城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)課件2011-11

1、居民健康檔案河南省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心 曹繼軒文庫(kù)專用2文庫(kù)專用3文庫(kù)專用4文庫(kù)專用5國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)范（2011年版）年版）v新增服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容有：新增服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容有：v 1、將兒童保健管理人群從0-3歲擴(kuò)大到0-6歲，并增加兒童口腔保健等服務(wù)內(nèi)容；v2、增加孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人等重點(diǎn)人群檢查項(xiàng)目，增加健康教育服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)頻次；v3、增加高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者管理人數(shù)；v4、增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)的公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置和食品安全信息報(bào)告、職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)等服務(wù)項(xiàng)目v2009年版規(guī)范有10項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目 v2011年版規(guī)范有11項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)

2、目v5、利用各種健康主題日開展公眾健康咨詢活動(dòng)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少9次/年v6、修改了編號(hào)：16位17位v7、明確了不同重點(diǎn)人群的輔助檢查項(xiàng)目具體內(nèi)容v城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范v健康教育服務(wù)規(guī)范預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范v06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范v孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范v老年人健康管理服務(wù)規(guī)范v高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范v2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范v重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范v傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范v衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范文庫(kù)專用9文庫(kù)專用10文庫(kù)專用11基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化 實(shí)施預(yù)防保健服務(wù) 衛(wèi)生資源衛(wèi)生資源合理利用合理利用評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量科學(xué)決策科

3、學(xué)決策與管理與管理滿足居民滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求衛(wèi)生服務(wù)需求教學(xué)科研教學(xué)科研文庫(kù)專用12重性精神疾病患者文庫(kù)專用13建立居民健康檔案的基本要求v一一、資料的真實(shí)性資料的真實(shí)性：資料必須能真實(shí)反映社資料必須能真實(shí)反映社區(qū)居民的健康狀況。健康檔案除具有醫(yī)學(xué)效區(qū)居民的健康狀況。健康檔案除具有醫(yī)學(xué)效應(yīng)外，還具有法律效應(yīng)。應(yīng)外，還具有法律效應(yīng)。v二二、資料的科學(xué)性資料的科學(xué)性：居民健康檔案是一種醫(yī)居民健康檔案是一種醫(yī)學(xué)信息資料，因而應(yīng)具有可交流性，這就要學(xué)信息資料，因而應(yīng)具有可交流性，這就要求資料記錄的規(guī)范化，各種圖表、文字描述、求資料記錄的規(guī)范化，各種圖表、文字描述、單位使用等都要符合有關(guān)規(guī)定要求。單位

4、使用等都要符合有關(guān)規(guī)定要求。v三三、資料的完整性資料的完整性：所建的健康檔案一定要齊全所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社區(qū)衛(wèi)生一份完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)檔案，應(yīng)包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分；服務(wù)檔案，應(yīng)包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分；所記的內(nèi)容必須完整，所記的內(nèi)容必須完整，能反映病情、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險(xiǎn)因素，問(wèn)題的評(píng)價(jià)結(jié)果，能反映病情、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險(xiǎn)因素，問(wèn)題的評(píng)價(jià)結(jié)果，處理計(jì)劃等，并能從生物、心理、社會(huì)三個(gè)層次去記錄。處理計(jì)劃等，并能從生物、心理、社會(huì)三個(gè)層次去記錄。v四四、資料的連續(xù)性資料的連續(xù)性：健康檔案是以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式，把個(gè)健康檔案是以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄

5、方式，把個(gè)人的健康問(wèn)題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到人的健康問(wèn)題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的連續(xù)性，要保持資料的連續(xù)性，這就要求全科醫(yī)師必須善了資料的連續(xù)性，要保持資料的連續(xù)性，這就要求全科醫(yī)師必須善于觀察，勤于記錄。于觀察，勤于記錄。v五五、資料的可用性資料的可用性：居民健康檔案記錄了居民的居民健康檔案記錄了居民的完整健康信息，因此理想的健康檔案不是死檔案，完整健康信息，因此理想的健康檔案不是死檔案，而應(yīng)是保管簡(jiǎn)便、查找方便、能充分發(fā)揮使用價(jià)而應(yīng)是保管簡(jiǎn)便、查找方便、能充分發(fā)揮使用價(jià)值的值的“活活”檔案。檔案。社區(qū)居民健康檔案?jìng)€(gè)個(gè) 人人家家 庭庭社社

6、 區(qū)區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和服務(wù)記錄的總和 以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)社會(huì)及經(jīng)濟(jì)狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息利用情況等的資料信息 以社區(qū)為范圍，通過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)以社區(qū)為范圍，通過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集

7、等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷的社區(qū)衛(wèi)生診斷 內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵居民個(gè)人健康檔案以問(wèn)題為以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄導(dǎo)向記錄 以預(yù)防為以預(yù)防為導(dǎo)向記錄導(dǎo)向記錄 病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等 周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等 問(wèn)題描述問(wèn)題描述 家庭主要家庭主要問(wèn)題目錄問(wèn)題目錄 家庭評(píng)家庭評(píng) 估資料估資料 家系圖家系圖 家庭的家庭的基本資

8、料基本資料 居民家庭居民家庭健康檔案健康檔案文庫(kù)專用22健康檔案的建立v誰(shuí)來(lái)建？專業(yè)預(yù)防保健人員：預(yù)防專干、婦幼專干衛(wèi)生院指定的專職或兼職公共衛(wèi)生服務(wù)人員衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)師v怎么建？轄區(qū)居民到衛(wèi)生院、衛(wèi)生室接受服務(wù)時(shí)?？床?、預(yù)防接種、咨詢、體檢入戶調(diào)查疾病篩查確定建檔對(duì)象確定建檔對(duì)象詢問(wèn)詢問(wèn)分類分類建立健康檔案建立健康檔案歸檔歸檔保管保管調(diào)用、更新調(diào)用、更新 具體流程具體流程發(fā)放居民健康信息卡發(fā)放居民健康信息卡服務(wù)對(duì)象分類到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診（或?qū)で蠼】底稍儭⒌洁l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診（或?qū)で蠼】底稍?、指?dǎo)等）的本社區(qū)（轄區(qū)）常住居民指導(dǎo)等）的本社區(qū)（轄區(qū)）常住居民社區(qū)衛(wèi)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)服務(wù)重點(diǎn)管理人群

9、管理人群本社區(qū)常住中老年人、育齡本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0 06 6歲兒童、高血壓及糖歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病尿病等部分病種的慢性病病人人建檔對(duì)象建檔對(duì)象的確定的確定本社區(qū)常住人口本社區(qū)常住人口尚未建立健康檔案尚未建立健康檔案愿意建檔愿意建檔社區(qū)居民健康檔案管理服務(wù)流程圖社區(qū)居民健康檔案管理服務(wù)流程圖60-6歲兒童社區(qū)居民健康檔案管理服務(wù)流程圖（續(xù)）社區(qū)居民健康檔案管理服務(wù)流程圖（續(xù)） 0-60-6檔案的保存保管v條件要求：具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備 防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健

10、康檔案管理工作v目標(biāo)要求保證健康檔案完整、安全 v方法：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放 可以家庭為單位集中存放保管 有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案 v鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院v入戶服務(wù)服服 務(wù)務(wù) 地地 點(diǎn)點(diǎn) 日日 常常 復(fù)復(fù) 診診 或或 隨隨 訪訪 者者 服服 務(wù)務(wù) 對(duì)象對(duì)象 檔檔 案案 調(diào)調(diào) 用用年度復(fù)診或周年度復(fù)診或周期性健康檢查期性健康檢查 出示居民信息卡出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生 由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室人員到健康檔案室

11、調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案的個(gè)人健康檔案 一一 般般 人人 群群 入入 戶戶 服服 務(wù)務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪理人群隨訪居民健康檔案的維護(hù)調(diào)用居民健康檔案的維護(hù)調(diào)用v鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院v入戶服務(wù)服服 務(wù)務(wù) 地地 點(diǎn)點(diǎn) 日日 常常 復(fù)復(fù) 診診 或或 隨隨 訪訪 者者 服服 務(wù)務(wù) 對(duì)象對(duì)象 檔檔 案案 更更 新新年度復(fù)診或周年度復(fù)診或周期性健康檢查期性健康檢查 一一 般般 人人 群群 入入 戶戶 服服 務(wù)務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪理人群隨訪對(duì)一般復(fù)診填寫接診記錄和對(duì)一般復(fù)診填寫接診記錄和/或或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)

12、期性健康新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔?？禉n案匯總、歸檔。 對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個(gè)人健康檔案中的接診記寫居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔?？禉n案匯總、歸檔。 對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)對(duì)年

13、檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。匯總、歸檔。 居民健康檔案的維護(hù)更新居民健康檔案的維護(hù)更新文庫(kù)專用31文庫(kù)專用32第三章 居民健康檔案的主要內(nèi)容建檔對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居民常住居民重點(diǎn)人群常住人口v居住半年以上的戶

14、籍及非戶籍居民 中國(guó)公民 在本轄區(qū)內(nèi)居住 居住半年以上重點(diǎn)人群v06歲兒童v孕產(chǎn)婦v老年人（65歲）v慢性病患者v重性精神病重點(diǎn)疾病疾病高血壓 糖尿病 艾滋病 結(jié)核病精神疾病建檔內(nèi)容v個(gè)人基本信息v健康體檢v重點(diǎn)人群健康管理記錄v其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信息表姓名：姓名： 編號(hào)編號(hào)-性 別0未知的性別 1男 2女 9未說(shuō)明的性別 出生日期 身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校

15、/中專 5大學(xué)?？萍耙陨?6不詳 職 業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說(shuō)明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 /藥物過(guò)敏史1無(wú) 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 。 /基本信息表（二）既 往 史疾病1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病

16、6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無(wú) 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 外 傷1無(wú) 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 輸 血 1無(wú) 2有：原因1 時(shí)間 / 原因2 時(shí)間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無(wú) 2有：疾病名稱 殘疾情況1無(wú)殘疾 2 視力殘疾

17、3聽力殘疾 4言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /個(gè)人基本信息v基礎(chǔ)信息 身份識(shí)別信息 社會(huì)特征信息v基本健康信息 藥物過(guò)敏史 既往史 家族史 遺傳病史 殘疾情況身份識(shí)別信息v姓名v編號(hào)v性別v年齡v血型v身份證號(hào)v常住類型v本人電話社會(huì)特征信息v民族v婚姻狀況v家庭住址v聯(lián)系人姓名v聯(lián)系人電話v職業(yè)v文化程度v工作單位v醫(yī)療費(fèi)用支付方式藥物過(guò)敏史v只指藥物過(guò)敏v藥物有廣義藥物和狹義藥物之分v植入物過(guò)敏如人造血管不屬藥物過(guò)敏v狹義藥物之外的特殊日常接觸物資過(guò)敏，可另外說(shuō)明，花生、大麥及制品、蝦、奶及制品既往史v疾病v手術(shù)v外傷v輸血v既往史記錄的原則 目前還存在的疾病或

18、損傷 對(duì)機(jī)體功能已經(jīng)產(chǎn)生影響的已發(fā)生疾病或損傷 將會(huì)對(duì)機(jī)體功能產(chǎn)生影響的已發(fā)生疾病或損傷 法定傳染病 導(dǎo)致器官缺失或功能改變的手術(shù)家族史 遺傳史v直系親屬三代v有家族性聚集發(fā)生v有遺傳傾向 遺傳病是指由于遺傳物質(zhì)改變所致的疾病 具有先天性、終生性和家族性。病種多、發(fā)病率高 目前已發(fā)現(xiàn)的遺傳病超過(guò)3000種，估計(jì)每100個(gè)新生兒中約有310個(gè)有各種程度不同的遺傳病 殘疾情況v視力殘疾 v聽力殘疾 v言語(yǔ)殘疾 v肢體殘疾v智力殘疾 v精神殘疾 文庫(kù)專用48文庫(kù)專用49文庫(kù)專用50文庫(kù)專用51健康體檢表健康體檢表姓名：姓名： 編號(hào)編號(hào)- -體檢日期體檢日期 年年 月月 日日責(zé)任醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容內(nèi)容檢

19、檢 查查 項(xiàng)項(xiàng) 目目癥癥狀狀1 1無(wú)癥狀無(wú)癥狀 2 2頭痛頭痛 3 3頭暈頭暈 4 4心悸心悸 5 5胸悶胸悶 6 6胸痛胸痛 7 7慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8咳痰咳痰 9 9呼吸困難呼吸困難 10 10多飲多飲 1111多尿多尿 12 12體重下降體重下降 13 13乏力乏力 14 14關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)腫痛1515視力模糊視力模糊1616手腳麻木手腳麻木1717尿急尿急1818尿痛尿痛 1919便秘便秘 20 20腹瀉腹瀉2121惡心嘔吐惡心嘔吐2222眼花眼花 23 23耳鳴耳鳴 24 24乳房脹痛乳房脹痛 25 25其他其他 . . / / / / / / / / / /一一般般狀狀況況體體

20、溫溫脈脈 率率次次/ /分鐘分鐘呼吸頻率呼吸頻率次次/ /分鐘分鐘血血 壓壓左左 側(cè)側(cè)/ mmHg/ mmHg右右 側(cè)側(cè)/ mmHg/ mmHg身身 高高cmcm體體 重重kgkg腰腰 圍圍cmcm體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)臀臀 圍圍cmcm腰臀圍比值腰臀圍比值老年人老年人認(rèn)知功能認(rèn)知功能* *1 1粗篩陰性粗篩陰性2 2粗篩陽(yáng)性，粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 . . 老年人老年人情感狀態(tài)情感狀態(tài)* *1 1粗篩陰性粗篩陰性2 2粗篩陽(yáng)性，粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 . . （下接續(xù)表）健康體檢表生生活活方方式式體育鍛煉體育鍛煉鍛煉頻率鍛煉頻

21、率1 1每天每天 2 2每周一次以上每周一次以上 3 3偶爾偶爾 4 4不鍛煉不鍛煉每次鍛煉時(shí)間每次鍛煉時(shí)間分鐘分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 年年鍛煉方式鍛煉方式飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣1 1葷素均衡葷素均衡 2 2葷食為主葷食為主 3 3素食為主素食為主 4 4嗜鹽嗜鹽 5 5嗜油嗜油 6 6嗜糖嗜糖/ / /吸煙情況吸煙情況吸煙狀況吸煙狀況1 1從不吸煙從不吸煙2 2已戒煙已戒煙 3 3吸煙吸煙 日吸煙量日吸煙量平均平均 支支開始吸煙年齡開始吸煙年齡 歲歲戒煙年齡戒煙年齡 歲歲飲酒情況飲酒情況飲酒頻率飲酒頻率1 1從不從不 2 2偶爾偶爾 3 3經(jīng)常經(jīng)常 4 4每天每天 日飲酒量日飲酒量平均平均

22、兩兩是否戒酒是否戒酒1 1未戒酒未戒酒 2 2已戒酒，戒酒年齡：已戒酒，戒酒年齡： 歲歲 開始飲酒年齡開始飲酒年齡 歲歲近一年內(nèi)是否曾醉酒近一年內(nèi)是否曾醉酒1 1是是 2 2否否 飲酒種類飲酒種類1 1白酒白酒 2 2啤酒啤酒 3 3紅酒紅酒 4 4黃酒黃酒 其他其他 . . / /職業(yè)暴露職業(yè)暴露情情 況況1 1無(wú)無(wú) 2 2有（具體職業(yè)有（具體職業(yè) 從業(yè)時(shí)間從業(yè)時(shí)間 年）年） 化學(xué)化學(xué)品品 . . 防護(hù)措施防護(hù)措施1 1無(wú)無(wú) 2 2有有 . . 毒物種類毒物種類 毒毒 物物 . . 防護(hù)措施防護(hù)措施1 1無(wú)無(wú) 2 2有有 . . 射射 線線 . . 防護(hù)措施防護(hù)措施1 1無(wú)無(wú) 2 2有有 .

23、 . （下接續(xù)表）（接上表）健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）臟臟器器功功能能口口 腔腔口唇口唇 1 1紅潤(rùn)紅潤(rùn) 2 2蒼白蒼白 3 3發(fā)干發(fā)干 4 4皸裂皸裂 5 5皰疹皰疹齒列齒列 1 1正常正常 2 2缺齒缺齒 3 3齲齒齲齒 4 4義齒義齒( (假牙假牙) )咽部咽部 1 1無(wú)充血無(wú)充血 2 2充血充血 3 3淋巴濾泡增生淋巴濾泡增生視視 力力左眼左眼 右眼右眼 （矯正視力：左眼（矯正視力：左眼 右眼右眼 ）聽聽 力力1 1聽見(jiàn)聽見(jiàn) 2 2聽不清或無(wú)法聽見(jiàn)聽不清或無(wú)法聽見(jiàn)運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)功能1 1可順利完成可順利完成 2 2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作查查體體皮皮

24、 膚膚1 1正常正常2 2潮紅潮紅3 3蒼白蒼白4 4發(fā)紺發(fā)紺5 5黃染黃染 6 6色素沉著色素沉著7 7其他其他 . . 鞏鞏 膜膜1 1 正常正常 2 2 黃染黃染 3 3 充血充血 4 4其他其他 . . 淋巴結(jié)淋巴結(jié)1 1未觸及未觸及 2 2鎖骨上鎖骨上 3 3腋窩腋窩 4 4其他其他 . . 肺肺桶狀胸：桶狀胸：1 1否否2 2是是呼吸音：呼吸音：1 1正常正常 2 2異常異常 . . 羅羅 音：音：1 1無(wú)無(wú) 2 2干羅音干羅音 3 3濕羅音濕羅音 4 4其他其他 . . 心 臟心率心率 次次/ /分鐘分鐘 心律：心律：1 1齊齊 2 2不齊不齊 3 3絕對(duì)不齊絕對(duì)不齊雜音：雜音：

25、1 1無(wú)無(wú) 2 2有有 . . 健康體檢表查體腹腹 部部壓痛：壓痛：1 1無(wú)無(wú) 2 2有有 . . 包塊：包塊：1 1無(wú)無(wú) 2 2有有 . . 肝大：肝大：1 1無(wú)無(wú) 2 2有有 . . 脾大：脾大：1 1無(wú)無(wú) 2 2有有 . . 移動(dòng)性濁音：移動(dòng)性濁音：1 1無(wú)無(wú) 2 2有有 . . 下肢水腫下肢水腫1 1無(wú)無(wú) 2 2單側(cè)單側(cè) 3 3雙側(cè)不對(duì)稱雙側(cè)不對(duì)稱 4 4雙側(cè)對(duì)稱雙側(cè)對(duì)稱 足背動(dòng)脈搏動(dòng)足背動(dòng)脈搏動(dòng)1 1未觸及未觸及2 2觸及雙側(cè)對(duì)稱觸及雙側(cè)對(duì)稱3 3觸及左側(cè)弱或消失觸及左側(cè)弱或消失4 4觸及右側(cè)弱或消失觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診肛門指診* *1 1未及異常未及異常2 2 觸痛觸痛 3

26、3包塊包塊 4 4前列腺異常前列腺異常 5 5其他其他 . . 乳乳 腺腺* *1 1未見(jiàn)異常未見(jiàn)異常2 2乳房切除乳房切除 3 3異常泌乳異常泌乳4 4乳腺包塊乳腺包塊5 5其他其他 / / / /婦科婦科外陰外陰* *1 1未見(jiàn)異常未見(jiàn)異常2 2異常異常 . . 陰道陰道* *1 1未見(jiàn)異常未見(jiàn)異常2 2異常異常 . . 宮頸宮頸* *1 1未見(jiàn)異常未見(jiàn)異常2 2異常異常 . . 宮體宮體* *1 1未見(jiàn)異常未見(jiàn)異常2 2異常異常 . . 附件附件* *1 1未見(jiàn)異常未見(jiàn)異常2 2異常異常 . . 其其 他他* *（下接續(xù)表）（接上表）健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）輔輔助助檢檢查查空腹血

27、糖空腹血糖* *_mmol/L _mmol/L 或或 _mg/dL_mg/dL血常規(guī)血常規(guī)* *血紅蛋白血紅蛋白_g/L _g/L 白細(xì)胞白細(xì)胞_/L _/L 血小板血小板_/L _/L 其他其他_尿常規(guī)尿常規(guī)* *尿蛋白尿蛋白_尿糖尿糖_尿酮體尿酮體_尿潛血尿潛血_其他其他_尿微量白蛋白尿微量白蛋白* *_mg/dL_mg/dL大便潛血大便潛血* *1 1陰性陰性 2 2陽(yáng)性陽(yáng)性 肝功能肝功能* *血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/LU/L白蛋白白蛋白 g/L g/L 總膽紅素總膽紅素 mol/Lmol/L結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 mol/L mol

28、/L 腎功能腎功能* *血清肌酐血清肌酐 mol/L mol/L 血尿素氮血尿素氮 mmol/L mmol/L 血鉀濃度血鉀濃度 mmol/L mmol/L 血鈉濃度血鈉濃度 mmol/Lmmol/L血血 脂脂總膽固醇總膽固醇 . . mmol/L mmol/L 甘油三酯甘油三酯 . . mmol/Lmmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇血清低密度脂蛋白膽固醇 . . mmol/Lmmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇血清高密度脂蛋白膽固醇 . . mmol/Lmmol/L糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白* * % %健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）輔輔助助檢檢查查乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原* *1 1

29、陰性陰性 2 2陽(yáng)性陽(yáng)性 眼眼 底底* *1 1正常正常 2 2異常異常 . . 心電圖心電圖* *1 1正常正常 2 2異常異常 . . 胸部胸部X X線片線片* *1 1正常正常 2 2異常異常 . . B B 超超* *1 1正常正常 2 2異常異常 . . 宮頸涂片宮頸涂片* *1 1正常正常 2 2異常異常 . . 其其 他他* *中中醫(yī)醫(yī)體體質(zhì)質(zhì)辨辨識(shí)識(shí)* *平和質(zhì)平和質(zhì)1 1是是 2 2基本是基本是 氣虛質(zhì)氣虛質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 陽(yáng)虛質(zhì)陽(yáng)虛質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 陰虛質(zhì)陰虛質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 痰濕質(zhì)痰濕質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 濕熱質(zhì)

30、濕熱質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 血瘀質(zhì)血瘀質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 氣郁質(zhì)氣郁質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 特秉質(zhì)特秉質(zhì)1 1是是 2 2傾向是傾向是 健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）現(xiàn)現(xiàn)存存主主要要健健康康問(wèn)問(wèn)題題腦血管疾病腦血管疾病1 1未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 2 2缺血性卒中缺血性卒中 3 3腦出血腦出血 4 4蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 5 5短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 6 6其他其他 . . / / / / /腎臟疾病腎臟疾病1 1未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 2 2糖尿病腎病糖尿病腎病 3 3腎功能衰竭腎功能衰竭 4 4急性腎炎急性腎炎 5 5慢性腎炎慢性腎炎 6 6其他其他 .

31、. / / / / /心臟疾病心臟疾病1 1未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 2 2心肌梗死心肌梗死 3 3心絞痛心絞痛 4 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5 5充血性心力衰竭充血性心力衰竭6 6 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛 7 7其他其他 . . / / / / /血管疾病血管疾病1 1未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 2 2夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤 3 3動(dòng)脈閉塞性疾病動(dòng)脈閉塞性疾病 4 4其他其他 . . / / /眼部疾病眼部疾病1 1未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 2 2視網(wǎng)膜出血或滲出視網(wǎng)膜出血或滲出 3 3視乳頭水腫視乳頭水腫 4 4白內(nèi)障白內(nèi)障5 5其他其他 . . / / /神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病1 1未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 2 2有有 . .

32、 其他系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病1 1未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 2 2有有 . . 住住院院治治療療情情況況住院史住院史入入/ /出院日期出院日期原原 因因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)病案號(hào)/ / /家庭病床史家庭病床史建建/ /撤床日期撤床日期原原 因因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)病案號(hào)/ / /健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）主要主要用藥用藥情況情況藥物名稱藥物名稱用法用法用量用量用藥時(shí)間用藥時(shí)間服藥依從性服藥依從性1 1規(guī)律規(guī)律2 2間斷間斷3 3不服藥不服藥1 12 23 34 45 56 6非免非免疫規(guī)劃預(yù)疫規(guī)劃預(yù)防接種史防接種史名稱名稱接種日期接種日期接種機(jī)構(gòu)接種機(jī)構(gòu)1 12 23 3健康體檢表

33、（接上表）健康健康評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)1 1體檢無(wú)異常體檢無(wú)異常 2 2有異常有異常 異常異常1 1 . . 異常異常2 2 . . 異常異常3 3 . . 異常異常4 4 . . 健健康康指指導(dǎo)導(dǎo)1 1定期隨訪定期隨訪 2 2納入慢性病患者健康管理納入慢性病患者健康管理3 3建議復(fù)查建議復(fù)查4 4建議轉(zhuǎn)診建議轉(zhuǎn)診 / / / /危險(xiǎn)因素控制：危險(xiǎn)因素控制： / / / / / / 1 1戒煙戒煙 2 2健康飲酒健康飲酒 3 3飲食飲食 4 4鍛煉鍛煉5 5減體重（目標(biāo)減體重（目標(biāo) ） 6 6建議疫苗接種建議疫苗接種 . . 7 7其他其他 . . 健康體檢表的內(nèi)容v一般健康檢查v生活方式v健康狀況v疾病

34、用藥情況v健康評(píng)價(jià)等一般狀況一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg 右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)25BMI18（BMI體重Kg身高M(jìn)2）臀 圍cm腰臀圍比值男性 正常值:0.85-0.9女性 正常值:0.75-0.8 老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 體質(zhì)指數(shù)（BMI指數(shù)）v體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI） 是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。v主要用于統(tǒng)計(jì)用途

35、，當(dāng)我們需要比較及分析一個(gè)人的體重對(duì)于不同高度的人所帶來(lái)的健康影響時(shí)， BMI是一個(gè)中立而可靠的指標(biāo) 中國(guó)成年人身體質(zhì)量指數(shù)中國(guó)成年人身體質(zhì)量指數(shù) v輕體重：BMI18.5v健康體重：18.5BMI24v超重：24BMI28v肥胖：BMI28v最理想的體重指數(shù)是22為什么測(cè)左右血壓？v正常人左右血壓有510mmHg的差別，多是主力手較高v一些疾病可導(dǎo)致左右血壓差別，如主動(dòng)脈夾層B型，左上肢血壓可明顯低于右上肢v大動(dòng)脈炎，患側(cè)血壓低于健側(cè)生活方式生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式填表時(shí)注意：體現(xiàn)體育鍛煉意識(shí)，表現(xiàn)體育鍛煉行動(dòng)，達(dá)

36、到一定鍛煉效果飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天（白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩 ） 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 （折合相當(dāng)于白酒“兩” ） /職業(yè)暴露情 況1無(wú) 2有（具體職業(yè) 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 化學(xué)品 防護(hù)措施1無(wú) 2有 毒 物 防護(hù)措施1無(wú) 2有 射 線 防護(hù)措施1無(wú) 2有 平

37、衡膳食v底層谷物為300500g/日v第二層蔬菜和水果為400500g/日和100200g/日v第三層動(dòng)物性食品（含蛋）125200g/日v第四層：奶、豆類100150g/日v第五層：油脂類25g/日臟器功能口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)臟器功能口 腔咽部 1無(wú)充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見(jiàn) 2聽不清或無(wú)法聽見(jiàn)運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作右上第二切牙缺失的描敘 缺齒 2健康體檢表查體皮 膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染 6色素沉著7其他 鞏 膜1 正常 2 黃

38、染 3 充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無(wú) 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú) 2有 腹 部壓痛：1無(wú) 2有 包塊：1無(wú) 2有 肝大：1無(wú) 2有 脾大：1無(wú) 2有 移動(dòng)性濁音：1無(wú) 2有 下肢水腫1無(wú) 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)對(duì)稱 足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診*1未及異常2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺*1未見(jiàn)異常2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊5其他 /婦科外陰*1未見(jiàn)異常 2異常 陰道*1未

39、見(jiàn)異常 2異常 宮頸*1未見(jiàn)異常 2異常 宮體*1未見(jiàn)異常 2異常 附件*1未見(jiàn)異常 2異常 其 他*輔助檢查（一）輔助檢查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_/L 血小板_/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽(yáng)性 肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L輔助檢查（二）血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol

40、/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽(yáng)性 眼 底*1正常 2異常 心電圖*1正常 2異常 胸部X線片*1正常 2異常 B 超*1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是 2傾向是 陽(yáng)虛質(zhì)1是 2傾向是 陰虛質(zhì)1是 2傾向是 痰濕質(zhì)1是 2傾向是 濕熱質(zhì)是 1是 2傾向是 血瘀質(zhì)1是 2傾向是 氣郁質(zhì)1是 2傾向是 特秉質(zhì)1是 2傾向健康問(wèn)題現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他

41、/腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 住院治療情況住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/主要用藥情況主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非計(jì)劃免疫情況非免疫規(guī)

42、劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)健康評(píng)價(jià) 1體檢無(wú)異常 2有異常 異常1 ， 異常2 ， 異常3 ， 異常4 ， 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診/危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標(biāo) ） 6建議疫苗接種 7其他 接診記錄表接診記錄表姓名：姓名： 編號(hào)編號(hào)- -就診者的主觀資料：就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：就診者的客觀資料：評(píng)估：評(píng)估：處置計(jì)劃：處置計(jì)劃： 醫(yī)生簽字：醫(yī)生簽字： 接診日期：接診日期： 年年 月月 日日接診記錄表填表說(shuō)明填表說(shuō)明 1 1本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢本表供居民

43、由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。填寫。 2 2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。生服務(wù)要求等。 3 3就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。影像檢查等結(jié)果。 4 4評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。印象、疾病診斷或健康

44、問(wèn)題評(píng)估。 5 5處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì) 劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。會(huì)診記錄表會(huì)診記錄表 姓名：姓名： 編號(hào)編號(hào)- -會(huì)診原因：會(huì)診原因：會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 責(zé)任醫(yī)生：責(zé)任醫(yī)生： . . 會(huì)診日期：會(huì)診日期： 年年 月月 日日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字會(huì)診醫(yī)生簽字 會(huì)診記錄表填表說(shuō)明填表說(shuō)明 1 1本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。 2 2會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會(huì)診的會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患

45、者需會(huì)診的主要情況。主要情況。 3 3會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫會(huì)診醫(yī)生的主會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。 4 4會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來(lái)醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。名稱，然后在同一行依次簽署姓名。 雙向轉(zhuǎn)診單雙向轉(zhuǎn)診單- 存存 根根 患者姓名患者姓名 性別性別 年齡年齡 檔案編號(hào)檔案編號(hào) . . 家庭住址家庭住址 聯(lián)系電話聯(lián)系電話 . . 于于

46、 年年 月月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位單位 科室科室 接診醫(yī)生。接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年年 月月 日日- 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：（機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者現(xiàn)有患者 性別性別 年齡年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。單位，請(qǐng)予以接診。 初步印象：初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史：主要既往史： 治療經(jīng)過(guò)：治療經(jīng)過(guò)： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話：聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）（機(jī)構(gòu)名稱） 年年 月月 日日-雙向轉(zhuǎn)診表填表說(shuō)明填表說(shuō)明 1 1本表供

47、居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2 2初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。出的初步判斷。 3 3主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。臨床問(wèn)題。 4 4主要既往史：患者既往存在的主要疾主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。病史。 5 5治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。要診治措施。雙向轉(zhuǎn)診表 存存 根根 患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（

48、簽字）： 年 月 日- 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號(hào) . 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診表填表說(shuō)明填表說(shuō)明 1 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2 2主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。主要結(jié)果。 3 3治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。要診治措施。 4 4康復(fù)建議：填

49、寫經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡姓名姓名性別性別出生日期出生日期年年 月月 日日健康檔案編號(hào)健康檔案編號(hào)- -ABOABO血型血型A A B B O O ABABRHRH血型血型RhRh陰性陰性 RhRh陽(yáng)性陽(yáng)性 不詳不詳慢性病患病情況：慢性病患病情況：無(wú)無(wú) 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 腦卒中腦卒中 冠心病冠心病 哮喘哮喘 其他疾病其他疾病 . . 過(guò)敏史：過(guò)敏史：（正面）（正面）（反面）（反面）家庭住址家庭住址家庭電話家庭電話緊急情況聯(lián)系人緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電

50、話聯(lián)系人電話建檔機(jī)構(gòu)名稱建檔機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話聯(lián)系電話責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系電話聯(lián)系電話其他說(shuō)明：其他說(shuō)明：居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡填表說(shuō)明填表說(shuō)明 1 1居民健康檔案信息卡為正反兩面，根居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目據(jù)居民信息如實(shí)填寫，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫內(nèi)容一致。的填寫內(nèi)容一致。 2 2過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫明過(guò)敏（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫明過(guò)

51、敏物質(zhì)名稱。物質(zhì)名稱。居 民 健 康 檔 案 封 面居 民 健 康 檔 案 封 面編號(hào)編號(hào)- 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱： 建檔單位： 建 檔 人：責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日填表的基本要求（一）v檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆v字跡要清楚,書寫要工整v數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫v數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò), 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改 填表的基本要求（二）v凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字v對(duì)各類表單中沒(méi)有備選答案的

52、項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫 v選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫與“其他”或者是“異?！边x項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字 填表的基本要求（三）v涉及到疾病診斷名稱時(shí)，疾病名稱應(yīng)遵循國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí)，應(yīng)遵循中醫(yī)病證分類與代碼(GB/T156571995，TCD) 國(guó)際疾病分類vICD（international classification of diseases） v1853年在布魯塞爾召開的國(guó)際統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)議上，提出并制定了在全世界范圍內(nèi)使用的疾病分類統(tǒng)一名稱

53、v1981年1月WHO在我國(guó)建立了國(guó)際疾病分類合作中心v1989年國(guó)際疾病分類進(jìn)行了第十次修訂v目前我國(guó)普遍使用的是第十版，即ICD10 v各種疾病國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)名稱都有v有的很怪：宗教儀式的包皮切除術(shù)v有的很通俗：醉酒、飲酒過(guò)量（圖）泰國(guó)：佛教割禮居民健康檔案編碼 v統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，v以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ) v第一段為6位數(shù)字，表示縣以及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼(GB2260)；v第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級(jí)行政區(qū)劃，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則(GB/T10114-2003)；v第三段為3位數(shù)字，表示村(居)民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；v第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。河南省410000 v410100 鄭州市 410101 市轄區(qū)410102 中原區(qū)410103 二七區(qū) 410104 管城回族區(qū)410105 金水區(qū)410106 上街區(qū) 410108 邙山區(qū)410122 中牟縣