歐洲血液透析指南解讀

1、湘雅二醫(yī)院腎內科 吳鴻總目錄指南1：腎功能測定、腎科醫(yī)師就診時機及開始血液透析治療時機。 指南2：血液透析充分性評估。指南3：血液透析膜材料生物相容性。指南4：透析用水與透析液。指南5：慢性維持性血液透析與抗凝。指南6：血液透析相關感染的防治。指南7：血管并發(fā)癥及高危因素。最佳貧血治療實踐指南。指南1.1指南1.1：腎功能測定不推薦單憑血肌酐或尿素氮評估腎功能。GFR30ml/min時，不推薦應用肌酐值倒數(shù)圖以及Cockcroft/Gault公式評估腎功能。不推薦應用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒數(shù)圖用于決定是否需透析治療。（證據(jù)水平：A級）指南1.1：腎功能測定為避免混淆并使

2、腎衰竭病人及時得到?？圃\治，腎功能測定報告推薦應用GFR（ml/min/1.73m2)或GFR等效值。檢驗報告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析專用術語。（證據(jù)水平：C級）指南1.1指南1.1：腎功能測定腎衰竭患者GFR的評估推薦使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值進行計算，測定過程應準確收集24小時尿液并經(jīng)體表面積（1.73m2）標化。 （證據(jù)水平：C級）其他可用于GFR評估的方法包括：MDRD公式法、指示劑法（碘海醇、碘他拉酸鹽、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。指南1.1：腎功能測定為便于慢性腎衰竭患者臨床腎功能測定報告的發(fā)布，推薦應用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均

3、值評估GFR值。尿素清除率和肌酐清除率平均值計算測定過程應準確收集24小時尿液并經(jīng)體表面積（1.73m2）標化。推薦使用Gehan/George法計算體表面積。（證據(jù)水平：B級）指南1.2指南1.2：?？凭驮\時機確定當患者GFR60 ml/min，建議轉腎臟?？漆t(yī)師診治；若GFR150mmol/L，女性120 mmol/L（對應GFR50ml/min），或有其他慢性腎臟疾病表現(xiàn)如蛋白尿，則建議由腎臟?？漆t(yī)師診治。指南1.2指南1.2：?？凭驮\時機確定當GFR60 ml/min時，治療的主要目標著重于：降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率，如改善貧血及營養(yǎng)，糾正酸堿及鈣磷代謝失衡，控制血壓。延緩腎功能減

4、退，如治療基礎疾病、定期監(jiān)測GFR和尿蛋白水平以指導治療、控制血壓和血糖、ACEI藥物應用以及減少高危因素的影響（吸煙、血脂異常、高蛋白飲食等）。（證據(jù)水平：B級）指南1.2指南1.2：?？凭驮\時機確定對于GFR30 ml/min或在腎臟?？漆t(yī)師嚴密隨訪診治條件下腎功能仍持續(xù)下降患者，應作好終末期腎衰竭的治療準備：選擇合適的治療地點及方式（HD/CAPD/移植) 。（證據(jù)水平：C級）建立合適的透析治療通路（血液通路/腹膜透析置管）。（證據(jù)水平：B級）其他：肝炎疫苗接種，更嚴密的臨床監(jiān)測隨訪（GFR15ml/min/ 1.73m2 ）指南1.3指南1.3：透析治療的時機當GFR15 ml/min

5、并有以下一個或多個臨床表現(xiàn)時應行透析治療：尿毒癥癥狀和體征、不能控制的高血壓和機體水儲留、進行性營養(yǎng)狀況惡化。當GFR6 ml/min/ 1.73m2時，無論臨床狀況如何，應開始透析治療。指南1.3：透析治療時機高危患者，如糖尿病腎病，應早期開始透析治療。為保證臨床在GFR150mmHg)；保證泵管在血泵中的正確位置；減少透析過程中血液再循環(huán)；保持內瘺的正常功能。（證據(jù)水平：C級）指南5.1指南5.1：血液透析與抗凝為防止凝血，血液透析過程須使用抗凝/抗血栓形成藥物。選擇透析器時應考慮透析器的促凝血特性。 （證據(jù)水平：B級）指南5.2指南5.2：無出血傾向患者的透析抗凝無出血傾向患者透析抗凝可

6、采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級）與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級）、便于使用（證據(jù)水平：C級）且治療效果相當（證據(jù)水平：A級）。低分子肝素其他優(yōu)點包括：改善脂質代謝（證據(jù)水平：B級）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平：B級）和減少透析失血（證據(jù)水平：C級）。指南5.3指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝出血傾向患者應避免全身肝素化抗凝，可使用無肝素治療并定時生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。因增加透析后出血危險，不推薦局部肝素化抗凝。（證據(jù)水平：A級）指南5.4- 5.5指南5.4：肝素誘導血小板減少癥HIT患者可采用水蛭素、枸櫞酸或肝素類似物抗凝。（證據(jù)水平：A級

7、）指南5.5：肝素副作用如在維持性血液透析治療過程中出現(xiàn)普通肝素相關副作用，應盡量避免繼續(xù)使用普通肝素抗凝。（證據(jù)水平：B級）指南6.1指南6.1：預防感染與增強機體抵抗力降低患者感染易感性的措施應包括：充分透析、預防和治療營養(yǎng)不良、維持最適的血紅蛋白水平、避免機體鐵超負荷以及使用生物相容性好的透析膜。（證據(jù)水平：B級）指南6.2指南6.2：預防感染與金黃葡萄球菌攜帶狀態(tài)的處理為減少血液透析患者金黃葡萄球菌感染，預防措施應包括：高?；颊撸缂韧薪瘘S葡萄球菌感染史或中心靜脈置管透析治療患者，應行鼻拭子細菌培養(yǎng)篩選。金黃葡萄球菌攜帶患者應予細菌根除治療。（證據(jù)水平：B級）指南6.3指南6.3：預

8、防感染與血管通路為預防感染，應盡可能使用自體血管內瘺。（證據(jù)水平：B級） 對于已建立永久動靜脈內瘺或移植物內瘺患者，預防感染的措施應包括：培養(yǎng)良好的個人衛(wèi)生習慣。 （證據(jù)水平：B級）穿刺內瘺前皮膚的清潔。（證據(jù)水平：C級）穿刺內瘺前皮膚的消毒。（證據(jù)水平：C級）提高內瘺穿刺技術。（證據(jù)水平：C級）指南6.3指南6.3：預防感染與血管通路中心靜脈置管術應在專門清潔環(huán)境下，由專業(yè)醫(yī)師在無菌條件下進行。（證據(jù)水平：C級）對導管進行的所有醫(yī)療操作，應由經(jīng)專門培訓的專業(yè)醫(yī)護人員進行。（證據(jù)水平：B級）對導管進行的所有醫(yī)療操作，應在無菌條件下進行，患者應穿戴無菌口包。（證據(jù)水平：C級）導管僅供透析治療及相

9、關操作使用。（證據(jù)水平：C級）指南6.4血管通路感染的治療自體血管內瘺局部感染，不伴發(fā)熱和菌血癥者，應選用合適抗菌素治療至少2周。自體血管內瘺感染，伴發(fā)熱和/或菌血癥者，應選用合適抗菌素靜脈給藥，持續(xù)治療至少4周或更長時間（有轉移性感染灶患者），并變換穿刺點位置。感染性血栓形成或/和膿毒性栓塞患者應行內瘺切除。（證據(jù)水平：C級）移植物血管內瘺感染，應根據(jù)是否伴有菌血癥，選用合適抗菌素靜脈給藥，治療持續(xù)24周，此類患者通常須外科干預治療。（證據(jù)水平：B級）指南6.4血管通路感染的治療如短期留置中心靜脈導管患者發(fā)生感染，應拔除導管并進行病原菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：C級）如長期留置中心靜脈導管發(fā)生隧道口

10、感染，應選合適抗菌素治療2周（合并菌血癥者治療4周）。（證據(jù)水平：C級）如長期留置中心靜脈導管發(fā)生隧道感染或患者有感染表現(xiàn)超過36小時，應拔除長期留置導管（證據(jù)水平：C級），否則應選用合適抗菌素，靜脈給藥治療2周，并同時于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管（證據(jù)水平：B級）。指南6.4血管通路感染的治療所有血管通路相關感染，在應用抗菌素治療前，應在外周靜脈采血液標本2份進行細菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：A級）為避免出現(xiàn)耐藥菌，應選甲氧青霉素及其衍生物作為一線治療藥物；若感染為院內感染、MRSA感染或患者為MRSA攜帶者，建議使用萬古霉素治療。在病情嚴重或免疫缺陷患者，可經(jīng)驗性選擇廣普抗菌素，如三、四代頭

11、孢菌素進行治療。（證據(jù)水平：B級）指南6.5指南6.5：結核感染的治療高危透析患者，如營養(yǎng)不良和免疫抑制患者，應進行結核菌素試驗（PPD）。（證據(jù)水平：C級）PPD陰性患者不能排除結核感染診斷。（證據(jù)水平：B級）透析患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、體重下降、惡心、肝大、不明原因肺部浸潤性病變、胸/腹水、淋巴結腫大等應高度疑診活動性結核。（證據(jù)水平：B級）PPD陽性患者應預防結核感染。（證據(jù)水平：B級）PPD陰性，但有活動性結核接觸史患者，應進行預防性治療。（證據(jù)水平：C級）血透患者抗結核治療的原則與普通人群相同，目前未明確血液透析患者抗結核治療的最優(yōu)方案，大部分的抗結核藥物須調整劑量。 （證據(jù)水平：B級

12、）指南6.6指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預防所有開始血液透析治療患者須進行HBV標志物篩查試驗，對轉診患者須明確有否進行乙肝疫苗注射。（證據(jù)水平：A級）根據(jù)每個中心HBV感染狀況，建議每36個月進行HBV標志物復查。（證據(jù)水平：C級）所有開始血液透析治療及轉診患者須進行HCV抗體篩查試驗。（證據(jù)水平：A級）建議每6個月進行HCV抗體復查。（證據(jù)水平：C級）HCV抗體篩選檢查應采用ELISA法，確證試驗應采用更特異的方法如RIBA（Recombinant ImmunoBlot Assay）法。（證據(jù)水平：B級）指南6.6所有開始血液透析治療患者須進行HIV標志物篩查試驗

13、，在征得轉診患者同意后也須對轉診者進行檢查。HIV患者開始常規(guī)血透治療后，不推薦再行定期HIV標志物篩查。（證據(jù)水平：C級） 透析中心應采取充分措施預防血源傳播性疾病，具體措施應包括：每次治療結束后應對機器、儀器及物品表面進行清潔消毒。避免患者間共用物品。注意手的清潔消毒并經(jīng)常更換手套。使用防護面具和眼鏡。（證據(jù)水平：C級）指南6.6HBV感染患者應在隔離間及固定透析機上進行透析治療。除了一般性預防措施外，在HCV感染率高的透析中心，建議HCV感染患者應在隔離間由專人操作進行透析治療。（證據(jù)水平：C級）對于HBV疫苗接種無反應的透析中心職員及患者，HBV意外暴露事件發(fā)生后，應采取被動免疫或主動

14、-被動免疫治療措施以預防HBV感染。證據(jù)水平：B級）透析中心職員發(fā)生HIV意外暴露事件后，應使用AZT、拉咪呋啶以及一種蛋白酶抑制劑聯(lián)合進行治療。（證據(jù)水平：C級）所有透析中心人員應進行乙肝疫苗接種。（證據(jù)水平：A級）指南6.6疫苗接種可采用第0、1、6個月方案或第0、1、2、12個月方案。（證據(jù)水平：B級）所有人員應定期檢查抗體水平，若抗體水平低于最低預防水平（10mIU/ml)，應追加接種疫苗。（證據(jù)水平：C級）慢性腎功能衰竭患者在開始維持性血液透析治療前，應進行乙肝疫苗接種。（證據(jù)水平：B級）未接受乙肝疫苗接種的維持性血液透析患者應進行疫苗接種。（證據(jù)水平：A級）完成乙肝疫苗接種后，建議

15、分別于12月及612月后檢查抗-HBs抗體水平，若抗體水平低于10mIU/ml，應追加疫苗接種。其后應常規(guī)每6個月復查抗體水平，若抗體水平低于10mIU/ml，應強化疫苗接種1次。（證據(jù)水平：C級）指南6.6對于等候移植的患者，若活檢確診乙型病毒性肝炎，應使用干擾素和/或拉咪呋啶治療以抑制病毒復制。對于等候移植的患者，若活檢確診丙型病毒性肝炎，應考慮使用干擾素治療。（證據(jù)水平：C級）對老年血液透析患者，推薦接種肺炎球菌多糖疫苗，并每5年接種一次。（證據(jù)水平：C級）推薦血液透析患者在流感多發(fā)季節(jié)進行流感疫苗接種。（證據(jù)水平：B級）推薦血液透析患者進行白喉和破傷風疫苗接種。（證據(jù)水平：B級）指南7

16、.1指南7.1：血透患者心血管疾病高危因素評估患者應在開始維持性透析以及透析開始后每6個月常規(guī)進行心血管疾病高危因素評估，高危因素包括吸煙、高鈣血癥、高血脂以及高血壓等。（證據(jù)水平：B級）指南7.2指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）所有患者在開始維持性透析時應測定總膽固醇、甘油三脂以及高密度脂蛋白膽固醇水平，并于治療開始后3個月復查，其后每6個月評估一次。甘油三脂水平400mg/dl（4.56mmol/L）時，可采用Friedewald公式計算LDL膽固醇水平。（證據(jù)水平：B級）甘油三脂水平在400800 mg/dl（ 4.569.12 mmol/L）時，應直接測定LDL膽

17、固醇水平。（證據(jù)水平：B級）血脂測定所需血液樣本，應于血液透析治療前或血液透析治療結束至少12小時后空腹抽取。（證據(jù)水平：C級）指南7.2指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）在臨床干預治療過程中，應每6周測定血脂各項指標，達到治療目標后，可每46個月復查一次。（證據(jù)水平：C級）所有血脂水平異常的患者，在臨床上必須排除其他繼發(fā)性原因，如糖耐量異常、甲狀腺功能減退、梗阻性肝臟疾病、酗酒或藥物所致HDL膽固醇水平降低。（證據(jù)水平：B級）血脂水平測定應避免其他臨床情況如外科手術等的影響?；颊邿o其他并發(fā)癥情況下，如總膽固醇水平降低（ 500mg/dl的患者，應使用Fibric Acid

18、類藥物進行治療，并根據(jù)腎功能調整藥物劑量。甘油三脂水平800mg/dl（9 mmol/L）且治療效果不良患者，應考慮口服魚油和/或改用低分子肝素進行透析抗凝。（證據(jù)水平：C級）指南7.2指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）應避免聯(lián)合應用HMG-CoA還原酶抑制劑和Fibric Acid類藥物，聯(lián)合用藥使橫紋肌溶解危險性增加。（證據(jù)水平：B級）指南7.3指南7.3：血透患者心血管疾病高危因素評估（鈣磷異常）血液透析患者應定期監(jiān)測血鈣、磷水平，血液樣本應于透析治療開始前抽取。（證據(jù)水平：C級）血液透析患者血磷水平升高，應注意透析相關因素的影響（如血液再循環(huán)、透析劑量等）。 （證據(jù)水平：C級）血液透析患者血磷水平目標值范圍0.8-1.8 mmol/L（2.5-5.5mg/dl），鈣磷乘積 30mg/dl，建議同時測定脂蛋白A異構體水平。（證據(jù)水平：C級）促凝血和