誤吸與肺部感染

1、我們必須重視的臨床問(wèn)題誤吸與肺部感染我們會(huì)遇到 75 歲，女性因腦出血、昏迷，氣管插管。手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU鼻胃管營(yíng)養(yǎng)，3天后神志轉(zhuǎn)清，準(zhǔn)備脫機(jī)拔管一次經(jīng)鼻喂養(yǎng)時(shí)，未檢查胃內(nèi)殘留量及氣囊情況，平臥位管飼營(yíng)養(yǎng)液160ml，嘔吐，氣促，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出營(yíng)養(yǎng)液，體溫39，1天后chest-x-ray：我們?cè)撊绾喂芾碓擃惒∪耍恐贫ㄖ委煵呗?？如合并肺炎，如何選擇抗生素很多時(shí)候我們可能并不注意發(fā)生過(guò)程！其實(shí)，誤吸在很多情況下在發(fā)生，我們必須重視！內(nèi)容提要誤吸與吸入性肺炎（AP）如何預(yù)防吸入性肺炎呼吸系統(tǒng)解剖及生理結(jié)構(gòu)完整，功能正常傳導(dǎo)性氣道的防御機(jī)制n物理學(xué)防御功能（氣道）u上呼吸道的過(guò)濾作用u各種反射：打噴嚏

2、、咳嗽u(píng)粘液纖毛清除系統(tǒng)（Mucociliary Clearance，MC）n細(xì)胞學(xué)防御功能（肺泡） u吞噬作用：肺泡巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞u免疫作用：IgA 呼吸道防御系統(tǒng)很多情況下會(huì)發(fā)生誤吸，但并未發(fā)生肺炎粘液纖毛清除系統(tǒng)的組成 纖毛細(xì)胞粘液層漿液層 杯狀細(xì)胞 粘液毯 漿液分泌腺：運(yùn)輸粘液毯纖毛頂端觸及粘液層每秒16次協(xié)調(diào)一致(方向、頻率)的擺動(dòng)平均清除速率為 6 mm/min每20分鐘更新一次粘液毯纖毛向前運(yùn)動(dòng)時(shí)，挺直堅(jiān)硬、動(dòng)作有力，向后運(yùn)動(dòng)時(shí)彎曲柔軟纖毛運(yùn)動(dòng)的作用，能將纖毛頂部大約2m厚的粘液層連同附著在粘液中的小顆粒異物朝著一個(gè)方向推送纖毛運(yùn)動(dòng)和纖毛清除系統(tǒng)下呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)向上，鼻粘膜

3、纖毛運(yùn)動(dòng)向后，都朝向咽部u或被吞下u或被咳嗽排出病理狀態(tài)下粘液清除系統(tǒng)的特點(diǎn)纖毛及纖毛柱狀細(xì)胞缺失，甚至鱗狀上皮化纖毛失方向性及短纖毛再生杯狀細(xì)胞增多，粘液過(guò)度分泌粘液粘稠度改變繼發(fā)性氣道炎癥時(shí)上述損傷通常是局部和可逆轉(zhuǎn)的Data:Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000;54(3):309-16正 常 異 常誤吸性肺損傷發(fā)病機(jī)理鹽酸相關(guān)的直接性肺損傷鹽酸吸入引起的繼發(fā)性肺損傷顆粒相關(guān)的誤吸性肺損傷 細(xì)菌相關(guān)的誤吸性肺損傷血液相關(guān)的誤吸性肺損傷誤吸綜合征誤吸可導(dǎo)致數(shù)種肺部綜合征n誤吸性肺炎（吸入口咽部帶致病菌的分泌物）n門德?tīng)査删C合征（吸入酸性胃內(nèi)容物）n氣道梗阻n肺膿

4、腫n外源性脂樣肺炎n慢性間質(zhì)性纖維化Mendelson迅速恢復(fù)型急性呼吸窘迫綜合征型合并細(xì)菌感染型，病死率為30%50%Mendelson，門德?tīng)査删C合征90歲女性，左股骨頸骨折術(shù)后轉(zhuǎn)回普通病房，膽石癥、膽囊炎史誤吸前誤吸后PH=22月13日凌晨3時(shí)，腹脹未重視u呼吸急促u心動(dòng)過(guò)速u發(fā)紺u支氣管痙攣u發(fā)熱u紅色泡沫狀痰uX線：兩側(cè)肺下葉浸潤(rùn)uSpO2 ：低氧血癥65% uABG：低氧血癥65%誤吸第2天急性呼吸窘迫綜合征型慢性間質(zhì)性纖維化吸入性肺炎吸入性肺炎合并ARDS，感染性休克男，52歲。因“胸悶、氣急一天”于2013-11-12入院診斷：重癥肺炎（吸入性），ARDS，感染性休克，MODS

5、Tn-I 陽(yáng)性；LDH 350 IU/L;CK 959IU/L;CK-MB 60IU/L;PCT50ng/ml去甲腎上腺素針2ug/ug/min，多巴酚丁胺針3ug/ug/min ，PICCO：吸入性肺炎傳統(tǒng)、狹義定義有顯而易見(jiàn)的吸入過(guò)程及明確的吸入物 吸入性肺炎(aspiration pneumonitis) 系吸入酸性物質(zhì)、動(dòng)物脂肪如食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳?xì)浠衔锖?，引起的化學(xué)性肺炎有害氣體(硝酸)淹溺羊水、乳汁燃油(耕田)造影劑外源性吸入口咽物胃反流嘔吐物內(nèi)源性吸入HAPAspiration（吸入）Colonization（定植）AP主要機(jī)制細(xì)菌進(jìn)入呼吸道n吸入：微

6、量(0.01ml)，吸入口咽部定植細(xì)菌、污染的氣霧劑n誤吸胃內(nèi)容物：正常睡眠(45%)，吞咽反射障礙(昏迷70)n機(jī)械通氣：引流不暢，插管氣囊，濕化器及管道污染AP發(fā)病機(jī)制吸入性肺炎外源或內(nèi)源性顯性吸入性肺炎：典型吸入性肺炎內(nèi)源性隱秘性吸入引發(fā)HAP：吸入為機(jī)制的HAPCommon Sources of VAP Pathogens:q Aspirationq Intubation Procedureq Biofilm Formationq Contaminated Secretionsq Contaminated respiratory equipment微吸入菌量大病因強(qiáng)HAP防御機(jī)制破壞n

7、宿主因素：基礎(chǔ)疾病(COPD、營(yíng)養(yǎng)不良、口腔感染、吸煙、高齡、糖尿病、昏迷、長(zhǎng)期臥床等)n醫(yī)源性因素：u醫(yī)護(hù)人員手及手套污染u呼吸機(jī)治療：設(shè)備污染、吸痰損傷及污染u鎮(zhèn)靜劑使用：誤吸增加u糖皮質(zhì)激素：免疫抑制u制酸劑：胃液pH值u鼻飼過(guò)量致返流u抗生素使用不當(dāng)：菌群失調(diào)、耐藥菌u手術(shù)、創(chuàng)傷、ALI、ARDSu麻醉、輸血、輸液、胸腹帶 發(fā)病機(jī)制誤吸的嚴(yán)重性：肺部損傷占急性期卒中相關(guān)死亡的34%卒中后第一個(gè)月內(nèi)死亡的第三大原因接受經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的吞咽障礙患者最常見(jiàn)的死因之一ARDS的重要病因之一(約占25) VAP中，34是由于胃內(nèi)容物或口咽分泌物的誤吸引起術(shù)后致死性肺炎的主要發(fā)病原因 誤吸所致

8、肺炎是一個(gè)嚴(yán)峻的臨床問(wèn)題！吞咽困難造成72% 的住院誤吸性肺炎吞咽困難及誤吸是誤吸性肺炎最重要的危險(xiǎn)因素誤吸是吞咽困難的常見(jiàn)并發(fā)癥J Am Geriatr Soc 2006 Feb;54(2):296 吞咽困難與誤吸牙斑菌定植與 HAP 關(guān)系牙斑菌定植牙斑菌定植 無(wú)牙斑菌定植無(wú)牙斑菌定植Charlson指數(shù)指數(shù)ADL評(píng)分評(píng)分牙數(shù)牙數(shù)菌斑指數(shù)菌斑指數(shù)HAP%*2.92.9141411.811.82.42.436362.82.811.311.310.910.91.81.819190 05 51010151520202525303035354040El-solh AA et al. Chest.20

9、04:1575*建立人工氣道的危重病人An important contributing factor to the development of VAP is gross- or micro-aspiration of oropharyngealorganisms into the distal bronchi.導(dǎo)致VAP的一個(gè)重要原因是大量或微量的口咽部微生物進(jìn)入到遠(yuǎn)端支氣管J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8原先關(guān)注點(diǎn)是作為肺炎來(lái)源的胃部n床頭抬高 (HOB)n預(yù)防消化性潰瘍鼻腔 (?皮膚) 定植的MRSA成為VAP病原菌的來(lái)源，常被忽視呼吸機(jī)“干預(yù)

10、體系”和MRSA所致VAP誤吸性肺炎的危險(xiǎn)因素吞咽困難 意識(shí)喪失過(guò)度鎮(zhèn)靜反復(fù)嘔吐 COPD牙菌斑 J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9, A27胃食管返流、誤吸咳嗽反射減弱口腔定植菌的負(fù)荷量大機(jī)體防御機(jī)制低下氣管插管拔出后上氣道塌陷危重病人更易發(fā)生誤吸性肺炎 仰臥位，胃動(dòng)力減弱，鼻胃管，氣管插管拔出后疑有吞咽困難的臨床征象Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336分泌物控制困難流涎或食物從口中淌下吞咽起始延遲吞咽之前、過(guò)程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳吞咽后嗓音濕潤(rùn)執(zhí)行吞咽動(dòng)作后甲狀軟骨/咽部提升水平減少或不提升一口食

11、物需多次吞咽食物或液體從鼻中泄漏口腔隱藏食物進(jìn)食頻率緩慢或非?？斐酝觑埖臅r(shí)間顯著延長(zhǎng)吞咽時(shí)頭頸部姿勢(shì)異常吞咽疼痛口腔/咽喉感覺(jué)減弱誤吸性肺炎的放射學(xué)表現(xiàn)臥位患者發(fā)生的AP，最常見(jiàn)的病變部位是n上葉的后段n下葉的尖段半臥位或坐位患者的AP，最常見(jiàn)的病變部位是n下葉的基底段這些病變?nèi)绻恢委煟?可能在肺內(nèi)形成腔洞或膿腫臨床表現(xiàn)n通常表現(xiàn)為急性肺炎過(guò)程n類似于典型的社區(qū)獲得性肺炎n通常誤吸性肺炎發(fā)生比較隱匿診斷n患者存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)n特征性肺段出現(xiàn)放射學(xué)改變正規(guī)的吞咽困難篩選/管理可降低肺炎的發(fā)生率鼻胃管似乎不能預(yù)防誤吸性肺炎我們的注意點(diǎn)誤吸干預(yù)對(duì)預(yù)后的影響86%Janet Low, Christine

12、 Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127誤吸的癥狀、體征和預(yù)后取決于吸人物的種類和容量，以及有關(guān)的臨床狀況和治療措施，死亡率高達(dá)4060 39.5%誤吸的評(píng)估咳嗽和咽反射不是可靠的評(píng)估手段全面吞咽功能評(píng)估是評(píng)估誤吸的可靠手段（包括電視透視檢查或者纖維內(nèi)鏡評(píng)估）專業(yè)評(píng)估人員進(jìn)行評(píng)估棉簽刺激咽喉壁誤吸的預(yù)防和治療 短期鼻飼 口腔清潔 半臥位

13、避免鎮(zhèn)靜劑 洗手 疫苗 BIPAP和CPAP糾正上氣道塌陷 急性大量誤吸導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難 肺葉灌洗 全肺灌洗誤吸的治療對(duì)吞咽障礙進(jìn)行治療n改進(jìn)食物性狀（軟食或者糊狀食物）n采用代償性吞咽方法（低頭或轉(zhuǎn)頭）n功能鍛煉（康復(fù)治療）n如果對(duì)糊狀食物有持續(xù)誤吸管飼飲食吸入性肺炎以混合感染為主Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167(12) ,16501654, 2003病原菌比例 (%)95例嚴(yán)重誤吸性肺炎的住院老年患者67種病原體牙斑菌與 BALF 病原菌的一致性金葡菌大腸桿菌銅綠假單胞菌El-solh AA et al. Che

14、st.2004:1575誤吸性肺炎的藥物預(yù)防證據(jù)有限系統(tǒng)綜述n17 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)n8個(gè)試驗(yàn)滿足入選標(biāo)準(zhǔn)n金剛烷胺和西洛他唑(抗凝血藥)可能具有預(yù)防作用，但后者可引起過(guò)度出血J Am Geriatr Soc 2003 Jul;51(7):1018J Am Geriatr Soc 2005 May;53(5):824誤吸性肺炎的預(yù)防正規(guī)的吞咽困難篩選/管理可降低肺炎的發(fā)生率鼻胃管似乎不能預(yù)防誤吸性肺炎n122出院吞咽困難患者n31%的鼻胃管和10%的經(jīng)口進(jìn)食患者發(fā)生肺炎nPEG與鼻胃管一樣不能減少誤吸性肺炎的發(fā)生幽門后置管（短期管飼，長(zhǎng)期PEJ）n可降低胃食管反流n可能降低誤吸體位和吞咽訓(xùn)練Stro

15、ke. 2005;36:1972-1976 AGS 2003 annual meeting in J Am Geriatr Soc 2003 Apr;51(4 Suppl):S50,P22Crit Care Med 2001 Aug;29(8):1495 in J Watch Direct 2001 Sep 11設(shè)計(jì)：前瞻、隨機(jī)臨床試驗(yàn)場(chǎng)所：大學(xué)附屬三級(jí)醫(yī)院內(nèi)科ICU患者：121例需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的內(nèi)科ICU患者干預(yù)：患者被隨機(jī)分配接受鼻十二指腸管和鼻胃管喂養(yǎng)指標(biāo)：n主要結(jié)果：營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)狀況n次要結(jié)果：ICU住院日、機(jī)械通氣時(shí)間、血糖水平、不良反應(yīng)、死亡率等Crit Care Med 2009; 37

16、:1866 1872VAP預(yù)防：十二指腸管和胃管鼻飼的區(qū)別結(jié)果:使用十二指腸管比胃管鼻飼VAP發(fā)生率低NG：鼻胃管；ND：鼻十二指腸管Crit Care Med 2009; 37:1866 1872空腸管置喂養(yǎng)減少肺炎發(fā)生Infections pneumonia (9 studies)8 clinical criteria; 1 bronchoscopySmall bowel (SB) feeding associated with reduced pneumonianRR=0.77(0.60-1.0), p=0.05n23% risk reductionWith Taylor study r

17、emovednRR=0.83(0.6-1.15), p=0.3重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度（IB）n頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性n研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率明顯下降u仰臥 23u半臥 5Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated p

18、atients: a randomised trial. Lancet. 1999;354(9193): 1851-1858.McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, et al. North American Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient: consensus statement. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(6 suppl):S80-S85American Gastroenterological Association technical review on tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology. 1995;108