產(chǎn)后出血欣母沛的臨床應(yīng)用--徐蜀瑜

1、產(chǎn)后出血欣母沛的臨床應(yīng)用衡陽市中心醫(yī)院徐蜀瑜定義產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h，陰道分娩者出血量500ml、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血1000ml，嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量1000ml，難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的 2%3%產(chǎn)后出血原因產(chǎn)后出血胎盤因素宮縮乏力凝血功能異常軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血高危因素分析羊水過多子宮有瘢痕、畸形子宮巨大兒、多胎妊娠妊娠期高血壓、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病、妊娠合并肝病等 產(chǎn)后出血高危因素剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血手術(shù)所致的創(chuàng)

2、傷止血不徹底第三產(chǎn)程延長感染等原因 陰道分娩 產(chǎn)后出血的危險因素 致產(chǎn)后出血的高危因素作用順位為: 胎盤粘連或植入、 胎兒體重、第三產(chǎn)程時間和妊娠期高血壓疾病第三產(chǎn)程超過 10 min 時,與胎盤粘連或植入有密切相關(guān)性,發(fā)生產(chǎn)后出血的可能性是第三產(chǎn)程時間 10 min 的產(chǎn)婦的 4. 3 倍 產(chǎn)后出血的預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保健積極處理第三產(chǎn)程1）預(yù)防性使用宮縮劑:頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后2)延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶3)預(yù)防性按摩子宮：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血；但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)

3、后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時排空膀胱產(chǎn)后出血的治療 正確估計出血量,判斷休克程度針對出血原因進(jìn)行止血治療， 補(bǔ)充血容量及止血是搶救產(chǎn)后出血性休克的中心環(huán)節(jié)宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血居首位：要遵循 先簡單后復(fù)雜，先無創(chuàng)后有創(chuàng)原則。加強(qiáng)宮縮是最有效的止血方法,運(yùn)用藥物促進(jìn)子宮收縮：a)縮宮素、b)前列醇素、c)卡前列甲酯栓1mg置于陰道后穹隆、d)卡貝縮宮素e)卡前列素氨丁三醇注射液250g。 產(chǎn)后出血的治療 宮腔填塞 背帶式縫合子宮，改良背帶式縫合子宮,方形縫合,多處 “8”字縫合等子宮動脈結(jié)扎 介入治療 切除子宮 欣母沛

4、又名卡前列素氨丁三醇，為前列腺素F2洐生物（15甲基PGF2），能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。適用于常規(guī)處理子宮收縮乏力及無效子宮收縮遲緩引起PPH的方法術(shù)中250ug子宮肌層注射，術(shù)后深部肌肉注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超2000ug。該藥能控制87.8%其他方法控制無效PPH，用藥越早，效果越好病例分享病例一：宮縮乏力病例二：胎盤因素病例三：凝血功能異常病例一張某，27歲，孕1產(chǎn)0，停經(jīng)38周，.1+小時無明顯誘因出現(xiàn)陰道流液，色清，量中，以“1.胎膜早破。2.GIPO，孕38周，頭位，宮內(nèi)單活胎入住衡陽市某三甲醫(yī)院”。入院生命體征平穩(wěn)，家

5、屬要求自然分娩?；颊呷朐汉?小時出現(xiàn)規(guī)律宮縮，后因活躍期停滯，行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一活男嬰，體重3950g；術(shù)中因子宮收縮乏力產(chǎn)后出血1500+ml，術(shù)中予以行子宮動脈結(jié)扎+宮腔紗條填塞，輸血補(bǔ)液治療，術(shù)后仍有持續(xù)陰道流血遂轉(zhuǎn)入我院。擬聯(lián)系在我院行子宮動脈介入栓塞治療，患者入院后查一般情況尚可，貧血貌，四測正常，心肺無異常；子宮底臍上兩指，輪廓欠清晰，血色素64g/L（患者術(shù)前外院查血色素123g/L）；估計累計出血量2000+ml；陰道仍持續(xù)活動性流血，呈“細(xì)水長流”狀，故入院后立即予以欣母沛250ug肌注，持續(xù)子宮按摩，完善相關(guān)檢查及介入手術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備、談話等；后觀察陰道流血明顯減少，半小時

6、后又予以欣母沛250ug肌注，觀察陰道流血逐漸消失，給家屬交代病情后暫未行子宮動脈栓塞治療，繼續(xù)予以輸血、補(bǔ)液、縮宮等對癥治療，觀察陰道流血不多，于四小時后又予以欣母沛250ug肌注；患者病情穩(wěn)定，48小時后取出宮腔紗條，陰道出血不多，患者5天后病愈出院。病例一總結(jié)該患者發(fā)生產(chǎn)后出血存在的高危因素：胎膜早破第二產(chǎn)程活躍期停滯胎兒偏大不足之處：患者有上述高危因素，未及早進(jìn)行高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)防。相對優(yōu)勢：患者轉(zhuǎn)院之后及時使用欣母沛促宮縮治療，有效控制產(chǎn)后出血的繼續(xù)發(fā)生，減少了行介入栓塞治療而產(chǎn)生的較昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。病例二萬某某，女，30歲，經(jīng)產(chǎn)婦，因停經(jīng)39+1周，間歇性

7、下腹?jié)q痛2+小時入院?；颊邇赡昵捌疆a(chǎn)，產(chǎn)后因胎盤粘連，有產(chǎn)后大出血的病史，殘留胎盤經(jīng)過三次清宮。?？魄闆r：一般狀況良好，四測正常，心肺無異常，宮高32cm，腹圍99cm，胎兒估重3125g。可捫及規(guī)則宮縮20-30秒/5-8分，頭先露，已入盆，胎心率138次/分，律齊。，肛查：宮口軟，宮頸管容受100%，位置中，宮口開大1cm，S-2CM。盆骨外測量：23-25-20-9，羊水指數(shù)9.9CM。胎心監(jiān)護(hù)9分；入院診斷：孕5產(chǎn)1.宮內(nèi)孕39+1周，頭位，單活胎，先兆臨產(chǎn)；B超顯示胎頭雙頂徑92mm：股骨長73mm，羊水指數(shù)15cm，胎盤前壁，成熟度+，厚2.4cm，近子宮肌層約5*6cm處有血流信

8、號。入院診斷：孕5產(chǎn)1.宮內(nèi)孕39+1周，頭位，單活胎，先兆臨產(chǎn)，胎盤植入。入院后宮縮漸頻密，于2+小時自然分娩一活女嬰，產(chǎn)后30min胎盤仍未剝離，行徒手剝離，困難，剝出胎盤不完整，出血多，約600+ml，立即予以宮體注射欣母沛250ug，子宮出血明顯減少，回病房仍有少量出血，又予以肌注欣母沛250ug；予以對癥支持治療+口服米非司酮一周后復(fù)查B超：胎盤植入部分的血流信號消失，予以肌注欣母沛250ug后清宮，陰道流血不多。病例二總結(jié)該患者產(chǎn)后出血特點(diǎn)患者有多次孕產(chǎn)史有胎盤粘連及多次清宮史不足之處：行徒手胎盤剝離前未用欣母沛預(yù)防產(chǎn)后出血。病例3李某，女，42歲，孕4產(chǎn)1，16年前行剖宮產(chǎn)術(shù)；現(xiàn)

9、因“停經(jīng)34+6周，雙下肢水腫1+月，發(fā)現(xiàn)血壓增高兩周，頭暈，視物模糊一天，由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入。入院查：T36.7BP:170/110mm/Hg，P:90次/分；心肺聽診無異常，孕4產(chǎn)2孕35+6周待產(chǎn)；腹部膨隆，宮高29cm，腹圍95cm。未捫及宮縮，頭先露，未入盆，胎心率140次/分，齊，下腹正中可見橫行手術(shù)疤痕；雙下肢浮腫3+，未內(nèi)診。化驗(yàn)：血常規(guī)：HB：102g/g,WBC5.82*109/L，PLT:66*109/L；尿常規(guī)：尿蛋白+，潛血+；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶246u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：189u/L；白蛋白：22g/L,總蛋白：42g/L. B超：顯示胎頭雙頂徑78mm：股骨長66mm，

10、羊水指數(shù)78mm，胎盤前壁，成熟度+，入院診斷：孕4產(chǎn)1.宮內(nèi)孕34+6周，頭位、單活胎、疤痕子宮、重度子癇前期、HELLP綜合癥、低蛋白血癥、FGR；擬急診于全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前備欣母沛2支。術(shù)中順娩一活早產(chǎn)活男嬰；胎盤娩出后立即宮體注射欣母沛250ug，術(shù)后子宮收縮好，術(shù)中出血約400+ml，術(shù)后入ICU觀察治療，病情穩(wěn)定，病愈出院。病例三總結(jié)該患者可能發(fā)生產(chǎn)后出血存在的高危因素高齡產(chǎn)婦疤痕子宮重度子癇前期、HELLP綜合癥；血小板減少；肝功能異常相對優(yōu)勢：在發(fā)生產(chǎn)后出血前就積極予以欣母沛肌注預(yù)防產(chǎn)后出血。預(yù)防為主對高?；颊撸ㄗh直接預(yù)防性應(yīng)用卡前列素氨丁三醇我們的經(jīng)驗(yàn)預(yù)防產(chǎn)后出血要全面詳細(xì)的篩查產(chǎn)婦存在高危因素;如糖尿病、巨大兒、羊水過多、雙胎、高齡孕婦、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤、疤痕子宮、稀有血型、高血壓、妊高癥、子癇前期、HELLP、ICP、肝功能異常、凝血功能異常、血小板減少等對存在有上述高危因素的產(chǎn)婦在胎盤娩出后予以欣母沛預(yù)防性使用，及早預(yù)防產(chǎn)后出血；其中多個高危因素疊加或者孕足月雙胎孕婦，常規(guī)用欣母沛250ug兩支對于已經(jīng)發(fā)生的產(chǎn)后大出血在積極使用欣母沛加強(qiáng)宮縮的同時進(jìn)行子宮