整理版病歷書寫基礎標準培訓課件

1、病歷書寫基本規(guī)病歷書寫基本規(guī)范范淮安市婦幼保健院醫(yī)務科 2 病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄, ,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護各環(huán)節(jié)管質量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機構及理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療行為的正誤。其醫(yī)務人員醫(yī)療行為的正誤。3 還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻資料。缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻資料。更是醫(yī)患糾紛時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談更是醫(yī)患糾紛時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調解仲裁、庭審判

2、決判、鑒定評議、調解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。等的重要書證和主要證據(jù)來源。4 病歷質量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切病歷質量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關，是醫(yī)療質量實時動態(tài)監(jiān)控的主要相關，是醫(yī)療質量實時動態(tài)監(jiān)控的主要對象和目標，也是終末醫(yī)療質量檢查評對象和目標，也是終末醫(yī)療質量檢查評價的依據(jù)和承載體。價的依據(jù)和承載體。5 因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質量因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質量, ,是是持續(xù)改進醫(yī)療質量、落實執(zhí)行醫(yī)療核心制度持續(xù)改進醫(yī)療質量、落實執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實施才是貫徹和實施病歷書寫基本規(guī)范

3、病歷書寫基本規(guī)范的目的目的和意義所在。的和意義所在。6第一章第一章 基本要求基本要求 第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 7第一章第一章 基本要求基本要求 第二條第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄

4、的行為。形成醫(yī)療活動記錄的行為。 8第一章第一章 基本要求基本要求 第三條第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。、完整、規(guī)范。 9第一章第一章 基本要求基本要求 第四條第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。的要求。 10第一章第一章 基本要求基本要求 第五條第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正

5、式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。等可以使用外文。 11 第六條第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。，標點正確。 12 第七條第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)

6、務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。寫的病歷的責任。 13 第八條第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。修改并簽名。 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 14 第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日第九條病歷書寫一律

7、使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用期和時間，采用2424小時制記錄。小時制記錄。 15 第十條第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫辏瑧斢苫颊弑救撕炇鹬橥鈺；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人的情況下，可由醫(yī)療機構負責

8、人或者授權的負責人簽字。簽字。 16 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊呓H屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書意書。 17第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷診病歷首頁

9、（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。資料等。 18第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 19第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)

10、容及要求第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 20 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診診 斷、治療處理意見和醫(yī)師

11、簽名等。斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。21 第十四條第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。師在患者就診時及時完成。 22 第十五條第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要救記

12、錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。行。 23第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。理資料等。 24 第十七條第十七

13、條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、分為入院記錄、再次或多次入院記錄、2424小時小時內(nèi)入出院記錄、內(nèi)入出院記錄、2424小時內(nèi)入院死亡記錄。小時內(nèi)入院死亡記錄。 25 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后院后2424小時內(nèi)完成；小時內(nèi)完成；2424小時內(nèi)入出院記錄應小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后當于患者出院后2424小時內(nèi)完

14、成，小時內(nèi)完成，2424小時內(nèi)入小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后院死亡記錄應當于患者死亡后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成。 26 第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。體征）及持續(xù)時間。 27 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、

15、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。別診斷有關的陽性或陰性資料等。 28 1.1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后主要癥狀特點及其

16、發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。癥狀之間的相互關系。 29 4.4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“

17、 ”）以示區(qū)別。）以示區(qū)別。5.5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 30 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、

18、食物或藥物過敏史等。、食物或藥物過敏史等。 31 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1.1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。質接觸史，有無冶游史。 32 2. 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)行經(jīng)

19、期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病?；颊哳愃萍膊?，有無家族遺傳傾向的疾病。 33 （六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓

20、、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（七）專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 34 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)

21、患者入院時情況，綜合（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 35 第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體主訴是記錄患者本次入院的主

22、要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 36 第二十條患者入院不足第二十條患者入院不足2424小時出院的，可以小時出院的，可以書寫書寫2424小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽、出院情況、出院診斷、出院

23、醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。名等。 37 第二十一條第二十一條 患者入院不足患者入院不足2424小時死亡的，可小時死亡的，可以書寫以書寫2424小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。醫(yī)師簽名等。 38 第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)

24、性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。及其近親屬告知的重要事項等。 39 病程記錄的要求及內(nèi)容：病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院在患者入院8 8

25、小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論容包括病例特點、擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷) )、診療計劃等、診療計劃等。 40 1. 1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征, ,包括陽性包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.2.擬診討論擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): ): 根據(jù)病例特點，根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對

26、診斷不明的寫出鑒別診斷提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3.3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 41 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行。書寫日常病程記錄時

27、，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫記錄具體內(nèi)容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少病程記錄，每天至少1 1次，記錄時間應當具體到分鐘。次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少對病重患者，至少2 2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少的患者，至少3 3天記錄一次病程記錄。天記錄一次病程記錄。 42 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記

28、錄。及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院4848小小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。析及診療計劃等。 43 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術科主任或

29、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。等。 44 （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、

30、具體討論意見及主持人小結意見等。體討論意見及主持人小結意見等。 45 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、

31、入院診期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 46 （六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外

32、）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后轉入后2424小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。 47 轉科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出或轉入日期轉科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等?；蜣D入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 48 （七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診

33、療情況總結。階段小結的內(nèi)容包每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 49 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員

34、應當在搶救結束后，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6 6小時內(nèi)據(jù)實補記小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。 50 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作進行的各種診斷、治療性操作( (如胸腔穿刺、腹腔穿如胸腔穿刺、腹腔穿刺等刺等) )的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包的記錄。應當在操作完成后即刻書寫

35、。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 51 （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診。

36、內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 52 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后4848小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后后1010分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構

37、名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 53 （十一）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治（十一）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。手術者術前查看患者相關情況等。 54 （十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術

38、難（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。見、討論日期、記錄者的簽名等。 55 （十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由

39、麻（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。日期。 56 （十

40、四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等突發(fā)情況及處理、手術起止時間

41、、麻醉醫(yī)師簽名等。57 （十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后當在術后2424小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名

42、稱、手術者及助手姓名、麻醉方法術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。 58 （十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進

43、行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。核對、確認并簽字。 59 （十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械

44、護士簽名等。核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。 60 （十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。當特別注意觀察的事項等。 61 （十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻

45、醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。醫(yī)師簽字并填寫日期。 62 （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次?。ǘ┏鲈河涗浭侵附?jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后院期間診療情況的總結，應當在患者出院后2424小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出

46、小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。等。 63 （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后2424小小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄

47、死亡時間救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。應當具體到分鐘。 64 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。、記錄者的簽名等。 65 （二十三）病重（病危

48、）患者護理記錄是指護士根據(jù)（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科相應專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記

49、錄時間應當具體到分鐘。錄時間應當具體到分鐘。 66 第二十三條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)第二十三條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。 67 第二十四條第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前麻醉同意書是指麻醉前, ,麻醉醫(yī)師向患麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關

50、情況者告知擬施麻醉的相關情況, ,并由患者簽署是否同意并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 68 第二十

51、五條第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 69 第二十六條特殊檢查

52、、特殊治療同意書是指在實施第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 70 第二十七條第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者

53、家屬告知病情重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。患方保存，另一份歸病歷中保存。 71 第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷

54、號長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 72 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下

55、達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消取消”字樣并簽名。字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 73 第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年檢驗、檢查結

56、果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。報告日期、報告人員簽名或者印章等。 74 第三十條第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 75第四章 打印病歷

57、內(nèi)容及要求 第三十一條第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如生成并打印的病歷（如WordWord文檔、文檔、WPSWPS文檔等文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。 76 第三十二條第三十二條 醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。認，符合病歷保存期限和復印的要求。 77 第三十三條第三十三條 打印病

58、歷編輯過程中應當按照權限打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。歷不得修改。 第第三十三三十三條條 打印病歷編輯過程中打印病歷編輯過程中應當按照應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。78第五章 其他第三十四條第三十四條 住院病案首頁按照住院病案首頁按照衛(wèi)生部關于衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012001286286號）的規(guī)定書寫。號）的規(guī)定書寫。 第第三十三三十三條條 打印病歷編輯過程中打

59、印病歷編輯過程中應當按照應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。79第三十五條第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機醫(yī)療機構管理條例實施細則構管理條例實施細則（1994年衛(wèi)生部令第年衛(wèi)生部令第35號）有關規(guī)定執(zhí)行。號）有關規(guī)定執(zhí)行。80 第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。醫(yī)藥管理局另行制定。 第第三十三三十三條條 打印病歷編輯過程中打印病歷編輯過程中應當按照應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。權限要求進行修改

60、，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。81第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。制定。82第三十八條第三十八條 本規(guī)范自本規(guī)范自2010年年3月月1日起施行。我日起施行。我部于部于2002年頒布的年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號）同時廢止。號）同時廢止。83v 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關規(guī)定84v第八條國家實行醫(yī)師資格考試制度。醫(yī)師資格考第八條國家實行醫(yī)師資格考試制度。醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。醫(yī)師資格統(tǒng)一考試的辦法，由