胸腔穿刺術操作規(guī)程及評分標準

1、第三節(jié)科各種相關操作一、胸腔穿刺術1.1 胸腔穿刺術操作規(guī)程1.1.1 要求： 1 ）掌握胸腔穿刺術的適應癥、禁忌癥。2）掌握胸腔穿刺術的操作方法。3 ）掌握胸腔穿刺術的注意事項。4）掌握胸腔各種不同胸腔穿刺。1.1.2 操作規(guī)程1 ）操作前準備（1）明確需要胸腔穿刺的臨床情況（適應癥）診斷性穿刺，以確定積液的性質。 穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟壓迫，或抽吸膿液治療膿胸。 胸腔內注射藥物或人工氣胸治療。（ 2 ）判斷患者是否可以進行胸腔穿刺： 相對禁忌癥：出血性疾病及體質衰弱、病情危重，難于耐受操作者應慎用。 絕對禁忌癥：胸腔穿刺術原則上無絕對禁忌癥。（3）不同胸穿的適用情況（判斷要行何種胸穿）

2、：診斷性胸穿：胸腔積液量少，僅為明確胸水性質，無需放液減壓時可選擇。胸穿抽液：中-大量胸腔積液，為明確胸水性質及放液減壓，接觸患者呼吸困難癥狀時可行胸穿抽液。胸穿抽氣：大于 30%且小于50%壓縮體積的閉合性氣胸，或氣胸急診狀態(tài)時可行胸穿抽氣。胸腔內給藥：結核性滲出性胸膜炎或肺癌胸膜轉移的患者可以根據病情選擇胸腔內給藥。（ 4）與病人和家屬溝通，簽署穿刺同意書（祥見附件各種穿刺同意書）:告知可能的并發(fā)癥：氣胸、出血 、感染 、損傷周圍組織、血管、神經、胸膜反應、藥物過敏、手術不成功、麻醉意外、心腦血管意外、其他不可意料的意外。（ 5 ）準備用物：穿刺包、手套、消毒液、消毒器械、5ml 注射器、

3、 50ml 注射器、 2%利多卡因注射液、可待因片、膠帶、多余胸水容器、彎盤等2 ）操作過程（ 1 ） 與病人溝通：介紹自己，核對姓名、性別、床號等，詢問有無藥物（特別是局麻藥）過敏史，同時囑咐患者操作前注意事項（是否排尿等）。（ 2 ）再次確認患者的病情、體征：測量脈搏和血壓、再次胸部重點體查，查看X線片和檢查報告（B 超），確認需要的操作無誤。（3）選擇合適的體位，確定穿刺點：患者體位：患者取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上，不能起床者，可取半臥位，患側前臂置于枕部。穿刺點選擇：A. 診斷性穿刺、胸腔穿刺抽液、胸腔給藥：先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，穿刺點

4、可用甲紫在皮膚上作標記。常選擇肩胛下角線79肋間或者腋后線78肋間（坐位），腋中線67肋間或腋前線56肋間（半臥位）。B. 包裹性胸腔積液，可結合 X線及超聲波定位進行穿刺。C.胸穿抽氣：穿刺部位一般選取 患側鎖骨中線第2肋間或腋中線45肋間。（插入穿刺點選擇的視頻）（ 4）消毒鋪巾：用絡合碘在穿刺點部位，自內向外進行皮膚消毒2 遍，消毒范圍直徑約 15cm 。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內器械（注意穿刺針是否通暢， 與之相連的橡皮管是否通暢和密閉），鋪蓋消毒孔巾。（ 5）麻醉：局部麻醉：以5ml 注射器抽取2%利多卡因2ml ，在穿刺點肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注射前應回抽

5、，觀察無氣體、血液、胸水后，方可推 注麻醉藥。（6）穿刺過程：先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針（用無菌紗布包裹），沿麻醉部位經肋骨上緣垂直緩慢刺入，當針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已進入胸膜腔，接上50ml 注射器，由助手松開止血鉗，助手同時用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記載并送化驗檢查，診斷性穿刺抽液量50100ml ；穿刺抽液解壓首次不超過600ml ，以后每次不超過1000ml 。 （插入常見穿刺錯誤的視頻）若需胸腔內給藥，在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠 管上

6、，回抽少量胸水稀釋，然后緩慢注入胸腔內。 氣胸胸穿抽氣，在無特殊抽氣設備時，可以按抽液方法，用注射器反復抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。（7）標本送檢：膿胸或考慮為膿胸時應送檢：常規(guī)、生化、病原學（無菌試管 留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗）等。結核性胸腔積液或考慮 為結核性時應送檢：常規(guī)、生化、結核抗體、病原學（抗酸染色、結核菌培養(yǎng)）等。 癌性胸腔積液或考慮為癌性時應送檢：常規(guī)、生化、CEA、病檢或液積薄層（至少需100ml ，并應立即送檢，以免細胞自溶）等。3）操作后處理（ 1 ）胸穿完畢后拔出穿刺針，按壓、消毒穿刺點，覆蓋無菌紗布，以膠布固定， 讓病人靜臥休息。（ 2）術

7、后再次復測病人脈搏及血壓，并觀察術后反應，注意并發(fā)癥，如氣胸，肺 水腫等。3）氣胸抽氣后應復查胸片，明確氣胸變化情況。1.1.3操作注意事項1）胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學檢查資料，嚴防穿刺錯左、右側。2）嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。3）應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。4）抽液不應過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過 600ml ,以后每次不超過1000ml ,兩次抽吸的間隔時間一般為 57天,積液量大時可 每周23次；如為膿胸，每次盡量抽盡。5）抽氣超4000ml未盡時應考慮為交通性氣胸，應做閉式引流。6）操作

8、中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫 感或劇痛、昏厥等胸膜反應，應立即停止抽液，并皮下注射 0.1 %腎上腺素0.3-0.5ml , 或進行其他對癥處理。（插入胸膜反應的處理視頻。）7）術后嚴密觀察有無氣胸、血胸、肺水月中及胸腔感染等并發(fā)癥，并作相應處理。胸腔穿刺評分標準流程 （分）評分標準滿分（分）得分（分）備 注準備(10)核對姓名、性別、年齡2核對胸片或者胸部 B超2核對手術同意書，向病人交代胸穿及其注意事項2核對凝血功能和血常規(guī)檢查1測量血壓、脈搏1檢查準備的物品1對精神緊張者術前鎮(zhèn)靜1體位（5）常規(guī)取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏 于前臂上（

9、不能坐立者，取半臥位）5定位(10)胸部叩診3選擇肩胛下角線79肋間（半臥位者取腋中線 67肋間5穿刺點標記21田甫巾(10)冼手、戴口罩、帽子1以穿刺點為中心，由內向外環(huán)形消毒皮膚，直徑15cm1絡合碘消毒3遍1注意勿留空隙，棉簽不要返回已消毒區(qū)域1檢查穿刺包消毒日期1戴尢菌手套1檢查消毒指巾1核對包內器械1檢查穿刺針是否通暢1鋪巾1麻醉核對麻醉藥(2%利多卡因)并抽吸 2ml2逐層浸潤 麻醉皮丘1垂直進針1回抽1穿刺過程(28)止血鉗夾住穿刺針的橡皮膠管1穿刺針經肋骨上緣垂直胸壁緩慢刺入1接上50ml注射器，松開止血鉗，固定穿刺針1抽吸直到見針筒內后液體流出(抽不出無分)15抽吸中囑助手協(xié)

10、助固定穿刺針，抽滿后，囑助手夾緊膠管2抽液重：首次不超過 600ml ,以后每次不超過 1000ml3抽液時詢問并觀察患者反應5標本收集(12)病原體檢查2常規(guī)2生化2其他：TB-Ab、CEA、細胞學等2順序：祈-管送病原體檢查，其余不定2標本管標記2術后處理（10）拔針后按壓1消毒穿刺點1覆蓋紗布，膠布固定1交代術后注意事項3術后測血壓、脈搏并觀察反應4人文關懷（5）5九由觀念（5）5100如嚴重違反無菌原則（以下任項或多項），在總分上扣除50分（請打鉤）口穿刺前未消毒口穿刺前未戴手套口穿刺前未鋪巾口操作中無菌用物或手套污染后直接使用是否扣分 口是 口臺裁判簽名1.2胸腔穿刺模擬競賽試題1）題1題干1：張三，男，32歲，呼吸困難，左側胸痛，低熱半月，PE左肺叩診濁音，呼吸音低，胸片見圖。要求1:請選手進行診斷性胸穿。題干2:穿刺中患者突發(fā)頭昏、心悸、惡心，面色慘白、冷汗，血壓下降。（場景：當 選手抽出液體時，出示題板或者設定模型變化）要求2:請選手作出判斷并處理？題干3:患者胸水檢查結果：淡黃色，比重 1.27,李凡他試驗陽性，細胞數1167,單 核細胞 70%,總蛋白 3.11g/dl, LDH 567, ADA 365要求3:請選手判斷胸腔積液性質并給