新生兒黃疸課件4

1、1新新 生生 兒兒 黃黃 疸疸(neonatal jaundice)概述 又稱新生兒高膽紅素血癥。生后又稱新生兒高膽紅素血癥。生后1 1周內(nèi)，足周內(nèi)，足月兒發(fā)生率月兒發(fā)生率60%60%，早產(chǎn)兒發(fā)生率，早產(chǎn)兒發(fā)生率80%80% 有生理性黃疸和病理性黃疸之分，區(qū)分目有生理性黃疸和病理性黃疸之分，區(qū)分目的：及時(shí)處理病理性黃疸，預(yù)防核黃疸和的：及時(shí)處理病理性黃疸，預(yù)防核黃疸和肝硬化肝硬化80%間接膽紅素（未結(jié)合）間接膽紅素（未結(jié)合） 20%白蛋白白蛋白 Y、Z 蛋白攝取蛋白攝取肝臟肝臟 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)移酶 直接膽紅素（結(jié)合）直接膽紅素（結(jié)合） 膽道膽道腸道腸道直接膽紅素直接膽紅素細(xì)菌細(xì)菌

2、膽素原膽素原糞膽原糞膽原排出體外排出體外入血入血腎腎尿膽原尿膽原尿膽素尿膽素-葡萄葡萄糖醛酸糖醛酸苷酶苷酶間膽間膽腸肝循環(huán)腸肝循環(huán)脂溶性脂溶性血腦屏障血腦屏障尿中排出尿中排出水溶性水溶性血腦屏障血腦屏障尿中排出尿中排出血紅素加氧酶血紅素加氧酶糞膽素糞膽素糞膽素糞膽素新生兒新生兒4膽紅素代謝特點(diǎn)（兩高兩低）（兩高兩低） 膽紅素生成過多（肝細(xì)胞膽紅素負(fù)荷增加）膽紅素生成過多（肝細(xì)胞膽紅素負(fù)荷增加） 血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力差血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力差 肝細(xì)胞處理膽紅素能力差肝細(xì)胞處理膽紅素能力差 腸肝循環(huán)增加腸肝循環(huán)增加新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)（1） 膽紅素生成較多：新生兒膽紅素生成膽紅素生成較多

3、：新生兒膽紅素生成6-8mg/kgd6-8mg/kgd，而成，而成人只人只3-4mg/kgd3-4mg/kgd 紅細(xì)胞破壞較多紅細(xì)胞破壞較多 紅細(xì)胞壽命短紅細(xì)胞壽命短 膽紅素旁路來源多：膽紅素旁路來源多： 其他血紅素其他血紅素 紅細(xì)胞前體紅細(xì)胞前體無效造血無效造血 產(chǎn)生膽紅素的酶產(chǎn)生膽紅素的酶- -血紅素加氧酶含量高（血紅素加氧酶含量高（1-71-7天）天）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)（2） 膽紅素運(yùn)輸不足：血漿白蛋白量不足，或連接能力差膽紅素運(yùn)輸不足：血漿白蛋白量不足，或連接能力差 肝功能不成熟肝功能不成熟 攝取能力差：攝取能力差：Y Y、Z Z蛋白含量少（蛋白含量少（5-105-10天達(dá)成人水平）

4、天達(dá)成人水平） 處理能力差：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性低，量少處理能力差：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性低，量少 排泄能力差：易形成膽汁淤積排泄能力差：易形成膽汁淤積 腸肝循環(huán)特殊腸肝循環(huán)特殊 正常菌群正常菌群 ，腸道內(nèi)膽紅素，腸道內(nèi)膽紅素-/ -/ 膽素原（尿膽原、膽素原（尿膽原、糞膽原）糞膽原） - -葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 ：腸肝循環(huán)：腸肝循環(huán)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)（總結(jié)）膽紅素膽紅素生成生成腸肝循腸肝循環(huán)環(huán)白蛋白白蛋白連結(jié)膽連結(jié)膽紅素紅素肝細(xì)胞肝細(xì)胞處理膽處理膽紅素紅素新生兒黃疸分類生理性黃疸：全部滿足下列生理性黃疸：全部滿足下列 病理性黃疸：下列任一情況病理性黃疸：下列任一情況生后生后2-3

5、d出現(xiàn)出現(xiàn)生后生后24h出現(xiàn)出現(xiàn)10-14d內(nèi)消失內(nèi)消失持續(xù)時(shí)間過久持續(xù)時(shí)間過久總膽紅素總膽紅素85221ummol/L（5mg/dL12.9mg/dL）總膽紅素（總膽紅素（TB）221ummol/L（12.9mg/dL）或每天上升或每天上升85ummol/L一般情況良好一般情況良好黃疸退而復(fù)現(xiàn)黃疸退而復(fù)現(xiàn)結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素34ummol/L（ 2mg/dL ）早早長長高高快快早產(chǎn)兒黃疸問題？早產(chǎn)兒黃疸問題？ 新生兒病理性黃疸1. 出現(xiàn)早，生后24h內(nèi)出現(xiàn)。 2. 水平高，足月兒膽紅素221mol/L（12.9/dl），早產(chǎn)兒15/dl?；蚰懠t素每天上升85mol/L(5/dl)。 3.持續(xù)

6、長，黃疸持續(xù)時(shí)間，足月兒2周，早產(chǎn)兒4周 。 4.黃疸退而復(fù)現(xiàn)。 5.血清結(jié)合膽紅素34mol/L（2/dl）。 病病 理理 性性 黃黃 疸疸 的的 原原 因因 分分 類類 黃疸的發(fā)病因素隨時(shí)代而變化。 70年代感染因素為第一位，溶血為第二位。 目前圍生期因素為第一，溶血第二，原因不明、母乳性第三，感染第五。 1.1.膽紅素生成增多的疾?。ǜ唛g膽血癥）： 1）溶血性： 同族免疫性溶血（ABO、Rh溶血） 紅細(xì)胞膜異常（球形、橢圓形、固縮形紅細(xì)胞增多癥） 紅細(xì)胞酶異常（G-6-PD酶缺乏癥） 血紅蛋白?。ǖ刂泻Ｘ氀?，以地中海貧血常見） 感染(細(xì)菌性敗血癥) 2）紅細(xì)胞增多癥3）血管外出血（血腫、

7、肺、腦等臟器 出血）4）藥物：催產(chǎn)素（紅細(xì)胞破壞增加） 、 V-K3 5）V-E缺乏（致溶血） 2.2.肝細(xì)胞攝取、結(jié)合膽紅素減少的疾?。ㄩg膽增高）：1)感染：各種感染均可影響肝細(xì)胞對膽紅素 的代謝。2)母乳性（母乳中孕二醇、不飽和脂肪酸含量 高抑制了葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力，母乳中 葡萄糖醛酸苷酶含量高，增強(qiáng)了腸肝循環(huán)）。3)缺氧、酸中毒、低血糖、低體溫、低蛋白血癥。4)母親疾?。喝迅哒鳌⒇氀?、心腎疾病、糖 尿病。 5)藥物：V-K、水楊酸、母降壓藥等。 6)微量元素缺乏，如鎂（抑制酶生成）。 7)甲低、先天愚型（肝酶受抑制）。 8)先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥（遺 傳性）； 家族性暫時(shí)性高膽紅

8、素血癥； 先天性非溶血性黃疸（常染色體顯性遺傳，新生兒期發(fā)病，輕微，不易確診，診斷年齡平均18歲）。 3.3.腸肝循環(huán)異常（間膽增高）： 胎糞粘稠、排遲 腸閉鎖 饑餓，喂養(yǎng)延遲。 母乳性黃疸 藥物致腸麻痹等使胎便排泄不暢的因素。 4.4.膽紅素排泄障礙（高直膽血癥）：1）肝內(nèi)外膽道阻塞（膽汁排泄障礙）： 新生兒肝炎：乙肝、TORCH感染肝炎 先天性膽道閉鎖 膽汁粘稠綜合征 膽總管囊腫、結(jié)石、穿孔，外源性膽管受壓（如淋巴結(jié)、腫瘤等） 2）遺傳代謝性疾?。?1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、糖原累積癥、果糖血癥、垂體功能低下等。 3）先天性持續(xù)性淤膽： 肝內(nèi)膽管缺如、肝動(dòng)脈發(fā)育不良、家族性肝內(nèi)膽汁

9、淤積癥。 4）獲得性肝內(nèi)膽汁淤積癥： 感染，藥物致肝損傷（利副平、無味紅霉素、冬眠靈等），全靜脈營養(yǎng)。 六、診六、診 斷斷 1. 1.注意病史：胎次、感染史、缺氧史、 黃疸出現(xiàn)時(shí)間、用藥史、家族史等. 1）生后24h內(nèi)黃疸者注意ABO、Rh溶血。 2）生后2-3天黃疸多為生理性，如黃疸 深、重、持續(xù)時(shí)間長應(yīng)病理性，多為圍產(chǎn) 因素所致。 3）黃疸發(fā)生在生后4-5天后，注意敗血癥、胎便排泄遲。 4）生理性黃疸已過，黃疸持續(xù)加深一般情況又好，注意母乳性黃膽。 5）尿色深黃染尿布、便白注意梗阻性（直膽高），便黃、尿淺黃不染尿布多為非梗阻性（間膽增高）。 2.2.查體時(shí)注意 1）黃疸部位與膽紅素水平：

10、部位 膽紅素水平 頭頸部 約100 mol/L左右 6/dl左右 軀干上半部 150 mol/L左右 9/dl左右 軀干上下、大腿 200 mol/L左右 12/dl左右 上肢、膝關(guān)節(jié)下 250 mol/L左右 15/dl左右 手、足心 256 mol/L 15/dl 2）黃疸顏色:色鮮艷有光澤，橘黃色、金黃色多為間膽增高,暗綠色、灰黃色多為直膽增高。 22232425263. 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（高間膽血癥） 1）末梢血紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血紅蛋 白，確定有無貧血，同時(shí)測肝功，確 定膽紅素水平及類型，如間膽高。 2）如疑為溶血性疾病，網(wǎng)織紅應(yīng)6%， 有核紅細(xì)胞增高。 3）母、兒血型，溶血三項(xiàng)

11、。 溶血三項(xiàng) : 改良直接Coombs test （）說明紅細(xì)胞被致敏（免疫性溶血） （）說明非免疫性溶血或非溶血性高間膽血癥。 抗體釋放實(shí)驗(yàn) 游離抗體實(shí)驗(yàn) 注意注意: : 母、兒血型不合加前兩項(xiàng)任何一項(xiàng)陽性可以確診，必要時(shí)做間接Coombs test查游離抗體種類及效價(jià)。 4）除外血型不合后， 疑為G-6-PD酶缺陷，測高鐵血紅蛋白還原率，75%時(shí)測G-6-PD酶活性。 疑為紅細(xì)胞形態(tài)異常，查血涂片，觀察球形、橢圓形、口形、固縮形等（1015%有意義），紅細(xì)胞脆性增加。 疑為血紅蛋白病，查血紅蛋白電泳，血涂片可見靶形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞脆性降低。 疑為催產(chǎn)素引起，測血鈉、滲透壓（均降低） 疑為V-

12、E缺乏，測血中V-E水平。 5）感染致溶血，做血培養(yǎng)、CRP、血沉。 6）非溶血性高間膽血癥 RBC增多癥：測Hb、RBC壓積。 低蛋白血癥： 母乳性：目前無特殊檢測方法，有報(bào)道測母乳汁或嬰兒糞便中葡萄糖醛酸苷酶含量。 甲狀腺功能減低：測T4、TSH，膝關(guān)節(jié)X片（看骨化中心），B超甲狀腺。 診斷步驟診斷步驟正?；蚪档驼；蚪档?總膽紅素總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、血紅蛋白病、藥物性溶血、感藥物性溶血、感染、染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、窒息、感染、頭顱血腫、IDM、幽門狹窄、小腸閉、幽門狹窄、小腸閉鎖、鎖、Lucey-Driscoll綜合征綜

13、合征、Grigler-Najiar綜合征、綜合征、Gilbert綜合征綜合征甲低、母乳性黃疸甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血感染、胎胎輸血母胎輸血、母胎輸血、SGA LGA、臍帶延遲、臍帶延遲結(jié)扎結(jié)扎 細(xì)菌或細(xì)菌或TORCH感染感染 、肝炎、肝炎、半乳糖血癥半乳糖血癥 、 酪氨酸血癥、囊酪氨酸血癥、囊性纖維化性纖維化 、膽、膽總管囊腫、膽道總管囊腫、膽道閉鎖閉鎖 、1-抗胰抗胰蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏 足月兒足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日上升或每日上升5mg/dl改良改良Coombs試驗(yàn)試驗(yàn) 黃疸黃疸升高升高 RBC壓積壓積 正常正常 升高升高 直接膽紅素直接膽紅素 陰

14、性陰性 陽性陽性 RBCRBC形態(tài)、網(wǎng)織形態(tài)、網(wǎng)織RBCRBC 正常正常 異常異常 足月兒足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日升高或每日升高5mg/dlRh 、ABO及及其他血型不合其他血型不合 病理性黃疸病理性黃疸生理性黃疸生理性黃疸黃疸黃疸總膽紅素總膽紅素病史病史體檢體檢生理性黃疸生理性黃疸病理性黃疸病理性黃疸改良改良Coombs試驗(yàn)試驗(yàn)陽性陽性Rh、ABO及及其他血型不合其他血型不合陰性陰性間接膽紅素間接膽紅素RBC壓積壓積直接膽紅素直接膽紅素細(xì)菌或細(xì)菌或TORCH感染肝炎、半乳感染肝炎、半乳糖血癥、抗胰蛋白酶缺乏、酪氨糖血癥、抗胰蛋白酶缺乏、酪氨酸血癥、膽道閉鎖

15、、膽總管囊腫酸血癥、膽道閉鎖、膽總管囊腫改良的改良的Coombs試驗(yàn)陰性試驗(yàn)陰性+間接膽紅素升高間接膽紅素升高紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積正常或降低正?；蚪档蜕呱吒腥尽⒛柑?、胎胎輸血、感染、母胎、胎胎輸血、SGA、LGA、臍帶延遲結(jié)扎、臍帶延遲結(jié)扎RBC形態(tài)、形態(tài)、RET異常異常正常正常窒息、感染窒息、感染頭顱血腫頭顱血腫母乳性、甲低母乳性、甲低腸閉鎖幽門狹窄腸閉鎖幽門狹窄Gilbert綜合征等綜合征等紅細(xì)胞形態(tài)異常、酶缺乏，血紅紅細(xì)胞形態(tài)異常、酶缺乏，血紅蛋白病蛋白病,藥物性溶血，感染，藥物性溶血，感染，DIC治療1 1周內(nèi)盡快有效地處理溶血癥和其他原因周內(nèi)盡快有效地處理溶血癥和其他原因的嚴(yán)重黃

16、疸的嚴(yán)重黃疸 防核黃疸防核黃疸2-32-3月內(nèi)確定膽道閉鎖月內(nèi)確定膽道閉鎖 肝門空腸吻肝門空腸吻合術(shù)；肝移植合術(shù)；肝移植治療35v光照療法（光療）光照療法（光療）是降低血清是降低血清UCBUCB簡單而有效的方法簡單而有效的方法v藥物治療藥物治療 v換血療法換血療法v其他治療其他治療防止低血糖、低體溫防止低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等治療 光療光療原理原理未結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素 水溶水溶性異構(gòu)體性異構(gòu)體排出排出需需12-2412-24小時(shí)血膽紅素才下降小時(shí)血膽紅素才下降 設(shè)備：光療箱、光療燈、光療毛毯設(shè)備：光療箱、光療燈、光療毛毯.眼罩、尿眼罩、

17、尿布布光光尿液尿液膽汁膽汁425-475nm425-475nm（藍(lán)色）（藍(lán)色）510-530nm510-530nm（綠色）（綠色）日光燈，日光日光燈，日光 治療治療治療 光療光療 指征指征 早產(chǎn)兒出現(xiàn)黃疸早產(chǎn)兒出現(xiàn)黃疸 足月兒足月兒12.9mg/dL12.9mg/dL 新生兒溶血病黃疸出現(xiàn)新生兒溶血病黃疸出現(xiàn) 副作用副作用 發(fā)熱發(fā)熱 腹瀉腹瀉 皮疹皮疹 核黃素缺乏核黃素缺乏 青銅癥青銅癥治療 藥療藥療 葡萄糖：補(bǔ)充葡萄糖醛酸的原料葡萄糖：補(bǔ)充葡萄糖醛酸的原料 白蛋白白蛋白 增加與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少核黃疸的發(fā)生增加與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少核黃疸的發(fā)生 換血前換血前2-42-4小時(shí)使用可增

18、加膽紅素的換出小時(shí)使用可增加膽紅素的換出 糾正代謝性酸中毒：糾正代謝性酸中毒： 以利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)以利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié) 膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)能力成正比膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)能力成正比PH7.4 PH7.4 兩者結(jié)合比兩者結(jié)合比 2:12:1（molmol）PH7.0 PH7.0 兩者完全分離兩者完全分離治療 藥療藥療 肝酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥，尼可剎米（可拉明）肝酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥，尼可剎米（可拉明） 作用：作用： 誘導(dǎo)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶誘導(dǎo)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶 增加增加Y Y蛋白含量蛋白含量 利膽作用利膽作用 靜脈免疫球蛋白：早期應(yīng)用，封閉抗體靜脈免疫球蛋白：早期應(yīng)用，封閉抗體 減少腸肝循環(huán)：活性炭、思密達(dá)、腸道微生態(tài)藥減少腸肝循環(huán)：活性炭、思密達(dá)、腸道微生態(tài)藥治療換血療法換血療法 作用：減輕溶血；防止核黃疸；糾正貧血作用：減輕溶血；防止核黃疸；糾正貧血 指征：大部分指征：大部分RHRH溶血病和個(gè)別嚴(yán)重的溶血病和個(gè)別嚴(yán)重的ABOABO溶血病溶血病 產(chǎn)前已診斷，出生時(shí)已黃疸，產(chǎn)