基層二甲醫(yī)院2015年抗菌藥物指導(dǎo)原則專項(xiàng)培訓(xùn)-陳俊濤

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版） 臨床藥學(xué)主要內(nèi)容v1、我院抗菌藥物使用情況簡介v2、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求解讀v3、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）與老版本區(qū)別簡介v4、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）閱讀分享我院住院抗菌藥物指標(biāo)匯總表我院住院抗菌藥物指標(biāo)匯總表320122012年住院年住院抗菌藥物使抗菌藥物使用率用率2013年住院年住院抗菌藥物使用抗菌藥物使用率率2014年住院年住院抗菌藥物使用抗菌藥物使用率率2015年上半年年上半年住院抗菌藥物使住院抗菌藥物使用率用率20122012抗菌藥抗菌藥物用藥強(qiáng)度物用藥強(qiáng)度201320

2、13抗菌藥物抗菌藥物用藥強(qiáng)度用藥強(qiáng)度20142014抗菌藥物抗菌藥物用藥強(qiáng)度用藥強(qiáng)度20152015年上半年抗年上半年抗菌藥物用藥強(qiáng)度菌藥物用藥強(qiáng)度我院抗菌藥物使用分析系統(tǒng)未完善我院抗菌藥物使用分析系統(tǒng)未完善2015年下半年抗菌藥物使用金額前年下半年抗菌藥物使用金額前10名名抗菌藥物使用金額前抗菌藥物使用金額前10名中酶抑制劑名中酶抑制劑占占6名名-抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)不合理抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)不合理2015年下半年藥物使用金額前年下半年藥物使用金額前10名名藥物使用金額前藥物使用金額前10名抗菌藥物占名抗菌藥物占4名（皆為酶抑制名（皆為酶抑制劑），劑），6名為輔助用藥名為輔助用藥-藥物使用結(jié)構(gòu)不合理

3、藥物使用結(jié)構(gòu)不合理我院我院2015年第三季度年第三季度I類切口類切口3種手術(shù)統(tǒng)計(jì)種手術(shù)統(tǒng)計(jì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求7抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求8抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求9抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求10關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)國【衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201520154242號(hào)號(hào)】20152015年年8 8月月2727日日附件：附件：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求 一、嚴(yán)格

4、落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求；一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求；二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理 ；三、切實(shí)作好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作；三、切實(shí)作好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作；四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系 ；五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) ；六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度 1120152015年年通知通知重點(diǎn)：重點(diǎn)： 1. 1. 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求。要求各地、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要

5、求。要求各地、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化有關(guān)法規(guī)制度要求的落實(shí)，對(duì)抗菌藥物品種品規(guī)遴選、采購、處方、調(diào)劑、強(qiáng)化有關(guān)法規(guī)制度要求的落實(shí)，對(duì)抗菌藥物品種品規(guī)遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等進(jìn)行全流程監(jiān)管。同時(shí)，鼓勵(lì)地方借鑒臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等進(jìn)行全流程監(jiān)管。同時(shí)，鼓勵(lì)地方借鑒“負(fù)面清單負(fù)面清單”管理方式，管理方式，提高法規(guī)要求的可操作性。提高法規(guī)要求的可操作性。 2. 2. 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合管理。要求落實(shí)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合管理。要求落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（則（20152015年版）年版）等技術(shù)規(guī)范。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，完善相應(yīng)績效分配、獎(jiǎng)懲制等技術(shù)規(guī)范。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

6、建設(shè)，完善相應(yīng)績效分配、獎(jiǎng)懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的積極性、度，提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的積極性、主動(dòng)性主動(dòng)性。修訂完善了。修訂完善了抗菌藥物抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求，內(nèi)容包括抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)量、抗菌藥物使，內(nèi)容包括抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)量、抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、用率、使用強(qiáng)度、I I類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例及合理性、類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例及合理性、靜脈輸液抗菌藥物靜脈輸液抗菌藥物占比占比、每床日靜脈輸液袋（瓶）數(shù)每床日靜脈輸液袋（瓶）數(shù)、應(yīng)用抗菌藥物前、應(yīng)用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率以及處方微生物標(biāo)本送檢率以及處方點(diǎn)評(píng)點(diǎn)評(píng)比例等指標(biāo)

7、，要求衛(wèi)生計(jì)生行政部門按照相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比例等指標(biāo)，要求衛(wèi)生計(jì)生行政部門按照相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、檢查、評(píng)價(jià)和考核評(píng)價(jià)和考核。 12我院抗菌藥物使用分析系統(tǒng)未完善我院抗菌藥物使用分析系統(tǒng)未完善負(fù) 面 清 單 加強(qiáng)輸液管理1320152015年年通知通知重點(diǎn)：重點(diǎn)： 3. 切實(shí)作好切實(shí)作好處方點(diǎn)評(píng)工作處方點(diǎn)評(píng)工作。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織各學(xué)科、各部門技術(shù)、。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織各學(xué)科、各部門技術(shù)、管理人員對(duì)抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實(shí)施專項(xiàng)抽查和點(diǎn)評(píng)。并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作管理人員對(duì)抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實(shí)施專項(xiàng)抽查和點(diǎn)評(píng)。并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為抗菌藥物處方權(quán)授予和績效考核的重要依據(jù)。為抗菌藥物處方權(quán)授予

8、和績效考核的重要依據(jù)。4. 完善抗菌藥物合理應(yīng)用完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系技術(shù)支撐體系。包括加強(qiáng)感染性疾病科建設(shè)，。包括加強(qiáng)感染性疾病科建設(shè)，提高微生物標(biāo)本送檢率和檢測(cè)水平，加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)、發(fā)揮藥師隊(duì)伍作提高微生物標(biāo)本送檢率和檢測(cè)水平，加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)、發(fā)揮藥師隊(duì)伍作用，加大科普宣教力度等。用，加大科普宣教力度等。5. 開展開展抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。要求有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善監(jiān)。要求有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善監(jiān)測(cè)方案，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥有關(guān)信息進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)療機(jī)測(cè)方案，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥有關(guān)信息進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極參加國家監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的

9、相關(guān)監(jiān)測(cè)。構(gòu)要積極參加國家監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)監(jiān)測(cè)。6. 加大檢查指導(dǎo)和公示力度加大檢查指導(dǎo)和公示力度。要求衛(wèi)生計(jì)生行政部門和中醫(yī)藥管理部。要求衛(wèi)生計(jì)生行政部門和中醫(yī)藥管理部門加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用管理情況，要在行業(yè)內(nèi)進(jìn)行公門加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用管理情況，要在行業(yè)內(nèi)進(jìn)行公示；對(duì)工作不力違反有關(guān)法律法規(guī)并存在嚴(yán)重問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)其責(zé)任示；對(duì)工作不力違反有關(guān)法律法規(guī)并存在嚴(yán)重問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)其責(zé)任人依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。人依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。 14抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求序號(hào)指標(biāo)公式（或釋義）要求三級(jí)綜合醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院口腔醫(yī)院腫瘤

10、醫(yī)院兒童醫(yī)院精神病醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院（婦幼保健院）1抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購目錄中抗菌藥物品種數(shù),復(fù)方磺胺甲復(fù)方磺胺甲噁噁唑唑(磺胺甲磺胺甲噁噁唑與甲氧芐唑與甲氧芐啶，啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素）、呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉、芐星青霉素、素、5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶可不計(jì)在品種數(shù)內(nèi)50353535501040同一通用名稱抗菌藥物注射劑型2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購口服劑型2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購頭霉素類抗菌藥物品規(guī)2個(gè)三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物品規(guī)口服劑型5個(gè)注射劑型8個(gè)碳?xì)涿瓜╊惪咕?/p>

11、物注射劑型品規(guī)3個(gè)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)4個(gè)氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)4個(gè)深部抗真菌類藥物品種5個(gè)15我院我院20152015年抗菌藥物分級(jí)管理目錄年抗菌藥物分級(jí)管理目錄問題問題16抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求17我院2015年11月相關(guān)指標(biāo)情況v住院抗菌藥物使用率：（達(dá)標(biāo)）v門診抗菌藥物使用率：（未達(dá)標(biāo)）v急診抗菌藥物使用率：（達(dá)標(biāo)）v抗菌藥物DDD值：（未達(dá)標(biāo)）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求19v我院手術(shù)分析數(shù)據(jù)未完善，2013年建立“抗菌藥物使用分析系統(tǒng)”至今，手術(shù)統(tǒng)計(jì)功能一直沒有完善。v我院手術(shù)預(yù)

12、防給藥時(shí)機(jī)未曾統(tǒng)計(jì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求21抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求22v我院相關(guān)統(tǒng)計(jì)存在較大誤差，電子統(tǒng)計(jì)與手工統(tǒng)計(jì)誤差極大。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求24抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求25抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）起草背景 2004年，國家衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對(duì)規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用起到了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛認(rèn)

13、可。近年來的監(jiān)測(cè)顯示，我國各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化。為此，我們成立了以鐘南山院士為組長的修訂工作組，根據(jù)細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì)和相關(guān)學(xué)科發(fā)展情況，經(jīng)深入研究并廣泛征求意見,形成了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）。 修訂過程：2012年2月在廣州啟動(dòng)；鐘南山院士擔(dān)任組長；各部分牽頭人：第一部分（原則）：張嬰元，胡必杰第二部分（管理）：顏青第三部分（藥物）：王明貴第四部分（疾?。簞⒂謱?6抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）兩個(gè)版本的差別：兩個(gè)版本的差別：更重視循證依據(jù)，文字表達(dá)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谝徊糠帧邦A(yù)防用藥”內(nèi)容變化較大，增加了具體預(yù)防用

14、藥方案；第二部分考慮了管理辦法要求，總結(jié)了今年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，變動(dòng)較多；第三部分增加了部分新的抗菌藥物；第四部分疾病部分更多參考了國內(nèi)外最新指南；27抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）如何定位如何定位指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則是抗菌治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件；幫助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位；具體基本的治療，更應(yīng)根據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南；指導(dǎo)原則與各類指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法的關(guān)系28抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）新舊臨床抗菌藥物指導(dǎo)原則的區(qū)別新舊

15、臨床抗菌藥物指導(dǎo)原則的區(qū)別29抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）解讀一：非手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則解讀一：非手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則 老版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而新版進(jìn)一步明確了其目老版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而新版進(jìn)一步明確了其目的的預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預(yù)防用藥需要針對(duì)性，譬如清潔手術(shù)通常是針對(duì)金葡菌更加明確預(yù)防用藥需要針對(duì)性，譬如清潔手術(shù)通常是針對(duì)金葡菌等等 G+ G+ 菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋 G- G- 菌。菌。30抗菌藥物

16、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）解讀二：非手術(shù)預(yù)防用藥指征解讀二：非手術(shù)預(yù)防用藥指征 舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常規(guī)使用預(yù)防舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常規(guī)使用預(yù)防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者不應(yīng)用的預(yù)防類抗菌藥物種類抗菌藥物。而新版明確了這些患者不應(yīng)用的預(yù)防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到留置導(dǎo)尿預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及

17、建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者?；颊摺?所以說新版對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確所以說新版對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者的預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者 CD4 CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞計(jì)數(shù) 200/mm3 200/mm3 者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時(shí)推薦選用者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時(shí)推薦選用 SMZ/TMP SMZ/TMP 等等。等等。31抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）解讀三：手術(shù)預(yù)防用藥目的解讀三

18、：手術(shù)預(yù)防用藥目的 舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中?？梢哉f術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用其囊括其中?？梢哉f術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對(duì)醫(yī)生的保護(hù)。藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對(duì)醫(yī)生的保護(hù)。 32抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）解讀四：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇解讀四：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇 舊版僅提出了舊版僅提出了“需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用”

19、，但未給出詳細(xì)具體的推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細(xì)但未給出詳細(xì)具體的推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細(xì)化，而且對(duì)于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類型進(jìn)行更為詳細(xì)的區(qū)分。如化，而且對(duì)于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類型進(jìn)行更為詳細(xì)的區(qū)分。如腦外科手術(shù)進(jìn)一步區(qū)分為是腦外科手術(shù)進(jìn)一步區(qū)分為是 類切口（清潔，無植入物）和類切口（清潔，無植入物）和 類切口（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)），并推薦選用不同的預(yù)防類切口（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)），并推薦選用不同的預(yù)防方案：如方案：如 類切口選擇第一、二代頭孢菌素，而類切口選擇第一、二代頭孢菌素，而 類切口尚類切口尚可可 甲硝唑。甲硝唑。33抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥

20、物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）解讀五：抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥治療原則解讀五：抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥治療原則 新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加細(xì)化初始經(jīng)驗(yàn)新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加細(xì)化初始經(jīng)驗(yàn)治療的用藥選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥方案是來自于中治療的用藥選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥方案是來自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)最新的華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)最新的 2013 2013 版版社區(qū)獲得性肺炎診斷和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南治療指南。 34抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）解讀六：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征解讀六：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

21、指征 由于常見的多重耐藥菌及泛耐藥菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假由于常見的多重耐藥菌及泛耐藥菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和單胞菌和 MRSAMRSA，多數(shù)循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識(shí)都推薦聯(lián)合用藥以，多數(shù)循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識(shí)都推薦聯(lián)合用藥以確保療效。新版同時(shí)也將確保療效。新版同時(shí)也將 2004 2004 年版單一抗菌藥物不能有效控年版單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染這一聯(lián)合用藥的指標(biāo)制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染這一聯(lián)合用藥的指標(biāo)刪除。代之以刪除。代之以“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，氧菌混合感染，2

22、2 種及種及2 2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染泛耐藥菌感染”。 35抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）版）v第一部分第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則v第二部分第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理v第三部分第三部分 各類抗菌藥物簡介各類抗菌藥物簡介v第四部分第四部分 各類主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性抗各類主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性抗 菌治療原則菌治療原則一、抗菌藥物一、抗菌藥物治療性治療性應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則 v抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染取標(biāo)本

23、培養(yǎng)取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本無法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療陽性結(jié)果陽性結(jié)果治療反應(yīng)治療反應(yīng)陰性結(jié)果陰性結(jié)果+調(diào)整方案調(diào)整方案感染部位感染部位基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病情況發(fā)病場所發(fā)病場所既往抗菌藥用既往抗菌藥用藥史及其治療反藥史及其治療反應(yīng)應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥 性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是針對(duì)某部位感染的常見病原菌治療經(jīng)驗(yàn)治療 廣覆蓋治療（大萬能） 使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療3-5天后隨訪，療效評(píng)估，看是否需要根據(jù)治療反應(yīng)，病原菌檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方

24、案。正確流程：先取標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)正確流程：先取標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥整用藥38一、抗菌藥物一、抗菌藥物治療性治療性應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則v品種選擇品種選擇v有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩５目咕幬?。v經(jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌可能的病原菌及當(dāng)?shù)丶爱?dāng)?shù)啬湍退帬顩r藥狀況選用抗菌藥物。選用抗菌藥物。 一、抗菌藥物一、抗菌藥物治療性治療性應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則v給藥途徑給藥途徑v對(duì)于對(duì)于輕、中度感染輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予的

25、大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療?？诜委?。v僅僅在下列情況下可先予以在下列情況下可先予以注射注射給藥給藥 ：不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對(duì)治療的依從性差患者對(duì)治療的依從性差 v品種選擇品種選擇v有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、針對(duì)性強(qiáng)、窄譜窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩５目咕幬?。v經(jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌可能的病原菌及當(dāng)?shù)丶爱?dāng)?shù)?/p>

26、耐藥狀況耐藥狀況選用抗菌藥物。選用抗菌藥物。41v給藥劑量給藥劑量v一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。v治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。42v給藥途徑給藥途徑v抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。v抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：抗菌藥物的局部應(yīng)用

27、只限于少數(shù)情況：v全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；v眼部及耳部感染的局部用藥等；v某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。v局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。43v給藥次數(shù)給藥次數(shù)v根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。v青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)

28、間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。（門診用藥頻次需引起注意）。v氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。v頭孢曲松、厄他培南半衰期長，一天一次給藥。44二、抗菌藥物二、抗菌藥物預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則非手術(shù)非手術(shù)患者抗菌藥物的患者抗菌藥物的預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用原則應(yīng)用原則 v用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；人群；v適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；v預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜不宜盲目選用盲目選用廣廣譜或多藥聯(lián)合譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)

29、菌多部位感染；預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染； v限于針對(duì)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；內(nèi)可能發(fā)生的感染；v原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；二、抗菌藥物二、抗菌藥物預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則非手術(shù)非手術(shù)患者抗菌藥物的患者抗菌藥物的預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用原則應(yīng)用原則 v以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物（常見誤區(qū)）不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物（常見誤區(qū)）：v病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾??；v昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺

30、皮質(zhì)激素等患者；v留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 v?？祁I(lǐng)域：自發(fā)性氣胸，不明原因的胸腔積液，普通流產(chǎn)，消化道出血（吸收熱可達(dá)38）等v上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指征，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染。如果臨床難以確定是否存在細(xì)菌感染，須做外周血象及CRP等檢測(cè)。46二、抗菌藥物二、抗菌藥物預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則 非手術(shù)非手術(shù)患者抗菌藥物的患者抗菌藥物的預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)用 附錄附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用 預(yù)防感染抗菌種類預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇風(fēng)濕

31、熱復(fù)發(fā)風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 風(fēng)濕性心臟病兒童患者經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人 芐星青霉素青霉素V 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 心內(nèi)膜炎高?；颊撸诮邮苎揽苹蚩谇徊僮髑?阿莫西林或氨芐西林 青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎 流腦流行時(shí)托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者，患者家庭中的兒童 利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松 流感嗜血桿菌腦膜炎流感嗜血桿菌腦膜炎 患者家庭中未經(jīng)免疫接種的4歲兒童 有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中2歲未經(jīng)免疫的兒童 幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對(duì)象未接種疫苗時(shí)，應(yīng)對(duì)入托對(duì)象和全部工作人員預(yù)防用藥 利福平(孕婦不用) 非手術(shù)非手術(shù)患者抗

32、菌藥物的患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染抗菌種類預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇脾切除后菌血癥脾切除后菌血癥 脾切除后兒童 定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價(jià)腦膜炎奈瑟菌疫苗 5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲 5歲：每日青霉素口服，至少1年 患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗 5歲：每日青霉素V口服，直到滿 5歲 5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素非手術(shù)非手術(shù)患者抗菌藥物的患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染抗菌種類預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇新生兒

33、淋病奈瑟新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎菌或衣原體眼炎 每例新生兒 四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼 肺孢菌病肺孢菌病 艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)200/mm3者造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者 SMZ / TMP百日咳百日咳 與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者 紅霉素 新生兒新生兒B B組溶血性組溶血性鏈球菌（鏈球菌（GBSGBS）感）感染染 孕婦有GBS菌尿癥 妊娠3537周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖 孕婦有以下情況之一者：37周早產(chǎn)；羊膜早破18小時(shí)；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險(xiǎn)性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性

34、休克危險(xiǎn)性：克林霉素或紅霉素非手術(shù)非手術(shù)患者抗菌藥物的患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染染 實(shí)驗(yàn)室暴露于布魯菌高危者(接觸量多) 多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少) 每周2次血清試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陽時(shí)開始用藥，方案同上 妊娠婦女 SMZ / TMP利福平 實(shí)驗(yàn)室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ / TMP 嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ 0.1109/L）持續(xù)時(shí)間超過）持續(xù)時(shí)間超過7天的高?；颊咛斓母呶；颊吆秃蛯?shí)體器官移植實(shí)體器官移植及及造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。菌藥的指征。 圍手術(shù)期圍手術(shù)

35、期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v預(yù)防用藥目的預(yù)防用藥目的-預(yù)防手術(shù)部位感染預(yù)防手術(shù)部位感染v包括包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官涉及的器官/腔隙感染腔隙感染v不包括不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染的其他部位感染圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則原則感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估手術(shù)切口類別手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)

36、傷程度手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)持續(xù)時(shí)間不不用用用用 抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！ 抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！和血糖控制等其他預(yù)防措施！圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v手術(shù)切口類別手術(shù)切口類別切口類別 定義 類切口類切口（清潔手術(shù)）（清潔手術(shù)） 手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 類切口類切口（清潔污染手術(shù)）（清潔污染手術(shù)） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道

37、手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等 類切口類切口（污染手術(shù)）（污染手術(shù)） 造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者 類切口類切口（污穢感染手術(shù)）（污穢感染手術(shù)） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v預(yù)防用藥適應(yīng)證預(yù)防用藥適應(yīng)證 清潔手術(shù)（清潔手術(shù)（類切口）：類切口）：v手術(shù)部位無污染，通常手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物不

38、需預(yù)防用抗菌藥物。v但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；人工關(guān)節(jié)置換等； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接尤其是接受器官移植者受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。、營養(yǎng)

39、不良等患者。圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v預(yù)防用藥適應(yīng)證預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔清潔-污染手術(shù)（污染手術(shù)（類切口）：類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用需預(yù)防用抗菌藥物抗菌藥物 。污染手術(shù)（污染手術(shù)（類切口）類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用需預(yù)防用抗菌藥物?？咕幬?。v治療性用藥治療性用藥污穢污穢-感染手術(shù)（感染手術(shù)（類切口）：類切口）：在手術(shù)前即已開始在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)

40、，繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v抗菌藥物品種選擇原則抗菌藥物品種選擇原則v根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮v選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩Nv盡量選擇單一盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 v頭孢過敏者頭孢過敏者：G+菌菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌桿菌可用氨曲南、磷霉素或可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類氨基糖苷類v針對(duì)針對(duì)MARS選

41、用選用萬古霉素萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制嚴(yán)格控制用藥持續(xù)用藥持續(xù)時(shí)間時(shí)間 v不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 v嚴(yán)格控制氟喹諾酮類嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v給藥方案給藥方案 v給藥途徑：大部分為給藥途徑：大部分為靜脈靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 v給藥時(shí)機(jī)：給藥時(shí)機(jī)：v靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時(shí)小時(shí)內(nèi)或麻醉內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥開始時(shí)給藥v萬古霉素萬古

42、霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時(shí)間，在手術(shù)前氟喹諾酮類需輸注較長時(shí)間，在手術(shù)前12小時(shí)小時(shí)開始給藥開始給藥 圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v給藥方案給藥方案 v維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程v手術(shù)時(shí)間較短（手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次術(shù)前給藥一次 。v手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間3小時(shí)或超過所用藥物半衰期小時(shí)或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血倍以上，或成人出血量超過量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次術(shù)中應(yīng)追加一次。v清潔手術(shù)預(yù)防用藥清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過不超過24小時(shí)小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至，心臟手術(shù)可視情況

43、延長至48小時(shí)。小時(shí)。v清潔清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)小時(shí)，污染手，污染手術(shù)必要時(shí)延長至術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。小時(shí)。 延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。 圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇品種選擇 神經(jīng)外科神經(jīng)外科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)腦外科手術(shù)（清（清潔，無植入物）潔，無植入物）

44、金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 腦外科手術(shù)腦外科手術(shù)（經(jīng)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）咽部手術(shù)） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)腦脊液分流術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 脊髓手術(shù)脊髓手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌

45、藥物選擇胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)(食管、肺食管、肺) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 心血管手術(shù)心血管手術(shù)(腹主動(dòng)脈重腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉及建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、腹股溝、任何血管手術(shù)任何血管手術(shù)植入人工假體或異物植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、心臟手術(shù)、安裝永久性安裝永久性心臟起搏器心臟起搏器) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科胸外科圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)頭頸部手

46、術(shù)（惡性腫瘤（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜，不經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 乳腺手術(shù)乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)乳房重建術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松3 5甲硝唑， 或頭霉素類 胃、十二指腸、小腸手胃、十二指腸、小腸手術(shù)術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 第一、二代頭孢菌素3 ，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù) 革蘭陰

47、性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑， 或頭孢曲松 5甲硝唑普外科普外科我院常見問題我院常見問題手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)植皮術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌 第一、二代頭孢菌素3 關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)外固定架植入術(shù) 金黃色葡萄球

48、菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3截肢術(shù)截肢術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)開放骨折內(nèi)固定術(shù) 骨科骨科圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用我院常見問題我院常見問題手術(shù)名稱分類病例診斷我院手術(shù)名稱抗菌藥物選擇用藥時(shí)間存在問題關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)脊柱術(shù)髕骨骨折髕骨內(nèi)固定去除術(shù)頭孢呋辛鈉6天預(yù)防用藥時(shí)間過長手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇眼科手術(shù)眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青白內(nèi)障、青光眼或角膜移

49、植、淚囊手光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷術(shù)、眼穿通傷） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等 頭頸部手術(shù)頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素 頜面外科頜面外科（下頜骨折切開下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3耳鼻喉科耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植鼻成形術(shù)，包括移植） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一

50、、二代頭孢菌素3眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用我院常見問題我院常見問題手術(shù)手術(shù)名稱名稱手術(shù)手術(shù)分類分類病例病例診斷診斷我院手術(shù)名稱我院手術(shù)名稱抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇用藥用藥時(shí)間時(shí)間存在問題存在問題眼眼科科手手術(shù)術(shù)頜頜面面外外科科耳耳鼻鼻喉喉科科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢經(jīng)直腸前列腺活檢 革蘭陰性桿菌 氟喹諾酮類4 泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支

51、架的植入及取出）及造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮經(jīng)皮腎鏡手術(shù)腎鏡手術(shù) 革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氟喹諾酮類4 泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù) 葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌 第一、二代頭孢菌素3+氨基糖苷類，或萬古霉素 泌尿外科泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用我院常見問題我院常見問題手術(shù)手術(shù)名稱名稱手手術(shù)術(shù)分分類類病例病例診斷診斷我院手我院手術(shù)名稱術(shù)名稱抗菌藥抗菌藥物選擇物選擇用藥用藥時(shí)間時(shí)間存在問題存在問題泌尿外科泌

52、尿外科手術(shù)：進(jìn)手術(shù)：進(jìn)入泌尿道入泌尿道或經(jīng)陰道或經(jīng)陰道的手術(shù)的手術(shù)及及經(jīng)皮腎鏡經(jīng)皮腎鏡手術(shù)手術(shù) 圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 （經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑人工流產(chǎn)人工

53、流產(chǎn)-刮宮術(shù)刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)引產(chǎn)術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或多西環(huán)素 會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌3 5甲硝唑婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科我院常見問題我院常見問題手術(shù)名稱手術(shù)分類病例診斷我院手術(shù)名稱抗菌藥物選擇用藥時(shí)間存在問題經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù) 預(yù)防用藥時(shí)間過長腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù) 預(yù)防用藥時(shí)間過長羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間過長預(yù)防用藥時(shí)間過長圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用v圖標(biāo)注解：v1所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。v2胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克克林素霉林素霉+氨基糖苷類，或氨