社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)-個(gè)案管理與隨訪

1、重性精神疾病患者隨訪管理重性精神疾病患者隨訪管理西安市精神衛(wèi)生中心西安市精神衛(wèi)生中心 羅園園羅園園為什么要開展個(gè)案管理？為什么要開展個(gè)案管理？ 精神疾病的特點(diǎn)需要：精神疾病的特點(diǎn)需要：復(fù)雜、慢性復(fù)雜、慢性 精神疾病患者的需求：精神疾病患者的需求：需要多種幫助需要多種幫助 社區(qū)管理的需要社區(qū)管理的需要什么是個(gè)案管理什么是個(gè)案管理( (casecase managementmanagement) ) 一種協(xié)調(diào)性社區(qū)保健模式，為在社區(qū)生活一種協(xié)調(diào)性社區(qū)保健模式，為在社區(qū)生活的精神病人提供以醫(yī)療保健為主的綜合服的精神病人提供以醫(yī)療保健為主的綜合服務(wù)務(wù) 滿足病人因病況不能完成的生活和社會需滿足病人因病況

2、不能完成的生活和社會需求求 通常由一支團(tuán)隊(duì)提供，包括醫(yī)生、社區(qū)護(hù)通常由一支團(tuán)隊(duì)提供，包括醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、心理咨詢師、職業(yè)治療師、社會工作士、心理咨詢師、職業(yè)治療師、社會工作者等者等 由其中一人直接與病人接觸，提供服務(wù)由其中一人直接與病人接觸，提供服務(wù), ,其其他人共同參與他人共同參與精神科精神科“個(gè)案管理個(gè)案管理”產(chǎn)生的產(chǎn)生的背景背景19601960年開始年開始“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動”（DeinstitutionalizationDeinstitutionalization），從美國），從美國歐洲歐洲澳洲澳洲全球全球精神衛(wèi)生服務(wù)地點(diǎn)的變化：從醫(yī)院延伸到精神衛(wèi)生服務(wù)地點(diǎn)的變化：從醫(yī)院延伸到社

3、區(qū)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的變化：精神衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的變化：從從“以醫(yī)院為中心以醫(yī)院為中心”到到“以患者為中心以患者為中心”多種服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)項(xiàng)目相繼建立多種服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)項(xiàng)目相繼建立需要一種管理模式來協(xié)調(diào)多種服務(wù)需要一種管理模式來協(xié)調(diào)多種服務(wù)精神精神病人病人職業(yè)職業(yè)訓(xùn)練訓(xùn)練婚育婚育問題問題經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)保障保障?？茖？漆t(yī)療醫(yī)療住房住房問題問題心理心理調(diào)試調(diào)試教育教育問題問題法律法律問題問題生活生活技能技能社會社會歧視歧視人際人際關(guān)系關(guān)系通科通科醫(yī)療醫(yī)療個(gè)案管理員個(gè)案管理員 通常由護(hù)士或社會工作者擔(dān)任通常由護(hù)士或社會工作者擔(dān)任 因服務(wù)方式不同，每個(gè)個(gè)案管因服務(wù)方式不同，每個(gè)個(gè)案管理員負(fù)責(zé)的患者從理員負(fù)責(zé)的

4、患者從10-5010-50人不人不等等 直接與患者和家屬會面，提供直接與患者和家屬會面，提供連續(xù)服務(wù)連續(xù)服務(wù)案主案主 接受個(gè)案管理服務(wù)者接受個(gè)案管理服務(wù)者 通常為生活在社區(qū)，有軀體或通常為生活在社區(qū)，有軀體或精神殘障，導(dǎo)致生活或社會交精神殘障，導(dǎo)致生活或社會交往不能完全自立的慢性病人。往不能完全自立的慢性病人。 個(gè)案管理員與病人之間個(gè)案管理員與病人之間關(guān)系關(guān)系 可獲得性可獲得性一旦緊急情況出現(xiàn)，病人和家屬都能隨一旦緊急情況出現(xiàn)，病人和家屬都能隨時(shí)找到個(gè)案管理員時(shí)找到個(gè)案管理員 靈活性靈活性服務(wù)人員應(yīng)對病人和家屬不斷變化的需要服務(wù)人員應(yīng)對病人和家屬不斷變化的需要做出反應(yīng)，而不是機(jī)械地遵循某一特定

5、的理論或服務(wù)做出反應(yīng)，而不是機(jī)械地遵循某一特定的理論或服務(wù)模式模式 保持樂觀保持樂觀帶動病人積極地投入到康復(fù)過程當(dāng)中帶動病人積極地投入到康復(fù)過程當(dāng)中個(gè)案管理的五大個(gè)案管理的五大功能功能 評估病人的需求評估病人的需求制定計(jì)劃以滿足上述需求制定計(jì)劃以滿足上述需求提供綜合服務(wù)提供綜合服務(wù)監(jiān)督并評估服務(wù)體系監(jiān)督并評估服務(wù)體系隨訪隨訪并對病人進(jìn)行評價(jià)并對病人進(jìn)行評價(jià)個(gè)案管理員的個(gè)案管理員的工作內(nèi)容工作內(nèi)容 對病人的精神狀況進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測對病人的精神狀況進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測 為病人和家屬提供疾病和治療的相關(guān)知識為病人和家屬提供疾病和治療的相關(guān)知識 幫助病人合理用藥，控制癥狀，減少住院幫助病人合理用藥，控制癥狀，減少

6、住院 為繼發(fā)性疾病和精神疾病共病的發(fā)生尋求治療為繼發(fā)性疾病和精神疾病共病的發(fā)生尋求治療 協(xié)調(diào)和解決病人在人際交往、住房、教育、就業(yè)、財(cái)協(xié)調(diào)和解決病人在人際交往、住房、教育、就業(yè)、財(cái)務(wù)保障等方面遇到的問題，幫助其重建正常生活務(wù)保障等方面遇到的問題，幫助其重建正常生活 開展個(gè)案管理的開展個(gè)案管理的目的目的 為社區(qū)精神疾病患者服務(wù)為社區(qū)精神疾病患者服務(wù) 較少住院較少住院 有效改善患者的結(jié)局有效改善患者的結(jié)局 提高精神康復(fù)水平提高精神康復(fù)水平 是較為經(jīng)濟(jì)的管理模式是較為經(jīng)濟(jì)的管理模式個(gè)案管理的個(gè)案管理的原則原則 是全面的服務(wù)：是基于社區(qū)長期照料服務(wù)是全面的服務(wù)：是基于社區(qū)長期照料服務(wù) 是連續(xù)的服務(wù)：照

7、顧到患者的流動性是連續(xù)的服務(wù)：照顧到患者的流動性 是綜合性的服務(wù)：協(xié)調(diào)各種資源的服務(wù)是綜合性的服務(wù)：協(xié)調(diào)各種資源的服務(wù) 是靈活性的服務(wù)：適應(yīng)變化的服務(wù)是靈活性的服務(wù)：適應(yīng)變化的服務(wù) 這種以病人為中心的協(xié)調(diào)服務(wù)稱為這種以病人為中心的協(xié)調(diào)服務(wù)稱為 個(gè)案管理個(gè)案管理 使患者得到盡可能恰當(dāng)?shù)闹委熓够颊叩玫奖M可能恰當(dāng)?shù)闹委熀椭С趾椭С?通過：通過： 正確的評估正確的評估 制定合理的個(gè)體服務(wù)計(jì)劃制定合理的個(gè)體服務(wù)計(jì)劃 正確的康復(fù)目標(biāo)和策略正確的康復(fù)目標(biāo)和策略 及時(shí)地監(jiān)測和回顧及時(shí)地監(jiān)測和回顧 聯(lián)系和協(xié)調(diào)各種服務(wù)聯(lián)系和協(xié)調(diào)各種服務(wù) 個(gè)案管理者要對患者的病情變化個(gè)案管理者要對患者的病情變化和不同的需求做出反應(yīng)

8、和不同的需求做出反應(yīng) 不斷調(diào)整自己的角色：治療者角不斷調(diào)整自己的角色：治療者角色、指導(dǎo)角色、協(xié)調(diào)角色等等色、指導(dǎo)角色、協(xié)調(diào)角色等等個(gè)案管理的個(gè)案管理的任務(wù)任務(wù) 注重與患者的關(guān)系為中心注重與患者的關(guān)系為中心 與患者家庭保持聯(lián)系與患者家庭保持聯(lián)系 與其它部門的相關(guān)人員的聯(lián)系與其它部門的相關(guān)人員的聯(lián)系 盡早建立治療聯(lián)盟盡早建立治療聯(lián)盟 個(gè)體服務(wù)計(jì)劃的制定和實(shí)施個(gè)體服務(wù)計(jì)劃的制定和實(shí)施 精神狀況和康復(fù)狀況的評估精神狀況和康復(fù)狀況的評估 心理教育心理教育 藥物管理和監(jiān)督藥物管理和監(jiān)督個(gè)案管理的個(gè)案管理的效果評估效果評估 患者和家庭的評價(jià)是最重要患者和家庭的評價(jià)是最重要的的 客觀指標(biāo)客觀指標(biāo) 再住院率的減

9、少再住院率的減少 康復(fù)水平的提高康復(fù)水平的提高 生活滿意度的提高生活滿意度的提高 就業(yè)率的提高就業(yè)率的提高中中 心心 任任 務(wù)務(wù) 個(gè)體服務(wù)計(jì)劃的制定和實(shí)施個(gè)體服務(wù)計(jì)劃的制定和實(shí)施個(gè)體服務(wù)計(jì)劃的內(nèi)涵個(gè)體服務(wù)計(jì)劃的內(nèi)涵Individual Service Plans: Individual Service Plans: 全程服務(wù)中非常主要的一環(huán)，是患者回全程服務(wù)中非常主要的一環(huán)，是患者回歸社會的實(shí)際通道和階段路標(biāo)。歸社會的實(shí)際通道和階段路標(biāo)。IndividualIndividual：個(gè)體：個(gè)體每個(gè)人的情況都是不一樣的，所以每個(gè)人的情況都是不一樣的，所以ISPISP是針對個(gè)是針對個(gè)人的，是個(gè)體化的人

10、的，是個(gè)體化的ISPISP的主體是患者，所以，患者需求是第一位的的主體是患者，所以，患者需求是第一位的醫(yī)生、護(hù)士的想法不一定是患者的想法，不能醫(yī)生、護(hù)士的想法不一定是患者的想法，不能替代患者制定替代患者制定ISPISPISPISP要靠患者來實(shí)施完成，因此，醫(yī)患之間相互要靠患者來實(shí)施完成，因此，醫(yī)患之間相互理解就是成功的保證理解就是成功的保證Service Service ：服務(wù)：服務(wù)服務(wù)提供方（醫(yī)護(hù)）所能創(chuàng)造的是客觀條件，服服務(wù)提供方（醫(yī)護(hù)）所能創(chuàng)造的是客觀條件，服務(wù)的需要方（患者和家屬）是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的主觀一務(wù)的需要方（患者和家屬）是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的主觀一方方提供的服務(wù)應(yīng)該是患者所需要的，而非供方有條

11、提供的服務(wù)應(yīng)該是患者所需要的，而非供方有條件提供的（患者點(diǎn)菜制），因此對供方的挑戰(zhàn)性件提供的（患者點(diǎn)菜制），因此對供方的挑戰(zhàn)性極大！極大！服務(wù)提供方要不斷學(xué)習(xí)、不斷創(chuàng)新、不斷提高，服務(wù)提供方要不斷學(xué)習(xí)、不斷創(chuàng)新、不斷提高，才能滿足患者的需要。才能滿足患者的需要。PlanPlan：計(jì)劃：計(jì)劃積極鼓勵為主積極鼓勵為主充分發(fā)掘現(xiàn)有資源充分發(fā)掘現(xiàn)有資源按照程序進(jìn)行按照程序進(jìn)行 制定制定ISPISP最重要的原則是醫(yī)患最重要的原則是醫(yī)患雙方必須共同工作，協(xié)商完成。雙方必須共同工作，協(xié)商完成。 在個(gè)案管理中，個(gè)案管理員充當(dāng)在個(gè)案管理中，個(gè)案管理員充當(dāng)了私人醫(yī)生、健康管理員和康復(fù)了私人醫(yī)生、健康管理員和康復(fù)師

12、的角色。由于患者的不同特點(diǎn)師的角色。由于患者的不同特點(diǎn)和需求，制定不同的服務(wù)計(jì)劃，和需求，制定不同的服務(wù)計(jì)劃，應(yīng)用不同的康復(fù)策略。所以，個(gè)應(yīng)用不同的康復(fù)策略。所以，個(gè)案管理中要針對不同患者作出不案管理中要針對不同患者作出不同的帶有醫(yī)療、康復(fù)等方面的綜同的帶有醫(yī)療、康復(fù)等方面的綜合性的個(gè)體服務(wù)計(jì)劃，以達(dá)到合性的個(gè)體服務(wù)計(jì)劃，以達(dá)到使使患者回歸社會患者回歸社會為最終目的。為最終目的。ISPISP中包括哪些內(nèi)容中包括哪些內(nèi)容回顧日期回顧日期責(zé)責(zé)任任達(dá)到目標(biāo)達(dá)到目標(biāo)的策略的策略成功的成功的標(biāo)志標(biāo)志改進(jìn)改進(jìn)目標(biāo)目標(biāo)問題的界定問題的界定目前狀況目前狀況ISP 一個(gè)完整的個(gè)體服務(wù)計(jì)劃包括一個(gè)完整的個(gè)體服務(wù)計(jì)

13、劃包括以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：以下幾個(gè)環(huán)節(jié)： 現(xiàn)況評估現(xiàn)況評估明確問題明確問題確定確定改進(jìn)目標(biāo)改進(jìn)目標(biāo)確定成功的指標(biāo)確定成功的指標(biāo)確定達(dá)到目標(biāo)的策略確定達(dá)到目標(biāo)的策略各環(huán)節(jié)各環(huán)節(jié)中患者、家屬和個(gè)案管理員的中患者、家屬和個(gè)案管理員的責(zé)任責(zé)任進(jìn)展檢查的時(shí)間表進(jìn)展檢查的時(shí)間表環(huán)節(jié)一：評估現(xiàn)況環(huán)節(jié)一：評估現(xiàn)況lISPISP是基于綜合的評估之上。是基于綜合的評估之上。l對患者的評估是基于精神狀況、軀體狀況、危對患者的評估是基于精神狀況、軀體狀況、危險(xiǎn)性、社會支持、殘疾情況、經(jīng)濟(jì)狀況等全方位險(xiǎn)性、社會支持、殘疾情況、經(jīng)濟(jì)狀況等全方位的。的。l由于每一位精神殘疾者的社會功能缺損是不同由于每一位精神殘疾者的社會功能缺損

14、是不同的，所以有效的康復(fù)措施是針對個(gè)體的、具體而的，所以有效的康復(fù)措施是針對個(gè)體的、具體而實(shí)際的功能缺損情況來進(jìn)行的。實(shí)際的功能缺損情況來進(jìn)行的。l通過評估，找出精神康復(fù)方面的主要問題，為通過評估，找出精神康復(fù)方面的主要問題，為日后實(shí)施康復(fù)策略提供依據(jù)。日后實(shí)施康復(fù)策略提供依據(jù)。評估領(lǐng)域評估領(lǐng)域盡量全面，側(cè)重發(fā)掘可用的資源和患者的潛能。盡量全面，側(cè)重發(fā)掘可用的資源和患者的潛能。 精神癥狀精神癥狀 家務(wù)勞動家務(wù)勞動 家庭關(guān)系家庭關(guān)系 職業(yè)與學(xué)習(xí)職業(yè)與學(xué)習(xí) 社會人際交往社會人際交往 社區(qū)適應(yīng)社區(qū)適應(yīng) 個(gè)人日常生活個(gè)人日常生活 軀體疾病軀體疾病 藥物副反應(yīng)藥物副反應(yīng) 精神癥狀精神癥狀-有利方面有利方

15、面 沒有思維障礙沒有思維障礙 對精神癥狀有自知力對精神癥狀有自知力 對應(yīng)激良好應(yīng)對對應(yīng)激良好應(yīng)對 自尊、自信；對社會和家庭生活滿足感自尊、自信；對社會和家庭生活滿足感 有動機(jī)向著現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)和回歸社區(qū)作努力有動機(jī)向著現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)和回歸社區(qū)作努力 有興趣與治療人員保持良好關(guān)系有興趣與治療人員保持良好關(guān)系精神癥狀精神癥狀-有利方面有利方面 既往治療效果好，治療依從性好既往治療效果好，治療依從性好 能夠適當(dāng)?shù)臑樽约壕S護(hù)權(quán)利能夠適當(dāng)?shù)臑樽约壕S護(hù)權(quán)利 有動機(jī)參與閑暇活動和娛樂活動有動機(jī)參與閑暇活動和娛樂活動 對運(yùn)動、鍛煉、閱讀、看電視、聽音樂、看對運(yùn)動、鍛煉、閱讀、看電視、聽音樂、看電影、購物感興趣

16、電影、購物感興趣 沒有攻擊、自殺的嚴(yán)重問題沒有攻擊、自殺的嚴(yán)重問題 有反對暴力行為的倫理道德觀有反對暴力行為的倫理道德觀 沒有服用毒品問題或者酒精依賴問題；不飲沒有服用毒品問題或者酒精依賴問題；不飲酒達(dá)一年以上酒達(dá)一年以上 家庭關(guān)系家庭關(guān)系-有利方面有利方面 日常家庭中擔(dān)負(fù)起作用日常家庭中擔(dān)負(fù)起作用 參加家庭娛樂參加家庭娛樂 討論家庭事務(wù)討論家庭事務(wù) 夫妻間相互交流，共同處理家務(wù)，相互關(guān)愛夫妻間相互交流，共同處理家務(wù)，相互關(guān)愛 對子女的生活照顧，情感交流，共同活動，對子女的生活照顧，情感交流，共同活動，關(guān)心子女關(guān)心子女 關(guān)心父母兄弟姐妹關(guān)心父母兄弟姐妹 家庭和朋友積極支持患者，參與對患者的照家

17、庭和朋友積極支持患者，參與對患者的照料料個(gè)人日常生活個(gè)人日常生活-有利方面有利方面 能夠保持個(gè)人身體衛(wèi)生能夠保持個(gè)人身體衛(wèi)生 衣飾、住處的整潔衣飾、住處的整潔 大小便習(xí)慣正常大小便習(xí)慣正常 進(jìn)食正常進(jìn)食正常家務(wù)勞動家務(wù)勞動-有利方面有利方面 分擔(dān)家務(wù)分擔(dān)家務(wù) 燒菜做飯燒菜做飯 洗滌打掃洗滌打掃職業(yè)與學(xué)習(xí)職業(yè)與學(xué)習(xí)-有利方面有利方面 有中等以上的智能有中等以上的智能 能夠閱讀、書寫，高中或者大專畢業(yè)能夠閱讀、書寫，高中或者大專畢業(yè) 能夠獨(dú)立生活能夠獨(dú)立生活; ; 個(gè)人生活料理獨(dú)立完成個(gè)人生活料理獨(dú)立完成 有一份工作，或具有找到工作的職業(yè)技能有一份工作，或具有找到工作的職業(yè)技能 有工作和職業(yè)活動的

18、能力有工作和職業(yè)活動的能力 做事有質(zhì)量和效率做事有質(zhì)量和效率 遵守紀(jì)律和規(guī)章制度遵守紀(jì)律和規(guī)章制度 努力完成生產(chǎn)任務(wù)努力完成生產(chǎn)任務(wù) 在工作中與他人合作在工作中與他人合作 發(fā)展新的興趣或計(jì)劃發(fā)展新的興趣或計(jì)劃。社區(qū)適應(yīng)社區(qū)適應(yīng)-有利方面有利方面 能夠自理生活能夠自理生活 與周圍人相處融洽與周圍人相處融洽 愿意繼續(xù)依從藥物治療愿意繼續(xù)依從藥物治療 治療有效治療有效 接受定期監(jiān)測隨訪接受定期監(jiān)測隨訪 有良好的社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)；可以安置回到社區(qū)有良好的社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)；可以安置回到社區(qū) 有經(jīng)濟(jì)來源有經(jīng)濟(jì)來源( (如：有滿足基本生活需要的資源如：有滿足基本生活需要的資源) ) 有人督促其使用精神藥物治療，有監(jiān)

19、護(hù)人有人督促其使用精神藥物治療，有監(jiān)護(hù)人軀體疾病軀體疾病-有利方面有利方面 無嚴(yán)重軀體疾病無嚴(yán)重軀體疾病 軀體疾病得到有效治療軀體疾病得到有效治療 治療依從性好治療依從性好 有疾病相關(guān)知識有疾病相關(guān)知識 軀體健康良好軀體健康良好 定期體育鍛煉定期體育鍛煉 藥物副反應(yīng)藥物副反應(yīng)-有利方面有利方面 無嚴(yán)重藥物副反應(yīng)無嚴(yán)重藥物副反應(yīng) 藥物副反應(yīng)得到有效處理藥物副反應(yīng)得到有效處理 治療依從性好治療依從性好 有藥物副反應(yīng)相關(guān)知識有藥物副反應(yīng)相關(guān)知識環(huán)節(jié)二：明確問題環(huán)節(jié)二：明確問題從評估中闡明目前的問題從評估中闡明目前的問題“優(yōu)先的領(lǐng)域是什么優(yōu)先的領(lǐng)域是什么?”?”“現(xiàn)在它如同什么現(xiàn)在它如同什么?”?”

20、分類列出問題清單，由易到難，首先分類列出問題清單，由易到難，首先找出有可能解決的、最迫切解決的問題。找出有可能解決的、最迫切解決的問題。 明確主要問題，是為提供各項(xiàng)明確主要問題，是為提供各項(xiàng)服務(wù)的依據(jù)。在不同階段，主服務(wù)的依據(jù)。在不同階段，主要問題就可能不同，一般來講，要問題就可能不同，一般來講，每一次評估后設(shè)定的主要問題每一次評估后設(shè)定的主要問題不能太多，以不超過三個(gè)為宜。不能太多，以不超過三個(gè)為宜。 e.g.e.g.某個(gè)病人評估的結(jié)果是病某個(gè)病人評估的結(jié)果是病情不穩(wěn)定，家庭成員對治療失情不穩(wěn)定，家庭成員對治療失去信心。那么主要問題就是治去信心。那么主要問題就是治療問題、家庭對疾病的態(tài)度問療

21、問題、家庭對疾病的態(tài)度問題。題。社區(qū)病人常見問題社區(qū)病人常見問題: :1 1 心理損害心理損害: :（1 1） 精神病性癥狀精神病性癥狀（2 2） 心境障礙心境障礙（3 3） 注意渙散注意渙散 （4 4） 動機(jī)缺乏動機(jī)缺乏（5 5） 人格問題人格問題（6 6） 進(jìn)食障礙進(jìn)食障礙2 2 社會技能社會技能: :（1 1）人際交往的技能受限）人際交往的技能受限（2 2）不知道社會常規(guī)）不知道社會常規(guī)（3 3）不良的溝通技能）不良的溝通技能（4 4）不適當(dāng)?shù)男孕袨椋┎贿m當(dāng)?shù)男孕袨? 3 暴力暴力: :（1 1）威脅和攻擊）威脅和攻擊（2 2）殺人）殺人（3 3）自殺）自殺（4 4）縱火）縱火 4 4

22、日常生活和職業(yè)技能日常生活和職業(yè)技能: :（1 1）不良的工作技能）不良的工作技能（2 2）不良的工作態(tài)度）不良的工作態(tài)度（3 3）不良的個(gè)人衛(wèi)生保健技能）不良的個(gè)人衛(wèi)生保健技能（4 4）缺乏技能照顧自身）缺乏技能照顧自身（5 5）缺乏基本生存技能）缺乏基本生存技能5 5 物質(zhì)濫用物質(zhì)濫用: : （1 1） 酗酒酗酒 （2 2） 多種成癮物質(zhì)濫用多種成癮物質(zhì)濫用 （3 3） 鎮(zhèn)靜催眠藥濫用鎮(zhèn)靜催眠藥濫用 （4 4） 尼古丁成癮尼古丁成癮6 6 軀體的損害軀體的損害: : （1 1）高血壓）高血壓 （2 2）糖尿?。┨悄虿?（3 3）遲發(fā)性運(yùn)動障礙）遲發(fā)性運(yùn)動障礙 （4 4）藥物過敏反應(yīng)性）藥物

23、過敏反應(yīng)性 （5 5）計(jì)劃生育）計(jì)劃生育 （6 6）牙齒的問題）牙齒的問題7 7、其它的損害、其它的損害: : （1 1）無家可歸）無家可歸 （2 2）虐待配偶）虐待配偶 （3 3）被監(jiān)禁）被監(jiān)禁 （4 4）貧困的問題）貧困的問題 （5 5）違法的問題）違法的問題 （6 6）監(jiān)護(hù)需要）監(jiān)護(hù)需要環(huán)節(jié)三：確定康復(fù)目標(biāo)環(huán)節(jié)三：確定康復(fù)目標(biāo)制定一些制定一些 SMARTSMART 目標(biāo)（近目標(biāo)（近/ /遠(yuǎn)期目標(biāo)）遠(yuǎn)期目標(biāo)） 具體的具體的 SpecificSpecific 可測量的可測量的 MeasurableMeasurable 可達(dá)到的可達(dá)到的 AchievableAchievable 相關(guān)的相關(guān)的

24、RelevantRelevant 及時(shí)的及時(shí)的 TimelyTimely“ “ 我們想什么我們想什么?” “?” “我們想改變什么我們想改變什么?”?” e.g.e.g.某個(gè)病人的主要問題是始某個(gè)病人的主要問題是始動性差，個(gè)人生活非常懶散被動性差，個(gè)人生活非常懶散被動。他的近期目標(biāo)就是主動料動。他的近期目標(biāo)就是主動料理個(gè)人生活，遠(yuǎn)期目標(biāo)可能是理個(gè)人生活，遠(yuǎn)期目標(biāo)可能是參加社區(qū)活動。參加社區(qū)活動。環(huán)節(jié)四：確定成功的指標(biāo)環(huán)節(jié)四：確定成功的指標(biāo)l 制定客觀指標(biāo)來檢驗(yàn)康復(fù)的效果制定客觀指標(biāo)來檢驗(yàn)康復(fù)的效果l 切合實(shí)際，可操作性切合實(shí)際，可操作性l e.g.e.g.對生活懶散的病人，康復(fù)成對生活懶散的病

25、人，康復(fù)成功指標(biāo)可能是：按時(shí)起床，每周功指標(biāo)可能是：按時(shí)起床，每周洗澡一次，自覺洗漱。洗澡一次，自覺洗漱。 對于幾乎完全康復(fù)的病人，康對于幾乎完全康復(fù)的病人，康復(fù)成功指標(biāo)可能是：成功就業(yè)，復(fù)成功指標(biāo)可能是：成功就業(yè)，走入社會。走入社會。環(huán)節(jié)五：采取的策略環(huán)節(jié)五：采取的策略 發(fā)展一些策略和干預(yù)發(fā)展一些策略和干預(yù)“什么是我們要做的什么是我們要做的?”?”“我們將如何做我們將如何做?”?”環(huán)節(jié)六：各環(huán)節(jié)中病人、家屬、個(gè)案環(huán)節(jié)六：各環(huán)節(jié)中病人、家屬、個(gè)案管理員的責(zé)任管理員的責(zé)任l 識別人們對實(shí)行每個(gè)目標(biāo)的責(zé)任識別人們對實(shí)行每個(gè)目標(biāo)的責(zé)任“涉及到誰涉及到誰?”?”“誰在做什么誰在做什么?”?”l 制定制

26、定ISPISP最重要的原則是病人、家最重要的原則是病人、家屬、個(gè)案管理員必須共同工作，協(xié)屬、個(gè)案管理員必須共同工作，協(xié)商完成。商完成。l 在個(gè)案管理中，病人、家屬和個(gè)在個(gè)案管理中，病人、家屬和個(gè)案管理員都是非常重要的角色，缺案管理員都是非常重要的角色，缺一不可。一不可。 環(huán)節(jié)七：進(jìn)展檢查的時(shí)間表環(huán)節(jié)七：進(jìn)展檢查的時(shí)間表l設(shè)定每個(gè)目標(biāo)完成的時(shí)間及設(shè)定每個(gè)目標(biāo)完成的時(shí)間及回顧日期回顧日期“我們要努力多長時(shí)間我們要努力多長時(shí)間?”?”l根據(jù)病人特點(diǎn)，確定檢查時(shí)根據(jù)病人特點(diǎn)，確定檢查時(shí)間表，可以數(shù)周或數(shù)月檢查間表，可以數(shù)周或數(shù)月檢查一次進(jìn)度，評估效果。一次進(jìn)度，評估效果。l 回顧發(fā)生了什么并設(shè)定新目標(biāo)

27、回顧發(fā)生了什么并設(shè)定新目標(biāo) “什么有效什么有效?”?”“我們需要改變什么我們需要改變什么?常規(guī)回顧是重要的常規(guī)回顧是重要的 是小組討論患者情況的基礎(chǔ)是小組討論患者情況的基礎(chǔ) 確保開展最全面的服務(wù)計(jì)劃確保開展最全面的服務(wù)計(jì)劃 確保患者得到最好的照料確?；颊叩玫阶詈玫恼樟?使成員在服務(wù)計(jì)劃中得到支持使成員在服務(wù)計(jì)劃中得到支持個(gè)體服務(wù)計(jì)劃是社區(qū)服務(wù)中必需的一個(gè)體服務(wù)計(jì)劃是社區(qū)服務(wù)中必需的一部分部分 他們告他們告知為患者服務(wù)的方向知為患者服務(wù)的方向 在與患者在與患者, ,照顧者及其他小組成員照顧者及其他小組成員的合作中得到發(fā)展的合作中得到發(fā)展 常規(guī)回顧常規(guī)回顧( (每六個(gè)月一次每六個(gè)月一次) )是必要

28、的是必要的, ,以便確保給予的照顧是目前所需和以便確保給予的照顧是目前所需和目標(biāo)所指向的目標(biāo)所指向的ISPISP七步法七步法 ISPISP的實(shí)施過程主要有七個(gè)步驟，簡稱七步法：的實(shí)施過程主要有七個(gè)步驟，簡稱七步法： 評估現(xiàn)況評估現(xiàn)況 明確問題明確問題 確定目標(biāo)確定目標(biāo) 成功指標(biāo)成功指標(biāo) 達(dá)標(biāo)策略達(dá)標(biāo)策略 設(shè)定責(zé)任設(shè)定責(zé)任 考評進(jìn)度考評進(jìn)度ISPISP七步法七步法1 1評估現(xiàn)況：盡量全面，側(cè)重發(fā)掘可用的資評估現(xiàn)況：盡量全面，側(cè)重發(fā)掘可用的資 源和患者的潛能。源和患者的潛能。2 2明確問題：分類列出問題清單，由易到明確問題：分類列出問題清單，由易到 難，首先找出有可能解決的問題。難，首先找出有可能

29、解決的問題。3 3確定目標(biāo)：最好先設(shè)定總目標(biāo)，再分步設(shè)確定目標(biāo)：最好先設(shè)定總目標(biāo)，再分步設(shè) 定階段目標(biāo)，每一階段的目標(biāo)都不能多。定階段目標(biāo)，每一階段的目標(biāo)都不能多。ISPISP七步法七步法4 4成功指標(biāo)：指標(biāo)要量化，可考評，循序成功指標(biāo)：指標(biāo)要量化，可考評，循序 漸進(jìn)。漸進(jìn)。5. 5. 達(dá)標(biāo)策略達(dá)標(biāo)策略: : 可行，是患者愿意采納的?？尚?，是患者愿意采納的。6. 6. 設(shè)定責(zé)任：分工要明確，設(shè)定之后不要設(shè)定責(zé)任：分工要明確，設(shè)定之后不要 輕易破壞。輕易破壞。 7. 7. 考評進(jìn)度：鼓勵為主，先考評是否完成，考評進(jìn)度：鼓勵為主，先考評是否完成，患者完成了患者完成了ISPISP時(shí)要及時(shí)鼓勵時(shí)要及時(shí)

30、鼓勵/ /獎勵肯定成績。獎勵肯定成績。然后進(jìn)入下一個(gè)然后進(jìn)入下一個(gè)ISPISP的制定。的制定。 ISPISP七步法七步法對沒有完成者要首先詢問原因?qū)]有完成者要首先詢問原因不要首先責(zé)備患者不要首先責(zé)備患者再根據(jù)情況檢查是否再根據(jù)情況檢查是否ISPISP制定的不合理制定的不合理或是合作團(tuán)隊(duì)中誰沒有盡職盡責(zé)或是合作團(tuán)隊(duì)中誰沒有盡職盡責(zé)最后進(jìn)行目標(biāo)調(diào)整，保證能夠完成。最后進(jìn)行目標(biāo)調(diào)整，保證能夠完成。( (等等于重新制定一次）于重新制定一次）所有的評估和所有的評估和ISPISP實(shí)施都要有記錄實(shí)施都要有記錄 隨隨 訪訪 根據(jù)分級管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)，不同等級根據(jù)分級管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)，不同等級 的患者進(jìn)行不同

31、的隨訪措施。的患者進(jìn)行不同的隨訪措施。 精神疾病患者一級管理精神疾病患者一級管理 一級管理患者管理等級評定標(biāo)一級管理患者管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)發(fā)作期、急性治療期、發(fā)作期、急性治療期、病情反復(fù)、疾病復(fù)發(fā)者病情反復(fù)、疾病復(fù)發(fā)者管理措施管理措施了解、掌握患者的癥狀、診斷、危險(xiǎn)性和治療需求；了解、掌握患者的癥狀、診斷、危險(xiǎn)性和治療需求；與監(jiān)護(hù)人共同制定對患者個(gè)體化管理治療看護(hù)與管與監(jiān)護(hù)人共同制定對患者個(gè)體化管理治療看護(hù)與管理計(jì)劃，明確監(jiān)護(hù)人看護(hù)管理職責(zé)；理計(jì)劃，明確監(jiān)護(hù)人看護(hù)管理職責(zé)；每兩周隨訪一次，隨訪形式：家訪；每兩周隨訪一次，隨訪形式：家訪； 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化、治療依從性、對社會或自及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者

32、病情變化、治療依從性、對社會或自身的安全性、藥物副反應(yīng)等方面變化，報(bào)告上級精防身的安全性、藥物副反應(yīng)等方面變化，報(bào)告上級精防醫(yī)生或相關(guān)部門，并根據(jù)指示處理；醫(yī)生或相關(guān)部門，并根據(jù)指示處理；對患者和家屬提供疾病知識教育、治療依從性教育、對患者和家屬提供疾病知識教育、治療依從性教育、有關(guān)精神疾病和藥物副反應(yīng)的健康教育；有關(guān)精神疾病和藥物副反應(yīng)的健康教育；隨著患者的危險(xiǎn)性降低、癥狀減輕、自知力和功能隨著患者的危險(xiǎn)性降低、癥狀減輕、自知力和功能的恢復(fù)程度，看護(hù)與管理計(jì)劃的重點(diǎn)隨之調(diào)整。的恢復(fù)程度，看護(hù)與管理計(jì)劃的重點(diǎn)隨之調(diào)整。精神疾病患者二級管理精神疾病患者二級管理 二級管理患者管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)二級管

33、理患者管理等級評定標(biāo)準(zhǔn) 治療后癥狀控制半年以上、兩年治療后癥狀控制半年以上、兩年以內(nèi)，能按照醫(yī)囑維持治療，同時(shí)以內(nèi)，能按照醫(yī)囑維持治療，同時(shí)無自殺、自傷行為或企圖、無影響無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；社會或家庭的行為者； 病情穩(wěn)定半年以上、三年以內(nèi)，病情穩(wěn)定半年以上、三年以內(nèi)，拒絕按照醫(yī)囑維持治療者；同時(shí)無拒絕按照醫(yī)囑維持治療者；同時(shí)無自殺、自傷行為或企圖、無影響社自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；會或家庭的行為者； 治療或者個(gè)人生活料理需要別人治療或者個(gè)人生活料理需要別人督促者。督促者。管理措施管理措施了解、掌握患者的癥狀、診斷、危險(xiǎn)性和治療需求；了解、掌握

34、患者的癥狀、診斷、危險(xiǎn)性和治療需求；每月隨訪一次，每月隨訪一次， 隨訪形式：家訪；隨訪形式：家訪；與監(jiān)護(hù)人共同制定對患者個(gè)體化管理治療看護(hù)與管與監(jiān)護(hù)人共同制定對患者個(gè)體化管理治療看護(hù)與管理計(jì)劃，明確監(jiān)護(hù)人看護(hù)管理職責(zé)；理計(jì)劃，明確監(jiān)護(hù)人看護(hù)管理職責(zé)；對患者提供心理支持，指導(dǎo)和督促患者按醫(yī)囑接受對患者提供心理支持，指導(dǎo)和督促患者按醫(yī)囑接受藥物治療、介紹到康復(fù)機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，參加藥物治療、介紹到康復(fù)機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，參加各項(xiàng)康復(fù)活動；各項(xiàng)康復(fù)活動；對患者和家屬提供疾病知識教育、治療依從性教育、對患者和家屬提供疾病知識教育、治療依從性教育、認(rèn)識藥物治療意義，有關(guān)精神疾病和藥物副反應(yīng)的健認(rèn)識

35、藥物治療意義，有關(guān)精神疾病和藥物副反應(yīng)的健康教育；康教育；隨著患者的危險(xiǎn)性降低、癥狀減輕、自知力和功能隨著患者的危險(xiǎn)性降低、癥狀減輕、自知力和功能的恢復(fù)程度，看護(hù)與管理計(jì)劃的重點(diǎn)隨之調(diào)整。的恢復(fù)程度，看護(hù)與管理計(jì)劃的重點(diǎn)隨之調(diào)整。精神疾病患者三級管理精神疾病患者三級管理 三級管理患者管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)三級管理患者管理等級評定標(biāo)準(zhǔn) 病情穩(wěn)定兩年以上、五年以內(nèi)，病情穩(wěn)定兩年以上、五年以內(nèi)，按照醫(yī)囑維持治療，同時(shí)無自殺、按照醫(yī)囑維持治療，同時(shí)無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；家庭的行為者； 病情穩(wěn)定三年以上、五年以內(nèi)，病情穩(wěn)定三年以上、五年以內(nèi)，拒絕按照醫(yī)囑

36、維持治療者，同時(shí)拒絕按照醫(yī)囑維持治療者，同時(shí)無自殺、自傷行為或企圖、無影無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。響社會或家庭的行為者。 管理措施管理措施 兩月隨訪一次，隨訪形式：兩月隨訪一次，隨訪形式： 家訪、電話、家訪、電話、信訪；信訪； 對患者和家屬提供疾病知識教育、治療依對患者和家屬提供疾病知識教育、治療依從性教育，認(rèn)識藥物治療意義；從性教育，認(rèn)識藥物治療意義； 對患者提供心理支持，指導(dǎo)和督促患者按對患者提供心理支持，指導(dǎo)和督促患者按醫(yī)囑接受藥物治療，參加各項(xiàng)康復(fù)活動；醫(yī)囑接受藥物治療，參加各項(xiàng)康復(fù)活動； 對家庭提供個(gè)人生活能力、家庭職能訓(xùn)練、對家庭提供個(gè)人生活能力、家庭職能訓(xùn)

37、練、社會交往訓(xùn)練、學(xué)習(xí)勞動訓(xùn)練、職業(yè)技能訓(xùn)社會交往訓(xùn)練、學(xué)習(xí)勞動訓(xùn)練、職業(yè)技能訓(xùn)練等具體的康復(fù)指導(dǎo)；練等具體的康復(fù)指導(dǎo)； 精神疾病患者四級管理精神疾病患者四級管理 四級管理患者管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)四級管理患者管理等級評定標(biāo)準(zhǔn) 病情穩(wěn)定五年以上，同時(shí)無自殺、病情穩(wěn)定五年以上，同時(shí)無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。庭的行為者。 管理措施管理措施 半年隨訪一次。隨訪形式：半年隨訪一次。隨訪形式： 家家訪、電話、信訪；訪、電話、信訪； 提供連續(xù)性心理支持，幫助分析提供連續(xù)性心理支持，幫助分析處理所遇應(yīng)激，處理所遇應(yīng)激， 幫助患者解決社幫助患者解決社交和工作上的

38、困難交和工作上的困難 隨訪工作技術(shù)指導(dǎo)隨訪工作技術(shù)指導(dǎo)常用的隨訪方式：面對面隨訪、電話隨常用的隨訪方式：面對面隨訪、電話隨訪。訪。個(gè)案管理人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心、同個(gè)案管理人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心、同情心，衣著莊重大方。情心，衣著莊重大方。隨訪前應(yīng)熟記隨訪表中各項(xiàng)內(nèi)容。隨訪前應(yīng)熟記隨訪表中各項(xiàng)內(nèi)容。隨訪前，首先與監(jiān)護(hù)人聯(lián)系，介紹自己隨訪前，首先與監(jiān)護(hù)人聯(lián)系，介紹自己的身份，說明來意，征求監(jiān)護(hù)人意見后采的身份，說明來意，征求監(jiān)護(hù)人意見后采取適當(dāng)?shù)碾S訪方式。取適當(dāng)?shù)碾S訪方式。 隨訪過程中，熟練掌握溝通技巧，以社隨訪過程中，熟練掌握溝通技巧，以社區(qū)健康指導(dǎo)員的身份與患者及家屬進(jìn)行交區(qū)健康指導(dǎo)員的身份與患者及家屬進(jìn)行交談溝通，直話曲說，避免直擊癥狀談溝通，直話曲說，避免直擊癥狀 ，保，保護(hù)隱私。護(hù)隱私。 隨訪過程中不得攜帶隨訪表，對隨訪重隨訪過程中不得攜帶隨訪表，對隨訪重點(diǎn)信息做筆記本小記。點(diǎn)信息做筆記本小記。 對危險(xiǎn)行為要準(zhǔn)確記錄發(fā)生的時(shí)間、地對危險(xiǎn)行為要