工學(xué)]死亡醫(yī)學(xué)證明書培訓(xùn)班課件

1、- 1 - - 2 -死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫的填寫- 3 -死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫的填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫要求的填寫要求死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫內(nèi)容的填寫內(nèi)容- 4 -1.死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫要求的填寫要求 1、按照全國統(tǒng)一的死亡醫(yī)學(xué)證明書的基本格式及填寫要求，逐項(xiàng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)； 2、應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫； 3、死亡原因填寫應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫； 4、死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改不得涂改，必須有醫(yī)生簽醫(yī)生簽名名及醫(yī)院公章公

2、章； - 5 -1.死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫要求的填寫要求5、死亡證明書如死因不明死因不明，必須當(dāng)時(shí)填寫調(diào)查記錄填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況； 6、發(fā)生對死亡原因有懷疑（他殺、自殺）的，可以向警務(wù)部門協(xié)助確定死因。凡填報(bào)意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因外部原因- 6 -2.2.死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫內(nèi)容的填寫內(nèi)容 1、一般項(xiàng)目、一般項(xiàng)目 2、死因診斷、死因診斷 3、用于統(tǒng)計(jì)的根本死亡原因、用于統(tǒng)計(jì)的根本死亡原因 4、證明書背面的調(diào)查記錄、證明書背面的調(diào)查記錄- 7 - 省

3、市 區(qū)（縣） 街道（鄉(xiāng)） 編號：死者姓名 性別：1.男 2. 女 主要職業(yè)及工種身份證編號 常住戶口住址婚姻 1.未 2.已 3.喪 4.離 9.不狀況 婚 婚 偶 婚 詳文化 1.文盲或 2.小 3.中 4.大 9.不程度 半文盲 學(xué) 學(xué) 學(xué) 詳生前工作單位 出生日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日實(shí)足年齡死亡 1.醫(yī)院 2.急診 3.家中或赴 4.外地及 9.不地點(diǎn) 室 醫(yī)院途中 其 他 詳可以聯(lián)系的家 屬 姓 名住 址 或工作單位致死亡的主要疾病診斷（請?zhí)顚懢唧w的病名，勿填癥狀體征） I. (a) 直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況： 發(fā)病至死亡的大概時(shí)間間隔 (b) 引起(a)的疾病或情況：

4、(c) 引起(b)的疾病或情況： II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與 導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）死者生前上述疾病的最高診斷單位：1.省級（市）醫(yī)院 2.地區(qū)級（市）醫(yī)院 3.縣級（區(qū)）醫(yī)院 4.衛(wèi)生院 5.鄉(xiāng)村醫(yī)生 6.未就診 9.其他不詳死者生前上述疾病的最高診斷依據(jù)：1.尸檢 2.病理 3.手術(shù) 4.臨床+理化 5.臨床 6.死后推斷 9.不詳住院號： 醫(yī)師簽名： 單位蓋章： 填報(bào)日期： 年 月 日（以下由疾控機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)人員填寫）根本死亡原因： ICD編碼： 統(tǒng)計(jì)分類號 損傷中毒的外部原因： E編碼： 統(tǒng)計(jì)分類號居民死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡醫(yī)學(xué)證明書- 8 -調(diào) 查 記 錄死者生前病史及癥狀

5、體征內(nèi)容：死者既往疾病名稱、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況；被調(diào)查者姓名 與死者關(guān)系 聯(lián)系地址或工作單位 電話號碼死因推斷 調(diào)查者簽名 調(diào)查日期 年 月 日- 9 -一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目- 10 -一一.一般項(xiàng)目舉例一般項(xiàng)目舉例 死者李勇，男性，已婚，初中文化，出生于1952年3月12日，戶籍地址為新浦區(qū)新南辦事處龍河小區(qū)19號樓4單元301室，生前和兒子李向國住一起，身份證號碼是3221014，生前工作單位連云港市機(jī)械廠，工種車工。由于肺癌，于2011年1月22日由于搶救無效死于醫(yī)院病房。- 11 -江蘇江蘇 省 連云港連云港 市 新浦新浦 區(qū)（縣） 新南新南 街道（

6、鄉(xiāng)） 編號：死者姓名 性別：1.男 2. 女 主要職業(yè)及工種 工人：車工工人：車工身份證編號 常住戶口住址龍河小區(qū)龍河小區(qū)19-4-301婚姻 1.未 2.已 3.喪 4.離 9.不狀況 婚 婚 偶 婚 詳文化 1.文盲或 2.小 3.中 4.大 9.不程度 半文盲 學(xué) 學(xué) 學(xué) 詳生前工作單位 出生日期1952 年 3 月 12日 死亡日期2011年1月22日實(shí)足年齡死亡 1.醫(yī)院 2.急診 3.家中或赴 4.外地及 9.不地點(diǎn) 室 醫(yī)院途中 其 他 詳可以聯(lián)系的家 屬 姓 名住 址 或 新浦區(qū)新南辦事處龍河小區(qū)新浦區(qū)新南辦事處龍河小區(qū)19-4-301工作單位 （不要填寫同上）（不要填寫同上）

7、致死亡的主要疾病診斷（請?zhí)顚懢唧w的病名，勿填癥狀體征） I. (a) 直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況： 發(fā)病至死亡的大概時(shí)間間隔 (b) 引起(a)的疾病或情況： (c) 引起(b)的疾病或情況： II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與 導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）死者生前上述疾病的最高診斷單位最高診斷單位：1.省級（市）醫(yī)院 2.地區(qū)級（市）醫(yī)院 3.縣級（區(qū)）醫(yī)院 4.衛(wèi)生院 5.鄉(xiāng)村醫(yī)生 6.未就診 9.其他不詳死者生前上述疾病的最高診斷依據(jù)最高診斷依據(jù)：1.尸檢 2.病理 3.手術(shù) 4.臨床+理化 5.臨床 6.死后推斷 9.不詳住院號： 醫(yī)師簽名： 單位蓋章： 填報(bào)日期： 年 月 日（以下由疾

8、控機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)人員填寫）根本死亡原因： ICD編碼： 統(tǒng)計(jì)分類號 損傷中毒的外部原因： E編碼： 統(tǒng)計(jì)分類號居民死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡醫(yī)學(xué)證明書李勇李勇58連云港市機(jī)械廠連云港市機(jī)械廠李向國李向國- 12 -二二.年齡計(jì)算方法年齡計(jì)算方法 按照周歲計(jì)算。按照周歲計(jì)算。1.1.未滿未滿1 1周歲的嬰兒填寫實(shí)足月齡；周歲的嬰兒填寫實(shí)足月齡；2.282.28天以內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù)；天以內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù)；3.3.未滿未滿1 1天的新生兒，填寫存活小時(shí)；天的新生兒，填寫存活小時(shí)；4.4.死亡時(shí)已過生日，實(shí)足年齡死亡時(shí)已過生日，實(shí)足年齡 = = 死亡日期死亡日期出生日期出生日期5.5.死亡時(shí)未過

9、生日，實(shí)足年齡死亡時(shí)未過生日，實(shí)足年齡 = = 死亡日期死亡日期出生日期出生日期11；- 13 -年齡舉例年齡舉例 例例1：死者出生于：死者出生于1932年年10月月22日，死于日，死于2010年年11日日8日日 年齡=死亡日期一出生日期 2010-1932=78歲 例例2：死者出生于：死者出生于1945年年8月月28日，死于日，死于2011年年5月月22日日 年齡=死亡日期-出生日期-1 2011-1945-1=65歲- 14 -三三.死者基本信息填寫要點(diǎn)死者基本信息填寫要點(diǎn) 完整性，避免缺項(xiàng) 準(zhǔn)確性，避免邏輯錯(cuò)誤l 職業(yè)和文化程度：如學(xué)生/文盲l 年齡與婚姻：15歲以下兒童/已婚l 年齡和

10、職業(yè)：15歲以下/農(nóng)民l 年齡110歲 盡量減少不詳- 15 -四四.死因診斷的填寫要求死因診斷的填寫要求 （1）第第部分部分：這是必須填寫的部分，應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的疾病或情況(損傷中毒等)，由(a)到(c)共3行，各行的邏輯關(guān)系是(c) (b) (a) 死亡。直接致死疾病或情況填入a行，引起a行的疾病填入b行，依次類推填寫c行。最早的疾病或情況填入第部分的最低一行最低一行，各行并不一定非要填滿。 （2）第第部分部分 是對第部分的補(bǔ)充，填寫其他促進(jìn)死亡但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的疾病或情況，沒有也可以不填。 （3）發(fā)病至死亡之間大概的時(shí)間間隔 時(shí)間間隔應(yīng)盡量填寫，一般情況是一般情況是(c)病最長，病最長，

11、(b)病次之，病次之，(a)病最短。病最短。- 16 -幾個(gè)名詞解釋幾個(gè)名詞解釋- 17 -一一.死亡原因死亡原因 WHO1967年將記入死亡醫(yī)學(xué)證明書中的死亡原因做了如下定義：“所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”。 提醒提醒：這個(gè)定義不包括癥狀、體征和臨床死亡方式，如心力衰竭或呼吸衰竭等。 為了統(tǒng)計(jì)，如制報(bào)表，當(dāng)只有一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，則選擇該原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)制表；當(dāng)不止一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，需要按后面將介紹的規(guī)則及注釋進(jìn)行綜合選擇，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)制表（即選擇根本死亡原因根本死

12、亡原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)制表）。- 18 -二二.根本死因的定義根本死因的定義 根本死亡原因的定義定義為：（a）直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷疾病或損傷，或者（b）造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力的情況。 解釋：把每個(gè)疾病或損傷看作為一個(gè)事件，死亡是由于一系列直接導(dǎo)致死亡的事件所引起,，而最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)疾病疾病”就是根本死因。如果是損傷造成的死亡，則“產(chǎn)生致命損傷的外部原因外部原因”就是根本死因。 與“死亡原因”概念相比，可以看出，“根本死因”在“死亡原因”基礎(chǔ)上，更側(cè)重于尋找死亡原因源頭，用它作為統(tǒng)計(jì)制表，更有利于預(yù)防和控制死亡的發(fā)生。- 19 -（1）根據(jù)根

13、本死亡原因定義，根本死亡原因分為）根據(jù)根本死亡原因定義，根本死亡原因分為 （a）直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾?。┲苯訉?dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷或損傷-疾病或損傷疾病或損傷疾病疾病:疾病疾病1疾病疾病2疾病疾病3死亡死亡 例1：疾?。?某人因30年前患慢性支氣管炎，10年前引起肺氣腫，5年前引起肺心病并逐漸加重并最終導(dǎo)致死亡。 I (a) 肺心病. 直接死亡原因 (b) 肺氣腫 (c) 慢性支氣管炎 . 根本死亡原因 II- 20 -（b）造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力的情況）造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力的情況- 意外死亡意外死亡例如：疾病死亡以外的所有外部原因，

14、如意外觸電、被殺等例如：疾病死亡以外的所有外部原因，如意外觸電、被殺等 損傷損傷/中毒中毒:外部原因外部原因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)死亡死亡 例2：意外： 某人因在道路上行走時(shí)意外被卡車撞倒引起顱骨骨折、顱內(nèi)損傷并最終導(dǎo)致死亡。 I (a) 顱內(nèi)損傷 直接死因 (b) 顱骨骨折 (c) 在道路上行走意外被卡車撞倒. 根本死因 II- 21 -三三.死因鏈的確定死因鏈的確定 死因鏈：可以認(rèn)為就是導(dǎo)致死亡發(fā)生的一系列疾病或損傷的發(fā)生鏈條，按先后順序排列，并可以合理解釋。 “順序”一詞是指分別記入死亡醫(yī)學(xué)證明書第部分逐行上的兩個(gè)或多個(gè)情況，每個(gè)情況都是記在其上一行的另一情況可接受的原因?？梢哉J(rèn)為兩者同等意義

15、。如： 慢支(c)肺氣腫(b)肺心?。╝）死亡 意外被撞(c)顱骨骨折(b)顱內(nèi)損傷(a)死亡 - 22 -1.死因鏈的確定舉例死因鏈的確定舉例 1.疾?。喝绻橙艘?0年前患慢性支氣管炎，10年前引起肺氣腫，5年前引起肺心病并逐漸加重并最終導(dǎo)致死亡。本例的死因鏈確定為：慢支肺氣腫肺心病死亡，最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)疾病”就是“慢性支氣管炎”。 2.損傷中毒：某人因在道路上行走時(shí)意外被卡車撞倒引起顱骨骨折、顱內(nèi)損傷并最終導(dǎo)致死亡。本例的死因鏈確定為：意外被撞顱骨骨折顱內(nèi)損傷死亡，最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)損傷”就是“顱骨骨折”，而造成“顱骨骨折”的外部原因是“意外

16、被卡車撞倒”。- 23 -2.死因鏈的注意事項(xiàng)死因鏈的注意事項(xiàng) 醫(yī)生在進(jìn)行填報(bào)時(shí)，必須把有關(guān)死亡的一系列疾病或損傷中毒的情況按順序正確、全面填報(bào)，不得人為舍棄“死因鏈”上的任何有關(guān)信息。還有每行只能填寫一種死因，臨死前的表現(xiàn)(衰竭、衰老)不要填寫，不明確的情況及癥狀體征盡量不要填寫，優(yōu)先填寫更嚴(yán)重、更特異的疾病診斷，盡量報(bào)告疾病的分期及分型等。- 24 -四四.起始前因起始前因 死亡順序成立前提下，在證明書第部分最低一行占用線上記錄的情況。- 25 -ICD-10中“起始前因”和“根本死亡原因”的區(qū)別與聯(lián)系 根本死亡原因可以理解：為統(tǒng)計(jì)制表用的那個(gè)死亡原因，也就是運(yùn)用根本死亡原因選擇規(guī)則（或注

17、釋）最終選擇的那個(gè)死亡原因，-那么，在“根本死因”尚未最終選定之前，初步選擇的“死因”（暫且叫做“根本死因”）可以叫做“起始前因”。 例：死者男性，58歲，30年前有高血壓，10年前由于高血壓造成腦血栓癱瘓?jiān)诖玻?年前因褥瘡引起潰瘍，并逐漸加重，最后導(dǎo)致死亡。 (a) 褥瘡性潰瘍 5年 （b）腦血栓 10年 （c）高血壓 30年II- 26 - 由于死因鏈（順序）可以接受，運(yùn)用總原則，選擇“高血壓”（起始前因）作為根本死因，再根據(jù)第二卷書中特別的注釋要求，最終決定選擇 “腦血栓”作為制表用的根本死因?？梢?，起始前因與根本死因還是有些不同。 大多數(shù)情況下，起始前因就等同于根本死亡原因大多數(shù)情況下

18、，起始前因就等同于根本死亡原因 某市居民女性58歲，3年前曾患直腸癌，半年前發(fā)生肝、胰轉(zhuǎn)移，最后由于上消化道出血造成休克，導(dǎo)致死亡。 a)上消化道出血性休克 b)肝、胰轉(zhuǎn)移癌 半年 c)直腸癌 3 年- 27 -死因診斷死因診斷- 28 -一一.第第部分部分 第 I 部分(a)，(b)，(c)三欄，其相互之間的邏輯關(guān)系是：(c) 病(根本死因)發(fā)展 (b)病(中介原因) 發(fā)展 (a)病(直接死因)導(dǎo)致死亡。各病從發(fā)生到死亡的時(shí)間間隔一般是：(c)病最長，(b)病次之，(a)病最短。- 29 -1.第第部分舉例部分舉例 例：死者男性，74歲，8年前患前列腺肥大，以后發(fā)展為尿潴留、腎盂積水，最后由

19、于尿毒癥導(dǎo)致死亡 例：(a)尿毒癥 (b)腎盂積水 (c)尿潴留 (d)前列腺肥大- 30 -在部分中還需填寫每個(gè)報(bào)告的疾病或情況從發(fā)生到死亡時(shí)大概的時(shí)間間隔，如果能填寫出來，則可以幫助判斷各種疾病間的關(guān)系。 某市居民男性70歲，有高血壓病史20年，5年前在市第一醫(yī)院CT診斷為腦溢血，引起偏癱，臥床4年，引起褥瘡感染，死于敗血癥。 致死亡的主要疾病診斷（請?zhí)顚懢唧w的病名，勿填癥狀體征） (a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：褥瘡感染導(dǎo)致敗血癥褥瘡感染導(dǎo)致敗血癥發(fā)病至死亡的大概時(shí)間間隔 (b)引起(a)的病癥或情況：偏癱偏癱4 (c)引起(b)的疾病或情況：腦溢血腦溢血5 (d)引起(c)的疾病或情況

20、：高血壓高血壓20- 31 -某男，78歲，長期咳嗽咳痰，有慢性支氣管炎病史20年，肺氣腫8年。5年前去人民醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)有肺心病，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。此后病情反復(fù)，現(xiàn)病情加重，出現(xiàn)下肢水腫，端坐呼吸，心力衰竭，死亡 正確填寫： 錯(cuò)誤填寫： a） 肺心病5年 a ）心力衰竭 b ）肺氣腫8年 b ） c ）慢支 20年 c ）- 32 -2.2.第第1 1部分死因填寫注意事項(xiàng)部分死因填寫注意事項(xiàng) (a)行至少填寫一個(gè)疾病；填寫最后造成死亡的那個(gè)疾病或損傷中毒的臨床表現(xiàn)，不要只填寫各種衰竭情況； 一行填寫一個(gè)疾病 ； 各行之間的邏輯關(guān)系為（c）引起（b)引起(a) 每個(gè)疾病發(fā)病距死亡的時(shí)間間隔盡量填寫；

21、 追蹤最早疾病追蹤最早疾病，填寫的行數(shù)是不限定的，根據(jù)情況可增加填寫(e)、(f)等行。- 33 - 二二.第第部分部分第部分是對第部分內(nèi)容的補(bǔ)充，可根據(jù)情況，填寫其他促進(jìn)死亡的疾病或情況，如果沒有則可以不填。例：某新生兒因新生兒出血癥引起顱內(nèi)出血死亡，例：某新生兒因新生兒出血癥引起顱內(nèi)出血死亡，該新生兒早產(chǎn)該新生兒早產(chǎn)33周。周。 正確填寫 a） 顱內(nèi)出血 b） 新生兒出血癥 早產(chǎn)- 34 -1.第第部分填寫注意事項(xiàng)部分填寫注意事項(xiàng) 第II部分是對第部分內(nèi)容的補(bǔ)充，用于填寫促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無關(guān)的其他有意義的情況，應(yīng)根據(jù)具體情況填寫。 第部分有明確診斷的慢性疾病慢性疾病都須報(bào)

22、告。特別是精神病、糖尿病、高血壓、腫瘤、冠心病等。 按照重輕程度在同一行依次填寫。 注意調(diào)查詢問- 35 -三三.調(diào)查記錄調(diào)查記錄：死因不明或來院已死，由診治該死死因不明或來院已死，由診治該死者的診治醫(yī)生填寫者的診治醫(yī)生填寫 證明書背面的調(diào)查記錄：證明書背面的調(diào)查記錄： 當(dāng)證明書正面信息填寫不完整，需要進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)時(shí)，由臨床醫(yī)生對死者家屬或聯(lián)系人進(jìn)行詢問死者生前的病史、癥狀、體征等，要求必須詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫。主要詢問內(nèi)容包括：致死疾病名稱、發(fā)病或診斷的時(shí)間、診斷單位、生前患有的各種疾病。 詢問完成后應(yīng)由死者家屬或聯(lián)系人在被調(diào)查者姓名處簽字在被調(diào)查者姓名處簽字，其余各項(xiàng)由調(diào)查者填寫，不要空項(xiàng)。單

23、位蓋章。 死亡證明書在完成上述項(xiàng)目的填寫后即成為具有法律效力死亡證明書在完成上述項(xiàng)目的填寫后即成為具有法律效力的文件，家屬可憑此證明書辦理一切善后事宜的文件，家屬可憑此證明書辦理一切善后事宜- 36 -例：某縣農(nóng)民男，62歲，趕集途中沿鐵道上行走，意外被行駛的火車撞倒，頭顱骨骨折，顱內(nèi)出血導(dǎo)致死亡。該死者生前有高血壓15年。正確填寫： 錯(cuò)誤填寫： a）顱內(nèi)出血 a ）頭顱骨骨折 b）頭顱骨骨折 b） 顱內(nèi)出血 c ）在鐵道上行走意外被 c） 車禍 火車撞到 高血壓 高血壓 調(diào)查記錄：調(diào)查記錄： 據(jù)家屬敘述，此人因在鐵道上行走意外被火車撞倒，造成據(jù)家屬敘述，此人因在鐵道上行走意外被火車撞倒，造成

24、顱骨骨折及顱內(nèi)損傷后死亡。該死者生前有高血壓顱骨骨折及顱內(nèi)損傷后死亡。該死者生前有高血壓15年。年。- 37 -1.調(diào)查記錄注意事項(xiàng)調(diào)查記錄注意事項(xiàng) 臨床醫(yī)生不要填寫如心電圖一條線，呼吸、脈搏為0等內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合死者診治過程，將化驗(yàn)、特檢結(jié)果、生前慢病史簡單描述。 如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過38，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或SARS的影象學(xué)特征，以及白細(xì)胞是否正常。 - 38 -常見的錯(cuò)誤和正確常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法填寫方法- 39 -一一.常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法1 （一）致死疾病診斷空白（一）致死疾病診斷空白，且無訪視記錄 臨

25、床醫(yī)生一定要填寫有關(guān)死亡診斷（包括原因不明），不能空項(xiàng)，否則必須由相關(guān)人員重新訪視核實(shí)，核實(shí)的內(nèi)容應(yīng)填寫在證明書背面。 （二）疾病順序問題（二）疾病順序問題 顛倒順序，順序混亂甚至根本沒有順序，同一行填寫了多個(gè)疾病診斷。 醫(yī)生填寫時(shí)應(yīng)注意盡可能地將導(dǎo)致病人死亡的一系列疾病按演變順序填在第部分，其他促進(jìn)死亡的疾病按照其嚴(yán)重程度依次填入第部分，并且每行盡量只填寫一種疾病。 - 40 -一一.常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法2 （三）疾病名稱書寫不不規(guī)范不規(guī)范，使用其英文名稱或縮寫 例如： AIDS ，CHD，DM，AMI，GNS 等。 由于英文縮寫常出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)意思，因此要求填寫

26、各行疾病一律使用中文名稱。 （四）報(bào)告的信息不夠全面，不夠準(zhǔn)確的信息不夠全面，不夠準(zhǔn)確 只填寫只填寫了直接死因，包括：綜合癥狀群，臨死前的臨床體癥，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告名稱。例如：呼吸衰竭、心力衰竭、內(nèi)出血、敗血癥、高熱、肝昏迷、電解質(zhì)紊亂、感染中毒性休克等等。 醫(yī)生應(yīng)該追根，詢問引起以上直接死因的進(jìn)一步原因。- 41 -三三.常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法3 （五）、填寫死因不明、老衰、猝死、來院已死（五）、填寫死因不明、老衰、猝死、來院已死或其他的癥狀、體征和不明確的醫(yī)學(xué)情況。 這些都不是導(dǎo)致死亡的根本原因，醫(yī)生應(yīng)盡量找出并填寫那些明確的、特異性的疾病診斷名稱；一般不應(yīng)出現(xiàn)“死

27、因不明”的報(bào)告。 以下情況可以填寫以下情況可以填寫“死因不明死因不明”： 死者死亡時(shí)沒有醫(yī)務(wù)人員在場，死后未作尸體解剖，又無法獲得死者的疾病史。死者年齡較大（75歲以上），生前沒有任何明確的疾病，臨死時(shí)也沒有典型的臨床表現(xiàn)。- 42 - （六）、報(bào)告信息太籠統(tǒng)，舍棄了有用的信息（六）、報(bào)告信息太籠統(tǒng)，舍棄了有用的信息 應(yīng)盡量詳細(xì)、全面地報(bào)告各系統(tǒng)的疾病，主要應(yīng)注意疾病的特異性，包括：病因、疾病的性質(zhì)、部位、檢出的病原體、并發(fā)癥、疾病的急慢性、早晚期。 如果某種情況是一種疾病的晚期效應(yīng)（后遺癥），則應(yīng)將此晚期效應(yīng)明確進(jìn)行報(bào)告。 例：傳染病、腫瘤、心臟病、先天異常均為錯(cuò)誤填寫，應(yīng)報(bào)告部位、性質(zhì)等詳

28、細(xì)信息。一一.常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法4- 43 -一一.常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法5 （七）高血壓高血壓作為根本死亡原因編碼統(tǒng)計(jì) （八）根本死亡原因報(bào)告在死亡原因第部分，由其導(dǎo)致的疾病放在第部分。 填寫為： 正確填寫： （a）終末期肺炎 (a)終末期肺炎 卵巢惡性腫瘤 (b)卵巢惡性腫瘤 （九）傷害僅寫內(nèi)部原因（臨床表現(xiàn)），而無外因；有外因時(shí)企圖不明（如農(nóng)藥中毒無法判斷是意外還是自殺）- 44 - 省 市 區(qū)（縣） 街道（鄉(xiāng)） 編號：死者姓名 性別：1.男 2. 女 主要職業(yè)及工種農(nóng)民身份證編號 常住戶口住址 浦南鎮(zhèn)太平莊婚姻 1.未 2.已 3

29、.喪 4.離 9.不狀況 婚 婚 偶 婚 詳文化 1.文盲或 2.小 3.中 4.大 9.不程度 半文盲 學(xué) 學(xué) 學(xué) 詳生前工作單位 出生日期1928年8月19日 死亡日期2010年10月19日實(shí)足年齡死亡 1.醫(yī)院 2.急診 3.家中或赴 4.外地及 9.不地點(diǎn) 室 醫(yī)院途中 其 他 詳可以聯(lián)系的家 屬 姓 名住 址 或工作單位致死亡的主要疾病診斷（請?zhí)顚懢唧w的病名，勿填癥狀體征） I. (a) 直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：心力衰竭，全身衰竭 發(fā)病至死亡的大概時(shí)間間隔 (b) 引起(a)的疾病或情況：冠心病10年 (c) 引起(b)的疾病或情況：慢性心肌梗塞2年 II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，

30、但與 導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）死者生前上述疾病的最高診斷單位：1.省級（市）醫(yī)院 2.地區(qū)級（市）醫(yī)院 3.縣級（區(qū)）醫(yī)院 4.衛(wèi)生院 5.鄉(xiāng)村醫(yī)生 6.未就診 9.其他不詳死者生前上述疾病的最高診斷依據(jù)：1.尸檢 2.病理 3.手術(shù) 4.臨床+理化 5.臨床 6.死后推斷 9.不詳住院號：9827 醫(yī)師簽名：李霞 單位蓋章： 填報(bào)日期：2010年10月29日（以下由疾控機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)人員填寫）根本死亡原因：慢性心肌梗塞 ICD編碼： 統(tǒng)計(jì)分類號 損傷中毒的外部原因： E編碼： 統(tǒng)計(jì)分類號居民死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡醫(yī)學(xué)證明書曹正英曹正英83王俊王俊同上同上- 45 -致死的主要疾病診斷.(a)直

31、接導(dǎo)致死亡的病癥情況：急性心肌梗塞急性心肌梗塞發(fā)病至死亡的大概時(shí)間間隔 10天天 （b）引起（a）的疾病情況：2型糖尿病型糖尿病10余年余年 （c）引起（b）的疾病情況：肺部感染肺部感染7天天 .其他疾病診斷 慢性腎功能不全慢性腎功能不全5年年致死的主要疾病診斷.(a)直接導(dǎo)致死亡的病癥情況：精神分裂癥，腹腔出血性休克精神分裂癥，腹腔出血性休克發(fā)病至死亡的大概時(shí)間間隔 1小時(shí)小時(shí)（b）引起（a）的疾病情況：腹部刀刺傷（自殺）腹部刀刺傷（自殺）2小時(shí)小時(shí).其他疾病診斷 精神分裂癥精神分裂癥- 46 -致死的主要疾病診斷.(a)直接導(dǎo)致死亡的病癥情況：發(fā)病至死亡的大概時(shí)間間隔（b）引起（a）的疾病

32、情況：型呼吸衰竭型呼吸衰竭10小時(shí)小時(shí)（c）引起（b）的疾病情況：AECOPD.其他疾病診斷 致死的主要疾病診斷.(a)直接導(dǎo)致死亡的病癥情況：膀胱腫瘤膀胱腫瘤發(fā)病至死亡的大概時(shí)間間隔 7年年（b）引起（a）的疾病情況：CRF2月月（c）引起（b）的疾病情況：心源性猝死心源性猝死1小時(shí)小時(shí).其他疾病診斷- 47 -惡性腫瘤登記惡性腫瘤登記- 48 -1.腫瘤登記的范圍腫瘤登記的范圍 1、全部惡性腫瘤、全部惡性腫瘤（包括白血病）（ ICD-10編碼為C00-C97 ） 和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤(ICD-10編碼為D32-D33)。 2、全部基層單位執(zhí)行登記報(bào)告制度；、全部基層單位執(zhí)行登記報(bào)告制度；

33、 3、全部自然人群為登記研究對象。、全部自然人群為登記研究對象。- 49 -2.報(bào)告程序報(bào)告程序 凡是診斷為腫瘤的病例，由首診門診或病房醫(yī)生及時(shí)填寫腫瘤卡；對于在外地確診后前來本院作治療的腫瘤病人（不知報(bào)告已否），也要填寫腫瘤卡。病例作出報(bào)告后，要在患者門診或住院病歷首頁注明“已報(bào)已報(bào)”。 醫(yī)院報(bào)告程序醫(yī)院報(bào)告程序- 50 -2.報(bào)告程序報(bào)告程序 （2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助檢查科室：具有診治腫瘤能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)技科室（包括病理、病理、CT/MRI、B超超/彩超、內(nèi)窺鏡、血檢中心彩超、內(nèi)窺鏡、血檢中心），要設(shè)立連云港市腫瘤登記簿登記簿，及時(shí)、準(zhǔn)確記載檢查中發(fā)現(xiàn)的腫瘤病人信息。并且及時(shí)通知臨床醫(yī)生，臨

34、床醫(yī)生接到通知后，填寫腫瘤報(bào)告卡并做好記錄。醫(yī)院報(bào)告程序醫(yī)院報(bào)告程序- 51 -2.報(bào)告程序報(bào)告程序 （3） 醫(yī)院保健科設(shè)專人負(fù)責(zé)全院惡性腫瘤報(bào)告的收集、核對和登記工作；每月組織一次院內(nèi)自查，核實(shí)病歷與報(bào)卡，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)要及時(shí)更正和補(bǔ)報(bào)；每月10日將全院的腫瘤報(bào)告卡寄或送交轄內(nèi)的區(qū)疾控中心。 （4） 各級醫(yī)療單位應(yīng)將腫瘤報(bào)告工作納入醫(yī)院目標(biāo)考核范圍，與獎(jiǎng)金掛勾。 醫(yī)院報(bào)告程序醫(yī)院報(bào)告程序- 52 -注意注意 門診和住院病房的臨床醫(yī)生在填寫各種申門診和住院病房的臨床醫(yī)生在填寫各種申請單（如：請單（如：MRI、CT、內(nèi)鏡、病理、內(nèi)鏡、病理、B超）超）時(shí)，一定要填寫病人的住址和電話。住院時(shí)，一定要

35、填寫病人的住址和電話。住院病人的要填寫住院號。門診病人最好填寫病人的要填寫住院號。門診病人最好填寫門診號。這樣輔助科室才能完整的填寫腫門診號。這樣輔助科室才能完整的填寫腫瘤登記本。瘤登記本。- 53 - 3.腫瘤報(bào)告技術(shù)要求腫瘤報(bào)告技術(shù)要求 1、對于新發(fā)生（發(fā)現(xiàn)）的腫瘤病例，填寫時(shí)首先在“發(fā)病卡”欄處打勾；對于已經(jīng)報(bào)告過的腫瘤病例，填寫時(shí)在“死亡卡”欄處打勾。 2、確診為新腫瘤的病例報(bào)告一次即可，以后不必再報(bào)，若經(jīng)過治療后，又有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移不必再報(bào)，但已在外院確診為腫瘤（包括已經(jīng)治療）而來我院治療，不論原發(fā)或繼發(fā)，仍須填寫報(bào)告卡，并在診斷一項(xiàng)內(nèi)要求填寫清楚（如癌手術(shù)后或放療后，癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，須注明何時(shí)手術(shù)或何時(shí)放療）還要填寫外院首次診斷的日期及原發(fā)部位。 - 54 -連云港市惡性腫瘤病例報(bào)告卡連云港市惡性腫瘤病例報(bào)告卡 編號 發(fā)病卡 死亡卡門診號 住院號 身份證號碼 姓名 性別 男 女 電話號碼 .出生日期 年 月 日 實(shí)足年齡 歲 民族 .職業(yè)（工種） 工作單位 .詳細(xì)地址 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委）ICD-10編碼 診斷 2009年 胃癌手術(shù)后 .確診時(shí)期別T N M 臨床分期 （0. -期）病理類型 腺癌 ICD-0 .（如是繼發(fā)腫瘤請盡可能注明原發(fā)部位）診斷日期 2009 年 3 月 12 日 診斷單位 南京腫瘤醫(yī)院 .報(bào)告