傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎_第1頁(yè)
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1、病毒性肝炎病毒性肝炎鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院姜錫平姜錫平2022-5-92概述概述是由嗜肝是由嗜肝病毒病毒(Hepadnavirus)(Hepadnavirus)引起的,以引起的,以肝臟損害為主的一組全身性傳染肝臟損害為主的一組全身性傳染病。主要表現(xiàn)為明顯的消化道癥病。主要表現(xiàn)為明顯的消化道癥狀、全身疲乏無(wú)力,肝臟腫大。狀、全身疲乏無(wú)力,肝臟腫大。肝功能異常,部分病例出現(xiàn)黃疸。肝功能異常,部分病例出現(xiàn)黃疸。2022-5-93 病毒性肝炎病毒性肝炎 由肝炎病毒所致由肝炎病毒所致以肝臟炎癥和肝細(xì)胞壞死為特征的以肝臟炎癥和肝細(xì)胞壞死為特征的一組感染性疾病一組感染性疾病 傳播途徑傳播途徑

2、糞糞- -口、血液或體液口、血液或體液 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 疲乏、食欲減退、肝(脾)大、肝功異常疲乏、食欲減退、肝(脾)大、肝功異常 部分病例出現(xiàn)黃疸部分病例出現(xiàn)黃疸 無(wú)癥狀感染常見(jiàn)無(wú)癥狀感染常見(jiàn) 2022-5-94肝炎病毒肝炎病毒 Hepatitis A virus (HAV) 甲型肝炎甲型肝炎 Hepatitis B virus (HBV) 乙型肝炎乙型肝炎 Hepatitis C virus (HCV) 丙型肝炎丙型肝炎 Hepatitis D virus (HDV) 丁型肝炎丁型肝炎 Hepatitis E virus (HEV) 戊型肝炎戊型肝炎 - Hepatitis G virus

3、 /GB virus-C (HGV/GBV)? Transfusion transmitted virus (TTV)?2022-5-95病毒性肝炎的類(lèi)型病毒性肝炎的類(lèi)型HAV甲肝甲肝HEV戊肝戊肝HDV丁肝丁肝HBV 乙肝乙肝急性肝炎急性肝炎重癥肝炎重癥肝炎慢性肝炎慢性肝炎原發(fā)性肝細(xì)胞癌原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝硬化肝硬化肝纖維化肝纖維化HCV丙肝丙肝2022-5-96 病毒性肝炎病毒性肝炎 分型分型n病病 因因 Hepatitis AHepatitis A、B B、 C C、 DD、E E 甲、乙、丙、丁、戊型甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎肝炎n臨臨 床床 急性、急性、 慢性、重型、慢性、重型、 淤膽型

4、、淤膽型、 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化2022-5-97病毒性肝炎病毒性肝炎在我國(guó)危害極大在我國(guó)危害極大病毒性肝炎在我國(guó)各類(lèi)傳染病中病毒性肝炎在我國(guó)各類(lèi)傳染病中發(fā)病率最高發(fā)病率最高我國(guó)乙肝病毒感染者我國(guó)乙肝病毒感染者逾逾1.21.2億億乙型肝炎患者乙型肝炎患者近近3 3千萬(wàn)千萬(wàn)每年每年近近 3030萬(wàn)人萬(wàn)人 死于肝炎或肝癌死于肝炎或肝癌2022-5-98 下面主要以下面主要以乙型乙型肝炎肝炎為例,來(lái)談?wù)劜槔瑏?lái)談?wù)劜《拘愿窝椎陌l(fā)病機(jī)制、毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療等內(nèi)容。診斷和治療等內(nèi)容。2022-5-99乙型肝炎病毒(乙型肝炎病毒(HBV)n帶包膜的帶包膜的DNA病毒,屬嗜肝病毒,屬嗜肝D

5、NA病毒科病毒科(Hepadnaviridae family)。電鏡下有。電鏡下有三種形態(tài):三種形態(tài):n大球形顆粒(大球形顆粒(Dane顆粒顆粒):直徑直徑42nm,核心直徑核心直徑27nm,完整的乙肝病毒。,完整的乙肝病毒。n小球形顆粒:直徑小球形顆粒:直徑22nmn管形顆粒:直徑管形顆粒:直徑22nm,長(zhǎng)度為,長(zhǎng)度為100-1000nm不等不等2022-5-910Middle surface antigenNucleocapsidDNApolymeraseEnvelopeGenomic DNASmall surface antigenRNA primerLarge surface anti

6、gen2022-5-911HBV -DNA的結(jié)構(gòu)及意義的結(jié)構(gòu)及意義n為一不完整的環(huán)狀雙鏈為一不完整的環(huán)狀雙鏈DNA結(jié)構(gòu),全長(zhǎng)結(jié)構(gòu),全長(zhǎng)3.2Kb,由正(短)鏈、負(fù)(長(zhǎng))鏈組,由正(短)鏈、負(fù)(長(zhǎng))鏈組成,含成,含HBV全部遺傳信息,有全部遺傳信息,有4個(gè)開(kāi)放個(gè)開(kāi)放讀碼區(qū)編碼全部病毒蛋白。讀碼區(qū)編碼全部病毒蛋白。nHBV -DNA是病毒復(fù)制最直接、最特異是病毒復(fù)制最直接、最特異和靈敏的指標(biāo)。和靈敏的指標(biāo)。2022-5-912圖圖 HBV基因組結(jié)構(gòu)基因組結(jié)構(gòu)2022-5-913基因型與干擾素治療的應(yīng)答率有關(guān):基因型與干擾素治療的應(yīng)答率有關(guān): (A A高于高于D D,B B高于高于C C,A A和和

7、D D又高于又高于B B和和C C)基因型是否影響核苷基因型是否影響核苷 ( (酸酸) ) 類(lèi)似物的療效尚未確定類(lèi)似物的療效尚未確定 2022-5-914There are 350 millions chronic HBV infected patients in the worldChina is a high prevalence area HBsAg positive rate: HBsAg positive rate: 9.09%9.09% Vaccinated: 4.51% Vaccinated: 4.51% Non-vaccinated: 9.51% Non-vaccinated:

8、 9.51% New dataNew data(20072007):):about 7about 72022-5-915HBVHBV傳播的主要途徑傳播的主要途徑 經(jīng)經(jīng)輸血或血液制品輸血或血液制品:已較少發(fā)生:已較少發(fā)生 母嬰母嬰傳播的主要方式:圍生傳播的主要方式:圍生 ( (產(chǎn)產(chǎn)) ) 期傳播期傳播 經(jīng)經(jīng)皮膚黏膜皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于:傳播主要發(fā)生于: 使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械 侵入性診療操作和手術(shù)侵入性診療操作和手術(shù) 以及靜脈內(nèi)濫用毒品等以及靜脈內(nèi)濫用毒品等 其他:如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、共用剃須刀其他:如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、共用剃須刀 醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露

9、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露 與與HBVHBV陽(yáng)性者陽(yáng)性者性接觸性接觸:2022-5-916無(wú)血液暴露的接觸,如:無(wú)血液暴露的接觸,如: 同一辦公室工作同一辦公室工作 ( (包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品) ) 握手、擁抱握手、擁抱 同住一宿舍同住一宿舍 同一餐廳用餐同一餐廳用餐 共用廁所等共用廁所等經(jīng)吸血昆蟲(chóng)經(jīng)吸血昆蟲(chóng) ( (蚊、臭蟲(chóng)等蚊、臭蟲(chóng)等) ) 傳播:傳播: 未被證實(shí)未被證實(shí) 日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳染日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳染HBVHBV2022-5-9172022-5-918發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 理理2022-5-919乙乙 肝肝HBVHBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理?yè)p傷

10、肝細(xì)胞的機(jī)理 以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主,以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主, HBV本身無(wú)細(xì)胞本身無(wú)細(xì)胞 致病性致病性CD8CD8+ +:識(shí)別肝細(xì)胞膜表達(dá)的識(shí)別肝細(xì)胞膜表達(dá)的HBcAgHBcAg和和MHC-MHC-肝細(xì)胞溶解肝細(xì)胞溶解CD4CD4+ +:識(shí)別識(shí)別B B細(xì)胞膜表達(dá)的細(xì)胞膜表達(dá)的HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg和和MHC-MHC- B B細(xì)胞釋放抗細(xì)胞釋放抗-HBs-HBs清除病毒清除病毒慢性化機(jī)制慢性化機(jī)制免疫耐受,病毒變異,細(xì)胞因子免疫耐受,病毒變異,細(xì)胞因子 乙肝發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫應(yīng)答乙肝發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫應(yīng)答機(jī)體免疫反

11、應(yīng)不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異機(jī)體免疫反應(yīng)不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異2022-5-9202022-5-921重型肝炎重型肝炎發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理n細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫n細(xì)胞毒性細(xì)胞毒性T T淋巴細(xì)胞(淋巴細(xì)胞(CTLCTL)nThTh細(xì)胞細(xì)胞n體液免疫體液免疫n早期產(chǎn)生大量早期產(chǎn)生大量HBsAb HBsAb ,形成免疫復(fù)合物,形成免疫復(fù)合物n激活補(bǔ)體,產(chǎn)生激活補(bǔ)體,產(chǎn)生“Arthus”Arthus”反應(yīng),反應(yīng),n肝細(xì)胞凋亡肝細(xì)胞凋亡n內(nèi)毒素:內(nèi)毒素:刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子過(guò)強(qiáng)免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)免疫反應(yīng)2022-5-922肝細(xì)胞變性、壞死,伴不同程度的炎細(xì)胞侵潤(rùn)和肝細(xì)胞再生肝細(xì)

12、胞變性、壞死,伴不同程度的炎細(xì)胞侵潤(rùn)和肝細(xì)胞再生 變性:變性:Ballooning degeneration(氣球樣變性)(氣球樣變性) Eosinophilic degeneration(嗜酸樣變性)(嗜酸樣變性)壞死:壞死:typical hepatitis - spotty and focal necrosis (點(diǎn)狀壞死和灶性壞死)(點(diǎn)狀壞死和灶性壞死) severe hepatitis - piecemeal necrosis (碎屑性壞死,(碎屑性壞死,PN) bridging necrosis( cirrhosis) (橋形壞死,(橋形壞死,BN) fulminant hepat

13、itis-multi-lobular necrosis massive necrosis 肝炎的典型病理改變肝炎的典型病理改變2022-5-923 慢性肝炎的分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)慢性肝炎的分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)炎癥活動(dòng)度(炎癥活動(dòng)度(G)纖維化程度(纖維化程度(S)G匯管區(qū)及匯管區(qū)及周?chē)車(chē)∪~內(nèi)小葉內(nèi)S纖維化程度纖維化程度0無(wú)炎癥無(wú)炎癥無(wú)炎癥無(wú)炎癥0無(wú)無(wú)1匯管區(qū)炎匯管區(qū)炎癥癥變性及少數(shù)點(diǎn),灶狀變性及少數(shù)點(diǎn),灶狀壞死灶壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大,局限匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大,局限竇周及小葉內(nèi)纖維化竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度輕度PN變性,點(diǎn)、灶狀壞死變性,點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體或嗜酸小體2匯管區(qū)周?chē)w維化,纖維匯管區(qū)周?chē)w維

14、化,纖維間隔形成,小葉結(jié)構(gòu)保留間隔形成,小葉結(jié)構(gòu)保留3中度中度PN變性、融合壞死或見(jiàn)變性、融合壞死或見(jiàn)BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂,纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂,無(wú)肝硬化無(wú)肝硬化4重度重度PNBN范圍廣,累及多個(gè)范圍廣,累及多個(gè)小葉(多小葉壞死)小葉(多小葉壞死)4早期肝硬化早期肝硬化根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為1 14 4級(jí)(級(jí)(GradeGrade,G G)和)和1 14 4期(期(StageStage,S S) 目前國(guó)際上常用目前國(guó)際上常用Knodell HAI Knodell HAI 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)亦可采用亦可采用IshakIshak、Scheuer

15、Scheuer和和ChevallierChevallier等評(píng)分系統(tǒng)或半定量計(jì)分方案等評(píng)分系統(tǒng)或半定量計(jì)分方案了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度,以及評(píng)價(jià)藥物療效了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度,以及評(píng)價(jià)藥物療效 2022-5-924慢性肝炎的程度劃分慢性肝炎的程度劃分 n輕度慢性肝炎:輕度慢性肝炎:G1G12 2,S0S02 2n中度慢性肝炎:中度慢性肝炎:G3G3,S1S13 3n重度慢性肝炎:重度慢性肝炎:G4G4,S2S24 42022-5-925重型肝炎重型肝炎n急性重型肝炎急性重型肝炎n一周后大塊壞死,或亞大塊性壞死,或橋接壞死一周后大塊壞死,或亞大塊性壞死,或橋接壞死n壞死肝細(xì)胞占?jí)乃栏渭?xì)

16、胞占2/3以上以上n亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎n肝細(xì)胞呈亞大塊壞死,壞死面積小于肝細(xì)胞呈亞大塊壞死,壞死面積小于1/2n肝細(xì)胞再生,形成再生結(jié)節(jié)肝細(xì)胞再生,形成再生結(jié)節(jié)n小膽管增生和淤膽小膽管增生和淤膽n(yōu)慢性重型肝炎慢性重型肝炎n在慢性肝病的病變背景上,出現(xiàn)大塊性或亞大塊性新鮮的肝在慢性肝病的病變背景上,出現(xiàn)大塊性或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死,尚可見(jiàn)橋接及碎屑狀壞死實(shí)質(zhì)壞死,尚可見(jiàn)橋接及碎屑狀壞死2022-5-926 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2022-5-927不同類(lèi)型肝炎病毒引起的不同類(lèi)型肝炎病毒引起的臨床表現(xiàn)具有共同性臨床表現(xiàn)具有共同性n癥狀:癥狀:乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛乏力、

17、納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛n體征:體征:黃疸、肝大、脾腫大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等黃疸、肝大、脾腫大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等n肝功:肝功:TBTB、ALT/ASTALT/AST波動(dòng)或持續(xù)升高波動(dòng)或持續(xù)升高 血清白蛋白降低血清白蛋白降低/ /球蛋白增高球蛋白增高 凝血酶原活性降低凝血酶原活性降低 nB B超、肝活檢超、肝活檢2022-5-928Jaundiced sclera (yellow eye)2022-5-929Jaundiced skin (yellow skin)2022-5-930Palmar erythema(“Liver hands”)2022-5-9

18、31Varicose veinAscites2022-5-932圖圖 瘀點(diǎn)(腹部)瘀點(diǎn)(腹部)2022-5-933病毒性肝炎的臨床類(lèi)型病毒性肝炎的臨床類(lèi)型20002000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性肝炎無(wú)黃疸型無(wú)黃疸型、 黃疸型黃疸型慢性肝炎慢性肝炎輕度輕度、中度中度、重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎 早、中、晚期早、中、晚期淤膽型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化2022-5-934 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范圍(范圍(d)5453018015150未定未定

19、1070平均(平均(d)307050未定未定40各型肝炎潛伏期各型肝炎潛伏期 潛伏期潛伏期 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范圍(范圍(d)5453018015150未定未定1070平均(平均(d)307050未定未定402022-5-935急性肝炎急性肝炎各型病毒均可引起各型病毒均可引起多為自限性,自然病程多為自限性,自然病程2 23 3個(gè)月個(gè)月慢性化:慢性化:甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性 乙肝(成人):乙肝(成人):10104040 丙肝:丙肝:50508585 丁肝:丁肝:70702022-5-936急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎甲、戊型多見(jiàn)甲、戊型多見(jiàn)可分三期,總病程可分

20、三期,總病程2 24 4個(gè)月個(gè)月黃疸前期(平均黃疸前期(平均5 57d7d)黃疸期(黃疸期(2 26 6周)周) 恢復(fù)期(恢復(fù)期(1 12 2月)月) 2022-5-937急黃肝急黃肝發(fā)熱及上感樣癥狀:熱程多發(fā)熱及上感樣癥狀:熱程多 1 1周周乏力:全身疲乏、四肢無(wú)力乏力:全身疲乏、四肢無(wú)力消化道癥狀:納差、厭油、惡心、嘔吐消化道癥狀:納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯體征多不明顯后期后期ALTALT開(kāi)始升高開(kāi)始升高(數(shù)天(數(shù)天21天,平均天,平均7天)天)急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎(黃疸前期)(黃疸前期)2022-5-93

21、8急黃肝急黃肝發(fā)熱好轉(zhuǎn)發(fā)熱好轉(zhuǎn)出現(xiàn)黃疸出現(xiàn)黃疸: : 尿黃、眼黃、皮膚黃染尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深,消化道癥狀減輕黃疸加深,消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰:肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰: ALTALT , , 黃疸,黃疸, 部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(12月)月)(2 26 6周,平均周,平均3 3周)周)急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎(黃疸期)(黃疸期)2022-5-939(1216周,平均周,平均1個(gè)月)個(gè)月)黃疸漸退黃疸漸退癥狀消失癥狀消失肝脾回縮肝脾回縮肝功能復(fù)常肝功能復(fù)常 急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎(恢恢 復(fù)復(fù) 期期)2022-5-940 起病較緩,無(wú)黃疸,其余癥

22、狀與急性黃疸起病較緩,無(wú)黃疸,其余癥狀與急性黃疸 型的黃疸前期相似型的黃疸前期相似 可發(fā)生于可發(fā)生于5 5型病毒性肝炎中的任何一種型病毒性肝炎中的任何一種 由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn),而發(fā)生率則高由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn),而發(fā)生率則高于黃疸型,成為更重要的傳染源于黃疸型,成為更重要的傳染源 急性無(wú)黃疸型肝炎急性無(wú)黃疸型肝炎2022-5-941臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型,尤其是乙肝和丙肝臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型,尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較,有以下特點(diǎn)與急性黃疸型肝炎比較,有以下特點(diǎn) 整個(gè)病程無(wú)黃疸,僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型整個(gè)病程無(wú)黃疸,僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕臨床癥狀、體

23、征及肝功能損害程度較輕急性無(wú)黃疸型肝炎急性無(wú)黃疸型肝炎2022-5-942慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎定義:肝炎病毒感染后,癥狀遷延或定義:肝炎病毒感染后,癥狀遷延或 反復(fù)發(fā)作,病程超過(guò)反復(fù)發(fā)作,病程超過(guò)6 6個(gè)月。個(gè)月。 病原體:主要見(jiàn)于病原體:主要見(jiàn)于 HBVHBV、HCVHCV和和HDVHDV 感染,感染, 尚無(wú)尚無(wú) HAVHAV、HEV HEV 引起慢性肝炎的證據(jù)。引起慢性肝炎的證據(jù)。 許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)2022-5-943 乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛;乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛;納差、腹脹、面色灰暗納差、腹脹、面色灰暗( (慢性肝病面容慢

24、性肝病面容) )病情較重者可有黃疸、肝掌、病情較重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育;、男性乳房發(fā)育; 可有肝脾腫大;可有肝脾腫大;少數(shù)有肝外表現(xiàn):皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、少數(shù)有肝外表現(xiàn):皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽(yáng)性;乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽(yáng)性; 化驗(yàn):化驗(yàn):ALTALT反復(fù)輕中度升高,球蛋白持續(xù)升高反復(fù)輕中度升高,球蛋白持續(xù)升高 嚴(yán)重者白蛋白減少?lài)?yán)重者白蛋白減少(可分為輕、中、重度)(可分為輕、中、重度)輕度者表現(xiàn)可不典型輕度者表現(xiàn)可不典型活動(dòng)期主要表現(xiàn)為:活動(dòng)期主要表現(xiàn)為:慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎2022-5

25、-944n輕度慢性肝炎輕度慢性肝炎 n病情輕,可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、病情輕,可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。壓痛、輕度脾腫大。n肝功能指標(biāo)僅肝功能指標(biāo)僅1 1或或2 2項(xiàng)輕度異常。項(xiàng)輕度異常。n中度慢性肝炎:中度慢性肝炎: 居于輕度和重度之間居于輕度和重度之間 n重度慢性肝炎重度慢性肝炎n有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀,伴肝病面容、肝掌、蜘蛛有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀,伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣,進(jìn)行性脾腫大,肝功能持續(xù)異常。痣,進(jìn)行性脾腫大,肝功能持續(xù)異常。n具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。

26、硬化的表現(xiàn)。慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎2022-5-945表表 慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo) 項(xiàng)項(xiàng) 目目輕度輕度中度中度重度重度ALT和和/或或AST(U/L)正常正常3倍倍正常正常3倍倍正常正常3倍倍膽紅素(膽紅素( mol/L)正常正常2倍倍正常正常25倍倍正常正常5倍倍白蛋白(白蛋白(g/L)35353232A/G1.41.41.01.0電泳電泳 球蛋白(球蛋白(%)21212626凝血酶原活動(dòng)度(凝血酶原活動(dòng)度(PTA,%)7060706040膽堿酯酶(膽堿酯酶(CHE,U/L)54005400450045002022-5-946重型肝炎(

27、肝衰竭)重型肝炎(肝衰竭)根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度分為四類(lèi):根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度分為四類(lèi): 急性肝衰竭急性肝衰竭 (acute liver failure, ALFacute liver failure, ALF) 亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭 (subacute liver failure, SALFsubacute liver failure, SALF) 慢加急性(亞急性)肝衰竭慢加急性(亞急性)肝衰竭 (acute-on-chronic liver failure, ACLFacute-on-chronic liver failure, ACLF) 慢性肝衰竭慢性肝衰竭

28、 (chronic liver failure, CLFchronic liver failure, CLF) 2022-5-947肝衰竭的分類(lèi)肝衰竭的分類(lèi) (20002000年全國(guó)病毒性肝炎防治方案)年全國(guó)病毒性肝炎防治方案)三種類(lèi)型:急性、三種類(lèi)型:急性、 亞急性、慢性亞急性、慢性急性重型肝炎相當(dāng)于國(guó)外的:急性重型肝炎相當(dāng)于國(guó)外的: “ “急性肝衰竭急性肝衰竭(acute liver failure)”(acute liver failure)” 或或“暴發(fā)性肝衰竭暴發(fā)性肝衰竭(fulminate liver failure)”(fulminate liver failure)”慢性重型肝

29、炎可能相當(dāng)于:慢性重型肝炎可能相當(dāng)于: “ “慢性急性發(fā)作型肝衰竭慢性急性發(fā)作型肝衰竭 (acuteonchronic liver failure)”(acuteonchronic liver failure)”“severe hepatitis”“severe hepatitis”是代表:是代表:一種較為嚴(yán)重的急性肝炎一種較為嚴(yán)重的急性肝炎 伴有凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)等伴有凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)等 可能為肝衰竭的前期病變可能為肝衰竭的前期病變 2022-5-948 極度極度乏力;乏力; 消化道癥狀消化道癥狀進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重,常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆;,常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆; 黃疸黃疸迅速

30、進(jìn)行性加深迅速進(jìn)行性加深;(每天上升;(每天上升17.1 17.1 mol/Lmol/L或大于正?;虼笥谡?值值1010倍)倍); 出血傾向出血傾向進(jìn)行性加重,后期消化道大出血;進(jìn)行性加重,后期消化道大出血; 腹脹明顯,腹水;后期可出現(xiàn)肝腎綜合征;腹脹明顯,腹水;后期可出現(xiàn)肝腎綜合征; 可出現(xiàn)可出現(xiàn)肝性腦病肝性腦病表現(xiàn);表現(xiàn); 肝濁音界肝濁音界縮小縮??; 酶酶膽分離膽分離; 凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng),明顯延長(zhǎng),凝血酶原活動(dòng)度凝血酶原活動(dòng)度40%40%。肝衰竭的表現(xiàn)肝衰竭的表現(xiàn)2022-5-949肝衰竭的分類(lèi)肝衰竭的分類(lèi)肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙肝功能進(jìn)行性減

31、退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償 2022-5-950肝衰竭的分期肝衰竭的分期早期:早期:極度乏力,極度乏力,黃疸進(jìn)行性加深,黃疸進(jìn)行性加深, 40%40%,未出現(xiàn)肝性腦病或腹水。未出現(xiàn)肝性腦病或腹水。中期:中期: 出現(xiàn)出現(xiàn)度以上肝性腦病或明顯腹度以上肝性腦病或明顯腹水,水, 出血傾向明顯,且出血傾向明顯,且20 %20 % 30%30%。晚期:晚期:出現(xiàn)出現(xiàn)度以上肝性腦病,度以上肝性腦病, 嚴(yán)重嚴(yán)重出血傾向,出血傾向, 20%20%, 有難治性并發(fā)有難治性并發(fā)癥,如肝腎綜合征、上消化道出血等。癥,如肝腎綜合

32、征、上消化道出血等。2022-5-951常常 見(jiàn)見(jiàn) 并并 發(fā)發(fā) 癥癥大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病肝性腦病等等肝性腦病的發(fā)生機(jī)理肝性腦病的發(fā)生機(jī)理 腦水腫腦水腫 氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō) -氨基丁酸(氨基丁酸(GABA)假說(shuō))假說(shuō) 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)AAA:苯丙、酪、色:苯丙、酪、色BCAA:纈、亮、異亮:纈、亮、異亮2022-5-952可見(jiàn)于各型肝炎病毒感染可見(jiàn)于各型肝炎病毒感染起病類(lèi)似急黃肝,起病類(lèi)似急黃肝,但消化道癥狀較輕但消化道癥狀較輕,黃疸重;,黃疸重;膽汁淤積表現(xiàn)膽汁淤積表現(xiàn):皮膚搔癢、大便顏色變淺

33、;:皮膚搔癢、大便顏色變淺;化驗(yàn):化驗(yàn):ALTALT輕度升高,輕度升高, 60% TB TB顯著升高,顯著升高,以以 DBDB為主為主 -GT-GT、ALPALP及膽固醇明顯升高及膽固醇明顯升高與肝外梗阻性黃疸不易鑒別與肝外梗阻性黃疸不易鑒別少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化淤膽型肝炎淤膽型肝炎2022-5-953肝炎肝硬化肝炎肝硬化 代償性肝硬化代償性肝硬化早期肝硬化,屬早期肝硬化,屬Child-Pugh AChild-Pugh A級(jí)級(jí)無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化失代償性肝硬化 中晚期肝硬化,屬中

34、晚期肝硬化,屬Child-Pugh BChild-Pugh B、C C級(jí)級(jí) 有明顯肝功能異常及失代償征象有明顯肝功能異常及失代償征象 如血清白蛋白如血清白蛋白 35g/L35g/L,A/GA/G1.01.0, 膽紅素膽紅素3535 mol/Lmol/L,凝血酶原活動(dòng)度,凝血酶原活動(dòng)度60%60% 有腹水、肝性腦病及上消化道出血有腹水、肝性腦病及上消化道出血2022-5-954特殊人群的肝炎特殊人群的肝炎小兒肝炎小兒肝炎多為隱性感染多為隱性感染感染感染HBVHBV后易成為后易成為HBsAgHBsAg攜帶者攜帶者有癥狀者以無(wú)黃疸型或遷延性肝炎為主有癥狀者以無(wú)黃疸型或遷延性肝炎為主老年肝炎老年肝炎發(fā)

35、病率低發(fā)病率低黃疸發(fā)生率高,黃疸程度較深,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)黃疸發(fā)生率高,黃疸程度較深,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)淤膽型較多見(jiàn),合并癥較多淤膽型較多見(jiàn),合并癥較多重型肝炎比例高,病死率較高重型肝炎比例高,病死率較高妊娠期肝炎妊娠期肝炎癥狀較重,尤其以妊娠后期為嚴(yán)重癥狀較重,尤其以妊娠后期為嚴(yán)重消化管癥狀較明顯,產(chǎn)后大出血多見(jiàn)消化管癥狀較明顯,產(chǎn)后大出血多見(jiàn)重型肝炎比例高,病死率較高,對(duì)胎兒有影響(早產(chǎn)、死胎、重型肝炎比例高,病死率較高,對(duì)胎兒有影響(早產(chǎn)、死胎、畸形)畸形)2022-5-955Viral Hepatitis實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2022-5-956血血 常常 規(guī)規(guī)急性肝炎:急性肝炎: WBCWBC正

36、常或稍低,淋巴細(xì)胞相對(duì)正?;蛏缘停馨图?xì)胞相對(duì) 慢性肝炎、肝硬化:后期慢性肝炎、肝硬化:后期WBCWBC和和PLTPLT均可減均可減少少2022-5-957反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo):反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo): ALTALT,ASTAST肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo):肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo): TBTB:與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān) PTPT及及PTAPTA:判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值 膽堿酯酶:反映肝臟合成功能膽堿酯酶:反映肝臟合成功能 血清白蛋白及白球比值:反映肝臟合成功能血清白蛋白及白球比值:反映肝臟合成功能 -GT-GT和和ALP (AKP):ALP (AKP):兩者均是反應(yīng)膽

37、汁淤積的指標(biāo)兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)AFPAFP:明顯明顯升高往往提示升高往往提示HCCHCC(需綜合分析需綜合分析)生化學(xué)檢查生化學(xué)檢查 2022-5-958病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查常用方法:肝穿刺活檢術(shù)常用方法:肝穿刺活檢術(shù) 普通普通HEHE染色、免疫組化染色染色、免疫組化染色 其他檢查其他檢查: B B超、超、CTCT、MRIMRI等等病理學(xué)及影像學(xué)檢查病理學(xué)及影像學(xué)檢查2022-5-959 病毒感染標(biāo)志物的檢測(cè)及臨床意義病毒感染標(biāo)志物的檢測(cè)及臨床意義 (肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)可明確病因診斷)(肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)可明確病因診斷) 肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)可明確病因診斷肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)可明確病因診斷

38、 如血清如血清: : 抗抗HAV-IgM,IgGHAV-IgM,IgG HBVm HBVm、HBV-DNAHBV-DNA 抗抗HCVHCV、HCV-RNAHCV-RNA HDAg HDAg、 抗抗HDVHDV 抗抗HEV-IgM,IgGHEV-IgM,IgG 肝組織:肝組織:HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg、HBV-DNAHBV-DNA等等2022-5-960HBV感染的診斷感染的診斷血清學(xué)檢測(cè):血清學(xué)檢測(cè): HBVm: HBV血清學(xué)標(biāo)志血清學(xué)標(biāo)志(兩對(duì)半)兩對(duì)半) 血清血清病毒學(xué)檢測(cè):病毒學(xué)檢測(cè): HBV-DNA定性和定量檢測(cè)定性和定量檢測(cè) HBV基因分型基因分型 HBV 耐藥突變

39、株檢測(cè)耐藥突變株檢測(cè) 組織組織病毒學(xué)檢測(cè):病毒學(xué)檢測(cè): HBsAg HBcAg HBV-DNA 2022-5-961乙肝兩對(duì)半及其意義乙肝兩對(duì)半及其意義 感染(過(guò))與否?感染(過(guò))與否? 病毒存在與否?病毒存在與否? 病毒存在狀況?病毒存在狀況? 有無(wú)傳染性?(與有無(wú)傳染性?(與HBV-DNAHBV-DNA結(jié)合)結(jié)合) 有無(wú)免疫力?有無(wú)免疫力?HBsAg Anti-HBsHBeAg Anti-HBe Anti-HBc 2022-5-962反映病毒復(fù)制情況或水平反映病毒復(fù)制情況或水平 評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度(活動(dòng)與非活動(dòng))評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度(活動(dòng)與非活動(dòng)) 篩查抗病毒治療的對(duì)象篩查抗病毒治療的對(duì)象 判斷療效

40、判斷療效2022-5-963Viral Hepatitis診斷診斷2022-5-964病毒性肝炎診斷依據(jù)病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查 推斷乙型肝炎的病程對(duì)制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要。推斷乙型肝炎的病程對(duì)制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要。重肝的早期診斷依據(jù):重肝的早期診斷依據(jù):在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上,出現(xiàn):在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上,出現(xiàn): 黃疸進(jìn)行快速升高:數(shù)天內(nèi)達(dá)黃疸進(jìn)行快速升高:數(shù)天內(nèi)達(dá)171 mol/L以上;以上; 乏力及消化道癥狀進(jìn)行性加重;乏力及消化道癥狀進(jìn)行性加重; 酶酶膽分離;膽分離; PT進(jìn)行性延長(zhǎng),進(jìn)行性延長(zhǎng),PTA

41、降低。降低。2022-5-965肝炎病例的命名肝炎病例的命名(20002000年病毒性肝炎防治方案)年病毒性肝炎防治方案)臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后例:例:1. 1. 病毒性肝炎,甲型,急性黃疸型病毒性肝炎,甲型,急性黃疸型 2. 2. 病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重疊),病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重疊), 慢性(中度),慢性(中度),G2S3G2S3 3. 3. 病毒性肝炎,丙型,慢性(輕度),病毒性肝炎,丙型,慢性(輕度),G2S0G2S0 4. 4. 慢性肝炎,病原未定慢性肝炎,病原未定 2022-5-966

42、2022-5-967鑒別診斷鑒別診斷n其它原因引起的黃疸其它原因引起的黃疸 溶血性黃疸溶血性黃疸 梗阻性黃疸梗阻性黃疸2022-5-968鑒別診斷鑒別診斷n其它原因引起的肝炎其它原因引起的肝炎 其它病毒所致的肝炎其它病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎 藥物性肝損害藥物性肝損害 酒精性肝病酒精性肝病 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃?022-5-969Viral Hepatitis治療治療2022-5-970 急性病毒性肝炎的治療急性病毒性肝炎的治療治療原則:如無(wú)特殊并發(fā)癥,應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等治療原則:如無(wú)特殊并發(fā)癥,應(yīng)

43、以休息、營(yíng)養(yǎng)等 一般治療為主,避免濫用藥物一般治療為主,避免濫用藥物1. 一般治療:一般治療:休息、營(yíng)養(yǎng)休息、營(yíng)養(yǎng)2. 對(duì)癥治療:對(duì)癥治療:選用選用12種藥物即可種藥物即可 1)降黃疸藥物)降黃疸藥物 西藥:熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等西藥:熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等 中藥:苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等中藥:苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等 淤膽型肝炎:糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等淤膽型肝炎:糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等 2)降酶藥物:)降酶藥物:聯(lián)苯雙酯、水飛薊類(lèi)、甘草甜素類(lèi)或五味子制劑等聯(lián)苯雙酯、水飛薊類(lèi)、甘草甜素類(lèi)或五味子制劑等 3)其他:)其他:改善納差、腹脹、惡心等癥狀改善納差、腹脹、惡心等癥狀3

44、. 抗病毒治療:抗病毒治療:是否需要尚無(wú)完全定論是否需要尚無(wú)完全定論2022-5-971休息營(yíng)養(yǎng)療法休息營(yíng)養(yǎng)療法作為慢性肝炎治療的基本輔助方法作為慢性肝炎治療的基本輔助方法合理飲食合理飲食 適當(dāng)休息適當(dāng)休息 心理平衡心理平衡 慢性肝炎的一般治療慢性肝炎的一般治療2022-5-972 抗病毒治療抗病毒治療 免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療 抗炎保肝降酶治療抗炎保肝降酶治療 抗纖維化治療抗纖維化治療 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 抗病毒治療是關(guān)鍵抗病毒治療是關(guān)鍵只要有適應(yīng)證且條件允許只要有適應(yīng)證且條件允許就應(yīng)進(jìn)行就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范規(guī)范的抗病毒治療的抗病毒治療2022-5-973 最大限度最大限度地地長(zhǎng)期長(zhǎng)期抑制或消除抑制或

45、消除HBVHBV 減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化 延緩和阻止延緩和阻止疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展 減少和防止減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝臟失代償、肝硬化、HCCHCC及其并發(fā)癥的發(fā)生及其并發(fā)癥的發(fā)生 改善改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間 盡管目前的治療手段只能達(dá)成長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制盡管目前的治療手段只能達(dá)成長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制但臨床結(jié)局仍?xún)?yōu)于不治療但臨床結(jié)局仍?xún)?yōu)于不治療2022-5-974 在在病毒病毒復(fù)制活躍復(fù)制活躍 HBVm “HBVm “大三陽(yáng)大三陽(yáng)”或或“小三陽(yáng)小三陽(yáng)” 同時(shí)同時(shí)HBV-DNAHBV-DNA陽(yáng)性陽(yáng)性 病人病人對(duì)入侵的病毒有一定免疫清除反應(yīng)對(duì)

46、入侵的病毒有一定免疫清除反應(yīng)對(duì)肝功能正常的所謂對(duì)肝功能正常的所謂無(wú)癥狀攜帶者無(wú)癥狀攜帶者通常沒(méi)有反應(yīng)通常沒(méi)有反應(yīng)故國(guó)內(nèi)外均不主張對(duì)攜帶者進(jìn)行抗病毒治療故國(guó)內(nèi)外均不主張對(duì)攜帶者進(jìn)行抗病毒治療2022-5-975HBV-DNA 10HBV-DNA 105 5 copies/m l copies/m l (HBeAg(HBeAg陰性為陰性為 10104 4) )ALT 2ALT 2ULNULN 2022-5-976 干干 擾擾 素:素:普通普通IFN IFN PegIFNPegIFN 核苷類(lèi)似物:核苷類(lèi)似物:拉米夫定拉米夫定 阿德福韋阿德福韋 恩替卡韋恩替卡韋 替比夫定替比夫定 胸腺肽和其他免疫調(diào)節(jié)

47、劑胸腺肽和其他免疫調(diào)節(jié)劑 傳統(tǒng)中藥和其它草藥傳統(tǒng)中藥和其它草藥干擾素和核苷類(lèi)似物干擾素和核苷類(lèi)似物是目前公認(rèn)較有效的抗是目前公認(rèn)較有效的抗HBVHBV藥物藥物2022-5-977 單項(xiàng)應(yīng)答單項(xiàng)應(yīng)答病毒學(xué)應(yīng)答病毒學(xué)應(yīng)答 (virological response) 血清學(xué)應(yīng)答血清學(xué)應(yīng)答 (serological response) 生化學(xué)應(yīng)答生化學(xué)應(yīng)答 (biochemical response) 組織學(xué)應(yīng)答組織學(xué)應(yīng)答 (histological response)聯(lián)合應(yīng)答聯(lián)合應(yīng)答 (combined response)(combined response)完全應(yīng)答完全應(yīng)答 (complete

48、response, CR) 部分應(yīng)答部分應(yīng)答 (partial response, PR) 無(wú)應(yīng)答無(wú)應(yīng)答 (non- response, NR) 時(shí)間順序應(yīng)答時(shí)間順序應(yīng)答初始或早期應(yīng)答初始或早期應(yīng)答 (initial or early response) 治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答 (end-of-treatment response)持久應(yīng)答持久應(yīng)答 (sustained response)維持應(yīng)答維持應(yīng)答 (maintained response) 反彈反彈 (breakthrough) 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) (relapse)規(guī)范了應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)2022-5-978 普通普通IFN : 5

49、 MU 5 MU 隔日隔日1 1次,皮下或肌肉注射,療程次,皮下或肌肉注射,療程1 1年年 PegIFN -2a: 180 180 g g 每周每周1 1次,皮下注射,療程次,皮下注射,療程1 1年年 PegIFN -2b: 1.5 1.5 g/Kg g/Kg 每周每周1 1次,皮下注射,療程次,皮下注射,療程1 1年年2022-5-979拉米夫定拉米夫定阿德福韋酯阿德福韋酯恩替卡韋恩替卡韋替比夫定替比夫定2022-5-980(每日口服(每日口服100 mg100 mg)HBeAgHBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率:血清學(xué)轉(zhuǎn)換率:1 1、2 2、3 3、4 4和和5 5年年 分別為分別為16%16%、17

50、%17%、23%23%、2828和和3535 病毒耐藥變異比例:病毒耐藥變異比例: 1 1、2 2、3 3、4 4年分別為年分別為14%14%、38%38%、49%49%和和67%67%長(zhǎng)期治療可以減輕炎癥并降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率長(zhǎng)期治療可以減輕炎癥并降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率降低肝功能失代償和降低肝功能失代償和HCCHCC發(fā)生率發(fā)生率 2022-5-981可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制,使慢性乙肝可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制,使慢性乙肝 患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答安全性良好安全性良好進(jìn)入國(guó)家基本用藥目錄和本市醫(yī)保目錄進(jìn)入國(guó)家基本

51、用藥目錄和本市醫(yī)保目錄用藥經(jīng)驗(yàn)豐富用藥經(jīng)驗(yàn)豐富價(jià)格相對(duì)便宜價(jià)格相對(duì)便宜缺點(diǎn):耐藥率高,早缺點(diǎn):耐藥率高,早(每日口服(每日口服100 mg100 mg)2022-5-982治療無(wú)效者;治療無(wú)效者;治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者;治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者;病人依從性差,不能堅(jiān)持服藥者。病人依從性差,不能堅(jiān)持服藥者。停藥后應(yīng)隨訪觀察停藥后應(yīng)隨訪觀察612612個(gè)月,每個(gè)月,每3636個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查HBV-DNA HBV-DNA 、 HBeAg HBeAg 、 ALT ALT 、 ASTAST等。等。2022-5-983(每日口服(每日口服10 mg10 mg)HBV-DNAHBV-DNA轉(zhuǎn)陰率:轉(zhuǎn)

52、陰率: 1 1、2 2、3 3年分別為年分別為28%28%、45%45%和和56%56%HBeAgHBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率:血清學(xué)轉(zhuǎn)換率: 1 1、2 2、3 3年分別為年分別為12%12%、29%29%和和43%43%耐藥發(fā)生率:耐藥發(fā)生率:HBeAgHBeAg陽(yáng)性者分別為陽(yáng)性者分別為0%0%、3.0%3.0%和和11%11% HBeAg HBeAg陰性者分別為陰性者分別為0%0%、3.0%3.0%和和5.9%5.9%11% 11% 2022-5-984持續(xù)抑制乙肝病毒復(fù)制,使慢性乙肝患者獲得持續(xù)抑制乙肝病毒復(fù)制,使慢性乙肝患者獲得持續(xù)良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答持續(xù)良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及

53、血清學(xué)應(yīng)答長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療耐藥變異發(fā)生較少較晚耐藥變異發(fā)生較少較晚可有效治療拉米夫定耐藥患者,不加量可有效治療拉米夫定耐藥患者,不加量安全性良好安全性良好適應(yīng)證寬適應(yīng)證寬相對(duì)價(jià)廉(賀維力)、相對(duì)價(jià)廉(賀維力)、價(jià)廉價(jià)廉(代丁、名正)(代丁、名正)缺點(diǎn):短期抑制病毒不如缺點(diǎn):短期抑制病毒不如LAMLAM及及ETVETV 需注意腎功需注意腎功(每日口服(每日口服10 mg10 mg)2022-5-985(每日口服(每日口服0.50.51 mg1 mg)成人每日口服成人每日口服0.5 mg0.5 mg能快速、有效抑制能快速、有效抑制HBV-DNAHBV-DNA復(fù)制,復(fù)制,發(fā)生發(fā)生YMDDYMDD變異

54、者需將劑量提高至每日變異者需將劑量提高至每日1mg1mg。 初治患者治療初治患者治療2 2年時(shí)的耐藥發(fā)生率為年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0 0;4 4年年1 1左右,左右,但對(duì)已發(fā)生但對(duì)已發(fā)生YMDDYMDD變異患者治療變異患者治療2 2年時(shí)的耐藥發(fā)生率為年時(shí)的耐藥發(fā)生率為9% 9% 。2022-5-986可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制,使慢性乙肝可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制,使慢性乙肝患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答安全性良好安全性良好長(zhǎng)期治療耐藥變異發(fā)生罕見(jiàn)長(zhǎng)期治療耐藥變異發(fā)生罕見(jiàn)可治療拉米夫定耐藥患者,需加量可治療拉米夫定耐藥患者,需加量缺點(diǎn):價(jià)格

55、較貴缺點(diǎn):價(jià)格較貴 拉米夫定耐藥患者使用后耐藥率較高拉米夫定耐藥患者使用后耐藥率較高(每日口服(每日口服0.50.51 mg1 mg)2022-5-987 一線(xiàn)藥物選擇問(wèn)題:一線(xiàn)藥物選擇問(wèn)題:綜合判斷,個(gè)體化治療綜合判斷,個(gè)體化治療 療效問(wèn)題:療效問(wèn)題:部分病人有效,抑制而非清除部分病人有效,抑制而非清除 副作用、耐藥及反跳問(wèn)題:副作用、耐藥及反跳問(wèn)題:療程較長(zhǎng)療程較長(zhǎng) 特殊人群的治療選擇問(wèn)題:特殊人群的治療選擇問(wèn)題: 如:攜帶者如:攜帶者 、兒童、兒童、 重肝、失代償者、肝移植者、重肝、失代償者、肝移植者、應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者 聯(lián)合治療的方案聯(lián)合治療的方案2022-5-988是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一但目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法但目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法胸腺肽胸腺肽1:1: 可增強(qiáng)非特異性免疫功能可增強(qiáng)非特異性免疫功能 不良反應(yīng)小,使用安全不良反應(yīng)小,使用安全

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