血管通路遠期并發(fā)癥及其處理

1、血管通路遠期并發(fā)癥及其處理江蘇省人民醫(yī)院老年腎科2012-12-23 血管通路是維持性血液透析患者的生命線 血透患者的長期存活使血管通路的并發(fā)癥逐年增加，費用逐漸上漲 定期監(jiān)測血管通路，評估其功能具有重要意義血液透析血管通路臨時臨時永久永久半永久半永久血管通路的主要分類帶滌綸套長期性中心靜脈留置導管半永久性血管通路 永久性血管通路永久性血管通路 自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)移植物動靜脈內(nèi)瘺(GAVF) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 積極預(yù)防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的處理 血管狹窄和血流量不足 血管瘤和移植物變性 其他并發(fā)癥 積極預(yù)防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的處理 血管狹窄和血流量不足

2、血管瘤和移植物變性 其他并發(fā)癥局部感染菌血癥自體動靜脈 內(nèi)瘺（AVF）1%4%移植動靜脈 內(nèi)瘺（GAVF）11%20%導管感染率取決于時間！導管感染率取決于時間！導管出口局部感染： 局部消毒； 更換敷料； 口服抗生素隧道感染： 除局部處理外，應(yīng)靜脈抗生素，根據(jù)分泌物培養(yǎng)調(diào)整； 有效抗生素治療2周后，若控制感染、保留導管； 若無效，拔除導管，并繼續(xù)使用敏感抗生素治療1周 導管相關(guān)性菌血癥和內(nèi)瘺感染，無論有無全身癥狀或體征，均應(yīng)予靜脈抗生素治療導管相關(guān)性菌血癥導管相關(guān)性菌血癥AVFAVF感染感染GAVFGAVF感染感染抗生素抗葡萄球菌、鏈球菌萬古霉素+氨基糖甙類/青霉素類藥物廣譜抗生素（G+和G-

3、）療程2-3周6周-u局部抗生素u65%可控制感染而保留導管u有持續(xù)發(fā)熱、復查血培養(yǎng)陽性者可拔除導管u血培養(yǎng)陰性48小時以上要考慮重新置管u抗感染多能控制，少數(shù)需外科干預(yù)u切除感染瘺管后，再行自體靜脈移植吻合/切除近端再次吻合u表面感染可切開引流u深部感染則需手術(shù)探查、完全切除感染的移植物KDOQI 2006KDOQI 2006 積極預(yù)防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的處理 血管狹窄和血流量不足 血管瘤和移植物變性 其他并發(fā)癥 導管功能不良/血栓形成 內(nèi)瘺血栓形成 導管功能不良/血栓形成 內(nèi)瘺血栓形成u 來自患者本身的 高脂血癥、血色素過高等高脂血癥、血色素過高等u 來自醫(yī)務(wù)工作者的 導

4、管使用、清潔、抗凝等導管使用、清潔、抗凝等u 來自導管自身的 材料、工藝、血流動力學設(shè)計等材料、工藝、血流動力學設(shè)計等半永久導管血栓形成原因 導管頭部血栓 管腔內(nèi)血栓 中心靜脈附壁血栓 纖維蛋白鞘血栓形成部位去除全身高凝狀態(tài)抗凝藥物用量調(diào)整解除管路扭曲受損溶栓成功失敗對導管行造影檢查導管纖維鞘剝離術(shù)殘余血栓取出術(shù)處理思路處理思路 導管功能不良/血栓形成 內(nèi)瘺血栓形成 血管內(nèi)徑細 吻合血管扭曲 血栓性靜脈炎 糖尿病血管病變 血液高凝狀態(tài) 透析后低血壓 穿刺后血腫形成 透析后按壓不當原因內(nèi)瘺血栓形成的診斷標準 震顫減弱甚至消失 聽診血管雜音減弱甚至消失 B超血流慢或無血流信號處理方法 溶栓 侵入性

5、的血管內(nèi)溶栓（X線下將導管插入血栓部位溶栓） 取栓 Fogarty導管取栓 手術(shù)切開取栓溶栓方法 總量5-60萬 一般先在30min內(nèi)推入10萬IU（10ml），再50萬IU以2-5萬IU/h泵入 溶劑速度15-20ml/h為宜 摸到血栓處，以針尖觸到栓體為度 這樣有利于尿激酶與栓體充分作用，產(chǎn)生較好溶栓效果 尿激酶用量及速度進針位置 單針法：針尖指向內(nèi)瘺側(cè)，30分鐘推完，再泵，如內(nèi)瘺處局部壓力大造成疼痛，可換用靜脈端血栓上方2cm處進針，針尖指向內(nèi)瘺側(cè) 雙針法：血栓靜脈側(cè)用穿刺針朝血栓方向進針，動脈端用普通注射針頭朝血栓方向進針進針方向：單針法、雙針法進針方向：單針法、雙針法 嚴重肝腎疾病

6、未控制的嚴重高血壓 半月內(nèi)有活動性出血 近期較大手術(shù)溶栓禁忌證內(nèi)瘺無雜音無震顫超聲未見連續(xù)的血流通過內(nèi)瘺處可及血管雜音，超聲有連續(xù)的血流通過，但透析時內(nèi)瘺血流量在150ml/min以下內(nèi)瘺雜音增強震顫增強超聲見內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180ml/min以上溶栓成功診斷標準溶栓失敗診斷標準溶栓終止條件 成功 72小時仍未成功 穿刺點出血或血腫 全身出血（如消化道、皮膚淤斑、牙齦出血） 血漿纖維蛋白原1.5g/LFogartyFogarty導管取栓導管取栓 GAVF血栓形成： 自身血管條件差 吻合口內(nèi)膜增生 縫合不當 手術(shù)對位不良 移植血管內(nèi)瘺流出道狹窄 積極預(yù)防和

7、控制血管通路感染 血管通路血栓形成的處理 血管狹窄和血流量不足 血管瘤和移植物變性 其他并發(fā)癥 導管相關(guān)的狹窄血透患者中發(fā)生率可達25%-40%鎖骨下靜脈狹窄（40%-50%）高于頸內(nèi)靜脈狹窄發(fā)生率（40-10%）鎖骨下靜脈置管24-48小時靜脈造影顯示50%的患者發(fā)生血栓 內(nèi)瘺的狹窄 A 右上肢腫脹，伴上肢、胸壁及腋部淺靜脈迂曲、擴張 B 術(shù)前雙側(cè)上肢對比 A 右側(cè)鎖骨下靜脈匯入頭臂靜脈處狹窄程度約90%； B 引入支架，于狹窄處釋放（圖2B）； C 再造影見右側(cè)鎖骨下靜脈血流通暢，支架展開充分，位置良好 A 手術(shù)后第2天； B 手術(shù)后第9天（出院前） 透析中靜脈壓增高超聲下血流量減少血管造

8、影顯示血管狹窄早期發(fā)現(xiàn)及時處理雜音減弱或消失針孔出血時間延長血流量減慢內(nèi)瘺的狹窄觀察指標 狹窄大于50%，且伴有下列異常： 血管通路此前發(fā)生過血栓 靜脈壓增高（透析中） 血流量下降 內(nèi)瘺震顫減弱或雜音減弱 一側(cè)肢體腫脹 無法解釋的透析效率下降 下列情況需要處理內(nèi)瘺狹窄處理方法 藥物治療 PTA（血管成形術(shù)） 球囊擴張（適于長度4cm的中心性狹窄） 支架置入 外科手術(shù) 積極預(yù)防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的處理 血管狹窄和血流量不足 血管瘤和移植物變性 其他并發(fā)癥 AVF形成原因： 內(nèi)瘺表淺 穿刺不當 上臂內(nèi)瘺（血流量大） GAVF：反復定點穿刺導致移植物變性，并向血管通路皮下組織進展，

9、有時導致皮膚竇道的形成，移植物變性并發(fā)血管瘤血管瘤較小時禁止繼續(xù)在該部位穿刺彈力繃帶保護血管瘤進行性擴大損害表面皮膚進一步減少穿刺范圍切除血管瘤重新吻合血管，重建新瘺PTFE血管作旁路搭橋手術(shù)血管成形術(shù)引起瘤體破裂或移植物破裂出血 積極預(yù)防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的處理 血管狹窄和血流量不足 血管瘤和移植物變性 其他并發(fā)癥 腫脹手綜合征 竊血綜合征 充血性心衰 感染性心內(nèi)膜炎 腫脹手綜合征：u 由于回流靜脈受阻或者動脈血流壓力影響，造成肢體遠端回流障礙，出現(xiàn)手或肢體腫脹u多見于側(cè)-側(cè)吻合 早期可抬高術(shù)側(cè)肢體、握拳增加回流，減少水腫 長期或嚴重的須結(jié)扎內(nèi)瘺，更換部位重新制作處理竊血綜

10、合征 多見于側(cè)-側(cè)吻合或者端側(cè)吻合 合并糖尿病、動脈粥樣硬化缺血相關(guān)的表現(xiàn)： 肢體發(fā)涼、麻木伴疼痛、手背浮腫或紫紺，嚴重時手指末端可壞死 因動脈吻合口近心端狹窄引起：PTA （進展性全身動脈鈣化的患者除外） 高流量引起：縮小吻合口內(nèi)徑或遠端重新吻合處理王某某，60歲，右肘瘺14年，發(fā)生“竊血綜合征”，行“縮瘺”手術(shù)術(shù)前內(nèi)瘺血流量5000ml/min術(shù)后內(nèi)瘺血流量2800ml/min充血性心衰 吻合口徑大或近心部位的內(nèi)瘺，由于血流量較大，回心血流量增加，心臟負擔重，可引起充血性心衰 合并高血壓及心臟疾病、貧血等情況更易引起心衰 上臂內(nèi)瘺吻合口直徑限制在7mm以內(nèi) 一旦發(fā)生，內(nèi)瘺包扎壓迫 必要時手術(shù)縮小瘺口 反復心衰者閉瘺，改用長期導管處理