創(chuàng)傷心理學—復習大綱

1、（選擇，名解，問答，案例）第1章 研究史1. 什么是癔癥：又稱分離轉(zhuǎn)換性障礙，是由精神因素，如生活事件，內(nèi)心沖突，暗示或自我暗示，作用于易病個體引起的精神障礙。癔病的主要表現(xiàn)有分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀。2. 癔癥與創(chuàng)傷的聯(lián)系：“癔癥來自創(chuàng)傷”，癔癥患者在遭遇創(chuàng)傷事件后已經(jīng)無法進入自身適應行為的內(nèi)在過程，患者自身對過去經(jīng)歷的意識和環(huán)境的準確感決定了創(chuàng)傷事件的反應。分離是癔癥病因的中心要素，患者在遭遇創(chuàng)傷事件后產(chǎn)生強烈的情緒，內(nèi)心已經(jīng)無法處理剛發(fā)生的認知圖式，結果創(chuàng)傷記憶就一直無法進入意識，創(chuàng)傷記憶開始與意識和自主控制進行分裂，只要創(chuàng)傷記憶無法轉(zhuǎn)換為意識，它就會一直以恐懼和強迫的想法和軀體再體驗的方式繼

2、續(xù)闖入?；颊吲Φ刈柚顾槠愕膭?chuàng)傷記憶進入意識，這種努力使得他們失去心理能量。3. 世界大戰(zhàn)后的心理創(chuàng)傷研究第一次世界大戰(zhàn)“戰(zhàn)壕神經(jīng)癥” 二戰(zhàn)集中營“集中營綜合癥”越南戰(zhàn)爭“越南老兵后遺癥”創(chuàng)傷事件：即時死亡，毀容，身體傷害，目擊傷害或他人的死亡，傷害或殺死他人，目擊或參與暴行，被俘，被拘禁，折磨和剝奪。4. 理論解釋認知心理學流派圖式：認為個體的經(jīng)歷，文化和知識構建成理解和記憶信息的心理結構貢獻：不僅聚焦于焦慮的情緒，還關注一系列的負性情緒（難過，悲痛，內(nèi)疚和羞恥感等等）。他們認為創(chuàng)傷后反應不僅僅出現(xiàn)了焦慮癥，并能夠?qū)е屡で那榫w障礙，阻礙著個體經(jīng)歷的意義性，并且破壞個體對自我，他人和世界的

3、信念。應用：系統(tǒng)脫敏，想象暴露治療等。其中創(chuàng)傷后應激障礙的認知感與是創(chuàng)傷后應激障礙認知理論發(fā)展的結果。治療的主要目標是改變個體被創(chuàng)傷事件破壞的核心信念和基本假設。因此發(fā)明了眼動脫敏再處理（EMDR）第二章 心理創(chuàng)傷的定義和診斷一、心理創(chuàng)傷的定義（一）創(chuàng)傷性事件的界定（1）大T事件的界定DSM-：超乎尋常的人類體驗的事件，幾乎對所有人都能造成顯著的痛苦，并伴有強烈的 害怕、恐懼和無助反應ICD-10：當事人突然遭遇或持久地陷入異乎尋常的威脅性或災難性時間或情景之中，這類 事件或情景幾乎可使每個人都出現(xiàn)深深的痛苦DSM-:A1：是對應急事件的描述，明確規(guī)范“威脅到生命，或者死亡，或者嚴重損傷， 且

4、包括對個體自身或者他人軀體完整性的威脅?！?A2：描述個體在經(jīng)歷（體驗，目擊或遭遇）A1時的主觀體驗“對事件報以強烈的 害怕，無助和恐懼”DSM-:不再堅持或者取消主觀反應。（2） 小t事件概念：小t是指任何在兒童期普遍存在的負性經(jīng)歷與大T事件的聯(lián)系 共同點本質(zhì)相似：從進化上等同于被整個人群拋棄的生存恐懼 / 體驗相似：在兩種體驗中，都存在著自責、缺乏控制、安全不足或無法選擇的普遍感受區(qū)別：嚴重性、普遍性、被識別性（3） 小t事件如何發(fā)展成為癥狀 創(chuàng)傷事件發(fā)生（無助，無望感及身體感覺被儲存）當下觸發(fā)（影響當下知覺）新的無助感和體驗被儲存惡性循環(huán)（形成復興自我知覺被鞏固儲存）惡化成為癥狀（易于焦

5、慮等） 綜合來說：創(chuàng)傷事件是指那些嚴重威脅到安全或軀體完整行的，引起個體社會地位或社會關系發(fā)生急驟的威脅性改變并引起個體心理上產(chǎn)生反映的事件，其心理反應的共同特點是感覺強烈的恐懼，無助，失控，毀滅的威脅或其他的內(nèi)心體驗。如果一個事件是令人極度沮喪的，至少在一定時間內(nèi)會使人的內(nèi)在心理資源消耗（心理完整性被威脅），那么它就是創(chuàng)傷性的。（心理創(chuàng)傷的治療指南）任何對身體或精神有長期負性作用的事件，廣泛來講，任何事件都可以是創(chuàng)傷。（EMDR培訓手冊）（二）創(chuàng)傷事件的主要類型1、自然災害：地震、大火災、洪水、泥石流、雪崩、颶風、龍卷風、火山爆發(fā)、海嘯等。2、公眾人際間暴力：恐怖襲擊，911事件、爆炸事件等

6、。3、大規(guī)模的交通運輸事故：墜機、火車出軌、海難事故。4、房子或其他居所火災：身體燒傷是創(chuàng)傷性的，嚴重燒傷的持續(xù)效應影響恢復。5、交通事故：自己受傷或?qū)е滤怂劳觥?、強奸和性侵犯：PTSD的高危因素，女性14%-20%，男性2%-4%，發(fā)生率被低估。7、陌生人暴力攻擊：襲擊、打罵、刺殺、槍機、勒喉等。8、毆打伴侶：身體攻擊、情感虐待伴侶、孩子、寵物和器物。9、刑訊逼供：各種形式的身體攻擊，心理傷害：睡眠剝奪、羞辱嘲弄、死亡威脅等10、戰(zhàn)爭：美國老兵11、兒童虐待：女性25%-35%，男性10%-20%，35%-70%有心理障礙的女性都報告有童年期遭受性虐待的歷史。12、暴露于創(chuàng)傷的急救工作人

7、員：消防員、救援人員、護士和醫(yī)生、心理危機干預工作者、執(zhí)法者、創(chuàng)傷心理治療師。（3） 心理創(chuàng)傷的定義心理創(chuàng)傷是可以影響整個人，包括身體，智力，情緒和行為的改變。它是指那些有生活中具有較為嚴重的傷害事件所引起的認知，情緒，意志行為甚至生理的不正常狀態(tài)。這種不正常狀態(tài)可能比較輕微，經(jīng)過一段事件的自我調(diào)整就可以自動痊愈。但是也有一些心理創(chuàng)傷的影響會延續(xù)較長的時間 ，甚至常常是終身的。對于較為嚴重的精神創(chuàng)傷，在心理學和精神科的分類中被稱為“創(chuàng)傷后應激障礙”二、心理創(chuàng)傷的分型（一）型（急性）心理創(chuàng)傷： 泰爾將發(fā)生在成年期的一次性創(chuàng)傷稱為型創(chuàng)傷（包含急性應激障礙-ASD、創(chuàng)傷后應激障礙-PTSD、適應障礙

8、等。）特點：一過性、時間短暫 可發(fā)生在成年期不同階段 一般持續(xù)3個月之內(nèi) 自然愈合、治療獲益或轉(zhuǎn)為型創(chuàng)傷（二）型（慢性）心理創(chuàng)傷： 也稱復合性創(chuàng)傷，持續(xù)時間長、反復發(fā)生的，開始于童年期。（包含：慢性創(chuàng)傷后應激障礙-CPTSD，適應障礙，軀體化障礙，嚴重應激障礙未定型）特點：時間久，影響大 可發(fā)生在兒童和成年期的不同階段 不易自愈 癥狀表現(xiàn)復雜“神經(jīng)癥癥狀” 由型演變成型*在型心理創(chuàng)傷中，現(xiàn)在的創(chuàng)傷事件只是一個“扳機點”（三）型與型的差異（1）癥狀學：型出現(xiàn)分離的頻率更高，更多表現(xiàn)以內(nèi)疚，羞愧為主的癥狀群，與抑郁緊 密相關，缺乏自信和自責，表現(xiàn)出麻木退行或行為輕率等等。 （2）影像學：型具備廣泛

9、的功能和病理形態(tài)方面改變 （3）治療和預后：型更好三、創(chuàng)傷的效應及診斷（一）抑郁障礙（1）創(chuàng)傷性哀傷：“強烈的侵襲性思維、悲痛的懷念、感到過度的孤單和空虛，過于回 避追思死者的事情、不尋常的睡眠障礙、對個人活動興趣的喪失達到不適應水平” （2）抑郁癥：PTSD最常見的一種共病，首先主訴抑郁心境。需評估的問題有： 極度悲傷或焦躁不安 無望感、無價值感、過度內(nèi)疚 自殺 興趣減退 不能集中注意力 精神運動性激越或遲緩 厭食或體重減輕 睡眠障礙，過多過少或噩夢 （3）精神病性抑郁：伴精神病性癥狀的抑郁癥患者更易發(fā)生PTSD。 原因：當面臨應激時，情感調(diào)節(jié)能力降低，更易認知紊亂。 PTSD患者的“精神病

10、性癥狀”實際上是與創(chuàng)傷相聯(lián)系的嚴重的侵襲性癥狀。（二）焦慮障礙：既創(chuàng)傷后應激的一種表現(xiàn)，PTSD的共病，也是PTSD發(fā)生的危險因素。 （1）廣泛性焦慮障礙GAD （2）驚恐發(fā)作PD （3）創(chuàng)傷后恐懼（三）應激性障礙 （1）PTSD三大癥狀群 創(chuàng)傷事件的再體驗：（1個）重新體驗到這種創(chuàng)傷事件帶來的體驗和痛苦，不能自拔和 調(diào)整（包括：反復闖入性的痛苦回憶，反復而痛苦的夢及事件，重現(xiàn)動作和感受） 回避癥狀群：（1個）創(chuàng)傷伴有的刺激做持久的回避，對一般事物顯得麻木（包括：避 免有關創(chuàng)傷的感受和談話，避促使會議的活動地點等，不能回憶創(chuàng)傷的重要方面，對 未來沒有遠大的設想等等） 警覺性增高癥狀群：（2個）

11、（包括：睡眠障礙，易激惹或攻擊行為，難以集中注意力， 高度警覺，驚跳反應等等） （2）ASD：具有更多的解離癥狀，包括精神麻木和脫離、人格解體或去現(xiàn)實化。ASD未 必能夠很好地預測PTSD。（4） 解離障礙（分離障礙）：對意識、記憶、身份或環(huán)境知覺的整合功能的喪失。對情緒 困擾的一種心理回避。 （1）人格解體，感覺從自己的身體中抽離出來 （2）解離性遺忘 （3）解離性的神游 （4）解離性認同障礙 （5）未加表明的解離性障礙（五）心身反應：是心理壓力的一種軀體化表現(xiàn)。 （1）心身障礙：疼痛、胃腸道癥狀、性和神經(jīng)系統(tǒng) （2）轉(zhuǎn)換障礙：癔癥癱瘓、失音等。（6） 其他（1）伴有明顯心理應激的短暫精神病

12、性障礙： 也稱為短暫精神病性反應（BPDMS），突 然發(fā)生，癥狀豐富。 （2）藥物和酒精依賴：常與創(chuàng)傷、PTSD共病的原因： 創(chuàng)傷幸存者的代償模式，物質(zhì)濫用是作為一種緩解痛苦、減輕壓力的自我治療法。 物質(zhì)濫用更容易暴露于創(chuàng)傷情境。 物質(zhì)濫用導致更多創(chuàng)傷暴露的綜合征，如PTSD。 （3）復雜性創(chuàng)傷后表現(xiàn)復雜性PTSD：由嚴重的，延長的，重復的創(chuàng)傷造成，并且這種創(chuàng)傷幾乎總是來自于人際間。邊緣型人格障礙*使創(chuàng)傷反應更易出現(xiàn)、更強烈或更復雜的因素（1） 受害者特異性的變量：女性，年齡，種族，較低的社會經(jīng)濟地位，家庭功能失調(diào)等等（2） 應激源的特點：蓄意人為的暴力，威脅生命，身體傷害，目擊死亡等等 （3

13、）社會反應、支持和資源第三章 心理創(chuàng)傷的神經(jīng)生物學和藥理學一、懷孕期和哺乳期用藥美國食品與藥物管理局（FDA）對孕期藥物的評定標準： A類：人類控制研究證明沒有風險B類：人類研究證明沒有風險，但在動物中證明有不利影響；或缺乏人類研究，動物研 究沒有不利作用，但仍存在有危險的可能 C類：不能排除風險，成熟的人類控制研究缺乏 D類：人類研究證明有風險 X類：不能在懷孕期使用二、創(chuàng)傷幸存者藥物治療的初始建議（1）用藥一周內(nèi)，密切關注、跟蹤 （2）耐心對待患者偶爾拒絕服藥（3）緩慢增加劑量，減少副作用，提升依從性 （4）對患者進行潛在副作用的適當教育（5）鼓勵支持，減少對用藥危險的過度反應 （6）開處

14、方時不能單純只為了減輕焦慮而過度用藥三、創(chuàng)傷效應的藥物治療1、對PTSD的藥物治療（1）抗抑郁藥 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRISSRI為PTSD治療的一線藥物 SSRI能減少PTSD三大核心癥狀群舍曲林對PTSD的復發(fā)有顯著療效，建議療程1年以上癥狀減輕，但70%-80%的患者在SSRI治療后仍有PTSDSSRI療效與反應不存在性別差異氟伏沙明降低HPA軸的過度反應；帕羅西汀增加海馬體積SSRI普遍潛在的副作用：焦慮、神經(jīng)過敏、發(fā)汗、頭疼、腸胃疾?。◥盒?、腹瀉、消化 不良）、口干、嗜睡、失眠、性功能紊亂SSRI過量導致5-羥色胺綜合征：震顫、腹瀉、譫妄狀態(tài)、神經(jīng)肌肉僵硬、高燒突然停藥的

15、“戒斷綜合征”：嘔吐、腹瀉、惡心、厭食、頭暈、頭痛、失眠、易激惹、視 力障礙、疲勞、震顫等 第四章 心理創(chuàng)傷，解離與精神分析一、創(chuàng)傷的精神分析理解1、真實創(chuàng)傷與幻想2、弗洛伊德關于創(chuàng)傷研究的3個觀點（1）創(chuàng)傷向語言的轉(zhuǎn)化障礙（2）創(chuàng)傷總是帶有性的特征（3）創(chuàng)傷總是與沖突有關3、認同與病理性創(chuàng)傷4、情感剝奪的體驗與創(chuàng)傷（1）鏡像自我的發(fā)展受阻（2）維持假想模式，分離癥狀的出現(xiàn)（3）對自身及客體情感反應的功能障礙一、何為解離1.解離的核心特征是意識喪失了原本的整合狀態(tài)。正常性的解離（白日夢，過于專注而不知道周圍發(fā)生的事情）：病理性的解離（對現(xiàn)實環(huán)境產(chǎn)生非真實感，常見于重大創(chuàng)傷事件后的應激性反應等）

16、二、理解解離所需的基本概念（一）意識和意識改變狀態(tài)1.意識：是指個人運用感覺、知覺、思維、記憶等心理活動，對自己的身心狀態(tài)（內(nèi)在的） 與環(huán)境中的人、事、物變化（外在的）的綜合覺察和認識。 焦點意識 邊緣意識 下意識2.意識狀態(tài) 自然普遍：夢、睡眠 人為特殊：催眠（特定通道）、入靜（無通道） 催眠狀態(tài)下的心理特征：主動性反應減低 注意層面縮窄 舊記憶還原現(xiàn)象 知覺扭曲與幻覺暗示性增高催眠中的角色扮演 催眠中的經(jīng)驗失憶（二）記憶、遺忘、遺忘癥記憶：人腦對經(jīng)驗的反映，包括識記，保持和再現(xiàn)三個環(huán)節(jié)。 程序性記憶 陳述性記憶（經(jīng)歷性記憶和語義性記憶）遺忘：是指識記過的內(nèi)容既不能回憶也不能再認或發(fā)生錯誤的

17、回憶和再認。（暫時，長久） 提取失敗，并非都是負性，也可對個體起保護作用遺忘癥：很大程度上的遺忘，只有對自己的經(jīng)歷密切有關的事件發(fā)生嚴重遺忘，并影響到 社會功能（三）自我同一性、同一性障礙1.自我同一性：是指青少年對自己的本質(zhì)、信仰和一生中重要方面的前后一致及較完善的意 識，也即個人的內(nèi)部狀態(tài)與外部環(huán)境的整合和協(xié)調(diào)一致（埃里克森） 自己是獨立的、獨特的 自我及各個心理成分之間是統(tǒng)一的 所設想的自我與所覺察到的他人對自我的看法是一致的（四）個人的同一性意識：即自我察覺。1.自我的主動性：各種心理活動都被體驗為屬于我和由我發(fā)動的（異己體驗/人格解體）2.自我的統(tǒng)一性：不論心理活動多復雜，都是由我這

18、個最高統(tǒng)帥指揮，自我是一個統(tǒng)一的整 體。（雙重自我體驗）3.自我的同一性：在時間流逝中，我始終體驗到在我保持同一性。（精神分裂癥）4.自我的界限性：我體驗到我與非我是截然不同的，彼此分得一清二楚。（急性中毒患者等）三、有關解離研究的歷史（1）Janet：巴黎派，認為變態(tài)心理的產(chǎn)生來源于意識分離（2）Freud：維也納派，認為變態(tài)心理的產(chǎn)生來源于心理沖突 人格結構理論 癔癥性壓抑的特征 分離和轉(zhuǎn)換的意義 疾病概念的發(fā)展四、有關解離的癥狀學理解（1）從防御機制的角度理解解離解離是一種應對方式：當當事人應對難以負荷的壓力源時，解離作為一種自動化的防御機 制，它能夠減輕當事人面對應激事件本身時的焦慮，

19、壓抑或者遺忘創(chuàng)傷帶來的痛苦。 如果應急事件反復發(fā)生并對個體造成干擾，解離會作為一種保護機制，當類似情景 出現(xiàn)時自發(fā)地起作用，固化為當事人的反應方式。解離的機制：通過對正常記憶存儲，信息加工以及對 ，感知過程的干擾，保護當事人不 被創(chuàng)傷事件帶來的負面效應所淹沒。不利：盡管使得但卻是以犧牲當事人整合內(nèi)心世界為代價的，外在創(chuàng)傷看起來已經(jīng)告一段 落，但創(chuàng)傷造成的裂痕卻繼續(xù)存在，并對當事人的內(nèi)心世界不斷產(chǎn)生影響。（2）對解離的癥狀學理解解離體驗（正常心理）例如：白日夢，睡眠狀態(tài)下的夢，走神，催眠狀態(tài)，超常體驗，高速公路催眠等）解離癥狀（異常癥狀）：體驗時間邊長，分離的癥狀表現(xiàn)加重，對當事人的正常生活造成

20、 影響，特別是解離體驗與創(chuàng)傷性事件間有密切聯(lián)系。 五大核心癥狀群：分離性遺忘、人格解體、現(xiàn)實解體、同一性改變、身份轉(zhuǎn)換。解離障礙（病類）：原本整合的意識，記憶，同一性或環(huán)境知覺功能遭受了一系列破壞， 而變得失去原本整合狀態(tài)的一種障礙（個體的心理疾病癥狀表現(xiàn)以解離為主） 包括：解離性遺忘癥，解離性漫游癥，人格解體障礙，解離性身份識別障礙（多重人格）病人自述：“事實上，我通常感覺不到我自己和我的身體，我做所有的事情都是為了能讓每個人滿意：家政管理，照顧小孩，我的工作。沒有人注意到實際上我并不在那里，我既沒有好的情緒也沒有不良情緒?！薄坝袝r我會很傷心地坐在那里，特別是沒有工作或任務讓我的腦子不去想事

21、情的時候。然后我常常感覺在隔著一層霧看這個世界。我經(jīng)常同時出現(xiàn)驚恐發(fā)作。事實上，那之后我就很想掉眼淚，但是我做不到，我不知道我為什么做不到。然后有時我覺得如果我開始哭，那我就永遠也沒法停下來。恢復到正常生活已經(jīng)很是不易了，有時我坐在那里持續(xù)幾個小時。”五、解離障礙的評估與診斷（一）診斷標準1.診斷存在的困難（學術界）：理解的分歧劃分界限模糊是否含有生理現(xiàn)象存在分歧診斷系統(tǒng)存在的 問題 測量工具存在的問題（治療界）：癥狀被合理化 癥狀沒有主動報告 創(chuàng)傷史的部分掩蓋怕被認為是瘋了 自陳問卷很容易被操縱來訪者的健忘及病恥感治療師怕誤診的自我保護（診斷均由三個標準組成）癥狀學標準嚴重標準排除標準（DS

22、M-的分類）解離性遺忘癥：一次以上的發(fā)作，發(fā)作時不能回憶重要的個人問題，往往屬于創(chuàng)傷性或應 激性質(zhì)，而且太過分以至于不能用通常的健忘解釋。解離性神游：出乎意料的離家或離開平常工作，單位出外旅行，而不能回憶自己的過去解離性身份識別障礙（DID）：存在2種以上明顯的身份或人格（每一種都有他自己相對長 久的環(huán)境和自我的認識，關系等）人格解體：持久或反復地體驗到自己的精神過程或軀體的脫離感，似乎自己是一個旁觀者不典型的解離障礙（DDNOS）：以解離癥狀為主，但不符合任何一些解離障礙。2.量表評定 DES：是一個自評量表，是篩查為非診斷性量表。SCID-D: 是半定式問卷，診斷用量表，可以用于解離性障礙

23、的診斷，也可用于解離性 癥狀嚴重程度的評定。（二）解離更復雜的癥狀學理解（人格的結構解離理論）創(chuàng)傷人格：人格正常部分維持正常的社會功能 人格的情緒部分交感神經(jīng)系統(tǒng)反應（木僵，戰(zhàn)斗，逃跑） 副交感神經(jīng)系統(tǒng)反應（麻木，投降，反射性裝死）解離的陰性癥狀：精神癥狀：遺忘癥，去人格化，情緒麻木 軀體癥狀：疼痛喪失，生理麻痹，運動抑制解離的陽性癥狀：精神癥狀：聽到聲音，莫名的強烈情緒，創(chuàng)傷再體驗（情感和認知成分） 軀體癥狀：局部疼痛，莫名的具體知覺，創(chuàng)傷再體驗（生理成分） 六、解離障礙的心理治療（1）人格的結構解離的水平初級結構解離：單純急性應激障礙、單純PTSD、單純運動與感覺解離障礙二級結構解離：極度

24、應激障礙、復雜PTSD、創(chuàng)傷相關的邊緣型人格障礙、復雜運動與感 覺解離障礙、其他解離疾病三級結構解離：解離性身份識別障礙DID（2）影響解離病人預后的因素分類的情況 第一次的診斷焦慮的處理移情和反移情的處理情況 幽默感的發(fā)展(3)解離治療的方向和目的1.治療方向：提高心理的整合能力，病人要學會將生活中的不同經(jīng)驗整合到一個內(nèi)聚的人格，使其能夠在當下以恰當?shù)那榫w適當?shù)貓蟾鎰?chuàng)傷（現(xiàn)實化）。2.治療目的：治療的每個階段旨在調(diào)節(jié)并最終克服創(chuàng)傷有關的恐懼，且克服維持結構解離并抑制正常整合傾向的附加因素，如“回避”。（4）解離病人的治療原則建立好的治療關系，安全的設置，持續(xù)的關心提升病人心理能量的具體做法：

25、鼓勵嘗試適應性的行為方式 心理教育的支持技能訓練 “阻抗”的檢查內(nèi)外部行為方式的逐步改變結構化治療：強化正常功能 察覺但不接管病人的主觀看法（5）解離病人的治療進程 提高日常生活功能 逐漸接近情緒部分，逐步暴露 打斷反射似的反應，反饋和共同觀察 營造安全，“言語化”支持“現(xiàn)實化” 鼓勵病人保持每天經(jīng)歷的日記 鼓勵病人關注語言，且避免將情緒作為事實 識別不良認知或阻抗，“如果，那么” 處理治療中的恐懼激活：小心詢問-放慢節(jié)奏-盡快睜眼-“踏地練習”（當你感受到腳 下的地面時，你可以同時看看周圍?。?通過內(nèi)在觀察者進行自我反饋（6）創(chuàng)傷記憶整合的治療總結 創(chuàng)傷逐級暴露促進人格的整合，提高現(xiàn)實化和現(xiàn)

26、時化，使個體發(fā)展出描述自傳陳述記憶的能力 人格各部分的整合，消除了心理分離的主觀感受 旨在處理病人日常生活中的恐懼以引導正常的生活 治療結束應該提前由治療師和病人一起做充分的準備。 注意：如果治療過程中病人得到了安全感和控制感，以及對生活的正性態(tài)度，使他能夠享受生活且未被侵襲困擾，我們就不必對創(chuàng)傷記憶進行工作，即沒有道理去深挖以前的傷口； 如果情緒過分強烈，治療會非常艱難且不宜開始得太早；如果治療聯(lián)盟還沒有足夠安全，如果還有更多得沖突，病人患有嚴重疾病或治療即將面臨中斷，創(chuàng)傷暴露就應該被回避。第六章 創(chuàng)傷治療的準備一、創(chuàng)傷治療準備的必要性1、來訪者的創(chuàng)傷暴露2、治療師的同感創(chuàng)傷注意：所有有經(jīng)驗

27、的治療師都應該注意避免準備不充分時就開始創(chuàng)傷的暴露，因為這只會帶來再創(chuàng)傷，而非整合。二、穩(wěn)定化階段的情感調(diào)控訓練1、穩(wěn)定化策略（1）穩(wěn)定化技術 （2）接納支持（3）心理教育 （4）尋找資源 （5）考慮用藥2、處理急性侵襲反應：穩(wěn)定化技術（1）內(nèi)在安全島 （2）保險箱 （3）內(nèi)在觀察者 （4）內(nèi)在力量（5）現(xiàn)實化引導3、對長期情緒失調(diào)的干預（1）有關藥物治療的提醒（2）放松和呼吸控制（3）增強普遍的情感調(diào)控能力識別和區(qū)分情緒 “情緒偵探”詢問此時此刻的感受情緒狀態(tài)的假定識別先于情緒的自動思維并否定誘發(fā)記憶的環(huán)境刺激記憶本身與記憶相關的當前 想法當前的感受對扳機點的覺察和干預識別出某種糟糕的想法或

28、感受是創(chuàng)傷后的反應對出現(xiàn)在激發(fā) 環(huán)境中的刺激進行評估，識別扳機點 學會應對和處理扳機點抵制釋放緊張的行為行為界定：自殘自殺、沖動的性行為、放縱、自閉、暴飲暴食 治療師對這些行為不進行道德或價值評判延遲或禁止行為，發(fā)展情感耐受能力 三、其他創(chuàng)傷治療過程中的要素（1）設置 商討治療框架（2）停止設定停止信號，“外推手勢” 停止-保持狀態(tài)-緩和-安定-穩(wěn)定化技術-延遲處理（3） 共情性陪伴（當出現(xiàn)嚴重應激時）總是強調(diào)感受是現(xiàn)在的感受 要允許患者有自 己的控制方式 口頭表達同理心（4）調(diào)節(jié)呼吸冥想呼吸（5）身體接觸信任、文化、創(chuàng)傷性質(zhì)、情境需事先交代 推薦言語干預（6）見證人及治療師性別（7）能承受負

29、擔的治療師 同感創(chuàng)傷控制病例 進行督導第七章 心理創(chuàng)傷的暴露療法一、心理創(chuàng)傷的暴露療法（一）治療性暴露的內(nèi)涵1.暴露：指任何可以喚起或激發(fā)來訪者對創(chuàng)傷事件記憶的活動。2.治療性暴露：一種重復性的或擴展性的暴露，它或以實際的形式或以想象的形式出現(xiàn)，是 一種以降低焦慮為目的，客觀上沒有任何害處，但會令人感到恐懼的刺激。 “習慣化”（二）暴露技術的分類和實施（1）想象暴露 遙控器技術屏幕技術（2）實地暴露 作用：象征控制的工具 遙控器設計：顏色、大小、質(zhì)地、各種按鈕的位置及功能 遙控器功能設置：開關的方式、快進快退、暫停等 讓圖像變得較暗或亮、黑白或增色等 畫面拉近拉遠，聲音調(diào)大調(diào)小、靜音等 遙控器

30、性能測試積極畫面的調(diào)試消極畫面的調(diào)試 （三）以暴露技術為基礎的療法（1）Foa的暴露療法-延時暴露治療想象/實地相結合 設置：每2周1次，1次60分鐘，共9次前2次：收集信息、解釋原理、制定計劃后7次：在想象中重現(xiàn)經(jīng)歷，并大聲描述錄音家庭作業(yè)聽錄音進行想象暴露 實地暴露（害怕等級）（2） Maks的暴露療法想象暴露結合認知重建設置：共10次治療，每次90分鐘1-5次：想象暴露 6-10次：實地暴露想象暴露：“第一人稱現(xiàn)在時的描述”“停留耐受直至焦慮降低”，錄音實地暴露：按害怕等級進行 1-5：每天1h聽上一次治療的部分錄音，并記錄焦慮水平家庭作業(yè) 6-10：每天1h實地暴露，并記錄焦慮水平（3

31、）滴定暴露法-系統(tǒng)脫敏法的變式二、創(chuàng)傷暴露的情緒加工理論1、情緒加工的內(nèi)涵：所謂情緒加工，指的就是激發(fā)與創(chuàng)傷恐懼相伴隨的錯誤知覺、信念和 期望（“病理性恐懼結構”），并將之替換為更新、更準確的信息。2、創(chuàng)傷加工的再體驗 （1）作為本能加工的自發(fā)形式 （2）作為癥狀的形式（需要治療）3、 治療性窗口的設定：所謂治療性窗口，指的是在心理治療當中介于創(chuàng)傷性情感激發(fā)不足 與激發(fā)過度這兩種狀態(tài)之間的折中點：這是一個假想的“位置”，在 這個點上，治療性干預被認為是最有幫助的。 （1）無法加工“低于”治療性窗口 時間和資源浪費 （2）壓垮和淹沒 “高于”治療性窗口 回避性策略（增加解離、轉(zhuǎn)移話題、打斷步調(diào)、

32、 要求終止、脫落）（3）滴定暴露、確保加工“納入”治療性窗口 避免再創(chuàng)傷和回避 *設定方法 情感調(diào)控水平。滴定的方式試探，根據(jù)來訪者反應4、 治療過程的強度控制：所謂強度控制，指的是創(chuàng)傷治療師在治療時段中對來訪者情緒激 活水平的覺察和相對控制。 5、 創(chuàng)傷加工的起效因素（1）暴露滴定的方式創(chuàng)傷回憶的包容性解釋治療性暴露的意義和價值家庭作業(yè) （2）激活： 所謂激活，指由創(chuàng)傷性記憶所引發(fā)的條件化情緒反應（如恐懼、悲傷、厭惡）， 以及具體針對創(chuàng)傷的認知反應（如消極的自我評價和信念）。 增加激活的提問：當它發(fā)生的之后，你當時的感受是什么？ 你現(xiàn)在時什么感覺？當你描述那次創(chuàng)傷的時候，你能否意識到自己有哪

33、些想法或感受？ 降低激活的做法：換著痛苦程度較低的話題 幫助來訪者放松進行練習引導談話進入情緒較淺的層面 節(jié)奏放慢，轉(zhuǎn)向穩(wěn)定化，保證安全出現(xiàn)回避（如爽約）時，探討阻抗（3） 差異性： 所謂差異性，指來訪者擁有的感受（與創(chuàng)傷記憶相關聯(lián)的恐懼）和當前的現(xiàn) 實狀態(tài)（安全的治療氛圍）之間必須存在一種差異性。 兩種方式表現(xiàn)安全性：治療師的支持和接納防止被情緒淹沒的充分準備（4） 反條件化：治療不僅不會帶來危險，而且來訪者還可從中獲得很多的積極感受，由此 產(chǎn)生反條件化作用，使得刺激-情緒的病理性聯(lián)結漸漸消退。（治療師的接 納以及情緒宣泄）（5）消退/解決 6、創(chuàng)傷加工的禁忌癥（1）高度焦慮（容易被激發(fā)出驚

34、恐發(fā)作） （2）嚴重抑郁（3）急性精神病 （4）嚴重的自殺企圖（5）無法抵抗的內(nèi)疚和羞恥感 （6）情感調(diào)節(jié)能力的嚴重缺損（7）在很近的時間遭遇嚴重創(chuàng)傷 （8）沉迷于毒品、酒精、藥物等物質(zhì)依賴第八章 EMDR理論模型一、EMDR的背景知識1、自發(fā)眼動效應的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展1987發(fā)現(xiàn)自發(fā)眼動的效應（Francine Shapiro）發(fā)展出基于眼動效應的程序1989第一個隨機對照的實驗研究證實EMDR的療效1990EMD成為EMDR發(fā)現(xiàn)其他雙側刺激的方式（拍擊，音調(diào)，光點）1994Shapiro獲得心理學杰出科學成就大獎2002獲得世界心理治療領域最高獎項弗洛伊德獎2、EMDR療效的相關研究（實驗控制的

35、研究）超過20項的隨機對照研究肯定了EMDR治療PTSD的療效快速高效：對單一創(chuàng)傷事件，3-6次治療，77%100%的人緩解對于多重創(chuàng)傷的受害者需要12次或以上的治療EMDR比百憂解效果更優(yōu)、更持久建議使用90分鐘，但也可50分鐘或2小時EMDR比暴露療法更人性化3、國際治療指導原則2013年，WHO推薦EMDR，具有循證證據(jù)2014年，WHO發(fā)布創(chuàng)傷后心理疾病的治療標準2004年，美國精神病協(xié)會2002年，以色列衛(wèi)生司，推薦EMDR治療恐怖襲擊受害者2004年，國防部退伍軍人事務處，EMDR屬于A類治療類目2005年，英國國家臨床資質(zhì)研究所，推薦EMDR和CBT治療成人PTSD二、EMDR心

36、理治療取向1、記憶的信息加工系統(tǒng) （1）記憶的成分=儲存的信息 感官接收的信息（圖像、聲音、氣味、味道） 想法、信念 情緒反應 軀體感受 （2）記憶網(wǎng)絡2、記憶網(wǎng)絡與人格發(fā)展 （1）何為人格？ （2）記憶網(wǎng)絡與人格發(fā)展 （3）小t事件發(fā)展成癥狀3、身體感覺對于創(chuàng)傷的意義 （1）情緒外周學說 （2）軀體反應的生物學意義 （3）心身相聯(lián)的理念 （4）存在軀 體反應記憶4、EMDR適應性信息加工模型（1）EMDR核心理念：心理自愈，大腦的信息加工系統(tǒng)生來就具有向心理健康狀態(tài)發(fā)展的趨勢（2）適應性解決 認知情緒行為軀體反應人格（3）雙側刺激注意集中于外部線索激活作用 EMDR眼動與REM睡眠階段的運行

37、機 制類似 其他的雙側刺激 相當于交通指揮（4）EMDR信息加工類似于火車前進的動力5、EMDR是一種整合的心理療法第九章 EMDR治療步驟一采集一般病史和制定計劃（1）建立好的治療關系 A 何時開始由病人決定 B 教病人學會“保持適當距離”的技術 C 確定治療有關的事情時，充分考慮病人意見 D 營造一種可信賴的氣氛 E 提供病人正?；瓌t F 恢復自我管理，歸還控制權 G 治療師依然可將自己的想法帶入治療中（2）全面評估患者的整體狀況 A 了解創(chuàng)傷史 B 癥狀評估及診斷（3）注意事項與保障措施 排除器質(zhì)性疾病或其他精神障礙 排除部分物質(zhì)依賴者 排除慢性感染、甲狀腺疾病、冠心病、高血壓、心功能

38、不全 了解患者是否有視網(wǎng)膜剝離的病史 在EMDR過程中如果出現(xiàn)眼部疼痛，應立即中止治療 涉及到法律問題（指認兇手） 明確患者資源和治療動機（4）尋找進入創(chuàng)傷網(wǎng)絡的入口 一幅畫、一種負性感受、一種軀體感覺 一種伴隨軀體感受的強烈的負性評價 一種可能引發(fā)不良軀體感受或負性自我評價的觸發(fā)物（扳機點） 閃回現(xiàn)象或閃回夢境 一幅關于兇手的圖畫（5）確定治療計劃 癥狀 既往史 明確的壓力 明顯的遺忘 資源和動機 創(chuàng)傷網(wǎng)絡的入口二幫助病人穩(wěn)定（情緒）和進行必要的準備（1）穩(wěn)定化技術：現(xiàn)實化與現(xiàn)時化、內(nèi)在安全島、保險箱 、內(nèi)在觀察者、內(nèi)在力量、光柱 技術、放松訓練、呼吸控制（2）創(chuàng)傷事件回憶與評估三采集創(chuàng)傷病

39、史（EMDR工作卡的部分）四脫敏和修通（EMDR工作卡的部分）五鞏固維持/植入（EMDR工作卡的部分）六軀體測驗（EMDR工作卡的部分）七結束（EMDR工作卡的部分）八反饋意見（EMDR工作卡的部分）SUD的再次評估：> 3分，再次處理第十章 EMDR案例分析及相關問題（一）我發(fā)現(xiàn)就是盯著手指動的時候無法很好的想像畫面，但如果要去積極想畫面，又會眼神不好跟隨。我在想是自己的創(chuàng)傷事件不夠大還是什么呢？（二）1.眼動療法是不是可以用于所有的創(chuàng)傷，它有什么適用條件。 2.如果來訪者他的SUD分數(shù)一直降不到1，而且時間已經(jīng)超過了治療的時間，怎么辦？（3） 對于眼動的實施時間最好是在什么時候？頻率

40、應該保持在什么樣的水平？如果我們用眼動無法解決來訪者的問題，但是又引起了來訪者對于創(chuàng)傷事件的再回憶，怎么辦？（四）來訪者本身已經(jīng)完全否決了自己可以承擔，是否還將其選擇為正性認知？每次眼動結束后來訪者都是對相同畫面的陳述，在下次眼動前是否要進行相應的引導？如何進行？可否根據(jù)來訪者的要求調(diào)節(jié)眼動過程中手指運動的速度？若仍無效如何補救？（五）眼動植入的畫面只是虛擬的，而在治療當時會緩解，會不會等治療結束后， 來訪者再次想起創(chuàng)傷事件時又毫無作用？（六）做眼動治療的時候，注意力專注在手指的擺動，無法一邊想象畫面，這是否意味著治療的失敗？還有，如何讓來訪者能夠注視著手指，想象畫面呢？（七）怎么評估阻塞信念

41、？一個創(chuàng)傷事件的EMDR一般要重復幾次？來訪者的信息收集是按照認知治療的框架還是精神分析或者是其它的框架？創(chuàng)傷治療是整個過程是針對來訪者單一的創(chuàng)傷，還是所有經(jīng)歷過的創(chuàng)傷，還是只治療引起來訪者不良反映的創(chuàng)傷？還有如何判斷來訪者經(jīng)歷過的某次創(chuàng)傷是否需要處理？（八）如果治療師通過使用emdr技術,并不能引起來訪者當下產(chǎn)生任何想法或感受,應該怎么辦？感受和疑問:“治療”后期，如果來訪者很疲憊（體驗當然累），是否需要進行處理？眼動的操作要不要因人而異（速度，擺動范圍，總體時間等），這種方法的效果有實驗支持嗎？ （九）對于EMDR來說，如果患者的創(chuàng)傷性經(jīng)歷已經(jīng)處于平淡狀態(tài)，但是在治療的過程中sud不退反升

42、，這時候我們要怎么辦？是要繼續(xù)眼動還是說先了解具體的詳細情況再眼動？而且當患者出現(xiàn)了轉(zhuǎn)變或者有新的想法產(chǎn)生的時候，我們是否要馬上對其進行強化呢？同時在降sud的時候，我們是要以現(xiàn)在的思想狀態(tài)去處理先前的經(jīng)歷還是什么狀態(tài)去處理創(chuàng)傷性事件？而且在治療的過程中，收集資料的時候是不是一定要收集得很具體詳細，以免之后患者眼動治療時出現(xiàn)未曾了解到的情況？第十一章 特殊人群的心理創(chuàng)傷一、兒童創(chuàng)傷1、兒童創(chuàng)傷的心理基礎（1）神經(jīng)生理學模式 （2）發(fā)展心理學模式（3）深層心理學模式 （4）行為生物學/人類學模式2、重要的創(chuàng)傷因素（1）正常的刺激：出生、斷奶、弟妹出生、上幼兒園等（2）病理性應激重要客體的喪失 持

43、續(xù)地被拒絕父母患重病 長期不穩(wěn)的家庭關系重大的適應事件 嚴重的傷害事件3、兒童心理創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)（1）情緒不穩(wěn)定 （2）人際關系能力受限 （3）攻擊行為-與攻擊者的認同（4）軀體功能失調(diào) （5）分離狀態(tài)4、兒童性虐待（1）概念：與兒童發(fā)生的任何性活動，包括伴有暴力或暴力威脅的性接觸，不論兒童是否 同意或是否知道這種接觸的性含義。 *按性活動方式分類： 接觸性性活動：包括從撫摸、親吻到生殖器接觸及性交的所有性行為； 非接觸性性活動：如露陰、窺陰、觀看色情影片、目睹成人性交行為 *按嚴重程度分類： 重度性虐待 中度性虐待 輕度性虐待（2）兒童性虐待對受害者的心理影響焦慮障礙（最常見）分離障礙（調(diào)節(jié)

44、作用）抑郁（最危險）物質(zhì)濫用（回避模式）邊緣型人格障礙：情緒不穩(wěn)，容易走極端，內(nèi)心充滿痛苦，缺乏安全感，難以與他人建立 穩(wěn)定的人際關系。性行為問題（性適應問題87%）：性行為增多、過早的性行為、性的高度警覺性、性攻擊 行為、性犯罪、同性戀傾向其他問題：再次遭受性虐待（33%-68%） 成為兇手：郭斯（1979）：80%的強奸犯有過童年性受虐經(jīng)歷（3）影響兒童性虐待后果的因素性虐待的嚴重程度年齡和發(fā)育階段 兒童先前的個性特征 虐待的時間、方式和次數(shù)軀體創(chuàng)傷與脅迫的程度 受虐兒童與虐待者之間的親密程度認知評價與應對方式認知水平 認知傾向 否認、幻想、回避（4）治療急性性干預實施治療 澄清虐待經(jīng)驗

45、增加自我意識的正確性（CBT） 創(chuàng)造安全感 建立新的人際網(wǎng)絡：社交技能 特殊的行為目標：抑郁和自殺EMDR治療母親、父親的治療第十二章 喪失，哀悼與創(chuàng)傷一、喪失（一）喪失及種類（1）什么是喪失：與“擁有”相對應：有型和無型的 物質(zhì)層面 關系層面 身體層面 心理層面（2）喪失的種類失去親近的人，死亡或離開 失去未來的各種可能性身體的損害 對熟悉環(huán)境的失去對自由的失去（3）重大喪失親人死亡：年死亡人口890萬，自殺死亡者28.7萬，交通事故10萬，工傷13萬離婚：07年140萬對，10年196萬對，11年210萬對離婚早年分離：留守兒童5800萬，<14歲的4000萬，占全部兒童的30%左右

46、（二）喪失破壞了什么（1）喪失對心理帶來的負面影響對周圍的人、環(huán)境缺乏安全感 對周圍的基本信任被破壞失去對自己生活的掌控感 自我價值和自尊下降 難以建立親密關系（2）喪失所引發(fā)痛苦的心理機制延伸自我：所有的人、地方和關于表明我們是誰的心理部分。自我的擴充：所識之人、所到之處、所及之物等所有經(jīng)歷。二、喪失后的哀傷反應（一）喪失后的悲傷反應 （1）情緒、感受：悲哀、憤怒、愧疚感與自責、焦慮、孤獨感、疲倦和無助感、驚嚇、苦 苦思念、解脫感、輕松、麻木。不恰當?shù)膽嵟磉_（攻擊他人 ，自己） （2）認知：主觀歪曲認知或感知覺異常現(xiàn)象 （3）行為：睡眠障礙、進食障礙、社會退縮、回避、焦慮不安、舊地重游或攜帶遺物等（二）進行儀式哀悼 （1）喪葬祭奠儀式 送殯儀館親屬戴孝報喪發(fā)出訃告舉行追悼會或告別儀式火化 骨灰處理家中紀念 （2）喪葬儀式的特點 喪葬儀式由一系列的儀式組成 喪葬儀式具有一系列的時間過程 儀式多有眾人參與 儀式多通過象征、比喻、情節(jié)等方式進行 儀式有等級、年齡、性別、身份的不同（三）長期的哀悼 （1）長期哀悼的記憶 （2）長期哀悼的形式清明祭掃特殊節(jié)日的哀悼三、哀悼儀式的心理修復功能（一）喪葬儀式的心理意義 （1）增加對死亡的確定感