腰椎間盤(pán)突出

1、腰椎間盤(pán)突出癥和田地區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科陳滿(mǎn)濤一.定義v由于腰椎間盤(pán)變性、纖由于腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表現(xiàn)出來(lái)的一種綜合征，表現(xiàn)出來(lái)的一種綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。之一。腰椎間盤(pán)的解剖腰椎生物力學(xué)A假如站位時(shí)椎間盤(pán)壓力100%A坐位則為150%A站立前屈為210%A坐位前屈為270% 故久坐及前屈負(fù)重者易患椎間盤(pán)突出癥故久坐及前屈負(fù)重者易患椎間盤(pán)突出癥二.臨床表現(xiàn)_常見(jiàn)于2050歲_男女比例46：1_多有彎腰勞動(dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史_首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然扭腰過(guò)程中臨床表現(xiàn)a癥狀： a 1.腰痛

2、：最先出現(xiàn)，纖維環(huán)外層及后縱韌帶受刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的感應(yīng)痛。a 2.神經(jīng)根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)、足背放射。噴嚏、咳嗽時(shí)加重。早期痛覺(jué)過(guò)敏，以后感覺(jué)遲鈍。a 3.馬尾神經(jīng)受壓：二便障礙、鞍區(qū)感覺(jué)異常。體征：查體及體征查體及體征查體及體征查體及體征v5.腹壓增高試驗(yàn)陽(yáng)性腹壓增高試驗(yàn)陽(yáng)性v6.下肢后伸試驗(yàn)陽(yáng)性（下肢后伸試驗(yàn)陽(yáng)性（患者下肢向后活動(dòng)時(shí)訴下肢僵硬不適患者下肢向后活動(dòng)時(shí)訴下肢僵硬不適）v 7.林納氏征陽(yáng)性（林納氏征陽(yáng)性（將髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均置于將髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均置于9090度狀態(tài)，在將膝關(guān)節(jié)度狀態(tài)，在將膝關(guān)節(jié)伸直到伸直到180180度，在此過(guò)程中患者下肢后方出現(xiàn)放射性疼

3、痛度，在此過(guò)程中患者下肢后方出現(xiàn)放射性疼痛）v8.足拇趾背屈或跖屈力減弱或消失足拇趾背屈或跖屈力減弱或消失,腰腰45間突出為足大趾背間突出為足大趾背屈力減弱或消失。屈力減弱或消失。腰腰5-5-骶骶1 1間突出，則出現(xiàn)趾跖屈力減弱或間突出，則出現(xiàn)趾跖屈力減弱或消失。消失。腰椎間盤(pán)突出壓迫所支配神經(jīng)的表現(xiàn)三.病因、病理v（一）病因v1、椎間盤(pán)退變（主因）：椎間盤(pán)退變（主因）： 成人椎間盤(pán)無(wú)血液供應(yīng)成人椎間盤(pán)無(wú)血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供）（纖維環(huán)表層有少量血供） 營(yíng)養(yǎng)靠淋巴滲透營(yíng)養(yǎng)靠淋巴滲透 髓核、纖維環(huán)含水量髓核、纖維環(huán)含水量（ 90 90、8080隨年齡逐漸遞減）隨年齡逐漸遞減） 髓核蛋白多

4、糖髓核蛋白多糖 髓核髓核 膠原纖維膠原纖維 彈性（張力）彈性（張力） H H2 2OO 纖維環(huán)纖維環(huán) 玻璃樣變玻璃樣變 纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、 囊樣變囊樣變病因、病理v腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤(pán)突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤(pán)突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。v1. 好發(fā)部位：好發(fā)部位： 90下兩個(gè)椎間隙下兩個(gè)椎間隙v 原因：下兩個(gè)間隙勞損重、退變多原因：下兩個(gè)間隙勞損重、退變多v L L5 5及及S1S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤(pán)神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤(pán)

5、v2. 2. 突出方位：突出方位：椎退程度不一椎退程度不一 向上向上/ /下突入椎體內(nèi)（下突入椎體內(nèi)（SchmorlSchmorl）v 力學(xué)因素力學(xué)因素 向前突出（經(jīng)骨突出）向前突出（經(jīng)骨突出） v 后外后外/ /后突出（臨床主要類(lèi)型）后突出（臨床主要類(lèi)型）病因、病理v 單側(cè)型單側(cè)型 髓核突出和神經(jīng)根受壓只限髓核突出和神經(jīng)根受壓只限 于一側(cè)于一側(cè)v后外后外/ /后突出后突出 雙側(cè)型雙側(cè)型 從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè) 神經(jīng)根皆受壓神經(jīng)根皆受壓v 中央型中央型 正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀四.診斷Z病史Z癥狀Z體征ZX線(xiàn)片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎盤(pán)退行性表現(xiàn)

6、，可作出初步診斷。Z脊髓造影、CT、MRI、椎間盤(pán)造影等方法，能準(zhǔn)確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。但不能僅依據(jù)CT、MRI而診斷影像學(xué)表現(xiàn)（一）v腰椎間盤(pán)突出的X線(xiàn)片v提示：脊柱側(cè)彎影像學(xué)表現(xiàn)v腰椎生理彎曲消失腰椎生理彎曲消失椎間隙變窄椎間隙變窄影像學(xué)表現(xiàn)（CT）v正常v膨出MRI：椎間盤(pán)退行性變，并向后突出椎間盤(pán)退行性變，并向后突出MRI：巨大中央型突出：巨大中央型突出MRI：后外方突出壓迫神經(jīng)根：后外方突出壓迫神經(jīng)根五.鑒別診斷h(一一)與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別h1.腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：限局性壓痛，無(wú)根性痛

7、表現(xiàn)h2.第3腰椎橫突綜合癥：無(wú)根性痛表現(xiàn)，局部壓痛h3.椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：腰椎前凸增加，X線(xiàn)片可證實(shí)。h4.腰椎結(jié)核或腫瘤：X光可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，核素可見(jiàn)異常濃聚。鑒別診斷v與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別b1.神經(jīng)根及馬尾腫瘤：病情進(jìn)展緩慢，進(jìn)行性，通常無(wú)外傷史。椎弓間距及椎間孔擴(kuò)大，MRI、脊髓造影、CT可證實(shí)b2.椎管狹窄癥：主訴多，體征少，間歇性跛行，騎車(chē)不受限。MRI、脊髓造影、CT可證實(shí)鑒別診斷v與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別1.梨狀肌綜合征：臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，活動(dòng)后加重，休息后緩解。無(wú)腰痛癥狀，臀部肌萎縮

8、，可及肌肉條索。2.盆腔疾病：無(wú)腰部癥狀髖關(guān)節(jié)外展外旋位抗阻力時(shí)可誘發(fā)癥狀，神經(jīng)定位癥狀不明顯，盆腔CT等可確診。六.治療v分保守治療與非保守治療v保守治療：v 指征：年輕初發(fā)病程短C 單純癥輕無(wú)狹窄 C？只要是腰椎間盤(pán)突出癥，在患者病情允許的前提下均可先行保守治療，臨床是否可行。保守治療 (1)絕對(duì)臥床休息。（平板床） (2)持續(xù)牽引：減少（輕）間盤(pán)壓力，增加椎間隙和椎管容量。 (3)針灸理療：解除肌肉痙攣，減輕椎間盤(pán)壓力。保守治療 (4)非甾體鎮(zhèn)痛藥和肌松劑。（英太青） (5)骶管封閉: 減輕神經(jīng)根周?chē)装Y、粘連。 (6)圍腰保護(hù)。 (7)腰背肌鍛煉：“自身支具” (8)推拿按摩。結(jié)合我科

9、特色v針灸理療：急性腰痛的針灸療法急性腰痛的針灸療法v針灸治療急性腰扭傷的治療原則。急性腰扭針灸治療急性腰扭傷的治療原則。急性腰扭傷常因腰部肌肉、韌帶等軟組織損傷而致氣傷常因腰部肌肉、韌帶等軟組織損傷而致氣血淤阻、經(jīng)脈不通。故其治療大法，當(dāng)疏通血淤阻、經(jīng)脈不通。故其治療大法，當(dāng)疏通經(jīng)脈，調(diào)和氣血，平調(diào)陰陽(yáng)。經(jīng)脈，調(diào)和氣血，平調(diào)陰陽(yáng)。v根據(jù)急性腰扭傷患根據(jù)急性腰扭傷患者疼痛之部位，病者疼痛之部位，病位當(dāng)在督脈、足太位當(dāng)在督脈、足太陽(yáng)和足少陽(yáng)經(jīng)脈。陽(yáng)和足少陽(yáng)經(jīng)脈。急性腰痛v方法一：選用穴位：百會(huì)穴。方法一：選用穴位：百會(huì)穴。v針刺方法：常規(guī)皮膚消毒，患者俯伏坐位，待患者針刺方法：常規(guī)皮膚消毒，患者

10、俯伏坐位，待患者有酸脹感后大幅度上下提插，強(qiáng)刺激約有酸脹感后大幅度上下提插，強(qiáng)刺激約1分鐘后，分鐘后，囑患者站起緩緩活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)腰部。如果仍然活動(dòng)不囑患者站起緩緩活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)腰部。如果仍然活動(dòng)不了，了，5分鐘后，再?gòu)?qiáng)刺激一次，一般在刺激一次時(shí)分鐘后，再?gòu)?qiáng)刺激一次，一般在刺激一次時(shí)腰部就有熱脹感覺(jué)，疼痛消失，功能改善，奏效后腰部就有熱脹感覺(jué)，疼痛消失，功能改善，奏效后留針留針10分鐘，針畢用消毒干棉球壓迫穴位片刻，以分鐘，針畢用消毒干棉球壓迫穴位片刻，以防出血。每日針刺防出血。每日針刺1次，囑患者少活動(dòng)，平臥硬板次，囑患者少活動(dòng)，平臥硬板床休息。床休息。急性腰痛v方法二：腰痛點(diǎn)穴（標(biāo)準(zhǔn)定位：手背，第

11、2.3掌骨和第4.5掌骨之間，腕橫紋與第一掌指關(guān)節(jié)連線(xiàn)中點(diǎn)）v針刺方法：常規(guī)皮膚消毒，患者坐位，待患者有酸脹感后大幅度上下提插，強(qiáng)刺激約1分鐘后，囑患者站起緩緩活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)腰部。如果仍然活動(dòng)不了，5分鐘后，再?gòu)?qiáng)刺激一次，一般在刺激一次時(shí)腰部就有熱脹感覺(jué)，疼痛消失，功能改善，奏效后留針5-10分鐘，針畢用消毒干棉球壓迫穴位片刻，以防出血。每日針刺1次，囑患者少活動(dòng)，平臥硬板床休息。急性腰痛v方法三：選用穴位：腎俞、環(huán)跳、承山、后方法三：選用穴位：腎俞、環(huán)跳、承山、后溪、人中、腰痛。溪、人中、腰痛。v針刺方法：常規(guī)皮膚消毒，患者應(yīng)仰臥位。針刺方法：常規(guī)皮膚消毒，患者應(yīng)仰臥位。除人中外，均取兩側(cè)，用瀉

12、法，留針除人中外，均取兩側(cè)，用瀉法，留針15分鐘，分鐘，其間運(yùn)針其間運(yùn)針4次。次。腎俞針后加灸。針畢用消毒腎俞針后加灸。針畢用消毒干棉球壓迫穴位片刻，以防出血。每日一次。干棉球壓迫穴位片刻，以防出血。每日一次。急性腰痛v方法四：選用穴位：閃電穴方法四：選用穴位：閃電穴(尾骨尖旁開(kāi)尾骨尖旁開(kāi)6寸，再直下寸，再直下1寸處寸處取穴，環(huán)跳穴旁開(kāi)約取穴，環(huán)跳穴旁開(kāi)約1寸處寸處)，左右各一穴）、阿是穴。，左右各一穴）、阿是穴。v患者直立，面向床，靠在床邊雙手支撐于床上，上身前屈，患者直立，面向床，靠在床邊雙手支撐于床上，上身前屈，雙腿直立，術(shù)者站在身后。雙腿直立，術(shù)者站在身后。v針刺方法：選好穴后局部常規(guī)

13、消毒，針刺方法：選好穴后局部常規(guī)消毒，3寸毫針直刺寸毫針直刺1至至2寸深寸深行針，強(qiáng)烈提插捻轉(zhuǎn)，有針感向上向下擴(kuò)散，較好直達(dá)腰部行針，強(qiáng)烈提插捻轉(zhuǎn)，有針感向上向下擴(kuò)散，較好直達(dá)腰部或足跟部，強(qiáng)度以患者能耐受為度。得氣后不留針，起針后，或足跟部，強(qiáng)度以患者能耐受為度。得氣后不留針，起針后，令患者活動(dòng)腰部，頻率由慢到快，幅度由小到大，使腰部肌令患者活動(dòng)腰部，頻率由慢到快，幅度由小到大，使腰部肌肉逐漸放松。當(dāng)時(shí)見(jiàn)效，明顯感到輕松。如果還有腰部疼痛，肉逐漸放松。當(dāng)時(shí)見(jiàn)效，明顯感到輕松。如果還有腰部疼痛，可找腰部阿是穴針之，不留針。針后囑患者避免固定體位長(zhǎng)可找腰部阿是穴針之，不留針。針后囑患者避免固定體

14、位長(zhǎng)時(shí)間坐或站立。時(shí)間坐或站立。針灸治療的常用穴位針灸治療的常用穴位v 1.三焦俞三焦俞：第一腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。v 2.腎俞：腎俞：第二腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。v 3.氣海俞：氣海俞：第三腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。v 4.大腸俞：大腸俞：第四腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。v 5.關(guān)元俞：關(guān)元俞：第五腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。v 6.八髎：八髎：第一、二、三、四骶后孔中（分別稱(chēng)為上髎、次髎、中髎、下髎）。v 7.秩邊：秩邊：第四骶椎下，旁開(kāi)3寸。v 8.委中：委中：腘窩橫紋中央。v 9.承山：承山：腓腸肌兩肌腹之間凹陷的頂端。v 10.陽(yáng)陵泉陽(yáng)陵泉：腓骨小頭前下方凹陷中。v 11.腰陽(yáng)關(guān)：

15、腰陽(yáng)關(guān)：第四腰椎棘突下。v 12.命門(mén)：命門(mén)：第二腰椎棘突下。v 13.阿是穴：阿是穴：腰部壓痛點(diǎn)。選穴及配穴（一）選穴及配穴原則，辨陰陽(yáng)虛實(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合選穴及配穴原則，辨陰陽(yáng)虛實(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合八脈交會(huì)穴，四總穴以及所屬經(jīng)絡(luò)的井、滎、八脈交會(huì)穴，四總穴以及所屬經(jīng)絡(luò)的井、滎、輸、經(jīng)、合來(lái)選穴。輸、經(jīng)、合來(lái)選穴。v以腰肌勞損為主：以腰肌勞損為主：v取方：腎俞、大腸俞、委中、陽(yáng)陵泉。v上腰痛加命門(mén)；下腰痛加腰陽(yáng)關(guān)。中等刺激用平補(bǔ)平瀉手法，留針20-30分鐘，每日一次。選穴及配穴（二）v以腰椎間盤(pán)突出為主：以腰椎間盤(pán)突出為主：v方一：腰夾脊、阿是穴、命門(mén)、腎俞、八髎、陽(yáng)陵泉、委中、承山等，每次取4-

16、6穴、強(qiáng)刺激后留針20-30分鐘，每日一次。v方二：腰夾脊、阿是穴、命門(mén)、秩邊、承山。先針刺阿是穴，得氣后強(qiáng)刺激，使針感向下放射至足底。再提插34次，出針。再刺秩邊、承山留針20-30分鐘。隔日一次。選穴及配穴（三）v以腰三橫突綜合征為主以腰三橫突綜合征為主v取穴：腰陽(yáng)關(guān)、阿是穴、委中。中等程序刺激平補(bǔ)平瀉，留針20-30分鐘，每日一次。選穴及配穴（四）v以腰椎管狹癥為主以腰椎管狹癥為主v取方：命門(mén)、腎俞、大腸俞、秩邊，緩慢進(jìn)針；補(bǔ)法為主，刺激較小，留針20分鐘，隔日一次。非保守治療椎板切除、椎間盤(pán)摘除經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除椎間盤(pán)鏡髓核化學(xué)溶解必要時(shí)椎間融合v手術(shù)指征：v腰椎間盤(pán)突出癥病史超過(guò)半年，經(jīng)

17、保守治療無(wú)效。v首次劇烈發(fā)作的腰椎間盤(pán)突出，以下肢癥狀明顯，病人因疼痛難以行動(dòng)及入眠，被迫處于屈髖屈膝側(cè)臥位，甚至跪位。v出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹或馬尾麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或者出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀。v中年病人，病史較長(zhǎng)，影響工作或生活者。v病史雖不典型，經(jīng)脊髓造影、硬膜外造影、椎靜脈造影，CT、MRI示椎間盤(pán)退變或較大突出。v對(duì)保守治療有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作且疼痛加重。椎間盤(pán)突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄?？偨Y(jié)v不要因?yàn)镃T（MRI）報(bào)告椎間盤(pán)突出（膨出），而認(rèn)為自己得了椎間盤(pán)突出癥，只有椎間盤(pán)突出并有相應(yīng)的臨床癥狀，才能診斷椎間盤(pán)突出癥v不能因?yàn)橛醒炊J(rèn)為自己得了椎間盤(pán)突出癥，因?yàn)檠丛驈?fù)雜總

18、結(jié)v不能認(rèn)為椎間盤(pán)突出越明顯其癥狀就越嚴(yán)重，因?yàn)檠g盤(pán)突出引起腰腿痛的機(jī)制復(fù)雜v不能認(rèn)為椎間盤(pán)突出越明顯就越需要手術(shù)，因?yàn)檠g盤(pán)脫出的脫出組織可自行吸收總結(jié)v因?yàn)樽甸g盤(pán)突出癥的患者癥狀反復(fù)，發(fā)作期及緩解期交替，所以很難評(píng)判哪一種保守治療療效最佳（沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療，患者癥狀也可能自然緩解）。這也是椎間盤(pán)突出癥保守治療方法這么多的原因。七.預(yù)防b由于腰椎間盤(pán)突出癥是在退行性變基礎(chǔ)上受到積累傷力所致，而積累傷又是加速退變的重要因素，故減少積累傷非常重要。b1.長(zhǎng)期坐位者：b2.長(zhǎng)彎腰勞動(dòng)者：b3.治療后病人： 尤應(yīng)注意工作姿勢(shì)，腰背肌鍛煉，避免腰部損傷“防治結(jié)合，預(yù)防為主的思路 v加強(qiáng)腰腿痛的科普宣傳 。v糾正不良體位、姿勢(shì) 。90腰腿痛患者 是由于工作或生活中長(zhǎng)期不注意適當(dāng)體位、姿勢(shì)或用力不當(dāng)所致。 v注意護(hù)腰，減少外傷經(jīng)常腰部負(fù)重的工作者，最好使用防 護(hù)用具，加強(qiáng)腰部保護(hù)。糾正患者的就醫(yī)觀念 v對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥患者，能重視自我保健，如有腰部扭挫傷或 久坐、久站而出現(xiàn)腰痛、腰酸、腰部脊柱側(cè)彎畸形或有下肢反射痛， 應(yīng)盡早到醫(yī)院就診于骨科醫(yī)師，如早期能做出準(zhǔn)確的診