COPD、呼衰護(hù)理查房

1、老年病科-24床 楊英 慢性阻塞性肺炎、肺氣腫、肺心病、型呼吸衰竭 護(hù)理查房董雙華 張澤涵目目 錄錄基本概念基本概念1病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入2輔助檢查輔助檢查3護(hù)理程序護(hù)理程序5治療原則治療原則4健康教育健康教育6第一部分：基本概念第一部分：基本概念肺部解剖圖一、慢性阻塞性肺炎 又稱(chēng)阻塞性肺氣腫，系終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端部分膨脹，并伴有氣腔壁的破壞。近數(shù)十年來(lái)阻塞性肺氣腫的發(fā)病率顯著增高，這是由于大氣污染、吸煙和肺部慢性感染等誘發(fā)慢性支氣管炎，進(jìn)一步演變?yōu)楸静　?慢性阻塞性肺炎臨床表現(xiàn) 肺氣腫患者常有氣急癥狀，急性發(fā)作期并發(fā)呼吸衰竭或右心衰竭可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。肺氣腫患者出現(xiàn)頭痛可能提示CO2潴留，應(yīng)進(jìn)一步作

2、動(dòng)脈血?dú)夥治觥５脱跹Y者有發(fā)紺，也可繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。慢性阻塞性肺炎常見(jiàn)并發(fā)癥l 自發(fā)性氣胸 l 呼吸衰竭 l 慢性肺源性心臟病和右心衰竭 l 胃潰瘍l 睡眠呼吸障礙慢性阻塞性肺炎治療措施l 改善患者一般狀況：提高機(jī)體抵抗力，防止感冒和下呼吸道感染至關(guān)重要，可采取耐寒鍛煉、肌注卡介苗素等。l 呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者作深而慢的腹式呼吸和縮唇呼氣l 呼吸肌鍛煉l 家庭氧療二、肺源性心臟病 肺源性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)肺心?。┲饕怯捎谥夤?肺組織或肺動(dòng)脈血管病變所致肺動(dòng)脈高壓引起的心臟病。根據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短，可分為急性和慢性?xún)深?lèi)。臨床上以后者多見(jiàn)。本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主

3、要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。l 肺、心功能代償期：慢性咳嗽、咳痰、氣急，活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。l 肺、心功能失代償期： 本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，有或無(wú)心力衰竭。肺源性心臟病臨床表現(xiàn)肺源性心臟病并發(fā)癥l 肺性腦病l 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂l 心律失常l 消化道出血l 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）肺源性心臟病相關(guān)檢查1.血?dú)夥治觯悍涡牟》喂δ苁Т鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，PaO26.6kPa(50mmHg),表示有呼吸衰竭。2.血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。全血黏度及血漿黏度可增加，合并感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增加。部分病人血清

4、學(xué)檢查可有腎功能或肝功能改變；血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。除鉀以外，其他多低于正常。肺源性心臟病治療1.急性加重期:（1）控制感染（2）氧療（3）控制心力衰竭（4）控制心律失常2.緩解期：采用中西藥結(jié)合的綜合措施三、型呼吸衰竭 又名高碳酸性呼吸衰竭。血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO250mmHg。系肺泡通氣不足所致。單純通氣不足，低氧血癥和高碳酸血癥的程度是平行的，若伴有換氣功能障礙，則低氧血癥更為嚴(yán)重，如COPD。型呼吸衰竭臨床表現(xiàn)l 除原發(fā)病癥狀外主要為缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)，如呼吸困難、急促、精神神經(jīng)癥狀等，并發(fā)肺性腦病時(shí)，還可有消化道出血。l 可有口唇和甲床發(fā)紺、意識(shí)障礙、球結(jié)膜充血、水腫

5、、撲翼樣震顫、視神經(jīng)乳頭水腫等。型呼吸衰竭治療措施l 首先積極治療原發(fā)病，合并細(xì)菌等感染時(shí)應(yīng)使用敏感抗生素，去除誘發(fā)因素。l 保持呼吸道通暢和有效通氣量，可給于解除支氣管痙攣和祛痰藥物，如沙丁胺醇（舒喘靈）、硫酸特布他林（博利康尼）解痙，乙鹽酸氨溴索等藥物祛痰。必要時(shí)可用腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注。型呼吸衰竭治療措施l 糾正低氧血癥，可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴(yán)重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有嚴(yán)重意識(shí)障礙，出現(xiàn)肺性腦病時(shí)應(yīng)使用機(jī)械通氣以改善低氧血癥。l 糾正酸堿失衡、心律紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥。第二部分：病例匯報(bào)第二部分：病例匯報(bào)患者一般資料姓 名：楊英床 號(hào)：24床性 別：男年 齡：75歲入院日期：20

6、15.1.12責(zé)任護(hù)士：張澤涵病病 史史 簡(jiǎn)簡(jiǎn) 介介 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，量20ml每天，晨起明顯，好發(fā)于秋冬季。伴胸憋氣短，活動(dòng)后明顯，1年前患者癥狀加重，住我院呼吸科確診為：慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。1月前著涼后上述癥狀加重，伴活動(dòng)后氣短明顯，夜間憋醒，伴呼吸困難，患者自發(fā)病以來(lái)伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血胸痛，無(wú)濃痰，飲食睡眠差，大小便正常。 既往史既往史：肺大泡；高血壓病6年余，口服降壓零號(hào)；6年前行小腸疝氣手術(shù)。疾疾 病病 診診 斷斷入院診斷：1 慢性阻塞性肺炎并肺感染 2 肺氣腫 3 肺心病 4 呼吸衰竭 中間診斷： 1

7、慢性阻塞性肺炎并肺感染 2 肺氣腫 3 肺心病 4 呼吸衰竭 5 高血壓病死亡診斷：1 肺性腦病 2 AECOPD 3 肺心病 4 心力衰竭 4 呼吸衰竭 5 電解質(zhì)紊亂 6 高血壓病相關(guān)檢查入院心電圖： 項(xiàng)項(xiàng) 目目結(jié)結(jié) 果果生物參考區(qū)間生物參考區(qū)間白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.673.5-9.5單核細(xì)胞計(jì)數(shù)1.200.1-0.6中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.581.8-6.3血紅蛋白測(cè)定181130-175總膽紅素21.23-20鈉132.5135-147氯84.099-110二氧化碳結(jié)合力35.323-30血漿粘度1.261.20-1.50實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查動(dòng)動(dòng) 脈脈 血血 氣氣02040608010012

8、014日17日PH值7.37.23PCO28496PO26725PH值PCO2PO2治療措施治療措施藥物作用藥物作用藥物名稱(chēng)藥物名稱(chēng)用法用法抗炎克林霉素；左氧氟沙星；克美羅培南靜滴解痙、平喘多索茶堿靜滴改善循環(huán)血必凈；參穹葡萄糖靜滴止痛、止血間苯三酚；止血敏口服降壓玄寧口服前列腺鋸葉棕果實(shí)提取物口服便秘聚乙二醇口服呼吸興奮劑可拉明+洛貝林靜滴升壓藥多巴胺靜滴第三部分：護(hù)理程序第三部分：護(hù)理程序入入 院院 護(hù)護(hù) 理理 評(píng)評(píng) 估估 老年病科23床,患者：楊英，男，75歲，漢族，職業(yè)：干部，入院日期2015年1月12日，入院方式：輪椅，入院診斷：慢性阻塞性肺炎并肺感染、肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭 。費(fèi)

9、用支出：醫(yī)保，宗教:無(wú),語(yǔ)言清晰，意識(shí)清楚，T36.9，P78，R18，BP145/86mmHg。1.病史：吸煙史40年，慢性支氣管炎10年，肺氣腫、肺心病診斷1年，長(zhǎng)期大劑量服用降壓零號(hào)、倍他樂(lè)克，無(wú)糖尿病史。2.心理認(rèn)知：病人及家屬對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，家屬消極對(duì)待治療，不能很好的給患者支持。3.查體：皮膚、粘膜無(wú)出血點(diǎn)，右側(cè)髖部 45cm壓瘡，結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，口唇發(fā)紺，桶胸，雙下肢無(wú)浮腫。 再再 次次 評(píng)評(píng) 估估老年病科24床,患者；楊英，男，75歲，中間診斷：慢性阻塞性肺炎并肺感染、肺氣腫、肺心病 、呼吸衰竭 、高血壓病2015.1.16.10Am: T36.7 ,P98次分,R23次

10、分,BP128/76mmHg,排泄：尿潴留。2015.1.17.4Am:T36.1 ,P100次分,R24次分,BP145/86mmHg，意識(shí)：模糊，躁動(dòng)。2015.1.18.6Pm: T36 ,P96次分,R22次分,BP115/65mmHg,意識(shí)狀態(tài)：昏迷入入 院院 護(hù)護(hù) 理理 記記 錄錄 2015.1.12.8Am：患者以“慢性支氣管炎并肺感染急性加重期、肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭”收入院。輪椅推入病房。自述：乏力、咳嗽、咳白色粘痰，量10ml/天，胸憋、氣短、喘，無(wú)心前區(qū)不適，無(wú)頭暈、頭痛等癥，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)過(guò)敏史。醫(yī)囑內(nèi)科級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，完善相關(guān)輔助檢查。吸氧、抗炎、平喘，改善

11、循環(huán)對(duì)癥治療。給患者做入院評(píng)估，入院宣教，囑其精神放松，積極配合治療。 護(hù)士簽名 ：張澤涵護(hù)護(hù) 理理 記記 錄錄 1.13.8AM：患者精神差，咳白色粘痰，喘，活動(dòng)后氣短，口唇發(fā)紺，繼續(xù)靜點(diǎn)克林霉素、血必凈、左氧氟沙星及多索茶堿抗炎解痙對(duì)癥治療，持續(xù)低流量吸氧，抬高床頭，指導(dǎo)患者精神放松，有效吸氧，有效排痰，患者能咳出少量白色粘痰并能掌握有效吸氧技巧 。 護(hù)士簽名 ：張澤涵護(hù)護(hù) 理理 記記 錄錄1.14：患者精神差，胸憋氣短加重，被迫右側(cè)臥位，精神緊張。急查動(dòng)脈血?dú)馐荆貉醴謮?7mmHg,二氧化碳分壓84mmHg，PH值7.3，患者二氧化碳潴留嚴(yán)重，抬高床頭，采取功能位，給予持續(xù)低流量吸氧，指

12、導(dǎo)患者有效吸氧，并給患者心理支持，患者緊張情緒消失。 護(hù)士簽名：張澤涵護(hù)護(hù) 理理 記記 錄錄1.15：患者精神差、顏面、口唇及指趾端發(fā)紺，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，雙下肢輕度浮腫。自述：乏力、胸憋、氣短、咳白色粘痰。持續(xù)低流量吸氧，協(xié)助患者取舒適體位，精神放松?；颊呱w征平穩(wěn)，停記特護(hù)記錄單。 護(hù)士簽名:張澤涵護(hù)護(hù) 理理 記記 錄錄1.16：患者排尿困難，給予留置導(dǎo)尿，引流出黃色尿液，量300ml。 記錄護(hù)士：張澤涵護(hù)護(hù) 理理 記記 錄錄 1.17.3Am：50：患者大汗，張口呼吸，顏面口唇及肢端發(fā)紺，四肢末梢循環(huán)差，測(cè)血壓150/95mmHg,意識(shí)模糊，躁動(dòng)不安，渾身濕冷，球結(jié)膜水腫，急

13、查血?dú)饣貓?bào)：PH7.2PO225mmHgPCO296mmHg，下病危通知。建立兩路靜脈通道，床旁心電血壓血氧監(jiān)測(cè)，可拉明、洛貝林興奮呼吸，氨茶堿解痙改善通氣治療。20分鐘上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn) ，家屬拒絕氣管插管。 護(hù)士簽名：皇甫曉燕護(hù)護(hù) 理理 記記 錄錄1.17.10Am1.17.10Am：患者呈淺昏迷狀態(tài)，渾身濕冷，張口呼吸，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺，心律82次/分，血壓75 /50mmHg，血氧飽和度35%，繼續(xù)呼吸興奮劑維持，多巴胺升壓，美洛培南抗炎，血漿支持治療，給予保暖患者意識(shí)未能恢復(fù)。 護(hù)士簽名：李麗霞護(hù)護(hù) 理理 記記 錄錄1.17.6Pm1.17.6Pm：患者呈深昏迷狀，張口呼吸，顏面、口

14、唇及肢端發(fā)紺明顯，四肢循環(huán)差，血壓118/58mmHg，血氧飽和度52%，心律97次/分，呼吸22次/分，給予保暖，向家屬交待病情，繼續(xù)目前抗炎、呼吸興奮劑、升壓、生命支持，維持治療。安慰家屬，患者家屬已做好臨終準(zhǔn)備。 護(hù)士簽字:苑從茹護(hù)護(hù) 理理 記記 錄錄 1.18.3Am：患者突然嘆氣樣呼吸，血壓下降40 /16mmHg，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心律40次/分，血氧飽和度測(cè)不到?；颊呒覍俸炞志芙^搶救，拒絕氣管插管。 3AM07分患者呼吸、心跳停止。心電圖呈一直線直線、瞳孔散大固定，死亡。 護(hù)士簽字：苑從茹護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷P1.氣體交換受損：肺組織功能下降(1.12)P2.組織完整性受損：軀體

15、長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)不良(1.12)P3.護(hù)理安全隱患：（跌倒、墜床、管道、皮膚損傷加重）患者病情重及高齡致活動(dòng)能力下降(1.12)P4.清理呼吸道無(wú)效：肺感染、咳痰無(wú)力(1.13)護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷P5.體液過(guò)多：心輸出量減少(1.14)P6.水電解質(zhì)失調(diào)：心肺功能下降（1.14）P7.自理缺陷：活動(dòng)無(wú)耐力(1.14)P8.尿潴留：(1.16)P9.焦慮、恐懼、絕望：疾病晚期(1.16)P10.潛在并發(fā)癥：不能維持自主呼吸(1.17)P11.急性意識(shí)障礙：肺性腦病(1.17）P1.氣體交換受損:肺組織功能下降預(yù)期目標(biāo)：1.病人的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋翟诨A(chǔ)范圍內(nèi) 2.病人能夠掌握有效地呼吸技巧 3

16、.病人喘憋癥狀減輕護(hù)理措施：1.給舒適體位，抬高床頭，半臥位（功能位）。2.持續(xù)低流量吸氧，2L/min，指導(dǎo)氧療的作用及有效吸氧。3.指導(dǎo)病人有效呼吸，縮唇式呼吸，即鼻吸氣，口縮唇呼氣，呼與吸的比為3：1，盡量呼出二氧化碳，改善通氣.4. 根據(jù)病情變化，指導(dǎo)病人酌情活動(dòng)，增加肺活量。護(hù)理評(píng)價(jià)：3評(píng)估日期：1.17 P2.組織完整性受損：軀體長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)不良預(yù)期目標(biāo)：組織破損情況有改善，表現(xiàn)為紅、腫脹和疼痛癥狀減輕。護(hù)理措施：1.使用氣墊床，每2h翻身一次，若病情加重，可酌情減少翻身次數(shù)。2.皮膚破損處涂碘伏，噴灑金因肽，每日4次。3.保持床鋪平整、干燥、整潔、無(wú)碎屑。護(hù)理評(píng)價(jià)：2評(píng)估日

17、期：1.17 P3.護(hù)理安全隱患：（跌倒、墜床、管道、皮膚損傷加重）與患者病情重及高齡致活動(dòng)能力下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生上述危險(xiǎn)護(hù)理措施：1.做好各種護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施并加強(qiáng)巡視。2.使用各種標(biāo)示卡，防止墜床。3.注意吸氧管道的彎曲、受壓、堵塞，以免造成無(wú)效吸氧等意外。4.觀察電極片粘貼處皮膚情況，必要時(shí)更換。5.注意躺壓心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)線，造成皮膚損傷護(hù)理評(píng)價(jià)：1評(píng)價(jià)日期：1.17P4.清理呼吸道無(wú)效：肺感染、咳痰無(wú)力預(yù)期目標(biāo)：1.病人保持呼吸道通暢。2.病人掌握有效的呼吸技巧。護(hù)理措施：1.指導(dǎo)病人有效的排痰技巧：1）取半坐臥位或坐位，利于排痰。2）縮唇呼吸，以引發(fā)咳嗽反射。3）酌情增加病人

18、活動(dòng)量，利于痰液排出。4）雙手穩(wěn)定的按壓胸壁下側(cè)，有助于咳嗽。2.拍痰前可協(xié)助病人翻身，拍背，由下向上，由外向內(nèi)。叩擊的手法是：取坐位或側(cè)臥位，操作者將手背隆起，手掌中空，手指彎曲，拇指緊靠示指，有節(jié)奏地從肺底自下而上，由外向內(nèi)輕輕叩擊。邊叩邊鼓勵(lì)患者咳嗽。3.必要時(shí)霧化吸入。護(hù)理評(píng)估：2評(píng)價(jià)日期：1.16P5.體液過(guò)多：心輸出量減少預(yù)期目標(biāo)：病人維持適當(dāng)?shù)囊后w量和電解質(zhì)平衡，在治療下水腫盡量消退。護(hù)理措施：1.抬高下肢，增加靜脈回流。2.必要時(shí)將水腫的陰囊托起，固定，減輕水腫。3.盡可能使用輸液泵，嚴(yán)格控制輸液速度，20-30滴/分。4. 記24h出入量，保持體液平衡。5.指導(dǎo)家屬給患者進(jìn)食

19、優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低鹽的飲食。護(hù)理評(píng)價(jià)：3評(píng)價(jià)日期：1.17P6.水電解質(zhì)失調(diào)：心肺功能下降預(yù)期目標(biāo)：水電解質(zhì)得到糾正，維持在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：1.詳細(xì)記錄出入量2.給病人進(jìn)食含鉀高的食物，如橘子、香蕉等。3.保持呼吸道通暢4.低流量吸氧，杜絕無(wú)效吸氧，保證氧療效果。6.補(bǔ)液護(hù)理評(píng)價(jià)：3評(píng)價(jià)時(shí)間：1.17P7.自理缺陷：活動(dòng)無(wú)耐力預(yù)期目標(biāo)：病人臥床期間生活需要得到滿足護(hù)理措施：1.做好晨晚間護(hù)理，保持床單位整潔及病服的干凈。2.幫助病人修剪手指甲和腳趾甲，防止劃傷皮膚。3.與家屬實(shí)時(shí)溝通，保持患者的個(gè)人衛(wèi)生，提供及時(shí)有效的幫助。護(hù)理評(píng)價(jià)：1評(píng)估時(shí)間：1.17P8.尿潴留預(yù)期目標(biāo)：病人能排空膀

20、胱內(nèi)的尿護(hù)理措施：1.按摩腹部，患者排尿時(shí)為患者提供隱蔽的環(huán)境。2.囑患者及時(shí)排尿。3.用溫水或熱毛巾為患者擦洗會(huì)陰。4.為患者留置導(dǎo)尿。5.每日兩次為患者清洗會(huì)陰，更換集尿袋一次。6.經(jīng)常觀察尿管的情況，保持尿管的通暢，防止打折、扭曲、受壓。7.間歇的關(guān)閉及引流尿液，訓(xùn)練患者的排尿功能。P9.焦慮、恐懼、絕望：疾病晚期預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮較前減輕，能較為平靜緩和的接受疾病的最終發(fā)展。護(hù)理措施：1.對(duì)病人表示同情和理解，采用態(tài)度溫和、尊重病人的方式，為病人提供護(hù)理。2.幫助病人及家屬正確評(píng)價(jià)目前面臨的情況。3.給病人提供表達(dá)悲觀情緒的機(jī)會(huì)。4.給家屬與病人提供溝通的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)家屬表達(dá)對(duì)病人的關(guān)心和愛(ài)護(hù)。護(hù)理評(píng)估：3評(píng)價(jià)日期：1.17P10.潛在并發(fā)癥：不能維持自主呼吸預(yù)期目標(biāo)：1.病人呼吸困難減輕。2.在呼吸機(jī)輔助下，表現(xiàn)為