上消化道出血

1、上消化道&下消化道嘔血&咯血血便&黑便當(dāng)出血量800ml，出現(xiàn)臨床癥狀?；靖拍罨靖拍?病 因1、胃十二指腸潰瘍2、門(mén)靜脈高壓癥3、出血性胃炎4、胃癌5、膽道出血上消化道大出血上消化道大出血 潰瘍的4個(gè)并發(fā)癥之一原因：基底的血管被侵蝕部位：胃小彎側(cè)（胃左、右動(dòng)脈） 十二指腸球部后壁（十二指腸 動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈）特點(diǎn)：急、多、重胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 動(dòng)脈出血門(mén)脈高壓門(mén)脈高壓 食管、胃底靜脈曲張食管、胃底靜脈曲張糜爛性胃炎、應(yīng)激性潰瘍酒精及刺激性飲食藥物刺激全身性疾病 （休克、膿毒癥、燒傷、中樞損傷、手術(shù)后）位置通常較表淺，少數(shù)導(dǎo)致大出血出血性胃炎出血性胃炎

2、黑便比嘔血常見(jiàn)!胃胃 癌癌 膽道出血膽道出血 肝膽系統(tǒng)疾病引起肝膽系統(tǒng)疾病引起膽絞痛膽絞痛梗阻性黃疸梗阻性黃疸消化道出血消化道出血 不能僅從出血時(shí)的情況來(lái)判斷，還應(yīng)綜合病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等各方面分析。嘔血與黑便嘔血與黑便臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 上消化道出血后均有黑糞，不一定有嘔血；有嘔上消化道出血后均有黑糞，不一定有嘔血；有嘔 血者一般均有黑糞。血者一般均有黑糞。 幽門(mén)以下部位出血一般只有黑糞，但出血量大，幽門(mén)以下部位出血一般只有黑糞，但出血量大，速度快，反流到胃內(nèi)，可有嘔血。速度快，反流到胃內(nèi)，可有嘔血。 幽門(mén)以上部位出血，常有嘔血；但如出血量小，幽門(mén)以上部位出血，常有嘔血；但如出血量小，速度

3、慢，則僅有黑糞。速度慢，則僅有黑糞。 嘔血的顏色取決于出血的速度和量。嘔血多呈棕嘔血的顏色取決于出血的速度和量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣，如潰瘍病出血，是由于血液經(jīng)胃酸褐色或咖啡渣樣，如潰瘍病出血，是由于血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸作用，嘔出的則僅為鮮紅或伴血塊，如食管胃底靜脈作用，嘔出的則僅為鮮紅或伴血塊，如食管胃底靜脈曲張破裂出血。曲張破裂出血。 黑便呈柏油樣，粘稠發(fā)亮，是黑便呈柏油樣，粘稠發(fā)亮，是HbHb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。發(fā)亮是由于硫化鐵刺激腸粘物作用形成硫化鐵所致。發(fā)亮是由于硫化鐵

4、刺激腸粘膜分泌粘液，附著在上面所致。但當(dāng)出血量大，腸內(nèi)膜分泌粘液，附著在上面所致。但當(dāng)出血量大，腸內(nèi)停留時(shí)間短可呈暗紅色或鮮紅色，似下消化道出血。停留時(shí)間短可呈暗紅色或鮮紅色，似下消化道出血。發(fā) 熱一般病人在休克控制后發(fā)熱，一般病人在休克控制后發(fā)熱，38.538.5，持續(xù)，持續(xù)3 35 5天。天。機(jī)制：不清楚。有人實(shí)驗(yàn)往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱。機(jī)制：不清楚。有人實(shí)驗(yàn)往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱?？赡茉颍嚎赡茉颍?)1)腸內(nèi)血液分解腸內(nèi)血液分解蛋白吸收蛋白吸收基礎(chǔ)代謝率基礎(chǔ)代謝率 2)2)周?chē)h(huán)衰竭周?chē)h(huán)衰竭貧血貧血體溫中樞功能障礙體溫中樞功能障礙氮質(zhì)血癥1)1)腸源性氮質(zhì)血癥：上消化道大出

5、血后，腸內(nèi)積血，血中腸源性氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血中BUNBUN常增高。常增高。 主要因?yàn)椋合莱鲅?jīng)細(xì)菌及消化酶作用主要因?yàn)椋合莱鲅?jīng)細(xì)菌及消化酶作用, , 蛋白質(zhì)消化產(chǎn)蛋白質(zhì)消化產(chǎn)NH3NH3，吸收后血中，吸收后血中NH3NH3。 一 次 出 血 后 數(shù) 小 時(shí) 開(kāi) 始 升 高 ，一 次 出 血 后 數(shù) 小 時(shí) 開(kāi) 始 升 高 ， 2 42 4 4 84 8 小 時(shí) 達(dá) 高 峰小 時(shí) 達(dá) 高 峰(14mmol/L)(5510ml/10ml/日日 黑便：黑便：50-70ml/50-70ml/日日嘔血：胃內(nèi)儲(chǔ)血量嘔血：胃內(nèi)儲(chǔ)血量250250300ml300ml 出血量出血

6、量400ml 其它方法；其它方法； c c、可發(fā)現(xiàn)多源性出血；、可發(fā)現(xiàn)多源性出血； d d、二個(gè)以上病灶，確定哪個(gè)為出血灶；、二個(gè)以上病灶，確定哪個(gè)為出血灶； e e、區(qū)別活動(dòng)性出血和近期出血；、區(qū)別活動(dòng)性出血和近期出血； f f、鑒別良、惡性。、鑒別良、惡性。檢查方法檢查方法 4)X4)X線鋇餐檢查：出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。線鋇餐檢查：出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。 缺點(diǎn)：不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。缺點(diǎn)：不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。5)5)放射性核素檢查：放射性核素檢查：99mTc99mTc標(biāo)記標(biāo)記RBCRBC。 有效的非創(chuàng)檢查，對(duì)其它方法起補(bǔ)充作用。有效的非創(chuàng)檢查，對(duì)其它方法起補(bǔ)充作用。 如連續(xù)掃

7、描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應(yīng)標(biāo)為如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應(yīng)標(biāo)為陽(yáng)性。陽(yáng)性。6)6)選擇性腹腔動(dòng)脈造影：有創(chuàng)檢查。選擇性腹腔動(dòng)脈造影：有創(chuàng)檢查。 適應(yīng)證：適應(yīng)證：a a、原因不明的急性消化道出血；、原因不明的急性消化道出血； b b、臨床考慮內(nèi)鏡不能到達(dá)病變部位；、臨床考慮內(nèi)鏡不能到達(dá)病變部位； c c、不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷。、不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷。 要求：每分鐘出血量要求：每分鐘出血量0.5ml0.5ml。7)7)吞線試驗(yàn)：吞線試驗(yàn)：100cm100cm棉線，一端固定于頸部，另一棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球，留置端系金屬球，留置6 68hr8hr后取出

8、，檢查血染點(diǎn)和后取出，檢查血染點(diǎn)和黃染點(diǎn)。血點(diǎn)在黃染點(diǎn)以上為上消化道出血，黃黃染點(diǎn)。血點(diǎn)在黃染點(diǎn)以上為上消化道出血，黃染點(diǎn)以下為下消化道出血。一般進(jìn)食道染點(diǎn)以下為下消化道出血。一般進(jìn)食道40cm40cm，胃，胃60-70cm60-70cm，十二指腸，十二指腸70cm70cm，有時(shí)血染點(diǎn)不明顯，有時(shí)血染點(diǎn)不明顯，可做潛血檢查?？勺鰸撗獧z查。8)8)外科手術(shù)探查：外科手術(shù)探查： 適應(yīng)證為：適應(yīng)證為： a. a.不能明確出血原因、部位不能明確出血原因、部位 b.b.出血不止、進(jìn)行性貧血、血壓下降出血不止、進(jìn)行性貧血、血壓下降 c.c.明顯大出血、快速輸血、血壓不上升明顯大出血、快速輸血、血壓不上升

9、Mallory-Weiss syndromeesophageal varices blooding (食管靜脈曲張食管靜脈曲張) Ulcer blooding初期評(píng)估與處理初期評(píng)估與處理 胃腸減壓胃腸減壓 建立靜脈通道（擴(kuò)容、抗感染）建立靜脈通道（擴(kuò)容、抗感染）病因治療病因治療 止血、抑酸及其他止血、抑酸及其他治 療 補(bǔ)液量是否充分的判斷臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補(bǔ)足補(bǔ)足 頸靜脈充盈良好頸靜脈充盈良好 不足不足 頸靜脈完全塌陷頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常中心靜脈壓：正常8 812cm H2O12cm H2O 6 15 15 輸液

10、過(guò)量輸液過(guò)量尿量：正常人每小時(shí)尿量尿量：正常人每小時(shí)尿量252550ml50ml。 達(dá)到達(dá)到 液體入量足夠液體入量足夠 仍少仍少 補(bǔ)液不足補(bǔ)液不足藥物止血治療垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素、硝酸甘油（可與垂體后葉素同時(shí)應(yīng)用）垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素、硝酸甘油（可與垂體后葉素同時(shí)應(yīng)用）口服或胃內(nèi)灌注止血藥口服或胃內(nèi)灌注止血藥a a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小動(dòng)脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失使粘膜血管。胃壁小動(dòng)脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍?；睢＿m于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍。 口服：口服：8mg+

11、100ml8mg+100ml生理鹽水，每次生理鹽水，每次50ml50ml，應(yīng)用，應(yīng)用2 23 3次。次。 灌洗：灌洗：8mg+100ml8mg+100ml生理鹽水，每次生理鹽水，每次50ml50ml，3030分鐘后抽出，分鐘后抽出，1 12 2次無(wú)效次無(wú)效換藥。換藥。b b、凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。、凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。 5005001000U1000U，口服或灌注，用量根據(jù)出血量及頻率而定。，口服或灌注，用量根據(jù)出血量及頻率而定。 絕對(duì)不能注射。絕對(duì)不能注射。c c、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。 灌注或口服，每次灌

12、注或口服，每次50ml50ml。抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌機(jī)理：機(jī)理：pH6pH6時(shí)易止血；時(shí)易止血； 適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血藥物：藥物：H2H2受體阻斷劑受體阻斷劑質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑非外科手術(shù)止血治療內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血a a、向出血處噴灑藥物：去甲腎上腺素、向出血處噴灑藥物：去甲腎上腺素(4-8mg+100ml)(4-8mg+100ml) 凝血酶凝血酶(1000-2000U+10-20ml)(1000-2000U+10-20ml) 孟氏液孟氏液(5-10%)(5-10%)b b、向出血處注入藥物：、向出血處注入藥物： 收縮血管：腎上腺素收縮血管：腎

13、上腺素1mg1mg稀釋為稀釋為10ml10ml，每次注射，每次注射0.5-2.0ml0.5-2.0ml，總量，總量20ml20ml。 無(wú)水酒精：每點(diǎn)無(wú)水酒精：每點(diǎn)0.1-0.2ml0.1-0.2ml，總量，總量1 12ml2ml。 硬化劑：硬化劑： 使蛋白凝固，使蛋白凝固，5 5魚(yú)甘油酸鈉，魚(yú)甘油酸鈉，0.5-1%0.5-1%乙氧硬化醇血管內(nèi)乙氧硬化醇血管內(nèi) 或血管旁注射，每次或血管旁注射，每次2 23ml3ml。c c、微波止血、微波止血d d、激光止血、激光止血e e、電凝止血、電凝止血三腔二囊管壓迫止血適于食管胃底靜脈曲張破裂出血。適于食管胃底靜脈曲張破裂出血。a a、解釋工作、解釋工作

14、b b、下管前準(zhǔn)備：石蠟油、檢查漏氣、注氣量、壓力、下管前準(zhǔn)備：石蠟油、檢查漏氣、注氣量、壓力c c、壓迫方法：體位，先壓胃囊，后壓食管囊、壓迫方法：體位，先壓胃囊，后壓食管囊d d、放置、拔管時(shí)間：放置、放置、拔管時(shí)間：放置2424小時(shí)需放氣小時(shí)需放氣1515分鐘，必要分鐘，必要時(shí)再充氣；如出血停止時(shí)再充氣；如出血停止2424小時(shí)可放氣，如小時(shí)可放氣，如2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)未再出血可拔管，放管最長(zhǎng)不超過(guò)未再出血可拔管，放管最長(zhǎng)不超過(guò)7272小時(shí)。小時(shí)。e e、并發(fā)癥：窒息、食管下段潰瘍、肺部感染、并發(fā)癥：窒息、食管下段潰瘍、肺部感染。其他治療腹腔動(dòng)脈造影腹腔動(dòng)脈造影檢查同時(shí)進(jìn)行治療。檢查同時(shí)

15、進(jìn)行治療。外科手術(shù)：內(nèi)科保守治療無(wú)效者外科手術(shù)：內(nèi)科保守治療無(wú)效者(24(24小時(shí)以上小時(shí)以上) )，急診外科手，急診外科手術(shù)治療。術(shù)治療。病因治療：針對(duì)前面所述的上消化道出血原因進(jìn)行治療。病因治療：針對(duì)前面所述的上消化道出血原因進(jìn)行治療。主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)-便血便血 下消化道出血下消化道出血, , 如出血量多則呈現(xiàn)紅如出血量多則呈現(xiàn)紅, , 若停留時(shí)若停留時(shí)間較長(zhǎng)間較長(zhǎng), , 則為暗紅色。則為暗紅色。 肛門(mén)或肛管疾病出血肛門(mén)或肛管疾病出血, , 如痔如痔, , 肛裂或直腸腫瘤引肛裂或直腸腫瘤引起的出血起的出血, , 表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合, , 僅粘附僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。下消化道出血下消化道出血出血原因小腸疾病小腸疾病 腸結(jié)核腸結(jié)核 , , 腸傷寒腸傷寒, , 急性出血性壞死性胰腺炎急性出血性壞死性胰腺炎, , 小腸腫瘤小腸腫瘤, , CrohnCrohn病病, , 小腸血管瘤小腸血