ICU醫(yī)療操作規(guī)程

1、 ICU醫(yī)療操作規(guī)程一、胸膜腔穿刺術(shù)注意事項1操作前應(yīng)向患者說明穿刺的目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前半小時給地西泮(安定)10mg，或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。2操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1腎上腺素0305ml，或進(jìn)行其他對癥處理。3一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥

2、敏試驗。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。并發(fā)癥和處理原則1血胸：可能因穿刺部位不正確，刺破肋間動靜脈所致，有時原因不明。處理：如抽胸水過程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應(yīng)停止抽胸水。向病側(cè)臥。觀察病員脈搏、血壓、每小時12次，如4小時后無變化，即可延長觀察時間。以后仍可繼續(xù)抽胸水。2氣胸：系針頭后皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。處理：按氣胸多少加以處理。由于皮管未夾緊而漏入之空氣，盡量爭取抽出，因穿破臟層胸膜所致者，按自發(fā)性氣胸處理。3穿刺口出血：用消毒紗布按

3、壓及膠布固定即可。胸腔穿刺術(shù)的常用穿刺點穿刺選在胸部叩診實音最明顯部位進(jìn)行，一般常取肩胛線或腋后線第7-8肋間；有時也選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查確定。穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上做標(biāo)記。操作要點1.體位 患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂2.穿刺部位 選擇叩診實音、呼吸音消失的部位作為穿刺點，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第79肋間；或采用超聲波檢查所定之點。3檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。4術(shù)者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針

4、沿肋骨上緣緩慢刺入至阻力突然消失，將注射器接上，松開血管鉗，抽吸胸液，助手協(xié)助用血管鉗固定穿刺針，并配合松開或夾緊乳膠管。穿刺時應(yīng)注意：1.抽吸液體時不可過快、過多，第一次抽吸液量不超過700ml，以后每次一般不超過1000ml。2.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。3.穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時，立即停止操作并給予適當(dāng)處理。4.抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥?如何處理?除胸膜反應(yīng)外，尚有血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。血胸多由于刺破肋間動、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)

5、抽出血液，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。氣胸可由于膠管未夾緊，漏入空氣所致，不必處理。明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，可按氣胸處理。穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血。胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時消毒不嚴(yán)格引起細(xì)菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸可行閉式引流?？諝馑ㄈ僖?，多見于人工氣胸治療時，病情危重，可引起死亡。二、腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)（abdominocentesis）是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項診療技術(shù)。確切的名稱應(yīng)該是腹膜腔穿刺術(shù)。目的：明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回

6、流阻力，改善血液循環(huán)。向腹膜腔內(nèi)注入藥物。注入廣定量的空氣(人工氣扳)以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動帽廢，促進(jìn)肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項止血措施。禁忌癥：1、廣泛腹膜粘連者。2、有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。3、大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。4、精神異?；虿荒芘浜险摺７椒ǎ海ㄒ唬┬g(shù)前指導(dǎo)：1穿刺前排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。腹穿一般無特殊不良反應(yīng)。2穿刺時根據(jù)病人情況采取適當(dāng)體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側(cè)臥位，根據(jù)體位選擇適宜穿刺點。3向病人解釋一次放液量過多可導(dǎo)致水鹽代謝紊亂及誘發(fā)肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以

7、多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測體重、量腹圍，以便觀察病情變化。4在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時處理。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1操作室消毒2核對病人姓名，查閱病歷、腹部平片及相關(guān)輔助檢查資料3清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手） 4做好病人的思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作。5測血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征6術(shù)前囑病人排尿，以防刺傷膀胱7準(zhǔn)備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、腹腔內(nèi)

8、注射所需藥品、無菌試管數(shù)只（留取常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本）、多頭腹帶、靠背椅等。8戴好帽子、口罩。9引導(dǎo)病人進(jìn)入操作室。（三）操作步驟1部位選擇（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方lcm、偏左或右12cm，此處無重要器官，穿刺較安全。此處無重要臟器且容易愈合（2）左下腹部穿刺點 臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點，此處不易損傷腹壁動脈（3）側(cè)臥位穿刺點 臍平面與腋前線或腋中線交點處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。 2體位參考根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受

9、較長的操作時間。對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實驗性穿刺，取側(cè)臥位為宜。3穿刺層次(1)下腹部正中旁穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內(nèi)緣(如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。 (2)左下腹部穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。 (3)側(cè)臥位穿刺點層次 同左下腹部穿刺點層次。4穿刺術(shù)(1)消毒、鋪巾用碘伏在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，待碘伏晾干后，再重復(fù)消毒一次。解開腹穿包包扎帶，戴無菌手套，打開腹穿包(助手)，鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有

10、孔部位。術(shù)前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全：8或9號帶有乳膠管的腹腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。(2)局部麻醉術(shù)者核對麻藥名稱及藥物濃度，助手撕開一次性使用注射器包裝，術(shù)者取出無菌注射器，助手掰開麻約安瓿，術(shù)者以5ml注射器抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽，觀察無血液、腹水后，方可推注麻醉藥。(3)穿刺術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術(shù)者抽取腹水，并留樣送檢 。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)

11、行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送化驗檢查。(4)術(shù)后處理抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定，測量腹圍、脈搏、血壓、撿查腹部體征。如無異常情況，送病人回病房囑患者臥床休息。觀察術(shù)后反應(yīng)。書寫穿刺記錄。(5)進(jìn)針技術(shù)與失誤防范 對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點后，穿刺針垂直刺入即可。但對腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點滑出。 定做要準(zhǔn)確，左下腹穿刺點不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏

12、外，以免傷及旋髂深血管。 進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結(jié)腸、空暢和回腸，術(shù)前囑病人排尿，以防損傷膀胱。進(jìn)針深度視病人具體情況而定。 放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不要超過3000ml(但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不限此量)，并在2小時以上的時間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。 注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時停止放液并及時處理。 術(shù)后臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲。（四）注意事項：1有肝性腦病先兆者，卵巢囊腫，包蟲??；禁忌腹腔性穿刺放腹水。2術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操

13、作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。3放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。4放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。5術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。6注意無菌操作，以防止腹腔感染。

14、7放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。三、心包腔穿刺術(shù)心包腔穿刺術(shù)(pericardocentesis)常用于判定積液的性質(zhì)與病原；有心包填塞時，穿刺抽液以減輕癥狀；化膿性心包炎時，穿刺排膿、注藥。術(shù)前準(zhǔn)備1儀表端莊，衣帽整齊。2操作前應(yīng)了解患者的基本情況，向病人或家屬解釋心包腔穿刺術(shù)的目的和必要性，取得充分理解與合作，征得患者及其家屬的同意，并在手術(shù)同意書上簽字。3囑患者在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸，精神緊張者可于術(shù)前半小時服地西泮（安定）10mg或可待因0.03g。4行肢導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)。5用物準(zhǔn)備 無菌心包腔穿刺包、無菌橡皮手套、無菌紗布和膠布、消毒棉簽、2利多卡

15、因注射液或1普魯卡因（需做皮試）、2碘酒或碘伏、75乙醇、治療盤、龍膽紫、無菌收集瓶等。方法 患者取坐位或半臥位，以手術(shù)巾蓋住面部，仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點。常用心尖部穿刺點，據(jù)膈位置高低而定，一般在左側(cè)第5肋間或第6肋間心濁音界內(nèi)2.0 cm左右；也可在劍突與左肋弓緣夾角處進(jìn)針。2常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者及助手均戴無菌手套、鋪洞巾。自皮膚至心包壁層以2利多卡因作局部麻醉。3術(shù)者持針穿刺，助手以血管鉗夾待與其連接之導(dǎo)液橡皮管。在心尖部進(jìn)針時，應(yīng)使針自下而上，向脊柱方向緩慢刺入；劍突下進(jìn)針時，應(yīng)使針體與腹壁成30一40度角，向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。待針鋒抵抗感突然消失時，示針已穿過

16、心包壁層，同時感到心臟搏動，此時應(yīng)稍退針，以免劃傷心臟。助手立即用血管鉗夾住針體固定深度，術(shù)者將注射器接于橡皮管上，爾后放松橡皮管上止血鉗，緩慢抽吸，記取液量，留標(biāo)本送檢。注意事項 1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。因此術(shù)有一定危險性，應(yīng)由有經(jīng)驗醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并應(yīng)在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺，較為安全。2術(shù)前須進(jìn)行心臟超聲檢查，確定液平段大小與穿刺部位，選液平段最大、距體表最近點做為穿刺部位，或在超聲顯像指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺抽液更為準(zhǔn)確、安全。3.術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋，消除顧慮，并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸。術(shù)前半小時可服安定10 mg與可待因0.03 g。4麻醉要完善，以免因疼痛引起神經(jīng)原性休克。5.抽液量第一

17、次不宜超過100一200 ml，以后再抽漸增到300一500 ml。抽液速度要快，過快、過多，使大量血回心可導(dǎo)致肺水腫。6如抽出鮮血，立即停止抽吸，并嚴(yán)密觀察有無心包填塞出現(xiàn)。7取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。8.術(shù)中、術(shù)后均需密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。四、骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲和細(xì)菌學(xué)等幾個方面。 適應(yīng)證1各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病等。2某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲。3長期

18、發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。4骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。分類1髂嵴穿刺術(shù)2脊椎棘突穿刺術(shù)3胸骨穿刺術(shù)操作方法1穿刺部位選擇 髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm處作為穿刺點，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;髂后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位;胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險，較少選用;腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。2體位 胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。髂后上棘穿刺時應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。3常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%

19、利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。4將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當(dāng)放長，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成3040角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓腔。5用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.10.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。6如需

20、作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。7如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。8抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。注意事項1穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。2胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。3抽吸骨髓液時，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少。4骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片。5多次干抽時

21、應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。禁忌證血友病患者禁作骨髓穿刺。局部皮膚有感染、腫瘤時不可穿刺其他很多病人覺得骨穿是件很恐怖的事情，其實不然。骨穿的方法很簡單，一般是在髂骨前(或后)上嵴或胸骨部位，局部注射少量麻藥，用骨穿針抽取一小滴骨髓組織就可以了。一個熟練的醫(yī)生操作骨穿的全部過程，也不過幾分鐘。抽出骨髓后，病人可以馬上起床活動。有的病人覺得骨穿會損傷“元氣”，這也是一種誤解。正常人的骨做造血組織平均有2600克，每次骨健穿刺抽取的量僅0.2一0.3克，加之骨做是人體再生能力很強(qiáng)的組織，抽了以后會很快生成，所以對病人健康沒有任何損傷，也不會引起遠(yuǎn)期損傷。五、腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)（lumbar puncture

22、）是神經(jīng)科臨床常用的檢查方法之一，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價值、簡便易行，亦比較安全；但如適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，輕者可加重原有病情，重者甚至危及病員安全。 適應(yīng)癥1診斷性穿刺：有以測定腦脊液壓力（必要時進(jìn)行腦脊液的動力學(xué)檢查）。進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查，并可向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，進(jìn)行空氣或碘水脊髓造影等。2治療性穿刺：有以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，或向蛛網(wǎng)膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時，也可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。 禁忌癥病情危重者或敗血癥及穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染時，均不宜進(jìn)行，后者

23、因穿刺后可將感染帶入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。此外，顱內(nèi)占位性病變，特別是有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者，以及高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期，也屬禁忌，因前者可引起腦疝，后者可加重脊髓的受壓，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。 穿刺方法及步驟通常取彎腰側(cè)臥位，自腰2至骶1（以腰3-4為主）椎間隙穿刺。局部常規(guī)消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20號穿刺針（小兒用21-22號）沿棘突方向緩慢刺入，進(jìn)針過程中針尖遇到骨質(zhì)時，應(yīng)將針退至皮下待糾正角度后再進(jìn)行穿刺。成人進(jìn)針約4-6cm（小兒約3-4cm）時，即可穿破硬脊膜而達(dá)蛛膜網(wǎng)下腔，抽出針芯流出腦脊液，測壓和緩慢放液后（不超過2-3ml），再放入針芯拔出穿刺針

24、。穿刺點稍加壓止血，敷以消毒紗布并用膠布固定。術(shù)后平臥4-6小時。若初壓超過2.94kPa(300mm水柱)時則不宜放液，僅取測壓管內(nèi)的腦脊液送細(xì)胞計數(shù)及蛋白定量即可。1囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢國窩處并用力抱緊，使脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2確定穿刺點，以骼后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第34腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。3常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞貼，用2利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以

25、垂直北部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。5在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或4050滴min。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗。即在測定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20s，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦

26、脊液壓力升高，則為梗陰試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗。6撤去測壓管，收集腦脊液2-5ml送檢；如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。7術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8術(shù)后患者去枕俯臥（如有困難則平臥）46h,以免引起術(shù)后低顱壓頭痛 并發(fā)癥的防治1低顱壓綜合癥：指側(cè)臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，較為常見。多因穿刺針過粗，穿刺技術(shù)不熟練或術(shù)后起床過早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者于坐起后頭痛明顯加劇，嚴(yán)重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低

27、位時頭痛等即可減輕或緩解。少數(shù)尚可出現(xiàn)意識障礙、精神癥狀、腦膜刺激征等，約持續(xù)一至數(shù)日。故應(yīng)使用細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥（最好俯臥）4-6小時，并多飲開水（忌飲濃茶、糖水）常可預(yù)防之，如已發(fā)生，除囑病員繼續(xù)平臥和多飲開水外，還可酌情靜注蒸餾水10-15ml或靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml，1-2次/d，數(shù)日，?？芍斡Ｒ部稍俅窝┰谧倒軆?nèi)或硬脊膜外注入生理鹽水20-30ml，消除硬脊膜外間隙的負(fù)壓以阻止腦脊液繼續(xù)漏出。2腦疝形成：在顱內(nèi)壓增高（特別是后顱凹和顳吉占位性病變）時，當(dāng)腰穿放液過多過快時，可在穿刺當(dāng)時或術(shù)后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生腦疝，故應(yīng)嚴(yán)加注意和預(yù)防。必要時，可在訂前先快速靜脈輸入20%

28、甘露醇液250ml等脫水劑后，以細(xì)針穿刺，緩慢滴出數(shù)滴腦脊液化氣進(jìn)行化驗檢查。如不幸一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即采取相應(yīng)搶救措施，如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等，必要時還可自腦室穿刺放液和自椎管內(nèi)快速推注生理鹽水40-80ml，但一般較難奏效。3原有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀的突然加重：多見于脊髓壓迫癥，生活費因腰穿放液后由于壓力的改變，導(dǎo)致椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致。可使根性疼痛、截癱開大小便障礙等癥狀加重，在高頸段脊髓壓迫癥則可發(fā)生呼吸困難與驟停，上述癥狀不嚴(yán)重者，可先向椎管注入生理鹽水30-50ml：療效不佳時應(yīng)急請外科考慮手術(shù)處理。此外，并發(fā)癥中，還

29、可因穿刺不當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染和馬尾部的神經(jīng)根損傷等，較少見。 注意事項1嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。2穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量轉(zhuǎn)換性注入藥液六、導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿術(shù)(catheterization)常用于尿潴留，留尿作細(xì)菌培養(yǎng)，準(zhǔn)確記錄尿量，了解少尿或無尿原因，測定殘馀尿量、膀胱容量及膀胱測壓，注入造影劑，膀胱沖洗，探測尿道有無狹窄及盆腔器官術(shù)前準(zhǔn)備等。 方法1患

30、者仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。患者先用肥皂液清洗外陰；男患者翻開包皮清洗。2以2紅汞或0.1新潔爾滅或0.1洗必泰溶液由內(nèi)向外環(huán)形消毒尿道口及外陰部。爾後外陰部蓋無菌洞巾，男性則用消毒巾裹住陰莖，露出尿道口。3術(shù)者戴無菌手套站于患者右側(cè)，以左手拇、示二指挾持陰莖，女性則分開小陰唇露出尿道口，右手將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中。男性約進(jìn)入1520cm，女性約入68cm，松開止血鉗，尿液即可流出。4需作細(xì)菌培養(yǎng)者，留取中段尿于無菌試管中送檢。5術(shù)後將導(dǎo)尿管夾閉後再徐徐拔出，以免管內(nèi)尿液流出污染衣物。如需留置導(dǎo)尿時，則以膠布固定尿管，以

31、防脫出，外端以止血鉗夾閉，管口以無菌紗布包好，以防尿液逸出和污染；或接上留尿無菌塑料袋，掛于床側(cè)。 注意事項1嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防尿路感染。2插入尿管動作要輕柔，以免損傷尿道粘膜，若插入時有阻擋感可更換方向再插見有尿液流出時再插入2cm，勿過深或過淺，尤忌反復(fù)抽動尿管。3選擇導(dǎo)尿管的粗細(xì)要適宜，對小兒或疑有尿道狹窄者，尿管宜細(xì)。4對膀胱過度充盈者，排尿宜緩慢以免驟然減壓引起出血或暈厥。5測定殘馀尿時，囑患者先自行排尿，然後導(dǎo)尿。殘馀尿量一般為510m，如超過100m1，則應(yīng)留置導(dǎo)尿。6留置導(dǎo)尿時，應(yīng)經(jīng)常檢查尿管固定情況，有否脫出，必要時以無茵藥液每日沖洗膀胱一次；每隔57日更換尿管一次，再次插入

32、前應(yīng)讓尿道松弛數(shù)小時，再重新插入。 七、氧療術(shù)氧氣吸人療法可用以提高動脈血氧分壓和氧飽和度，改善組織缺氧、低氧狀態(tài)，促進(jìn)維持機(jī)體正常代謝和生命活動，是一項基本搶救和治療技術(shù)。適應(yīng)證1通氣不足 見于藥物和某些疾病引起的呼吸抑制，如慢性阻塞性肺部疾病。2肺內(nèi)氣體彌散功能障礙 如間質(zhì)性肺纖維化、間質(zhì)性肺水腫等。3通氣灌注比例失調(diào) 常見于慢性阻塞性肺疾患、肺大面積炎癥性實變、肺不張等。4其他原因引起的缺氧 如心力衰竭、心肌梗死、休克、昏迷及一氧化碳中毒等所致的呼吸困難。分類動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是評價通氣狀態(tài)的指標(biāo)，是決定以何種方式給氧的重要依據(jù)。臨床上根據(jù)吸入氧濃度將氧療分為低濃度、中等濃

33、度、高濃度、高壓四類。氧濃度和氧流量的關(guān)系為：吸氧濃度（）21+4氧流量（Lmin）1低濃度氧療 又稱控制性氧療，吸氧濃度低于40。應(yīng)用于低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺病和慢性呼吸衰竭，呼吸中樞對二氧化碳增高的反應(yīng)很弱，呼吸的維持主要依靠缺氧刺激外周化學(xué)感受器。2中等濃度氧療 吸氧濃度為40-60。主要用于有明顯通氣灌注比例失調(diào)或顯著彌散障礙的患者，特別是血紅蛋白濃度很低或心輸出量不足者，如肺水腫、心肌梗死、休克等。3高濃度氧療 吸氧濃度在60以上。應(yīng)用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳潴留的患者，如成人型呼吸窘迫綜合征、心肺復(fù)蘇后的生命支持階段。4高壓氧療 指在特殊的加壓艙內(nèi)，以23kgc

34、m2的壓力給予100的氧吸入。主要適用于一氧化碳中毒、氣性壞疽等。方法1鼻導(dǎo)管、鼻塞給氧 最為常用，適于任何缺氧的病人。其步驟如下：（1）首先裝好氧氣流量表，連接濕化瓶（內(nèi)含適量濕化液）及鼻導(dǎo)管或鼻塞。（2）先用濕棉簽擦凈患者鼻腔，然后打開出氧開關(guān)，將鼻導(dǎo)管或鼻塞放入水中，檢查氧氣流出是否通暢，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，再將經(jīng)石蠟油潤滑的鼻導(dǎo)管，插入鼻孔約5em深，或用鼻塞塞入一側(cè)鼻孔。（3）用膠布固定鼻導(dǎo)管外露端在病人鼻梁或適當(dāng)位置上。 （4）為避免一個孔道阻塞致給氧無效，可在鼻導(dǎo)管前端于不同平面上剪13個小孔，既可分散氧流，又可以減輕病人不適之感。2面罩吸氧 通過呼吸面罩吸氧，簡便可靠。氧濃度為

35、6090，氧流量6Lmin，適用于短期內(nèi)需給予高濃度吸氧者。3氧氣枕吸氧 適于轉(zhuǎn)運病人途中或家庭病床給氧。八、洗胃術(shù)適應(yīng)證1 Y+ 7 W6 O2 , T)1清除胃內(nèi)各種毒物。( S( ! r5 Y- p2治療完全或不完全性幽門梗阻。$ A8 e1 1 e. h/ D9 A3 M, ) d6 c# R3急、慢性胃擴(kuò)張。 4 r/ t: l/ K4 |- G禁忌癥F( u9 n/ q) 1.腐蝕性胃炎（服入強(qiáng)酸或強(qiáng)堿）。9 W* k7 ? k9 t2.食管或胃底靜脈曲張。$ C/ b0 Q3 f5 E3.食管或噴門狹窄或梗阻。% ?, R3 U& zy! # Af6 b4.嚴(yán)重心肺疾患。5 h&

36、 g0 Al; m5 Y. Sn. z/ s) d2 z#準(zhǔn)備工作U; z9 h5 X. U0 L4 q1 s1.詳細(xì)詢問現(xiàn)病史，全面復(fù)習(xí)病歷，認(rèn)真確定適應(yīng)證，特別要注意有無消化道潰瘍、食道梗阻、食管靜脈曲張、胃癌等病史。& p4 V& v l9 l: r7 , a6 t! ?2器械準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)備漏斗洗胃管、鑷子、紗布 、（用無菌巾包裹）、橡膠圍裙、石蠟油、棉簽、彎盤、大水罐或量容器內(nèi)盛洗胃液、壓舌板、開口器、治療巾，輸液架，盛水桶2只。使用電動洗胃機(jī)時，應(yīng)檢查機(jī)器各管道銜接是否正確牢靠，運轉(zhuǎn)是否正常。電源是否已接地線。3& X1 p+ d& P8 j( b0 Z5 洗胃后如需灌人藥物應(yīng)做好

37、準(zhǔn)備。: l# F8 ( z7 j0 J1 n9操作方法 , x- xM/ X4 G% ?7 S% Q1若病員清醒而合作，可先用棉簽或壓舌板刺激咽喉催吐，以減輕洗胃的困難及并發(fā)癥3 J: I+ o, N2 + 。 j2 / t9 r7 c6 $ I! ch; y2病員取坐位或半坐位，中毒較重者取左側(cè)臥位。置橡膠圍裙圍于患者胸前，如有活動 % h; Q& A8 q4 T& U9 Y假牙應(yīng)先取下，置盛水桶于頭下，置彎盤于病員口角處。8 s9 9 K& * S* $ j3 3證實胃管已插人胃內(nèi)，即可洗胃。將漏斗放置低于胃部的位置，擠壓橡膠球，抽盡胃內(nèi)容物，并留取標(biāo)本送驗。8 q/ Z( E4舉漏斗高

38、過頭部3050cm，將洗胃液慢慢倒入漏斗300500ml，當(dāng)漏斗內(nèi)尚余少量溶液時，迅速將漏斗降低至低于胃的位置，并倒置于盛水桶，利用虹吸作用引出胃內(nèi)灌洗液，若引流不暢時，可擠壓橡膠球吸引，直至排盡灌洗液，然后再高舉漏斗，灌人溶液，如此反復(fù)灌洗，直至洗出液澄清無味為止。九、氣管插管術(shù)目 的1.保持呼吸道通暢，及時吸出氣管內(nèi)痰液或血液，防治患者缺氧和二氧化碳積蓄。2.進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣。3.便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用。適應(yīng)證1.全身麻醉：（1）全麻時患者神志消失，不能保持呼吸道通暢。（2）全麻中用藥皆對呼吸有不同程度的抑制。（3）全麻時多復(fù)合應(yīng)用肌松藥，致使呼吸肌力抑制或完全無力。（4）使麻醉

39、管理更為安全有效。（5）胸外科手術(shù)有時需將兩肺“隔離”，可將導(dǎo)管經(jīng)聲門插至隆突以下的支氣管內(nèi)，稱為支氣管內(nèi)插管。（6）手術(shù)短小，全麻過程中麻醉者又胡確?；颊吆粑劳〞?，能進(jìn)行口罩法人工通氣者，可不用行氣管插管。2.危重病人的搶救：（1）呼吸衰竭者：在一般氧治療情況下，如PaO2仍低于8kPa（60mmHg），亦即呼吸指數(shù)（RIPA-a）O2/PaO2）仍超過2時（正常在0.3以下），必須插管。（2）心肺復(fù)蘇：不影響心臟復(fù)蘇情況下，插管愈早愈好。（3）誤吸患者：插管吸引，必要時作肺沖洗術(shù)。（4）藥物中毒。（5）新生兒嚴(yán)重窒息。準(zhǔn) 備1.估計插管的難易程度，決定插管的途徑和方法。2.檢查麻醉機(jī)和供

40、氧條件：（1）供氧設(shè)備（中心供氧或氧氣瓶）是否無礙，能充分供摒。（2）鈉石灰有無失效。（3）麻醉機(jī)及回路有無漏氣。（4）麻醉面罩是否良好合適。3.插管用具的準(zhǔn)備：（1）喉鏡：注意鏡片大小，電源接觸及亮度。（2）氣管導(dǎo)管及管芯：選擇管徑合適的導(dǎo)管，并備用比選用導(dǎo)管大及小一號的導(dǎo)管各一根。（3）噴霧器：應(yīng)注明麻藥名稱和濃度。（4）口塞、銜接管、挺 管鉗等。4.檢查吸引器、吸引導(dǎo)管、吸液瓶，注間吸力是否夠大。操作原則1.正確選擇插管途徑、方法及合適口徑和長度的氣管導(dǎo)管，估計插管有困難者選用清醒插管。2.注意用具（特別是氣管導(dǎo)管）的消毒。3.操作時動作準(zhǔn)確輕柔，避免組織損傷，按插管操作順序進(jìn)行。顯露聲

41、門力求清楚。4.無論是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都應(yīng)要求麻醉完善，避免喉（及氣管）痙攣和不利的應(yīng)激瓜。5.插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管已入氣管內(nèi)再牢固固定，確認(rèn)前不應(yīng)盲目采用機(jī)械通氣。確認(rèn)方法有：（1）插管時，助手壓喉頭（甲狀軟管和環(huán)狀軟管處）不僅便于插管，還可有氣管導(dǎo)管通過氣管的感覺。清醒插管時，患者可有嗆咳。（2）壓胸部可有較大氣流自導(dǎo)管噴出。（3）用肌松藥插管后行手法人工過度通氣，同時在雙腋中線處聽診，有強(qiáng)的呼吸音。（4）如用透明塑料導(dǎo)管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”（混有水蒸汽之故）樣變化。（5）有臨床經(jīng)驗麻醉s醫(yī)師在手壓擠呼吸囊通氣時有特殊的彈性感。（6）病人如有自主呼

42、吸，接麻醉機(jī)后，呼吸囊應(yīng)隨呼吸而張縮。（7）如能監(jiān)測ETCO2則更易判斷，ETCO2有顯示則可確認(rèn)無誤。（8）如有懷疑（特別是誘導(dǎo)插管），寧可拔出后再插，以免發(fā)生意外。6、用銜接管接至麻醉機(jī)或呼吸機(jī)。常用氣管內(nèi)插管方法（一）明視插管術(shù)利用喉鏡在直視下暴露聲門后，將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。1.經(jīng)口腔明視插管：（1）將患者頭部后仰，加大經(jīng)口腔和經(jīng)喉頭軸線的角度，便于顯露聲門。（2）喉鏡應(yīng)由口腔的右邊放入（在舌右緣和頰部之間），當(dāng)喉鏡移向口腔中部時，舌頭便自動被推向左側(cè)，不致阻礙插管的視線和操作（不要將舌頭壓在鏡片下）。（3）首先看到懸雍垂，然后將鏡片看不起提起前進(jìn)，直到看見會厭。（4）挑起會厭以顯露聲

43、門。如用直鏡片，可伸至?xí)挼穆曢T側(cè)后再將鏡柄向前上方提起，即可顯露；如系采用彎鏡片則將鏡片置于會厭舌根交界處（會厭谷），用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，聲門才能得以顯露。（5）顯露聲門后，如果兩條并列的淺色聲帶（聲襞）已然分開且不活動，即可進(jìn)行插管。如清醒插管時聲帶仍敏感，應(yīng)予以表面麻醉。（6）插管時以右手持管，用拇指、食指及中指如持筆式持住管的中、上段，由右側(cè)方進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確靈巧地將導(dǎo)管尖插入聲門。插入氣管內(nèi)深度成人以不超過45cm為度。（7）當(dāng)借助管芯插管時，在導(dǎo)管尖端入聲

44、門后，可令助手小心將其拔出，同時操作者必須向聲門方向頂住導(dǎo)管，以免將導(dǎo)管拔出。管芯拔出后，立即順勢將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。（8）導(dǎo)管插入氣管經(jīng)前述方法確認(rèn)，且兩肺呼吸音都好后再予以固定。2.經(jīng)鼻腔明視插管術(shù)：（1）選一較大鼻孔以1%地卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收縮，減少患者痛苦，增加鼻腔容積，并可減少出血。（2）先用較口腔插管為細(xì)的氣管導(dǎo)管，插入時不應(yīng)順鼻外形即與軀干平行的方向，而應(yīng)取腹背方向進(jìn)入，導(dǎo)管進(jìn)入k口咽部后開始用喉鏡顯露聲門。（3）用喉鏡顯露聲門的方法及要領(lǐng)與經(jīng)口明視插管相同。（4）顯露聲門后，左手穩(wěn)固地握住鏡柄，同時右手將導(dǎo)管繼續(xù)向聲門方向推進(jìn)。當(dāng)導(dǎo)管達(dá)

45、會厭上方時，可利用插管鉗經(jīng)口腔夾住導(dǎo)管的前端，將導(dǎo)管送入聲門。成功后導(dǎo)管可直接用膠布固定在病人的鼻面部（圖3）。（二）盲探插管術(shù)即不用喉鏡也不顯露聲門的探插方法，成功率與麻醉者操作經(jīng)驗有密切關(guān)系。1.經(jīng)口腔盲探插管術(shù)：可應(yīng)用食道氣道雙腔通氣導(dǎo)管（combitube）。經(jīng)口插入食道后，將該套囊充氣以防返流或氣體被壓入胃內(nèi)。銜接經(jīng)咽部通氣的導(dǎo)管進(jìn)行通氣或供摒。適用于緊急心肺復(fù)蘇和野戰(zhàn)外科，供不諳氣管內(nèi)插管的一般醫(yī)務(wù)人員使用。2.經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù)：（1）臨床常用方法之一，甚至在經(jīng)口明視插管失效時而改用此法獲得成功。（2）保留自主呼吸很有必要，一是為了安全；二是在探插時，可根據(jù)經(jīng)鼻內(nèi)呼出氣流的強(qiáng)弱來判

46、斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。（3）插管前準(zhǔn)備同明視鼻插法。（4）插管方法：右手持管插入，在插管過程中邊前進(jìn)邊側(cè)耳傾聽呼出氣流的強(qiáng)弱，同時左手推（或轉(zhuǎn)）動病人枕部，以改變頭部位置達(dá)到呼出氣流最強(qiáng)的位置。于呼氣（聲門張開）時將導(dǎo)管迅速推進(jìn)，如進(jìn)入聲門則感到推進(jìn)阻力減小，管內(nèi)呼出氣流亦極其明顯，有時病人有咳嗽反射，接上麻醉機(jī)可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮。如導(dǎo)管向前推進(jìn)受阻，導(dǎo)管可能偏向喉頭兩側(cè)，需將頸部微向前屈再行試插。如導(dǎo)管雖能推進(jìn)，但呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，或可對準(zhǔn)聲門利于插入。經(jīng)反復(fù)插管仍然滑入食道者，可先保留一導(dǎo)管于食道內(nèi)，然后經(jīng)另一鼻孔再進(jìn)行插

47、管，往往可獲成功。有時經(jīng)某一側(cè)鼻腔插管失效，可改由另一側(cè)鼻腔或可順利插入。（三）清醒插管術(shù)根據(jù)病人在插管時意識是否存在（昏迷者除外）將插管術(shù)分為誘導(dǎo)后插管（見全麻誘導(dǎo)）和清醒插管（用于能合作的成年人）。1.強(qiáng)化用藥：杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg和阿托品0.5mg，肌肉注射。2.表面麻醉：包括咽喉部的局部噴霧及環(huán)甲膜穿刺注藥（經(jīng)氣管表面麻醉法）。3.環(huán)甲膜穿刺注藥術(shù)：（1）病人仰臥，頭微向后仰，行皮膚消毒。（2）于甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨間之凹陷部分（環(huán)甲膜）垂直進(jìn)針。（3）針尖至環(huán)甲膜時有阻力感，繼續(xù)進(jìn)針則阻力突然消失，應(yīng)立即停止進(jìn)針以免損傷氣管后壁和食道。（4）回吸注射器有大量氣

48、泡，即證實針頭位于聲門下的氣管內(nèi)。（5）令患者憋氣，迅速將1%地卡因2ml注入氣管后拔出。鼓勵患者咳嗽將麻醉藥均勻噴灑在聲帶、喉室以及會厭的聲門面。4.在完善麻醉下可減輕插管時心血管反應(yīng)。導(dǎo)管插入后有可能發(fā)生嗆咳，但術(shù)后遺忘，不覺痛苦。5.挺管完成后，可行全身麻醉誘導(dǎo)，一般應(yīng)用靜脈全麻藥。6.清醒插管特別適用于病情危重、插管困難以及飽胃或胃腸道梗阻等患者。十、心肺復(fù)蘇術(shù)重要生命體征的觀察當(dāng)人們遇到嚴(yán)重疾病、外傷等，生命體征會發(fā)生變化，通?？梢酝ㄟ^對脈搏、呼吸、瞳孔等觀察，作出初步判斷。1.脈搏正常人在安靜狀態(tài)下脈搏約60次/分100次/分。在現(xiàn)場急救中，脈搏最便于檢測。只要撓動脈測到搏動，表示

49、心跳存在。但測不到撓動脈的搏動時，并不能肯定心跳已停，而要測頸動脈、股動脈的搏動，只有這些大動脈的搏動已消失時，才能作出心跳停止的判斷。在檢測脈搏時，可用中指及無名指，避免用拇指，以免將自己拇指的動脈搏動誤認(rèn)為被測者的搏動。 2.呼吸 檢查呼吸是否存在，首先觀察病人胸、腹部，當(dāng)有起伏時，則可肯定呼吸的存在。然而在呼吸微弱時，就是從裸露的胸部也難肯定，此時需用耳及面部側(cè)貼于病人口及鼻孔前感知有無氣體呼出，確定無氣體呼出時，表示呼吸已停止。當(dāng)被檢查者呼吸已停止或微弱時，就需要進(jìn)行人工呼吸。3.瞳孔 眼球近似圓形，中央圓孔稱為瞳孔（pupil）。其外層為一透明膜，稱為角膜，光線可以透入眼內(nèi)。正常兩側(cè)

50、瞳孔等大、等圓，大小可隨外界光線的強(qiáng)弱而變化，并且雙側(cè)瞳孔同步變化。若兩側(cè)瞳孔不對稱，縮小或放大，不整，對光反應(yīng)遲鈍等，表示有病態(tài)。如果對光反應(yīng)消失，角膜反射消失(用頭發(fā)觸其角膜無任何反應(yīng))，是死亡的表現(xiàn)。若瞳孔放大，在排除由于藥物引起，也是臨床死亡的重要指征之一。在現(xiàn)場急救中，瞳孔也是必查的項目之一，是判別生命體征存在與否和搶救效果的重要指征。 現(xiàn)場心肺復(fù)蘇 1.脫離傷害源 對觸電者迅速脫離電源；對溺水者迅速進(jìn)行打撈；對自縊者的繩索應(yīng)盡快剪斷，剪斷前要抱住病人，以免摔傷；對一氧化碳中毒搶救要迅速打開門窗、關(guān)閉煤爐或煤氣閥門，將病人搬至戶外通風(fēng)，但要注意保溫等。 2.判斷 判斷意識：可通過輕輕

51、搖動病人肩部，大聲呼叫“喂”，對認(rèn)識的人可大聲呼其名，若均無反應(yīng)，可用手指甲掐人中穴約5秒鐘，再無反應(yīng)時，表示病人意識喪失。若病人意識存在不必進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 判斷呼吸：判斷有無自主呼吸，在保持氣道開放的情況下，當(dāng)觀察到胸部沒有起伏，將耳部及面部側(cè)貼近患者的口和鼻處，聆聽或感不到氣流時，可以判定患者呼吸已停止，這是進(jìn)行人工呼吸的指征，而這一檢查過程只應(yīng)用幾秒鐘的時間完成，以免耽誤搶救。在決定實施人工呼吸的同時，必須觀察有無其他嚴(yán)重的損傷，如有頸椎、肋骨、胸椎骨折時，應(yīng)根據(jù)傷情及體位選擇人工呼吸的方法(如口對口等)。 判斷循環(huán)：判斷患者有無心臟停搏，不能以小動脈(如撓動脈)無搏動為準(zhǔn)，應(yīng)以頸動脈、

52、股動脈無搏動，方可確認(rèn)為心臟停搏。由于頸動脈易觸及，故而急救時，以檢測頸動脈為準(zhǔn)。由于有些病人，心搏較慢，故而檢查頸動脈搏動是否存在需5秒10秒。對尚有心搏者，不需進(jìn)行胸外心臟按壓。凡有胸部外傷、脊椎骨折者，均不能做胸外的心臟按壓。 3.呼救 一旦傷病員心跳或呼吸停止或很微弱，應(yīng)在立即搶救的同時緊急呼救他人來協(xié)助搶救，或向醫(yī)院和醫(yī)療急救部門打電話尋求援助，但這項工作應(yīng)有他人去做，決不能停止搶救去打電話。 4.病人體位的正確放置 在搶救的同時立即擺好病人的體位，為人工呼吸及心臟按壓做好準(zhǔn)備。放置要就近、迅速。如果病人倒俯在地面上，沒有禁忌病癥時應(yīng)將病員整體翻轉(zhuǎn)仰臥在堅實的平面上(地面、木板面均可

53、)。復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)體位應(yīng)使患者呈正仰臥位，頭、頸、軀干平直，雙臂應(yīng)放于舉過頭的部位，解開上衣，暴露胸部。單人復(fù)蘇時，搶救者應(yīng)跪在病人胸部一側(cè)，雙人復(fù)蘇可在患者同側(cè)或兩側(cè)?，F(xiàn)場心肺復(fù)蘇的步驟第一步（A）控制氣道(airwaycontrol) 心肺復(fù)蘇首要的一環(huán)是立即開放氣道，可采取仰頭抬頦法，也可用仰頭抬頸法和托頜法，同時還應(yīng)清除口腔及氣道內(nèi)異物，如用手伸進(jìn)口內(nèi)挖去異物、嘔吐物等，若為液體(如溺水者)可采用倒水方法排出。有些僅因異物窒息而呼吸停止者，當(dāng)暢通呼吸道后自主呼吸?？苫謴?fù)。當(dāng)病人有自主呼吸后，仍應(yīng)采取有利于氣道開放、仰頭抬頦的體位，并松解病人的頸部衣物。若發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外衣裹住胸部(包括胸罩)，應(yīng)迅速解開或剪開、撕開。第二步（B）呼吸支持(breathing support) 當(dāng)暢通氣道后，病人仍無自主