE、PGF2。PGE1使冠狀動(dòng)脈舒張；PGE2使冠狀動(dòng)脈收縮；PGF2可引起血管收縮及內(nèi)膜脫落。PGE、 PGF2對(duì)人子宮有強(qiáng)大的興奮作用，而且與子宮的狀態(tài)和激素水平等有關(guān)，子宮肌細(xì)胞上前列腺素受體是隨妊娠進(jìn)展而增加，分娩期達(dá)高峰。在婦產(chǎn)科主要是用于擴(kuò)張宮頸和刺激子宮收縮終止妊娠。臨床上應(yīng)用有兩種：（1）卡前列甲酯拴（PG05）1mg、0.5m

4、g 陰道坐藥（PGF）米索前列醇（Misoprostol） PGE1 200ug/片口服 對(duì)子宮平滑肌和胃腸道平滑肌有興奮作用, 增加子宮張力和子宮內(nèi)壓作用,也有軟化松 馳宮頸的作用。 與米非司酮序貫使用，可顯著增高或誘發(fā) 妊娠子宮收縮，終止早期妊娠。接收標(biāo)準(zhǔn)： 1、健康良好，無(wú)心、肝、腎、腎上腺或 出血性疾?。?2、年齡1840歲； 3、妊娠前三個(gè)月月經(jīng)周期正常（2535天）； 4、從末次月經(jīng)來(lái)潮第一天起，直至服用米非 司酮時(shí)，閉經(jīng)不超過(guò)49天； 5、臨床檢查確診為妊娠，子宮大小與閉經(jīng)天 數(shù)相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：1、曾患過(guò)嚴(yán)重的或現(xiàn)患心血管系統(tǒng)、呼吸、消化 、內(nèi)分泌、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者

5、2、曾有或現(xiàn)有使用米非司酮禁忌癥（如腎上腺疾 病或內(nèi)分泌有關(guān)的腫瘤）3、有使用前列腺素藥物的禁忌（心臟病、高血壓 、青光眼、哮喘、貧血等）4、有肝腎疾病、血栓病史或妊娠期皮膚騷癢癥5、平時(shí)經(jīng)常服用藥物6、帶宮內(nèi)節(jié)育器妊娠或懷疑宮外孕者7、吸煙超過(guò)10支/日或嗜酒者 接收病人的程序： 1、病人自愿服藥，醫(yī)生應(yīng)向病人講清服藥要求 2、詢(xún)問(wèn)病史；體檢；婦檢（陰道清潔度、滴蟲(chóng) 、霉菌）3、尿HCG或血HCG、B超、血象、尿常規(guī) 血型、Rh因子等符合上述標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)填寫(xiě)記錄表，確定服藥日期，告知隨診日期和注意事項(xiàng)：出血多隨時(shí)急診就醫(yī)，腹痛或發(fā)燒應(yīng)看醫(yī)生，注意有無(wú)組織物排出。治療： 米非司酮服法有兩種： （1

6、）頓服：第一日上午空腹服米非司酮 6片（150mg），服后2小時(shí)左右再 進(jìn)食、飲水。 （2）分次服：第一日上午空腹服50mg， 空腹服藥后2小時(shí)再進(jìn)食飲水，下午 空腹服25mg（即服藥前后各2小時(shí)左 右不進(jìn)食、水） 第二日服法同第一日。米索前列醇服法: 第三天來(lái)醫(yī)院空腹一次服3片(600ug)米索 前列醇。服后2小時(shí)再進(jìn)食、水，并觀察 服藥后反應(yīng)。 或陰道放藥，也是第三天來(lái)醫(yī)院，陰道后 穹窿放置卡前列甲酯栓一枚（1mg），臥 床休息2小時(shí)。在醫(yī)院觀察68小時(shí)。并記 錄下腹痛開(kāi)始時(shí)間、出血時(shí)間、血壓、脈 搏、體溫、副反應(yīng)等等，并給予對(duì)癥治療。 觀察并記錄絨毛排出時(shí)間。 倘若第3天未見(jiàn)絨毛排出，并

7、注意陰道出血情況。 若出血多，隨時(shí)返回醫(yī)院看急診。若出血不多， 在第8天到醫(yī)院做B超，了解妊娠囊排出否？ 若未排出應(yīng)刮宮。 第15天，到醫(yī)院復(fù)查，了解出血量，出血停止否？ 必要時(shí)做B超，復(fù)查血HCG。醫(yī)生酌情決定刮宮或 繼續(xù)觀察。宮內(nèi)刮出物送病理檢查，以確定是否為 不全流產(chǎn)。第43天，回醫(yī)院，了解出血停止日期，月經(jīng)恢復(fù)情況。再次評(píng)定效果。 治療效果的評(píng)價(jià)： 1、完全流產(chǎn)：用藥2周內(nèi)自行排出絨毛和胎囊， 未經(jīng)刮宮而自然恢復(fù)月經(jīng)者，或未見(jiàn)明顯的 胎囊排出，出血自行終止。經(jīng)B超檢查，未 見(jiàn)胎囊；或血HCG水平下降至正常者血止。 2、不全流產(chǎn)：用藥后已排出絨毛或胎囊，在隨 診過(guò)程中因出血多或出血時(shí)間長(zhǎng)

8、而施行刮宮 者。 3、失?。河盟幇颂旌笪匆?jiàn)妊娠囊排出，經(jīng)B超 檢查，仍有胎囊或殘留物陰影或子宮繼續(xù)增 大，或血HCG上升，最終采用負(fù)壓電吸引術(shù) 終止妊娠。 藥物終止早孕的優(yōu)點(diǎn)： 1、Ru486/PG比負(fù)壓吸宮術(shù)可以在妊娠較早時(shí) 期使用。 2、避免人流綜合癥、宮頸和子宮的物理性損 傷和術(shù)后宮頸、宮腔粘連的危險(xiǎn)。該方法 可能減少與流產(chǎn)有關(guān)的感染、子宮內(nèi)膜異 位癥的危險(xiǎn)。 3、適用于吸宮有困難或有危險(xiǎn)的病例。（近 期剖宮產(chǎn)史，近期多次人流，宮頸堅(jiān)韌， 探針難進(jìn)入宮頸的高危病例） 4、痛苦小，損傷輕。流產(chǎn)率為8090%。藥物流產(chǎn)的副反應(yīng)：米非司酮的副反應(yīng)較少，惡心不適（有慢性胃炎 的孕婦）。PG類(lèi)可引

9、起胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉。PGF型使血壓上升；PGE型使血壓下降（劑量小 ，影響小）。發(fā)熱或手掌搔癢（PGE1引起末梢血管擴(kuò)張所致）出血時(shí)間延長(zhǎng)/點(diǎn)滴出血。 嚴(yán)重并發(fā)癥：1、大出血、（貧血）：出血性休克，特別是異 位妊娠誤診導(dǎo)致嚴(yán)重出血、發(fā)生休克。有因 子宮出血而行子宮切除。2、感染：3、心肌梗塞、心律失常：國(guó)外報(bào)道多達(dá)5% 法國(guó)使用1萬(wàn)例，0.8%要做刮宮止血， 0.1%要輸血。4、個(gè)別出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。處理流產(chǎn)后的陰道流血是藥流的關(guān)鍵。藥流后陰道流血時(shí)間差異較大，有報(bào)道444天。我們病例為3周左右，15%要達(dá)4周，少數(shù)病例超過(guò)一個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)56天。出血原因不清楚，有以下可能：1、不全流

10、產(chǎn)2、蛻膜排出緩慢3、感染不全流產(chǎn)：米非司酮主要作用于蛻膜的孕酮 受體，使蛻膜變性壞死；前列腺 素使子宮收縮，促使組織排出， 由于每個(gè)人對(duì)藥物的敏感性不同 ，在局部所引起的病理變化的程 度不同，有時(shí)我們看到絨毛排出 ，但不一定是完全流產(chǎn)，少量的 絨毛殘留，可能影響子宮收縮， 出血時(shí)多時(shí)少，大量出血如不及 時(shí)處理可能危及生命。排除不全流產(chǎn)：從病史、服藥后有無(wú)組織排出？ 出血量、時(shí)間及癥狀。婦檢：子宮復(fù)舊？ 宮口關(guān)閉？血-HCG測(cè)定，B超。 處理上：及早刮宮。刮出物送病理檢查。蛻膜排出緩慢：依靠藥物作用，蛻膜組織壞死、 子宮收縮，使蛻膜逐漸排出，排 出的時(shí)間各人不同，有的能大塊 排出，陰道流血在短

11、期內(nèi)停止， 但大部分蛻膜呈碎片逐漸排出， 因此，加速蛻膜的排出，可能是 減少陰道出血時(shí)間的關(guān)鍵。蛻膜排出緩慢引起的出血，至今無(wú)好方法：大致有以下用藥：1、中藥：活血化瘀：生化湯加減 宮血寧（云南白藥加減）2、口服避孕藥：每天12片，持續(xù)12周。 可能有助于蛻膜的剝脫。3、炔諾酮：用量依出血量多少而定，血停后3 天，逐漸減量，維持20天，不出血 停藥。感染：陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，不注意流產(chǎn)后的衛(wèi)生 ，可能造成宮腔內(nèi)的感染，感染又影響 子宮收縮，導(dǎo)致出血長(zhǎng)期不止。 處理上應(yīng)用廣譜抗菌素。關(guān)于帶環(huán)妊娠的藥物流產(chǎn)問(wèn)題： 關(guān)鍵在于對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器的處理。如有尾絲 的IUD，可取出后行藥物流產(chǎn)；如無(wú)尾絲 的IUD，既然要取出IUD，則宜行負(fù)壓吸宮 與取器同時(shí)進(jìn)行。藥流遠(yuǎn)期安全性：受