妊娠與糖尿病

1、一、糖尿病的定義 糖尿?。╠iabetes mellitus)是一種由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的全身性代謝性疾病，是因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足而引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常，久病可引起多系統(tǒng)受損。二、根據(jù)情況的不同可分為兩種類型： 妊娠合并糖尿病 此為孕婦在妊娠前已明確診斷為糖尿病患者，是在原有糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠或者妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病。該類型占妊娠合并糖尿病總數(shù)的10%20%。 妊娠期糖尿病（GDM) 是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的對(duì)葡萄糖耐量下降的糖尿病，不論是否需要用胰島素治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可診斷為妊娠期糖尿病。該類型占妊娠合并糖尿病總數(shù)

2、的80%以上，占總?cè)焉飻?shù)的1%5%。三、妊娠對(duì)糖尿病的影響 妊娠期 1.空腹血糖偏低 正常妊娠早期，由于胎兒不斷從母體攝取葡萄糖，或因早孕反應(yīng)以及妊娠后孕婦體內(nèi)激素水平變化刺激胰島素分泌等因素，使孕婦的血糖尤其是空腹血糖偏低于非孕時(shí)水平。 2.胰島素需要量增加和糖耐量減低 a.血容量增加、血液稀釋，胰島素相對(duì)不足：b.胎盤分泌胎盤催乳素及雌、孕激素等，使機(jī)體對(duì)胰島素抵抗作用增強(qiáng)：因此，孕婦對(duì)胰島素的需要量較非孕期增加近一倍，所以糖耐量減低和糖尿病的發(fā)生率隨孕期進(jìn)展而增加。 3.腎糖閾下降 妊娠婦女腎血流量及腎小球?qū)μ堑睦寐试黾樱I小管對(duì)糖的回吸收下降，導(dǎo)致腎排糖閾下降，約20%30%正常孕

3、婦發(fā)生妊娠糖尿。 分娩期 子宮收縮時(shí)消耗大量糖原，加之產(chǎn)婦進(jìn)食減少，容易發(fā)生酮癥酸中毒。 產(chǎn)褥期 由于胎盤的排出和全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)到正常未孕水平，使機(jī)體對(duì)胰島素的需求量減少，如產(chǎn)婦不及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，會(huì)導(dǎo)致低血糖癥。 四、糖尿病對(duì)妊娠的影響對(duì)孕婦的影響 1.受孕率降低 2.羊水過(guò)多發(fā)生率增加 原因不明，可能與羊水含糖量過(guò)高刺激羊膜分泌增加有關(guān)。羊水過(guò)多可使胎膜早破和早產(chǎn)發(fā)生率增加。 3.妊高征發(fā)生率增加 糖尿病患者多有小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、管腔狹窄，容易并發(fā)妊高征，糖尿病患者妊高征發(fā)生率比普通孕婦高48倍。 4.孕產(chǎn)婦泌尿生殖系統(tǒng)感染機(jī)會(huì)增加 糖尿病患者的白細(xì)胞趨化性、吞噬作用、殺菌作

4、用均明顯下降。 5.因巨大兒發(fā)生率高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，產(chǎn)程延長(zhǎng)易發(fā)生產(chǎn)后出血。 6.易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn) 妊娠早期血糖高可使胚胎發(fā)育異常，最終導(dǎo)致胚胎死亡而流產(chǎn)。合并羊水過(guò)多，并發(fā)妊高征、胎窘時(shí)，常需提前終止妊娠，早產(chǎn)發(fā)生率為10%25%。 7.感染是糖尿病主要的并發(fā)癥。感染亦可加重糖尿病代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒。與GDM相關(guān)的感染：外陰陰道假絲酵母菌病。 對(duì)胎兒的影響 1.巨大兒發(fā)生率高達(dá)25%42%。 2.胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）發(fā)生率為21% 妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育作用：糖尿病合并微血管病變者，胎盤血管常出現(xiàn)異常，影響胎兒發(fā)育。 3.胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦 與受孕

5、后最初數(shù)周高水平血糖密切相關(guān)；以心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見(jiàn)。 對(duì)新生兒的影響 1.新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率增高 高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，后者具有拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)合成和釋放作用，使肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生和分泌減少，胎肺成熟延遲。 2.新生兒低血糖 新生兒脫離母體高血糖后，高胰島素血癥仍然存在，如不及時(shí)補(bǔ)充糖，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重危及新生兒生命。五、診斷 病史 有糖尿病高危因素：糖尿病家族史、年齡大于30歲、肥胖、巨大兒分娩史、無(wú)原因反復(fù)流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)、畸胎兒史 臨床表現(xiàn) 妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作，孕婦體

6、重大于90KG，本次妊娠并發(fā)羊水過(guò)多或巨大兒者，應(yīng)警惕糖尿病的可能。 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）尿糖測(cè)定：尿糖陽(yáng)性者不僅要考慮妊娠期生理性糖尿，應(yīng)進(jìn)一步做空腹血糖及糖篩查實(shí)驗(yàn)。 （2）空腹血糖測(cè)定：兩次或兩次以上空腹血糖大于5.8mmol/L，可診斷為糖尿病。（3）糖篩查試驗(yàn):我國(guó)建議在妊娠2428周進(jìn)行GDM篩查，抽完空腹血后，將50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5min內(nèi)喝完，其后一小時(shí)血糖值大于7.8mmol/L為糖篩查陽(yáng)性，空腹血糖也異常者即可診斷為糖尿病，若空腹血糖正常者則再行葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)（4）OGTT：指空腹12h后，口服葡萄糖粉75g，其正常上限為:FBS 5.6mmol/

7、L，1h 10.3mmol/L，2h 8.6mmol/L，3h 6.7mmol/L。其中有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值，可診斷為GDM，僅一項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。妊娠合并糖尿病的分期A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。A1級(jí)：經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BS小于5.8mmol/L,餐后2h BS小于 6.7mmol/L. A2級(jí)：經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BS大于5.8mmol/L,餐后2h BS大于 6.7mmol/L.B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程小于10年。C級(jí)：發(fā)病年齡1019歲，或病程達(dá)1019年。D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程大于20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級(jí)：糖尿病性腎病。R級(jí)：眼底有增生

8、性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。T級(jí): 有腎移植史。六、糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo) 糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。D、F、R級(jí)糖尿病一旦妊娠，對(duì)母兒危險(xiǎn)均大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。若已妊娠應(yīng)及早終止。器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。從孕前開(kāi)始，在內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助下，嚴(yán)格控制血糖，確保孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍內(nèi)。七、： 孕婦無(wú)明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.35.6mmol/L；餐前 30min:3.35.8mmol/L;餐后2h:4.46.7mmol/L；夜間:4.46.7mmol/L。八、糖代謝異常孕婦的管理1、飲食治療（1

9、）總?cè)招锜峥浚喊礃?biāo)準(zhǔn)體重： ，相當(dāng)于1800 3500kcal/d。小于1200kcal/d:易發(fā)生酮癥，可影響胎兒大腦的發(fā)育。 （2）三大營(yíng)養(yǎng)素分配：糖類40%50%，蛋白質(zhì)20%30%，脂肪30%40%。（3）孕早期糖尿病孕婦需熱卡與孕前相同，孕中期后，每周熱量增加3%8%。同時(shí)給予維生素、葉酸、鐵劑、鈣劑，適當(dāng)限制鈉鹽攝入。2、運(yùn)動(dòng)療法 （1) 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可降低血糖，提高對(duì)胰島素的敏感性，并保證體 重增加不至過(guò)高，有利于糖尿病的控制和正常分娩。 (2)運(yùn)動(dòng)方式可選擇極輕度運(yùn)動(dòng)如散步和輕度運(yùn)動(dòng)如中速步行，持續(xù)2030分鐘，每天至少一次，于餐后1小時(shí)進(jìn)行。散步30分鐘可消耗熱量376.2k

10、J(90kal)；而中速步行30分鐘可消耗熱量627kJ (150kal)。 （3)多數(shù)GDM患者經(jīng)合理飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)療法，均能控制血糖在滿意范圍內(nèi)。3、藥物治療以免藥物通過(guò)胎盤引起胎兒胰島素分泌過(guò)多，導(dǎo)致胎兒低血糖死亡或引起畸形。是主要的治療藥物。其個(gè)體差異性大，一般從小劑量開(kāi)始 并根據(jù)病情和孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整。妊娠不同時(shí)期對(duì)胰島素需求不同：(1)孕前應(yīng)用胰島素控制血糖者 妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食減少，需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量；（2）隨妊娠發(fā)展，抗胰島素激素分泌逐漸增加，妊娠中后期胰島素需要量不同程度增加，孕3236周用量達(dá)最高峰 孕36周后胰島素用量稍下降；（3）產(chǎn)后胰

11、島素用量減少至產(chǎn)前1/31/2。4、孕期母兒監(jiān)護(hù)定期產(chǎn)前檢查 妊娠早期妊娠反應(yīng)可能給血糖控制帶來(lái)困難，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防低血糖。應(yīng)每周孕檢一次直至妊娠第10周。妊娠中期每?jī)芍軝z查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素需要量開(kāi)始增加，需及時(shí)調(diào)整；妊娠32周以后每周檢查一次。如有特殊情況，要增加檢查次數(shù)，必要時(shí)住院治療加強(qiáng)糖尿病病情監(jiān)測(cè) 血糖控制情況通常用血糖及糖化血紅蛋白（小于7%）作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、肝腎功能、尿常規(guī)（尿酮體和尿蛋白）、24小時(shí)尿蛋白定量、血脂、水腫情況以及眼底檢查。妊娠晚期胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)測(cè)，可采用以下方法： （1）自我胎動(dòng)計(jì)數(shù)：從32周開(kāi)始，指導(dǎo)孕婦自

12、數(shù)胎動(dòng)，每天3次，每次1小時(shí)。3次胎動(dòng)計(jì)數(shù)相加乘以4為12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)，若12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)小于10次，或胎動(dòng)減少超過(guò)原來(lái)的50%而不能恢復(fù)表示胎兒宮內(nèi)缺氧。 （2)胎盤功能監(jiān)測(cè)：若孕婦尿中雌三醇值小于10mg/24h，提示胎盤功能不良，或測(cè)孕婦血中胎盤催乳素水平，如妊娠35周后小于6g/ml，提示胎盤功能減退。 （3）無(wú)激惹試驗(yàn)（NST）：每周12次，了解胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備功能。 （4）定期B超檢查：監(jiān)測(cè)胎頭雙頂徑、羊水量及胎盤成熟度。 5.合并酮癥酸中毒的處理 定義:是糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島 素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨

13、床綜合癥。 處理： （1）補(bǔ)液：糾正低血容量，常用生理鹽水或5%葡萄糖注射液。 （2)小劑量胰島素持續(xù)靜滴： 血糖大于13.9mmol/L，RI加入生理鹽水中靜滴，每小時(shí)5U。 血糖小于13.9mmol/L，RI加入5%葡萄糖注射液靜滴，酮體轉(zhuǎn) 陰性后改為皮下注射。 (3)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。 (4) 持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)。 九、分娩期處理 分娩時(shí)機(jī) 原則上應(yīng)盡量推遲終止妊娠的時(shí)間。血糖控制良好孕晚期無(wú)合并癥，胎兒宮內(nèi)狀況良好，應(yīng)等待至妊娠3839周終止妊娠；血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎窘，應(yīng)及早靜推地塞米松促胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠。 分娩方式 妊娠

14、合并糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的指征，有巨大兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。對(duì)糖尿病病程大于10年，伴視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。 陰道分娩 臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液加胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)得血糖值調(diào)整靜脈滴數(shù)：血糖大于5.6mmol/L，靜滴胰島素1.25U/h；血糖7.8mmol/L 10.0mmol/L,靜滴胰島素1.5U/h；孕婦血糖大于10.0mmol/L,靜滴胰島素2U/h。，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)增加酮癥酸中毒胎兒缺氧和感染危險(xiǎn)。 剖宮產(chǎn) 術(shù)中小劑量持續(xù)靜滴胰島素，按34g葡萄糖加1U胰島素比例配制葡萄糖注射液，按每小時(shí)靜脈輸入23U胰島素持續(xù)靜滴每24h測(cè)血糖一次，使血糖控制在6.6710.0mmol/L。術(shù)后24h測(cè)血糖一次直至飲食恢復(fù)。 產(chǎn)后 胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/31/2,并根據(jù)產(chǎn)