上墻醫(yī)療核心制度

1、上墻醫(yī)療核心制度一. 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查.診斷.治療.搶救.轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查.必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。對急.危.重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查.住院或轉(zhuǎn)院者，

2、首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送;如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。首診醫(yī)師在處理患者，特別是急.危.重患者時，有組織相關(guān)人員會診.決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室.任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二. 三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）.主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少2次;主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。病危.病重患者入院當(dāng)日必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)

3、師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷.治療.處理提出指導(dǎo)意見。查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷.X光片.各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要.目前病情.檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。查房內(nèi)容:1. 住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重.疑難.待診斷.新入院手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，

4、提出進(jìn)一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑.次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問.檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療.飲食等方面的意見。2. 主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院.急危重.診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療.護(hù)理.飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3. 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院.重危患者的診斷.診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑.病歷.醫(yī)療.護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師.護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)

5、工作;決定患者出院.轉(zhuǎn)院等。三. 病歷書寫與管理制度病歷書寫規(guī)范（按照XX版要求書寫）病歷管理制度一. 建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級“病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:一級質(zhì)控小組由科主任.病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）.科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷.運行病歷.存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗.責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī).

6、護(hù).技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二. 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省病歷書寫規(guī)范的各項要求，注重對新分配.新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三. 加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。病歷中的首次病程記錄.術(shù)前談話.術(shù)前小結(jié).手術(shù)記錄.術(shù)后（產(chǎn)后）記錄.重要搶救記錄.特殊有創(chuàng)檢查.麻醉前談話.輸血前談話.出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者.詢問病史.書寫首次病程記錄和

7、處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗單.報告單.配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相

8、關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四. 出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷.典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五. 加強病歷安全保管，防止損壞.丟失.被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。六. 各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。七. 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進(jìn)行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。八. 除涉及對患

9、者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。九. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。.住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照保密法予以保密。四. 醫(yī)療查對制度一. 臨床科室開醫(yī)囑.處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名.性別.床號.住院號（門診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對“:擺好藥后查;服藥.注射.處置前查;服藥.注射.處置后查。對床號.姓名和服用藥的藥名.劑量.濃度.時間.用法。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量.標(biāo)簽.失效期和批號

10、，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史;使用毒.麻.精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入;輸血時須注意觀察，保證安全。二. 手術(shù)室病人查對制度接病員時，要查對科別.床號.住院號.姓名.性別.診斷.手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志.術(shù)前用藥等情況。手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別.住院號.姓名.性別.診斷.手術(shù)部位.麻醉方法及用藥。有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo).手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別.規(guī)格.質(zhì)量是否符合要求。凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊.紗布.紗

11、卷.器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。三. 藥房查對制度配方前，查對科別.床號.住院號.姓名.性別.年齡.處方日期。配方時，查對處方的內(nèi)容.藥物劑量.含量.配伍禁忌。發(fā)藥時，實行“四查一交代“:查對藥名.規(guī)格.劑量.含量用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符;查藥品包裝是否完好.有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕.各種標(biāo)志是否清楚.是否超過有效期;查對姓名.年齡;交代用法及注意事項。四. 輸血科查對制度血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽“，一人工作時要重做一次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別.病房.床號.住院號.

12、姓名.性別.血型.交叉試驗結(jié)果.血瓶號.采血日期.血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要時查對。五. 檢驗科查對制度采取標(biāo)本時，查對科別.床號.住院號姓名.性別.年齡.檢查目的。收集標(biāo)本時，查對科別.床號.住院號.姓名.性別.聯(lián)號.標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時，查對檢驗項目.化驗單與標(biāo)本是否相符。檢驗后，復(fù)核結(jié)果。發(fā)報告，查對科別.病房。六. 放射(CT)科查對制度檢查時，查對科別.病房.姓名.年齡.片號.部位.目的。治療時，查對科別.病房.姓名.部位.條件.時間.角度.劑量。發(fā)報告時，查對檢查項目診斷.姓名.科別.病房。七. 針灸科及理療科查對制度各種治療時，查對科別.病房.住院號

13、.姓名.性別.年齡.部位.種類.劑量.時間。低頻治療時，查對極性.電流量.次數(shù)。高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。八. 供應(yīng)室查對制度準(zhǔn)備器械包時，查對品名.數(shù)量.質(zhì)量清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱.消毒日期。收器械包時，查對數(shù)量.質(zhì)量.清潔處理情況。九. 特檢科室（心電圖.腦電圖.超聲波）查對制度檢查時，查對科別.床號.住院號.姓名.性別.檢查目的。診斷時，查對姓名.編號.臨床診斷.檢查結(jié)果。發(fā)報告時，復(fù)核科別.病房.住院號.床號.姓名.性別.年齡檢查項目.結(jié)果。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。五. 交接班制度一

14、. 病區(qū)值班需有一.二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。二. 病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三. 對于急.危.重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急.危.重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。四. 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急.危.重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中

15、遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特第9頁共20頁殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。五.一.二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救.會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。五. 值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)“，如既值班又坐門診.做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班

16、進(jìn)行及時處理。六. 醫(yī)療會診制度醫(yī)療會診包括:急診會診.科內(nèi)會診.科間會診.全院會診.院外會診等。急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）?？苾?nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例.危重病例.手術(shù)病例.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷.診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平?？崎g會診:患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診

17、?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。全院會診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者.突發(fā)公共衛(wèi)生事件.重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要.會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意

18、見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例.糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性.回顧性.借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行22次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。七. 術(shù)前討論制度對重大.疑難.致殘.重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。討論內(nèi)容包括:診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式.要點及注意事項;手術(shù)可能

19、發(fā)生的危險.意外.并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）;麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。對于疑難.復(fù)雜.重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。八. 手術(shù)分級管理制度手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類:1. 一類手術(shù):手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。2. 二類手術(shù):手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù);3. 三類手術(shù):手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各

20、種重大手術(shù);4. 四類手術(shù):手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1. 住院醫(yī)師2. 主治醫(yī)師3. 副主任醫(yī)師:(1)低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4. 主任醫(yī)師各級醫(yī)師手術(shù)范圍1. 低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。2. 高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3. 低年資主治醫(yī)師:可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。4.

21、高年資主治醫(yī)師:可主持三級手術(shù)。5. 低年資副主任醫(yī)師:可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。6. 高年資副主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù).新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。7. 主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù).新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。8. 對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。手術(shù)審批權(quán)限1. 正常手術(shù):原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2. 特殊手術(shù):凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政(務(wù))

22、科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的;(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的;(3)高風(fēng)險手術(shù);(4)本單位新開展的手術(shù);(5)無主患者.可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù);(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港.澳.臺同胞，特殊人士等;(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者.異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。九. 分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級

23、別:特級護(hù)理.一級護(hù)理.二級護(hù)理和三級護(hù)理。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級標(biāo)記。一. 分級護(hù)理原則確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理:1. 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;2. 重癥監(jiān)護(hù)患者;3. 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;4. 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;5. 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;6. 實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;7. 其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：

24、1. 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;2. 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;3. 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;4. 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理：1. 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;2. 生活部分自理的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：1. 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;2. 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二. 分級護(hù)理要點護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實施的護(hù)理工作包括：1. 密切觀察患者的生命體征和病情變化;2. 正確實施治療.給

25、藥及護(hù)理措施，并觀察.了解患者的反應(yīng);3. 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點:1. 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;2. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療.給藥措施;3. 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量;4. 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理.壓瘡護(hù)理.氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施;5. 保持患者的舒適和功能體位;6. 實施床旁交接班。對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點:1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化;2.根據(jù)患者病情，測量生命體征;3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療.給藥措施;4. 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)

26、護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理.壓瘡護(hù)理.氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施;5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點:1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;2.根據(jù)患者病情，測量生命體征;3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療.給藥措施;4. 根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施;5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點:1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;2.根據(jù)患者病情，測量生命體征;3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療.給藥措施;4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。三. 質(zhì)量管理醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立

27、健全各項護(hù)理規(guī)章制度.護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范.疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者.家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對護(hù)理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。.危重患者搶救制度制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù).門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任.醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。主管醫(yī)師

28、應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時.快速.準(zhǔn)確.無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確.清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定“，即定數(shù)量.定地點.定人員管理.定期消毒滅菌.定期檢查維修。一. 疑難病例討論制度凡遇疑難病例.入院三天內(nèi)未明確診斷.治療效果不佳.病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期.主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù).病情報告及討論目的.參加人員