骨質(zhì)疏松癥門診診療

1、骨質(zhì)疏松癥門診診療規(guī)范骨質(zhì)疏松癥門診診療規(guī)范骨質(zhì)疏松癥是老年人，尤其是絕骨質(zhì)疏松癥是老年人，尤其是絕經(jīng)后老年婦女的常見病、多發(fā)病經(jīng)后老年婦女的常見病、多發(fā)病 門診模式門診模式l健康管理門診的模式是 ：篩查 -評價 -管理 -隨訪 -教育。l骨質(zhì)疏松癥門診的模式是 ：檢查 -診斷 -治療 -監(jiān)測 -教育。骨質(zhì)疏松門診的職責骨質(zhì)疏松門診的職責建個人病歷 ，對高?；颊哌M行骨密度和生化檢查。制定個體化治療方案和綜合干預措施。定期隨訪 ，有條件者可進行干預措施的臨床觀察。隨診落實隨診落實l病人開始治療時 ,可 1個月隨診 1次 ,以后可 2個月隨診 1次。主要觀察臨床癥狀 ,危險因素的改變和藥物不良反應

2、。 13個月測一次骨代謝生化 , 6 12月測一次骨密度 ,根據(jù)隨診檢測結果 ,決定藥物配伍 ,劑量增減 ,注意觀察非藥物治療的效果 ,醫(yī)生詳細記錄療效和不良反應并完好保存 ,以便長期隨診使用。l對伴有其他疾病 ,如心血管疾病、糖尿病、腎病、骨性關節(jié)炎 ,風濕性關節(jié)炎等要注意對原發(fā)病進行治療和監(jiān)測。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥兩型區(qū)分原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥兩型區(qū)分臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l疼痛l身高縮短l駝背l脆性骨折l呼吸受限 隨著年齡增加腰椎受輕微的外力就易發(fā)生隨著年齡增加腰椎受輕微的外力就易發(fā)生腰椎壓縮性骨折而使身高變矮、駝背腰椎壓縮性骨折而使身高變矮、駝背 峰值骨量峰值骨量 l在女性28歲、男性32歲以前，

3、骨量處于增長年齡段，在隨后7-8年為峰值年齡段。峰值骨密度主要取決于遺傳因素，但也受后天營養(yǎng)、運動、光照、生活方式等其它因素的影響。如體育鍛煉多、飲食營養(yǎng)豐富，骨量可能增加；某些疾病（例如，糖尿病、肝腎功能不全、甲狀腺機能亢進）、不良生活嗜好（例如，過量酗酒、吸煙）對骨量有負面影響。在骨骼成熟期達到的峰值時，骨密度水平低，對其后一生的骨量有決定性影響，容易患上骨質(zhì)疏松癥。 男、女骨量生理年齡變化曲線圖男、女骨量生理年齡變化曲線圖 青少年期女性足量青少年期女性足量/非足量鈣攝入非足量鈣攝入對骨量影響。對骨量影響。 診斷標準 診斷標準診斷標準 生化鑒別診斷法生化鑒別診斷法 l骨形成主要標志物：堿性

4、磷酸酶、骨堿性磷酸酶、骨鈣素、型原膠原氨基端（N端）延長肽等；l骨吸收主要標志物：抗酒石酸酸性磷酸酶、型原膠原交聯(lián)羧基端（C端）肽、膠原吡啶交聯(lián)（吡啶啉）、羥脯氨酸等。l用上述生化標志物看骨吸收和骨形成的態(tài)勢。 生理年齡預診法生理年齡預診法 綜合診斷評分法綜合診斷評分法 l原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥綜合診斷評分法同樣是根據(jù)骨骼生長發(fā)育的生理規(guī)律及中醫(yī)“腎主骨”理論，并結合臨床癥狀和醫(yī)學客觀指標制定的，見表8。l診斷指數(shù)綜合評分總計4分以下者為正常健康人，5分者為可疑，6分為骨量減少，7分為骨質(zhì)疏松癥，8分 (含8分)以上為嚴重骨質(zhì)疏松癥。l骨量用骨密度儀測定，骨量減少是指骨量與同性別正常人群峰值骨量的比

5、較，數(shù)量以標準差計算，但須排除引發(fā)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的各種致病因素。 骨質(zhì)疏松癥的實驗室檢查骨質(zhì)疏松癥的實驗室檢查 l測定血、尿、便中有關礦物質(zhì)的含量可間接了解骨礦代謝狀況。常用的檢測指標有：血清鈣、磷及空腹2小時或24小時尿鈣和磷的定量。 l根據(jù)病情監(jiān)測、藥物選擇及療效觀察和鑒別診斷需要和實驗室條件，可分別選擇下列有關骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的生化標志物骨質(zhì)疏松診斷程序骨質(zhì)疏松診斷程序 1、根據(jù)病人的性別、年齡、形體、病史及臨床癥狀，用生理年齡預診法作初步診斷。2、作骨密度檢查，在中小醫(yī)院可應用X線、pDEXA骨密度儀，有條件的大醫(yī)院應用雙能X線骨密度儀；根據(jù)測量結果和上述診斷標準綜合判斷是否患有骨質(zhì)疏

6、松癥及其嚴重的程度。3、配合生化檢查、X線片等手段作鑒別診斷，判定是原發(fā)性還是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥還是老年性骨質(zhì)疏松癥。 因體檢、骨痛、骨折而發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松尋找骨質(zhì)疏松的危險因素病史、體檢和實驗室檢查未查到明確病因甲旁亢、多發(fā)性骨髓瘤、腎功能不全、cushing病等有家族史、絕經(jīng)早、體瘦的女性（70歲）70歲男、女性青少年和中年人繼發(fā)性骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松老年性骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松診斷流程骨質(zhì)疏松癥診斷中應考慮的問題骨質(zhì)疏松癥診斷中應考慮的問題 （一）（一）l原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥以骨量減少為主要特征，所以，脆性骨折和骨密度測定應成為最直接、最明確以及最終的判定手段。其他的

7、如病史調(diào)查、生化檢驗等只能作為輔助的以及鑒別診斷的手段。l繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由其它疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。首先要查明引起的疾病，針對原發(fā)疾病治療，同時協(xié)同治療骨質(zhì)疏松癥。l特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，對于814歲的青少年、妊娠婦女及哺乳期女性所發(fā)生的骨質(zhì)疏松，應該給與相關預防措施治療。骨質(zhì)疏松癥診斷中應考慮的問題骨質(zhì)疏松癥診斷中應考慮的問題 （二）（二）l由于骨質(zhì)疏松引起的骨折多為腰椎骨的壓縮性骨折、股骨頸骨折及橈骨遠端骨折，所以測量部位以上述三個部位為宜。三個部位的結果綜合分析做出診斷。不同部位診斷骨質(zhì)疏松有差別。測量部位推薦使用如下順序：股骨頸、前臂遠端1/3、1/10、1/6、RA

8、法手指骨2,3,4中節(jié)、腰椎正位要參考股骨頸和前臂遠端的骨密度；不推薦使用股骨Ward區(qū)、Troch和腰椎側(cè)位。l使用外周型雙能X線設備（pDEXA）進行骨質(zhì)疏松癥診斷也參照診斷標準，既往研究表明，pDEXA與DEXA測量同一個患者的骨密度結果相差510%，符合率在90%以上，對于判斷一個患者是否存在骨質(zhì)疏松，pDEXA作為一種客觀的檢測方法，準確度已經(jīng)足夠。骨質(zhì)疏松癥診斷中應考慮的問題骨質(zhì)疏松癥診斷中應考慮的問題 （三）（三）l骨密度的測定數(shù)據(jù)一般符合統(tǒng)計規(guī)律。由于所使用的儀器不同，精度不同，以及操作人員的技術水平不同，數(shù)據(jù)分散程度就不同，標準差也就不同，這就造成對具體個人在一個單位可診斷為

9、骨質(zhì)疏松，而在另一單位就不認為是骨質(zhì)疏松的現(xiàn)象。從大量骨密度數(shù)據(jù)中也可看出，標準差大小差別是相當大的。所以，使用簡單明了易于理解的骨密度下降的百分率，要比使用標準差要好得多。 骨質(zhì)疏松癥診斷中應考慮的問題骨質(zhì)疏松癥診斷中應考慮的問題 （四）（四）l如果測量骨密度結果正常，T值或者骨量丟失百分率沒有到達診斷骨質(zhì)疏松癥的水平，而出現(xiàn)了某個部位脆性骨折，還是要診斷為骨質(zhì)疏松癥的?？赡軠y量部位與骨折部位不一致造成，也可能與其他一些原因造成，患者依然需要積極治療骨質(zhì)疏松癥。 骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷 l骨軟化癥l骨硬化癥l腎性骨營養(yǎng)不良癥lPaget病l甲狀旁腺功能亢進癥l骨腫瘤骨密度報

10、告單的解讀方法骨密度報告單的解讀方法 注注意事項意事項 l1、側(cè)位腰椎、股骨近端WARD區(qū)、TROCH區(qū)測量的骨密度數(shù)據(jù)不能用于診斷；l2、解讀骨密度報告單時要先看患者的年齡、性別，再看T值。絕經(jīng)后女性測量的T值是最有意義的。l3、采用就重不就輕的原則，也就是說，對于一個患者測量了兩個或兩個以上部位得到的多個T值，應該采用T值最小的數(shù)據(jù)來進行診斷。比如說，腰椎正位測量T值為-2.93，股骨頸T值為-2.11，那么，采用-2.93診斷為骨質(zhì)疏松癥。l4、高齡老人的正位腰椎T值只做參考，多采用股骨頸和前臂遠端的測量數(shù)據(jù)，因為高齡老人的腰椎骨質(zhì)增生嚴重，主動脈鈣化嚴重，影響測量骨密度。l5、骨密度報

11、告單中的BMC和測量面積不能作為骨質(zhì)疏松診斷依據(jù)。在書寫論文時也不用報道寫出，只給與骨密度BMD值即可。l6、如果根據(jù)BMD和T值診斷為骨量減少，要注意該患者的骨折風險因子，來判斷是否需要進行治療干預。l7、在骨密度報告單中的身高、體重（體重指數(shù)）和絕經(jīng)年齡可以作為骨折風險因子進行判斷。 國際骨質(zhì)疏松基金會國際骨質(zhì)疏松基金會骨質(zhì)疏骨質(zhì)疏松一分鐘風險自測題松一分鐘風險自測題您的父母有沒有輕微碰撞或跌倒就會發(fā)生髖骨骨折的情況？您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？您經(jīng)常連續(xù)個月以上服用可的松、強的松等激素類藥品嗎？您的身高是否降低了厘米？您經(jīng)常過度飲酒嗎？每天您吸煙超過支嗎？您經(jīng)?；?/p>

12、腹瀉嗎？女士回答：您是否在歲之前就絕經(jīng)了？女士回答：您曾經(jīng)有過連續(xù)個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？男士回答：您是否患有勃起功能障礙或缺乏性欲的癥狀？ 如果受試者有任何一條問題的答案為如果受試者有任何一條問題的答案為“是是”，就表明有患上骨，就表明有患上骨質(zhì)疏松的危險質(zhì)疏松的危險早期診斷早期診斷 l關于骨量檢測方法，目前可信度最高者為雙能X線骨密度測定法（DEXA）和pDEXA的骨量測定，WHO認定，由該方法測得的數(shù)據(jù)稱為骨質(zhì)疏松臨床診斷的金標準。l日本2005年報導大醫(yī)院用床式DEXA占12.3%，中小醫(yī)院測周圍骨骨密度用pDEXA占54.9%，后者成本低、費用容易收回。 早期診斷和測量骨密

13、度的指征早期診斷和測量骨密度的指征 l大于65歲者；l具備一個主要骨折風險因子或2個以上次要因子的50-65歲成年人應該每年評估有無骨質(zhì)疏松骨折風險，需要測量BMD；l骨質(zhì)疏松治療開始后，需要每年一次到兩次的測量，以評估治療效果；l對于無需治療的患者，建議對中度骨折風險的患者每1-5年復查一次BMD，對低度骨折風險的患者每5-10年測量一次 。確診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松飲食、運動、補鈣、維生素D制劑二磷酸鹽有更年期綜合征，無雌激素禁忌有心腦血管病乳癌危險因素骨痛明顯雌+孕激素或單用雌激素（子宮已切除者）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑降鈣素骨質(zhì)疏松治療流程對癥處理對癥處理 l根據(jù)臨床出現(xiàn)的癥狀和體征進行相應的

14、處理。如疼痛由于骨吸收及微骨折或病變的骨骼受其周圍軟組織拉扯所致。骨質(zhì)疏松癥的對癥處理可采用藥物、物理、外科等不同的治療、預防、康復等措施。 延緩骨量丟失或增加骨量延緩骨量丟失或增加骨量 l在骨質(zhì)疏松癥的治療和預防中特別強調(diào)年齡段，女性35歲以前為骨量增長期，此后為緩慢丟失期，50歲以后骨量呈快速丟失，在骨量增長年齡段應盡可能提高骨峰值，并使骨峰值維持較長時間，應延緩其骨量丟失，在女性絕經(jīng)后快速丟失時應采用相應的治療和預防措施(如雌激素替代療法)。骨量丟失年齡段，女35歲以后，男40歲以后，應盡可能延緩其骨量丟失。值得一提的是70歲以后的老年人要想通過綜合治療來延緩骨量丟失是可以辦到的。預防骨

15、折的發(fā)生預防骨折的發(fā)生 l預防骨折的發(fā)生是骨質(zhì)疏松癥治療和預防最重要的內(nèi)容，應采取的措施是使骨峰值達到最高，延緩骨量丟失，這是預防骨折發(fā)生最有效的步驟。另外在摔倒發(fā)生的原因中視力下降是非常重要的，強調(diào)保護視力，可減少摔倒的機會。 如何減少骨質(zhì)疏松性骨折風險的如何減少骨質(zhì)疏松性骨折風險的策略策略 l清楚自身存在哪些骨折風險因子并盡量改變之；l維持均衡飲食，攝入自身所需要的鈣和維生素D；l維持體重在合適狀況，一周至少參加3次體育鍛煉，每次30分鐘以上；l避免過多咖啡因攝入，例如咖啡因、某些碳酸飲料、茶等； l避免吸煙；l避免過量飲酒。如果出現(xiàn)下列情況需要與內(nèi)分泌如果出現(xiàn)下列情況需要與內(nèi)分泌科醫(yī)生討

16、論是否患有骨質(zhì)疏松科醫(yī)生討論是否患有骨質(zhì)疏松 l身高在一生中降低3厘米或60歲以下降低2厘米或3年內(nèi)下降2厘米者；l持續(xù)使用皮質(zhì)類固醇藥物治療超過3個月者；l使用風險因子評估后被確定為高?；颊撸籰近期骨折懷疑與骨質(zhì)疏松有關者。 藥物開始治療時機藥物開始治療時機 l一般來說，只有當骨密度丟失到診斷為骨質(zhì)疏松癥的區(qū)域時，才應該開始治療。作為特殊的情況，由于更年期障礙等骨代謝以外的原因，施行激素的補充療法，就能使骨質(zhì)疏松癥的患病率下降，這一點值得提倡和推廣實施。 具體在臨床工作中何時開始骨質(zhì)具體在臨床工作中何時開始骨質(zhì)疏松的藥物治療，可以參見下表疏松的藥物治療，可以參見下表 藥物治療注意事項藥物治療

17、注意事項 l1、骨密度：能確切地預測將來可能發(fā)生骨折幾率的檢查項目，是骨密度測定。骨密度在峰值骨量的60以下的病例，不久將來，其發(fā)生骨折的危險性較高。如果腰椎有變形及異位鈣化等，或受腹腔大血管鈣化影響，不能準確測量腰椎骨密度的情況下，須測定股骨頸或前臂骨遠端的骨密度加以評估。l2、骨代謝標志物：骨吸收標志物(NTX，DPD)來源于骨吸收過程，骨吸收標志物檢查超過標準值的病例，可認為是骨吸收抑制劑的良好的適應癥。l3、既往存在骨折：既往的輕微外力導致骨折的病史，不僅可以確診為骨質(zhì)疏松癥，而且要注意該患者將來可能發(fā)生新骨折。一處，或幾處骨折，只要是有這樣骨折既往史，均容易再次骨折。特別是對脊椎而言

18、，這種傾向尤為顯著。l4、營養(yǎng)狀況：鈣攝入不足，是使用鈣劑和活性維生素D制劑的根據(jù)。由于維生素D是借助陽光在皮膚內(nèi)被合成的，所以日光照射不足的老人，可以適當補充維生素D。 藥物治療注意事項藥物治療注意事項 l5、疼痛問題 骨質(zhì)疏松導致的周身疼痛是骨質(zhì)疏松癥治療目的之一。使用頻率最高的特異性治療是降鈣素。對急性疼痛的另一種選擇性藥物應考慮使用阿侖磷酸鈉制劑（國內(nèi)出售的產(chǎn)品商品名是福善美天可/云克）。阿侖磷酸鈉制劑能產(chǎn)生緩解急性疼痛的效果。臥床患者口服福善美和天可有困難，可用針劑云克，也是雙磷酸鹽制劑。l6、預防跌倒：高齡、老年的骨質(zhì)疏松癥患者，很容易跌倒發(fā)生骨折。這些骨折高危的病例，不論有無骨質(zhì)

19、疏松癥，均可引發(fā)股骨頸部骨折等重癥骨折。需要注意的是：骨質(zhì)疏松治療藥物能夠預防因為跌倒造成的骨折，然而，很可能只局限在骨質(zhì)疏松癥的患者范圍之內(nèi)。藥物治療注意事項藥物治療注意事項l7、藥物聯(lián)合應用選擇的方法 選擇藥物的依據(jù)是對可能發(fā)生骨折患者的預防。因此，最應該重視的是對“骨折高危因素”的評估。骨密度顯著低下、既往存在骨折史、高齡老年、存在跌倒危險因素，這些情況重疊的病例最適合使用骨吸收抑制劑。另外，對于比較年青的，初期的骨質(zhì)疏松癥，選擇以改善營養(yǎng)狀態(tài)的治療方法為好，選擇骨吸收抑制劑也可以。由于雙膦酸鹽制劑可引起胃腸癥狀，對這樣的患者鼓勵使用雌激素或雌激素受體調(diào)節(jié)劑，當有藥物不良反應時，可選擇維

20、生素D3和鈣制劑、K2制劑。對骨密度無急劇降低的病例（即骨量減少者）可直接選擇維生素D3或鈣制劑。聯(lián)合用藥指征聯(lián)合用藥指征l下列三種情況出現(xiàn)時可考慮兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合使用：（1）已有骨折的重癥骨質(zhì)疏松癥；（2）用單一藥物治療，但病情仍在進展的骨質(zhì)疏松癥患者；（3）單種藥物治療而療效不理想，骨礦含量很難恢復的情況。 矯形外科療法矯形外科療法 l骨質(zhì)疏松癥骨折外科治療的一般原則：復位、固定、功能鍛煉和骨質(zhì)疏松癥治療。對老年人有效治療的目的在于及早恢復活動和功能及預防并發(fā)癥。采用有利于早期恢復和穩(wěn)定骨折的有效固定方法。對骨折穩(wěn)定性的要求比解剖復位還重要。骨折臥床病人，應用上述抑制骨吸收藥物以便

21、控制骨轉(zhuǎn)換減少骨量丟失。l對于髖部骨折患者，尤其是老年股骨頸骨折患者，為早日下床活動，可以行人工股骨頭置換術、全髖關節(jié)置換術等，而采用內(nèi)固定手術往往發(fā)生骨質(zhì)切割、內(nèi)固定松動或者骨折不愈合、畸形愈合（比如髖內(nèi)翻畸形）。前者手術方法術后37天即可下地活動，減少骨量進一步丟失，后者如果出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，往往需要812周的臥床、制動，形成骨質(zhì)丟失的惡性循環(huán)，最后是災難性后果。矯形外科療法矯形外科療法l對于老年人橈骨遠端骨折，手法復位后要注意很好的糾正腕關節(jié)的掌傾角和尺偏角，如果保守治療無效，可以選擇手術治療，內(nèi)外固定選擇根據(jù)具體骨折情況，確保腕關節(jié)功能恢復，保守治療能夠治愈絕大部分老年人橈骨遠端骨折。l

22、對于肱骨近端骨折，保守治療也是常見選擇，比如石膏固定（/無固定）及使用肩關節(jié)外展支具，不過要注意對肩關節(jié)外展功能的影響，定期指導功能鍛煉。對于移位明顯或者肩袖損傷的患者，手術也是很好的方法。矯形外科療法矯形外科療法l目前國內(nèi)很多醫(yī)院的脊柱外科開展了椎體成形術和后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，這類技術屬于微創(chuàng)技術，對老年骨質(zhì)疏松患者手術創(chuàng)傷小、對全身各臟器干擾小，手術效果肯定。l后凸成形術的適應證要比椎體成形術的適應證略為廣泛。l椎體成形術將骨水泥直接經(jīng)椎弓根通路注入到骨折的椎體中，適用于骨溶解的惡性疾病、椎體血管瘤、多發(fā)骨髓瘤、和骨質(zhì)梳松的椎體壓縮骨折中。l后凸成形術的適應證有：椎體不穩(wěn)

23、定的疼痛性缺損；椎體部分惡性腫瘤； 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、13個椎體骨折的持續(xù)嚴重局部背部疼痛大于34 周；長期臥床臨近局部潰瘍；疼痛嚴重影響病人引起極度疲憊;保守治療沒有緩解者。甚至近來有人將它應用到骨質(zhì)疏松性的不全爆裂性骨折治療中，相應的擴大了它的適應癥。 骨折風險因子對治療選擇的影響骨折風險因子對治療選擇的影響 l骨質(zhì)疏松的主要的危險就是增加了骨折的可能性，因此，要注意骨折風險因子對患者的影響。骨折風險因子是相加的，也就是說，骨折風險因子越多，患有骨質(zhì)疏松的危險就越大，骨折的風險就越大。如果大于50歲，并且有一個主要骨折風險因子，兩個或者兩個以上的次要骨折風險因子，那么，建議進行骨質(zhì)疏松癥的檢查。l目前尚沒有廣泛接受的檢測骨質(zhì)疏松性骨折風險的直接測量方法。畢竟診斷骨質(zhì)疏松癥的根本目的是了解患者